TJRN - 0805873-11.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805873-11.2024.8.20.5001 Polo ativo MIRANI ROCHA DE MELO e outros Advogado(s): CAMILA CARVALHO RIBEIRO, BOANERGES FERREIRA DA SILVA NETO, ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, BOANERGES FERREIRA DA SILVA NETO, CAMILA CARVALHO RIBEIRO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

PRECEDENTES DO STJ.

RECURSOS DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações interpostas contra sentença que determinou a prestação do serviço de home care pela operadora de plano de saúde e afastou a condenação por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Verificação da abusividade da cláusula contratual que exclui a cobertura de home care, bem como a possibilidade de condenação por danos morais em razão da negativa de atendimento.

III.

RAZÕES PARA DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, salvo nos casos de autogestão. 4.

A cláusula que exclui a cobertura de home care, quando este é essencial para a continuidade do tratamento hospitalar, é abusiva e contraria a boa-fé objetiva, conforme a Súmula nº 29 desta Corte. 5.

A negativa indevida de cobertura não caracteriza dano moral quando não há demonstração de agravamento do quadro clínico ou de sofrimento extraordinário, nos termos da jurisprudência do STJ.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de home care, quando indicado como desdobramento do tratamento hospitalar, configura prática abusiva.

Contudo, a condenação por danos morais somente se justifica se a recusa causar sofrimento extraordinário ou agravar o quadro clínico do paciente, conforme entendimento do STJ." ___________ Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV; Código de Processo Civil, art. 85, §1, Súmula 608 do STJ e Súmula 29 do Tribunal.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.223.004/RN, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe 19/4/2023; STJ, AgInt no AREsp 1.185.578/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe 14/10/2022 ; STJ, AgInt no REsp 1.973.706/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/6/2022, DJe 15/6/2022 ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer ministerial, em conhecer e julgar desprovidos os recursos, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis nº 0805873-11.2024.8.20.2024 interpostas por ambos os litigantes em face de sentença de ID 28849775, proferida pelo Juízo da 15ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer c/c com Danos Morais ajuizada por MIRANI ROCHA DE MEL que julgou parcialmente procedente o pleito inicial, da seguinte forma: “Ante o exposto, com arrimo no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para reconhecer a obrigação da ré em fornecer o tratamento home care à parte autora, nos termos prescritos pelo médico (id. 114423411), exceto os itens de cuidado pessoal, que naturalmente não seriam fornecidos na hipótese de tratamento no âmbito hospitalar, confirmando os termos da decisão liminar de ID. 98466455.

No tocante à indenização por danos morais, indefiro o pedido, conforme já exposto.

Em razão da sucumbência mínima da parte autora e sopesados os critérios legais (art. 85 do CPC) condeno a parte demandada ao pagamento dos honorários advocatícios e custas processuais, os quais fixo em 10% (dez por cento) a serem calculados sobre o valor da causa, nos termos acima fundamentados.

Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.” Em suas razões recursais (ID 28849778), a parte ré discorre sobre a ausência de cobertura contratual, no que diz respeito ao tratamento de home care.

Destaca que “a Operadora de Saúde em momento algum indicou o tratamento mais adequado para a apelada, com o objetivo de impor uma solução mais vantajosa ao plano.

A avaliação da beneficiária foi realizada por profissionais capacitados, através do estudo de avaliação de complexidade assistencial, onde fora avaliado o nível de dependência e as funcionalidades da beneficiária para determinar se ela se qualifica para um programa de internação domiciliar ou assistência domiciliar”.

Assevera que “A operadora de saúde como pessoa jurídica de direito privado não está obrigada a custear todo e qualquer tratamento indicado aos seus beneficiários, e sim, aqueles disponíveis no contrato e determinado pela agência reguladora”.

Aponta que “o instrumento contratual parcialmente apresentado não pode ser considerado abusivo e sim uma cláusula limitativa do risco.

