TJRN - 0804060-14.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804060-14.2024.8.20.0000 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo MARIA DA CONCEICAO DO NASCIMENTO DANTAS MAIA Advogado(s): WIDDYANE DE MELO NOBRE EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

TUTELA DE URGÊNCIA.

PACIENTE COM QUADRO DE PSEUDO-ARTROSE DE FRATURA DE FÊMUR DISTAL.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR, PARCIALMENTE, OS PROCEDIMENTOS E MATERIAIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIOS À SAÚDE DE PACIENTE.

URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

INADMISSIBILIDADE DE JUNTA MÉDICA.

INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 2º, INCISO I, RESOLUÇÃO NORMATIVA - MS Nº 424/2017.

OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MEIOS QUE IMPLIQUEM O ÊXITO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PRESCRITO AO ASSOCIADO.

DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO DEFERIMENTO DA TUTELA PROVISÓRIA POSTULADA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

ASTREINTES.

MECANISMO DE COERÇÃO.

MEDIDA PROCESSUAL A INSTIGAR O CUMPRIMENTO DA DECISÃO JUDICIAL.

VALOR QUE OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, da lavra da 11ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento ao Agravo de Instrumento, julgando prejudicada à análise meritória do Agravo Interno, nos termos do voto da Relatora, que integra o presente acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL em face da decisão proferida em plantão judiciário nos autos da Ação Ordinária nº 0801695-92.2024.8.20.5300, proposta por MARIA DA CONCEIÇÃO DO NASCIMENTO DANTAS, ora Agravada, tramitando na 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN.

A decisão hostilizada foi prolatada nos termos seguintes: (...) E, em assim sendo, DEFIRO o pedido de tutela provisória formulado para CONDENAR a ré a custear conforme solicitado (alínea "d" do Capítulo V, "Dos Pedidos", Petição Inicial, Id n 117210646), em até 24 (vinte e quatro) horas, a contar de quando for visitada pelo Oficial de Justiça que a intimar, sob pena de aplicação de multa cominatória de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por cada dia de atraso ou ato de desobediência, até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), posterior execução forçada e adoção de medidas ainda mais gravosas, se preciso se fizer.

INTIMEM-SE as partes para ciência e, no caso da ré, para ciência e cumprimento.

A decisão servirá de mandado por se tratar de matéria de plantão que precisa ser abordada agora, sob pena de perecimento de direito (Artigos 6º, caput e §1º, e 7º, caput e inciso II, da Resolução n 26, de 22 de agosto de 2012, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte).

Ao início do expediente de segunda, REMETAM-SE em distribuição.

P.I.C (id 117211993 do Processo 0801695-92.2024.8.20.5300) Em suas razões recursais (id 24115409), a parte Recorrente alega, em síntese, que: a) “A ora agravante, por seu lado, defende o cumprimento da liminar nos exatos termos da decisão proferida na ação principal, não podendo esta Operadora de Planos de Saúde suportar penalidades impostas, tendo que cumprir com liminar em prazo exíguo, sob pena de multa exorbitante.”; b) “Excelências, o Magistrado deferiu tutela antecipada mesmo sem nenhum dos relatórios médicos acostados pela parte agravada haver atestado a necessidade de realização do procedimento em caráter de emergencial.

No caso, o pedido médico foi submetido a uma JUNTA MÉDICA, conforme permite a RN 424/2014 da ANS, com objetivo de dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Autora afirma que, conforme solicitação médica, necessita ser submetida a um procedimento cirúrgico para tratamento de uma Pseudo-artrose de Fratura de Fêmur Distal, que apresenta significativa perda óssea.

Tal procedimento exige a utilização de material substituto ósseo denominado AKTIBONE 20CC.

Apesar da OPS ter autorizado o procedimento, não autorizou o AKTIBONE 20CC”; c) “Inicialmente, cumpre esclarecer que a questão não envolve negativa de procedimento por não constar no Rol da ANS, mas de negativa parcial dos procedimentos e materiais solicitados, de acordo com a RN 424, da ANS; ou seja, por razões diferentes ao que foram apresentados na inicial.