Existe uma diferença a cláusula limitativa do risco, encontra amparo no Código Civil (art. 1434 e 1460) e é aceita pela doutrina como válida, na proporção em que a limitação dos riscos compõe o modo de preservar o equilíbrio do contrato.” Sustenta que “não existem obrigações abusivas no conteúdo do contrato, a exclusão não afronta o Código de Defesa do Consumidor, nem muito menos a Constituição Federal, não contém nas suas cláusulas, desvantagem exagerada, ou incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, e tão somente obrigações que coadunam com legislação que regulamenta assunto, qual seja o Código civil (quanto ao texto que versa sobre as obrigações contratuais) e a própria lei.” Explica sobre a validade das cláusulas limitativas.

Termina por pugnar pelo provimento do recurso.

Intimada, a parte autora apresentou suas contrarrazões (ID 28849783) , ocasião na qual rebateu todas as argumentações expostas nas razões recursais da parte demandada.

A parte autora também apresentou apelação adesiva (ID 28849786), na qual destaca em suas razões sobre o abalo emocional que sofreu, tendo em vista a recusa indevida no deferimento do tratamento de home care.

Destaca que “o desgaste emocional que toda a família enfrenta com as tratativas administrativas e com as demandas judiciais, justo em um momento em que todas as forças deveriam estar voltadas exclusivamente para a autora, que tem doença terminal avançada.

Trata-se, doutos julgadores, de uma fase de acolhimento, amor e despedida.

Tudo que essa família mais deseja é trazer a essa mãe, avó e bisavó, dignidade ao final da vida.

Ressalte-se, ainda, que essa mesma família enfrentou, recentemente, o tratamento de câncer e a consequente perda do seu patriarca (pai, avô e bisavô), que veio a falecer em junho de 2024.

Em resumo, a família passa por uma fase difícil, de luto, sacrifício, despedidas, e estaria enfrentando tudo isso de uma forma mais tranquila se não precisasse recorrer frequentemente à justiça para conseguir algo básico e fundamental: o direito a saúde e ao tratamento médico digno de um ente querido".

Realça que “em relação à reparação extrapatrimonial, o TJRN, por meio de suas três Câmaras Cíveis, em consonância como o atual posicionamento do STJ, considera que a negativa do plano de saúde de autorizar tratamentos e exames essenciais à saúde do paciente agrava sua aflição psicológica e causa lesão aos direitos da personalidade, ensejando reparação indenizatória por dano moral”.

Por fim, requer o provimento do seu recurso.

A parte ré apresentou suas contrarrazões, rebatendo todos os argumentos expostos no recurso (ID 28849800).

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por meio da 10ª Procuradoria de Justiça, ofertou parecer no ID 28970105, opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso do recurso da parte ré e pelo conhecimento e provimento parcial do recurso da parte autora. É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos recursais, voto pelo conhecimento dos recursos, passando a análise conjunta.

Inicialmente, defiro o pedido de justiça gratuita.

Cinge-se o mérito do recurso em perquirir acerca do acerto da decisão que determinou o fornecimento pela apelante do serviço de home care em favor do apelado, bem como não reconheceu a existência de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura.

Sustenta o apelante a ausência de obrigação de fornecer o serviço de home care ao representado, pois não há previsão contratual neste sentido.

O caso dos autos se trata de uma relação consumerista, consoante expõe a súmula 608 do STJ, a qual estabelece que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O Microssistema Consumerista prevê no seu art. 51, inciso IV, que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

No caso em exame, não merece censura o provimento judicial vergastado, pois correta a integração normativa realizada pelo juízo singular ao considerar como vantagem excessiva, abusiva, portanto, cláusula que exonera o plano de saúde da prestação de tratamento médico no sistema home care, quando imprescindível para a manutenção da saúde do consumidor.

Sobre o tema, esta E.

Corte consolidou seu entendimento jurisprudencial ao elabora a súmula nº 29, senão vejamos: O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde.

Vê-se, pois, que a sentença neste ponto não merece reparos.

Noutro quadrante, importa analisar o pedido da parte autora para se fixar os danos morais.