No caso, o pedido médico foi submetido a uma JUNTA MÉDICA, conforme permite a RN 424/2014 da ANS, com objetivo de dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.”; d) “Imperioso destacar ainda que conforme verifica-se na lista de materiais elaborada pelo médico que assiste a parte autora, o aludido profissional indicou apenas um único fabricante para os materiais solicitados, contrariando a Resolução 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina que determina que o médico ao solicitar autorização para materiais, deverá informar pelo menos 3 (três) marcas para a operadora.”; e) “Conforme denota-se dos autos, o laudo médico que solicitou a autorização dos procedimentos não atende tais requisitos, pois não foram indicadas pelo menos 03 (três) marcas e ainda impôs fornecedores para a aquisição dos materiais, contrariando a determinação do conselho federal de medicina.”; f) “Doutos Julgadores estamos cristalinamente diante de um tratamento ELETIVO assim, o juízo monocrático jamais deveria ter deferido a tutela antecipatória visto que não resta presente o perigo da demora, especialmente no cenário atual em que atravessamos uma pandemia que é de domínio público estar sobrecarregando todo o sistema de saúde em nosso país com casos gravíssimos que precisam ser priorizados.”; g) “A parte agravada ajuizou a ação principal alegando que necessita realizar procedimento de urgência, procedimento este que teria sido negado pela agravante, contudo, não acostou aos autos nenhuma prova de negativa de atendimento, não cumprindo com o ônus que lhe é imposto pelo art. 373, I do CPC.

Na realidade, o juízo de piso deixou-se induzir a erro pela parte agravada alardeando que a agravante estaria se recusando a autorizar o procedimento, mas sem apresentar provas da recusa, assim como não prova a urgência do procedimento.

Logo, diante da ausência do requisito da probabilidade de direito imposto pelo art. 300 do CPC, deve esta Câmara revogar a tutela deferida pelo juízo de piso.”; h) “A fixação de astreintes para cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer tem por escopo primordial, nos termos na uníssona jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, atribuir efetividade ao provimento judicial.

Em segunda análise, a multa visa pressionar o devedor a cumprir a determinação judicial, ou seja, vencer a resistência obstinada do devedor, ante ao prejuízo patrimonial que poderá sofrer.”; i) a manutenção da multa no valor estabelecido na decisão monocrática viola o art. 537 do Código de processo Civil; j) “A Amil apresenta neste ato os laudos desempatadores que justificam a negativa de materiais;

por outro lado, a parte autora apenas se funda em abusividade da negativa.

Portanto, caso V.

Exª., para a resolução efetiva do caso, entenda que se faça necessária a realização de perícia judicial – mesmo diante das provas robustas apresentadas – requer que o custo de eventual perícia judicial seja arcado pela parte autora, ou que seja reteada pelas partes, nos termos do art. 95, do CPC.”; k) “É necessário, portanto, uma análise mais acurada no tocante ao Rol de Procedimentos e exclusões contratuais, devendo estes serem respeitados, sob pena de insegurança jurídica e de relação contratual, onerando demasiadamente a Agravante.

Desta feita, a manutenção da decisão atacada implicará em enriquecimento sem causa da parte Agravada, uma vez que a decisão, ora vergastada, imputou à Agravante tratamento não compreendidos pelo contrato e no Rol de Procedimentos da ANS.

Assim, ciente de que a manutenção da decisão combatida acarretará prejuízos de grave e difícil reparação para a Agravante, pois se vê na iminência de ter seu patrimônio (custos com tratamento) lesada, sem que ao menos lhe seja oportunizado o seu direito de defesa.

Requer, portanto, que esta Douta Corte, através do Ilustre Relator, receba o presente Recurso de Agravo em seu efeito suspensivo e aprecie o seu mérito a fim de conceder-lhe total provimento.”.

Ao final, pugna pelo conhecimento do Agravo de Instrumento também com efeito suspensivo e o seu provimento para revogar a concessão da tutela provisória ou minorar o valor da multa, estabelecendo limite e majorando o prazo para cumprir a obrigação de fazer em dez dias e determinando perícia judicial.

Indeferimento do pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.

Interposição de Agravo Interno pela parte Agravante requerendo a reforma da decisão que indeferiu o pedido de efeito suspensivo ao Recurso.

Em sendo a matéria deduzida no Agravo Interno a mesma do objeto do Agravo de Instrumento, observando os princípios da efetividade, celeridade, economia processual e da razoável duração do processo, é recomendável examinar o mérito de ambos os Recursos quando do julgamento definitivo pelo Órgão colegiado, razão pela qual determinei a remessa dos autos à Procuradoria de Justiça para que esta, entendendo pertinente, emitisse parecer no prazo legal.

A parte Agravada apresenta contrarrazões ao Recurso requerendo o seu desprovimento.

Com vista dos autos, a 11ª Procuradoria de Justiça opina pelo conhecimento e desprovimento do presente Recurso. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade (art. 1.015, I, c/c os artigos 1.016 e 1.017, e seus incisos, todos do CPC), conheço deste Recurso.

Pretende a parte Agravante a reforma da decisão de primeiro grau que deferiu o pleito de tutela provisória para determinar que autorize o procedimento médico necessário ao tratamento de saúde da parte Agravada.

Considerando ser a matéria deduzida no Agravo Interno a mesma do objeto do Agravo de Instrumento, o qual se encontra apto para ser julgado, em atenção aos princípios da economia processual e da razoável duração do processo, é recomendável ser este, submetido a julgamento definitivo pelo órgão colegiado.

Compulsando novamente os autos, entendo inexistir novos fundamentos capazes de modificar a decisão pela qual indeferi o pedido de efeito suspensivo postulado no presente Recurso, cujo entendimento, ressalte-se, está em harmonia com o parecer ministerial, razão por que mantenho o decisum nos seus mais exatos termos, transcrevendo a parte que interessa ao julgamento por esse órgão colegiado: (...) É cediço que ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou antecipar a tutela recursal (CPC, art. 1.019, I).

Entendo, no entanto, que não deve ser concedido o pleito liminar almejado pela parte Recorrente, pois ausente, de plano, a demonstração da probabilidade de provimento do Recurso e do perigo da demora, indispensáveis para tanto.

Primeiramente, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Pois bem.

De início, considerando que a tese da necessidade de perícia judicial não foi apreciada na decisão hostilizada deixo de examiná-la em sede recursal, sob pena de supressão de instância.

Extrai-se dos autos que a parte Agravada, titular do plano de saúde Agravante, após acidente automobilístico apresentou o quadro clínico de pseudo-artrose de fratura de fêmur distal com importante perda óssea (Pág.

Total – 26/27) e necessita realizar procedimento cirúrgico conforme a prescrição do seu médico, porém lhe foi negado custeio o do enxerto AKTIBONE CC20 pela empresa Agravante/Ré, que alegou ser o procedimento eletivo.

Compulsando o Processo 0801695-92.2024.8.20.5300, a parte Ré, ora Agravante, com fundamento em avaliação de Junta Médica instaurada, negou a cobertura do material indicado pelo médico assistente da parte Agravada, por divergência de opiniões médicas, com as razões seguintes: Justificativa: Desfavorável quanto à exclusividade.

O uso de material substituto ósseo é pertinente, entretanto não há evidência de superioridade de resultados do solicitado, conforme visto nos artigos de revisão anexados para solicitação de forma (...) Concluindo que: Procedimento eletivo, segundo a documentação encaminhada.

Realizado pela análise da documentação apresentada, relatório e exames subsidiários.

Trata-se de paciente com relato de sequela de trauma no membro inferior esquerdo.

O laudo da tomografia evidencia: Placa e parafusos metálicos no fêmur distai, sem solturas.

Fratura cominutiva não consolidada na metáfise femoral distai, com extensão à superfície articular da tróclea femoral, que exibe afundamento.

Associa-se borramento das partes moles adjacentes.

Osteopenia.

Interfinhas articulares femorotibiais mantidas.

Discreto derrame articular.

Planos musculares sem particularidades ao estudo tomográfico.

Opinião: Placa e parafusos metálicos no fêmur distai, sem solturas.

Fratura cominutiva não consolidada na metáfise femoral distai, com extensão à superfície articular da tróclea femoral, que exibe afundamento.