O atual entendimento do Superior Tribunal de Justiça é de que apenas cabe indenização por recusa de plano de saúde em fornecer serviço de home care na hipótese de agravamento do quadro psíquico que extrapole o mero inadimplemento contratual.

Na hipótese dos autos, é inegável que não se identifica tal dano moral para além da situação de inadimplemento contratual, de modo que não cabe a condenação da parte ré no pagamento de reparação por prejuízo dessa natureza.

Em situação similar, o STJ já decidiu que: “Quanto aos danos morais, o STJ entende que somente "nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento físico/psiquico que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação" (Agint no AREsp n. 2.223.004/RN, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023).

No mesmo sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE.

TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO, RECUSA INDEVIDA.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a titulo de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que não ficou evidenciado no caso dos autos. 2.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte. o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (Agint no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022.) Conforme o entendimento desta Corte Superior, "a negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (AgInt no REsp n. 1.973.706/SP, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/6/2022, DJe de 15/6/2022).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO, PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN.

INDOLE ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (...) 2.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada, por parte da operadora do plano de saúde, de cobertura para tratamento do segurado, com abalo emocional reconhecido, justificadamente, pela instância ordinária, como no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Precedentes. (...) 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (Agint no REsp n. 1.962.572/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 21/2/2022, DJe de 14/3/2022.) No caso em exame, a Corte local presumiu que a recusa de cobertura do remédio causou dano moral.

Confira-se (e-STJ fl. 692): Na hipótese dos autos é inegável a caracterização do dano moral, o qual apresenta-se como de natureza in re ipsa, ou seja, decorrente do próprio fato ilícito, prescindido de prova de sua configuração.

Desse modo, as eventuais aflições e angústias do paciente, assim como os possíveis prejuízos à sua saúde pela recusa do tratamento, sequer foram enfrentadas pela Corte local, cabendo destacar que não há como averiguar, em recurso especial, se a negativa da agravante excedeu a esfera do inadimplemento contratual, ante a vedação da Súmula n. 7/STJ.

De rigor, portanto, a devolução dos autos à origem, para novo julgamento da controvérsia relativa aos danos morais, a fim de verificar se o inadimplemento contratual da agravante excedeu a esfera do dissabor.

Ante o exposto, CONHEÇO do agravo e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso especial, a fim de afastar os danos morais, devendo o Tribunal de origem analisar, no caso concreto, a existência de eventuais consequências fáticas indenizáveis, nos termos da fundamentação ora apresentada.” Assim, considerando o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, indefiro o pedido de indenização por danos morais.

Por fim, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento, com fundamento no art. 85, § 11 do Código de Processo Civil.

Ante o exposto, em consonância parcial com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e desprovimento de ambos os recursos. É como voto.

Natal/RN, 28 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805873-11.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 28-04-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 15ª Vara Cível da Comarca de Natal Email: [email protected] Processo: 0805873-11.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte autora: Miraní Rocha de Melo Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Mirani Rocha de Melo, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais e Pedido de Tutela de Urgência em face da UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada.

Em sede de inicial, narrou que é cliente da UNIMED Natal, estando adimplente com o pagamento de suas mensalidades e apresenta quadro de parkinsonismo atípico (CID 10: G22), doença neurodegenerativa.

Aduziu que se encontra em internação hospitalar, desde o dia 18/01/2024, em decorrência de pneumonia aspirativa.

Argumentou que em razão do longo período de internação e, consequentemente, da vulnerabilidade trazida pelo ambiente hospitalar, com risco aumentado de se contrair novas infecções, o tratamento em home care foi recomendado pelo Dr.

Clécio de Oliveira Godeiro Júnior, médico que o acompanha.

Alegou que a UNIMED Natal negou o referido atendimento e que essa negativa é indevida.

Ao final, pugnou pela concessão de medida de urgência para que seja determinado à demandada que autorize e custeie internação na modalidade home care, conforme requerido pelo Dr.

Clécio de Oliveira Godeiro – Neurologista (CRM/RN 5899.

No mérito, requereu a confirmação da liminar e a condenação da parte ré em danos morais, em valor não inferior a R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Juntou procuração (id. 114423420) e documentos.