Associa-se borramento das partes moles adjacentes.

Osteopenia.

Discreto derrame articular.

O relatório médico anexo indica tratamentos invasivos, que não geraram divergência por parte da operadora com relação à codificação solicitada.

Pelo observado, é pertinente a abordagem cirúrgica do quadro apresentado com as adequações propostas relativas ao material, em conformidade ao exame e à prática baseada em evidências.

Caso dúvida quanto à extensão do enxerto ou a capacidade de consolidação óssea, o uso de autoenxertia autorizada ainda é considerada padrão-ouro pela literatura especializada e medicina baseada em evidências. (Pág.

Total – 23/24) No caso concreto, percebe-se que a parte Agravante, operadora do plano de saúde, negou material essencial ao procedimento médico e cirúrgico com fundamento no parecer de junta médica, cuja conclusão foi favorável ao parecer da Operadora.

Ocorre que, em análise perfunctória, verifico a urgência do tratamento necessário à saúde da Agravada, fato que elide a realização de junta médica, conforme o disposto no artigo 2º, inciso I, Resolução Normativa - MS nº 424/2017, verbis: Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: I - urgência ou emergência; Assim, no presente caso, o custeio do enxerto ósseo essencial ao procedimento cirúrgico que indica urgência e emergência (Pág.

Total – 29) é obrigação da Agravante/Ré, sendo, pois, ilegítima a sua negativa, com fundamento em divergência da Junta Médica, do custeio de tratamento necessário à saúde da Paciente, ora Agravada.

Analisando os requisitos da tutela de urgência, muito bem se posicionou a Juíza a quo na decisão em vergasta, de cujas palavras utilizo em acréscimo às razões de decidir neste momento, a fim de evitar tautologia: DECLARO o feito em ordem e pronto para processamento.

DEFIRO o pedido de gratuidade judiciária para não comprometer o sustento pessoal ou familiar da parte autora com as despesas processuais (Artigo 98 do Código de Processo Civil).

DECLARO a relação material entre as partes uma relação de consumo (Artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor), submetida à regência da Lei de Planos de Saúde (Artigo 1º, caput e inciso I).

E, por fim, DEFIRO o pedido de tutela provisória formulado, pois, se é fora de dúvida que a autora corre risco de ver sua saúde severamente prejudicada sem o tratamento prescrito --- o que evidencia o perigo na demora --- é também inquestionável que tem direito subjetivo verossímil a tutelar no presente caso, seja de acordo com a Lei de Planos de Saúde, seja de acordo com os precedentes superiores.

Cito, primeiramente, a Lei de Planos de Saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) E, agora, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA N. 83/STJ.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico.

Súmula n. 83/STJ. 2.

A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ). 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023) Ainda o Superior Tribunal de Justiça (STJ): DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ).

SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E FISIOTERAPIA.

CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA.

NECESSIDADE.

LIMITAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 2. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022). 3.

No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento domiciliar prescrito pelo médico, além das sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e fisioterapia para o tratamento do paciente, criança com Encefalopatia Crônica Não Evolutiva (ECNE), de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.973.883/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023) Ora, comparar esses referenciais com a negativa apresentada pelo plano mostra a ilicitude desta, não se podendo falar em falta de cobertura para o custeio em questão, seja porque existe comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde (nos termos da lei), seja porque falamos em tratamento que não pode ser limitado (conforme os precedentes mencionados). (...) (id 117211993 do Processo 0801695-92.2024.8.20.5300) Outrossim, merece destacar que a multa imposta na decisão agravada tem por escopo incentivar o cumprimento da ordem judicial, estando ausentes, nesse momento processual, elementos hábeis a me convencer da existência de perigo substancial ao patrimônio da parte Agravante que enseje a exclusão ou mesmo a redução do seu valor. É sabido que as astreintes têm por finalidade convencer a parte a cumprir a ordem emanada da decisão judicial, não visando ao aumento ou à minoração do patrimônio dos litigantes, mas tão somente à agilidade e efetividade no cumprimento da ordem exarada.

E, no caso, a incidência da multa depende do comportamento da parte Agravante, a quem cabe autorizar o fornecimento do material necessário ao procedimento médico e hospitalar, e somente será aplicada na hipótese de descumprimento da decisão judicial, sem comprovação e sem justificativa.

Com relação ao valor fixado na origem em R$ 20.000,00 por dia, limitada ao valor de R$ 200.000,00, a princípio, entendo que esse montante não se revela abusivo, sobretudo quando se considera a urgência do procedimento e a baixa complexidade da providência atribuída ao Plano de Saúde, além da sua induvidosa capacidade de solvência.

Dessa forma, considerando que o valor da multa não se mostra excessivo e a sua incidência ou não depende exclusivamente de conduta da parte Recorrente no cumprimento da decisão vergastada, entendo que não deve ser deferido o provimento liminar requerido.

Nesse diapasão, parece que a tutela de urgência concedida na ação de origem em prol da parte Agravada preencheu os requisitos ínsitos no art. 300 do CPC, não havendo motivos que autorizem a sua suspensão imediata, como pretendido pela parte Agravante.

Por fim, embora seja desnecessário o exame do segundo requisito, entendo que, no caso, também não está presente o perigo de dano indispensável para a concessão da medida de urgência ora pleiteada.

Já não se pode dizer o mesmo do inverso, pois, a negativa da prestação dos serviços de saúde pelo Plano implica no risco de comprometimento do quadro clínico da parte Agravada sem receber o tratamento prescrito.

Outrossim, destaco que a irreversibilidade do provimento antecipatório não se mostra presente, porquanto há a possibilidade de recomposição patrimonial, acaso restar improcedente a pretensão autoral.

Enfim, sem prejuízo de melhores condições de avaliação após o contraditório e a dilação probatória na instância de origem, o certo é que não se vislumbra a probabilidade do direito invocado.

Por conseguinte, não é possível, neste momento processual, conceder o efeito suspensivo ao Recurso conforme pretendido.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento. (...) Natal, 11 de abril de 2024. (id 24242635) A parte dessas premissas, não vejo motivação suficiente para reformar a decisão de primeiro grau.

Ante o exposto, em harmonia com o parecer ministerial, da lavra da 11ª Procuradoria de Justiça, nego provimento ao presente Recurso, mantendo a decisão recorrida em todos os seus termos, julgando prejudicada a análise meritória do Agravo Interno. É o voto.

Natal/RN, 22 de Julho de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804060-14.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 22-07-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de julho de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amilcar Maia na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra.

Martha Danyelle Barbosa Agravo de Instrumento com Suspensividade n° 0804060-14.2024.8.20.0000 DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela AMIL – ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL em face da decisão proferida em plantão judiciário nos autos da Ação Ordinária nº 0801695-92.2024.8.20.5300, proposta por MARIA DA CONCEIÇÃO DO NASCIMENTO DANTAS, ora Agravada, tramitando na 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN.

A decisão hostilizada foi prolatada nos termos seguintes: (...) E, em assim sendo, DEFIRO o pedido de tutela provisória formulado para CONDENAR a ré a custear conforme solicitado (alínea "d" do Capítulo V, "Dos Pedidos", Petição Inicial, Id n 117210646), em até 24 (vinte e quatro) horas, a contar de quando for visitada pelo Oficial de Justiça que a intimar, sob pena de aplicação de multa cominatória de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) por cada dia de atraso ou ato de desobediência, até o limite de R$ 200.000,00 (duzentos mil reais), posterior execução forçada e adoção de medidas ainda mais gravosas, se preciso se fizer.

INTIMEM-SE as partes para ciência e, no caso da ré, para ciência e cumprimento.

A decisão servirá de mandado por se tratar de matéria de plantão que precisa ser abordada agora, sob pena de perecimento de direito (Artigos 6º, caput e §1º, e 7º, caput e inciso II, da Resolução n 26, de 22 de agosto de 2012, do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte).

Ao início do expediente de segunda, REMETAM-SE em distribuição.