Decisão de id. 114458658 deferiu a medida de urgência pleiteada pela autora e determinou ao réu que, no prazo de 5 (cinco), autorizasse e custeasse os procedimentos, nos termos indicados pelo médico assistente, com técnico de enfermagem 24 (vinte e quatro) horas, conforme documento de ids. 114423411, sob pena da incidência de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (hum mil reais), limitada ao montante de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais).

A ré apresentou contestação em id. 115375808.

Em breve síntese, aduziu que a autora não possui indicação para internação domiciliar, em razão de secreção muito espessa.

Alega que que a assistência/internação domiciliar (home care) não consta das exigências mínimas para as coberturas de internação hospitalar previstas no diploma legal.

Por fim, requereu a improcedência da ação em todos os seus termos.

Juntou documentos.

Em audiência de conciliação, com termo de id. 120828381, não foi possível acordo entre as partes.

Decisão de id. 126692098 saneou o feito e indeferiu o pedido de prova oral. É o que importa relatar.

Cabe colocar que ao deslinde desta demanda se aplicam as normas do Direito do Consumidor (Código de Defesa do Consumidor – CDC).

Desnecessário traçar maior linha argumentativa, vez que a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determina que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”, incluindo-se o presente seguro.

Aliado a isto, a parte autora apresenta-se como destinatária final da cadeia de consumo dos serviços prestados pelo plano de saúde, configurando sua condição de consumidora da relação, nos termos do art. 2º, caput e parágrafo único do CDC.

Cinge-se a controvérsia da demanda acerca da obrigação da parte ré em autorizar e custear o serviço de atenção domiciliar (home care) à paciente, ora autora.

No caso em apreço, considerando a necessidade de proteção à saúde da autora, à vista da grave enfermidade que lhe acomete, que exige conduta terapêutica específica, na forma indicada pelos médicos que a assistem, ou seja, em ambiente domiciliar, sob uma análise constitucional, deve lhe ser assegurado o tratamento de home care.

Nesse sentido, visualiza-se que há contratação entre as partes, garantindo à requerente usufruir dos serviços médicos e hospitalares disponibilizados pela demandada e sua rede conveniada.

Ocorre que, por se tratar de caso excepcional, em que a manutenção da saúde da demandante está condicionada a continuidade do tratamento, deve a ré fornecê-lo, ainda que em ambiente domiciliar.

Nesse passo, importa registrar que a finalidade da presente demanda é a proteção da vida e do ser humano, realçando o direito à saúde como direito fundamental e indisponível.

A prevalência da vida deve sobrepor-se ao interesse econômico da empresa, que deve assumir o risco pelo exercício de sua atividade.

Assim, passo a analisar separadamente o pedido autoral.

Como já pontuado, constata-se nos autos que a paciente está em grave situação de saúde, bem como foi devidamente prescrito e encaminhado o tratamento em ambiente domiciliar (id. 114423411), tanto que foi deferido em sede de tutela de urgência (id. 114458658).

Diante dos diversos documentos acostados, resta evidente ser o encaminhamento do demandante ao home care meio imprescindível para preservação de sua saúde.

Logo, embora não haja regramento específico vigente quanto ao oferecimento obrigatório de serviço de home care, é possível, a partir de uma interpretação sistemática das normas brasileiras, em especial da Constituição Federal, a prevalência do direito à saúde, no caso em comento.

Isso pois, a vida da autora, como fora demonstrada nos autos, encontra-se fragilizada e, mantê-la em ambiente hospitalar poderá acarretar maiores complicações, em razão do próprio risco existente em um hospital.

Por consequência, não pode ser acolhida a alegação de legalidade da negativa do tratamento, pois negar-se a cobertura pretendida implicaria em negação da própria finalidade do contrato que é assegurar o bem-estar da vida e da saúde, deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente, cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado.

Nesse sentido, entendo ser dever do plano de saúde réu fornecer o tratamento em home care, diante do quadro demonstrado nos autos, nos termos prescritos pelos médicos responsáveis.