P.I.C (id 117211993 do Processo 0801695-92.2024.8.20.5300) Em suas razões recursais (id 24115409), a parte Recorrente alega, em síntese, que: a) “A ora agravante, por seu lado, defende o cumprimento da liminar nos exatos termos da decisão proferida na ação principal, não podendo esta Operadora de Planos de Saúde suportar penalidades impostas, tendo que cumprir com liminar em prazo exíguo, sob pena de multa exorbitante.”; b) “Excelências, o Magistrado deferiu tutela antecipada mesmo sem nenhum dos relatórios médicos acostados pela parte agravada haver atestado a necessidade de realização do procedimento em caráter de emergencial.

No caso, o pedido médico foi submetido a uma JUNTA MÉDICA, conforme permite a RN 424/2014 da ANS, com objetivo de dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Autora afirma que, conforme solicitação médica, necessita ser submetida a um procedimento cirúrgico para tratamento de uma Pseudo-artrose de Fratura de Fêmur Distal, que apresenta significativa perda óssea.

Tal procedimento exige a utilização de material substituto ósseo denominado AKTIBONE 20CC.

Apesar da OPS ter autorizado o procedimento, não autorizou o AKTIBONE 20CC”; c) “Inicialmente, cumpre esclarecer que a questão não envolve negativa de procedimento por não constar no Rol da ANS, mas de negativa parcial dos procedimentos e materiais solicitados, de acordo com a RN 424, da ANS; ou seja, por razões diferentes ao que foram apresentados na inicial.

No caso, o pedido médico foi submetido a uma JUNTA MÉDICA, conforme permite a RN 424/2014 da ANS, com objetivo de dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.”; d) “Imperioso destacar ainda que conforme verifica-se na lista de materiais elaborada pelo médico que assiste a parte autora, o aludido profissional indicou apenas um único fabricante para os materiais solicitados, contrariando a Resolução 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina que determina que o médico ao solicitar autorização para materiais, deverá informar pelo menos 3 (três) marcas para a operadora.”; e) “Conforme denota-se dos autos, o laudo médico que solicitou a autorização dos procedimentos não atende tais requisitos, pois não foram indicadas pelo menos 03 (três) marcas e ainda impôs fornecedores para a aquisição dos materiais, contrariando a determinação do conselho federal de medicina.”; f) “Doutos Julgadores estamos cristalinamente diante de um tratamento ELETIVO assim, o juízo monocrático jamais deveria ter deferido a tutela antecipatória visto que não resta presente o perigo da demora, especialmente no cenário atual em que atravessamos uma pandemia que é de domínio público estar sobrecarregando todo o sistema de saúde em nosso país com casos gravíssimos que precisam ser priorizados.”; g) “A parte agravada ajuizou a ação principal alegando que necessita realizar procedimento de urgência, procedimento este que teria sido negado pela agravante, contudo, não acostou aos autos nenhuma prova de negativa de atendimento, não cumprindo com o ônus que lhe é imposto pelo art. 373, I do CPC.

Na realidade, o juízo de piso deixou-se induzir a erro pela parte agravada alardeando que a agravante estaria se recusando a autorizar o procedimento, mas sem apresentar provas da recusa, assim como não prova a urgência do procedimento.

Logo, diante da ausência do requisito da probabilidade de direito imposto pelo art. 300 do CPC, deve esta Câmara revogar a tutela deferida pelo juízo de piso.”; h) “A fixação de astreintes para cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer tem por escopo primordial, nos termos na uníssona jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça, atribuir efetividade ao provimento judicial.

Em segunda análise, a multa visa pressionar o devedor a cumprir a determinação judicial, ou seja, vencer a resistência obstinada do devedor, ante ao prejuízo patrimonial que poderá sofrer.”; i) a manutenção da multa no valor estabelecido na decisão monocrática viola o art. 537 do Código de processo Civil; j) “A Amil apresenta neste ato os laudos desempatadores que justificam a negativa de materiais;

por outro lado, a parte autora apenas se funda em abusividade da negativa.

Portanto, caso V.

Exª., para a resolução efetiva do caso, entenda que se faça necessária a realização de perícia judicial – mesmo diante das provas robustas apresentadas – requer que o custo de eventual perícia judicial seja arcado pela parte autora, ou que seja reteada pelas partes, nos termos do art. 95, do CPC.”; k) “É necessário, portanto, uma análise mais acurada no tocante ao Rol de Procedimentos e exclusões contratuais, devendo estes serem respeitados, sob pena de insegurança jurídica e de relação contratual, onerando demasiadamente a Agravante.

Desta feita, a manutenção da decisão atacada implicará em enriquecimento sem causa da parte Agravada, uma vez que a decisão, ora vergastada, imputou à Agravante tratamento não compreendidos pelo contrato e no Rol de Procedimentos da ANS.

Assim, ciente de que a manutenção da decisão combatida acarretará prejuízos de grave e difícil reparação para a Agravante, pois se vê na iminência de ter seu patrimônio (custos com tratamento) lesada, sem que ao menos lhe seja oportunizado o seu direito de defesa.

Requer, portanto, que esta Douta Corte, através do Ilustre Relator, receba o presente Recurso de Agravo em seu efeito suspensivo e aprecie o seu mérito a fim de conceder-lhe total provimento.”.

Ao final, pugna pelo conhecimento do Agravo de Instrumento também com efeito suspensivo e o seu provimento para revogar a concessão da tutela provisória ou minorar o valor da multa, estabelecendo limite e majorando o prazo para cumprir a obrigação de fazer em dez dias e determinando perícia judicial. É o que importa relatar.

Passo a decidir.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade (art. 1.015, I, c/c os artigos 1.016 e 1.017, e seus incisos, todos do CPC), conheço deste recurso. É cediço que ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou antecipar a tutela recursal (CPC, art. 1.019, I).

Entendo, no entanto, que não deve ser concedido o pleito liminar almejado pela parte Recorrente, pois ausente, de plano, a demonstração da probabilidade de provimento do Recurso e do perigo da demora, indispensáveis para tanto.

Primeiramente, observo que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do Enunciado nº 608, da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, verbis: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Pois bem.

De início, considerando que a tese da necessidade de perícia judicial não foi apreciada na decisão hostilizada deixo de examiná-la em sede recursal, sob pena de supressão de instância.

Extrai-se dos autos que a parte Agravada, titular do plano de saúde Agravante, após acidente automobilístico apresentou o quadro clínico de pseudo-artrose de fratura de fêmur distal com importante perda óssea (Pág.

Total – 26/27) e necessita realizar procedimento cirúrgico conforme a prescrição do seu médico, porém lhe foi negado custeio o do enxerto AKTIBONE CC20 pela empresa Agravante/Ré, que alegou ser o procedimento eletivo.

Compulsando o Processo 0801695-92.2024.8.20.5300, a parte Ré, ora Agravante, com fundamento em avaliação de Junta Médica instaurada, negou a cobertura do material indicado pelo médico assistente da parte Agravada, por divergência de opiniões médicas, com as razões seguintes: Justificativa: Desfavorável quanto à exclusividade.

O uso de material substituto ósseo é pertinente, entretanto não há evidência de superioridade de resultados do solicitado, conforme visto nos artigos de revisão anexados para solicitação de forma (...) Concluindo que: Procedimento eletivo, segundo a documentação encaminhada.

Realizado pela análise da documentação apresentada, relatório e exames subsidiários.

Trata-se de paciente com relato de sequela de trauma no membro inferior esquerdo.

O laudo da tomografia evidencia: Placa e parafusos metálicos no fêmur distai, sem solturas.

Fratura cominutiva não consolidada na metáfise femoral distai, com extensão à superfície articular da tróclea femoral, que exibe afundamento.

Associa-se borramento das partes moles adjacentes.

Osteopenia.

Interfinhas articulares femorotibiais mantidas.

Discreto derrame articular.

Planos musculares sem particularidades ao estudo tomográfico.

Opinião: Placa e parafusos metálicos no fêmur distai, sem solturas.

Fratura cominutiva não consolidada na metáfise femoral distai, com extensão à superfície articular da tróclea femoral, que exibe afundamento.

Associa-se borramento das partes moles adjacentes.

Osteopenia.

Discreto derrame articular.

O relatório médico anexo indica tratamentos invasivos, que não geraram divergência por parte da operadora com relação à codificação solicitada.

Pelo observado, é pertinente a abordagem cirúrgica do quadro apresentado com as adequações propostas relativas ao material, em conformidade ao exame e à prática baseada em evidências.