Ante o exposto, confirmo a medida liminar anteriormente concedida (Id. 114458658), para reconhecer a obrigação da ré em fornecer o tratamento home care à parte autora, nos termos prescritos pelo médico (Id. 114423411), exceto os itens de cuidado pessoal, que naturalmente não seriam fornecidos na hipótese de tratamento no âmbito hospitalar.

Ademais, é importante destacar que enfermeiros e técnicos de enfermagem, dentre outros profissionais envolvidos no atendimento home care, haja vista serem indispensáveis no cenário hospitalar, justifica-se sua presença indispensável quando da mudança para o atendimento em home care.

Por conseguinte, também é importante destacar que, os custos com insumos como fraldas, itens de higiene pessoal, por exemplo, que já são de responsabilidade do autor quando em hospital, também devem ser assumidos pelo demandante em ambiente domiciliar, não cabendo, nos termos da legislação vigente, pedido de ressarcimento à ré, haja vista sua desobrigação em fornecer tais itens.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em recente julgado do REsp nº 2.017.759, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, publicado em 16/02/2023, decidiu que os planos de saúde devem custear os insumos indispensáveis para o tratamento na modalidade home care, conforme a prescrição médica, limitando o valor do atendimento domiciliar ao custo diário em hospital, consoante trecho da ementa abaixo: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. (…) 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Precedentes. 4.

A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. (…) 6.

Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente – idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado – na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7.

Recurso especial conhecido e provido.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a configuração do dano moral passa pela conjugação de três fatores: ato ilícito praticado pelo réu (ação ou omissão), dano sofrido pelo autor e nexo de causalidade entre um e outro.

Assim, sabe-se que a cobertura do plano de saúde para o atendimento domiciliar (home care) não é imposta como obrigatória pela Resolução Normativa da ANS, sofrendo restrições expressas no contrato assinado entre as partes.

Logo, ao assinar um contrato, presume-se a aceitação das partes quanto aos termos contratados, pois a relação passará a ser regida pelas cláusulas elencadas.

Ademais, a determinação de prestação do serviço de home care deriva de construção jurisprudencial, não sendo possível verificar a prática de ato ilícito por parte do plano de saúde, uma vez que a recusa do tratamento restou justificada pela ausência de necessidade segundo as cláusulas contratuais.

Desse modo, não se verifica a ilicitude na negativa em cobrir o tratamento pleiteado pela autora, visto que a ré apenas exerceu os termos do contrato.

Importante destacar também, que a parte ré cumpriu com a determinação liminar assim que foi intimada (id. 114866767), assim, reconheço que a demandada comprovou obediência à prescrição médica nos estritos termos do laudo acostado à inicial.

Dessa forma, não vislumbro dano moral no caso concreto, e portanto, indefiro o referido pedido, tendo em vista que a prática de ato ilícito não restou comprovada, uma vez que a ré apenas exerceu o contrato nos seus termos, e cumpriu com o determinado em liminar assim que intimada para fornecer o home care.

Consoante jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: (...) A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care.

Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização.“ AgInt no AREsp 983.652/SP Ante o exposto, com arrimo no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para reconhecer a obrigação da ré em fornecer o tratamento home care à parte autora, nos termos prescritos pelo médico (id. 114423411), exceto os itens de cuidado pessoal, que naturalmente não seriam fornecidos na hipótese de tratamento no âmbito hospitalar, confirmando os termos da decisão liminar de ID. 98466455.

No tocante à indenização por danos morais, indefiro o pedido, conforme já exposto.

Em razão da sucumbência mínima da parte autora e sopesados os critérios legais (art. 85 do CPC) condeno a parte demandada ao pagamento dos honorários advocatícios e custas processuais, os quais fixo em 10% (dez por cento) a serem calculados sobre o valor da causa, nos termos acima fundamentados.

Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com baixa na distribuição.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Em Natal/RN, 23 de setembro de 2024.

Cleofas Coelho de Araújo Júnior Juiz de Direito Auxiliar (Documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)