Caso dúvida quanto à extensão do enxerto ou a capacidade de consolidação óssea, o uso de autoenxertia autorizada ainda é considerada padrão-ouro pela literatura especializada e medicina baseada em evidências. (Pág.

Total – 23/24) No caso concreto, percebe-se que a parte Agravante, operadora do plano de saúde, negou material essencial ao procedimento médico e cirúrgico com fundamento no parecer de junta médica, cuja conclusão foi favorável ao parecer da Operadora.

Ocorre que, em análise perfunctória, verifico a urgência do tratamento necessário à saúde da Agravada, fato que elide a realização de junta médica, conforme o disposto no artigo 2º, inciso I, Resolução Normativa - MS nº 424/2017, verbis: Art. 3º Não se admite a realização de junta médica ou odontológica nas seguintes situações: I - urgência ou emergência; Assim, no presente caso, o custeio do enxerto ósseo essencial ao procedimento cirúrgico que indica urgência e emergência (Pág.

Total – 29) é obrigação da Agravante/Ré, sendo, pois, ilegítima a sua negativa, com fundamento em divergência da Junta Médica, do custeio de tratamento necessário à saúde da Paciente, ora Agravada.

Analisando os requisitos da tutela de urgência, muito bem se posicionou a Juíza a quo na decisão em vergasta, de cujas palavras utilizo em acréscimo às razões de decidir neste momento, a fim de evitar tautologia: DECLARO o feito em ordem e pronto para processamento.

DEFIRO o pedido de gratuidade judiciária para não comprometer o sustento pessoal ou familiar da parte autora com as despesas processuais (Artigo 98 do Código de Processo Civil).

DECLARO a relação material entre as partes uma relação de consumo (Artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor), submetida à regência da Lei de Planos de Saúde (Artigo 1º, caput e inciso I).

E, por fim, DEFIRO o pedido de tutela provisória formulado, pois, se é fora de dúvida que a autora corre risco de ver sua saúde severamente prejudicada sem o tratamento prescrito --- o que evidencia o perigo na demora --- é também inquestionável que tem direito subjetivo verossímil a tutelar no presente caso, seja de acordo com a Lei de Planos de Saúde, seja de acordo com os precedentes superiores.

Cito, primeiramente, a Lei de Planos de Saúde: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) E, agora, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME PREVISTO NA LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS E SOLICITADO PELO MÉDICO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA N. 83/STJ.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A conclusão adotada na origem encontra-se em perfeita harmonia com a jurisprudência desta Corte Superior, a qual admite que a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico.

Súmula n. 83/STJ. 2.

A revisão do julgado quanto à previsão do procedimento indicado no rol da ANS, conforme consignado no acórdão, exigiria reexame de provas, o que não se admite em recurso especial (Súmula n. 7/STJ). 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023) Ainda o Superior Tribunal de Justiça (STJ): DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ).

SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E FISIOTERAPIA.

CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA.

NECESSIDADE.

LIMITAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência" (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 2. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe de 31/8/2022). 3.

No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento domiciliar prescrito pelo médico, além das sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e fisioterapia para o tratamento do paciente, criança com Encefalopatia Crônica Não Evolutiva (ECNE), de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.973.883/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023) Ora, comparar esses referenciais com a negativa apresentada pelo plano mostra a ilicitude desta, não se podendo falar em falta de cobertura para o custeio em questão, seja porque existe comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde (nos termos da lei), seja porque falamos em tratamento que não pode ser limitado (conforme os precedentes mencionados). (...) (id 117211993 do Processo 0801695-92.2024.8.20.5300) Outrossim, merece destacar que a multa imposta na decisão agravada tem por escopo incentivar o cumprimento da ordem judicial, estando ausentes, nesse momento processual, elementos hábeis a me convencer da existência de perigo substancial ao patrimônio da parte Agravante que enseje a exclusão ou mesmo a redução do seu valor. É sabido que as astreintes têm por finalidade convencer a parte a cumprir a ordem emanada da decisão judicial, não visando ao aumento ou à minoração do patrimônio dos litigantes, mas tão somente à agilidade e efetividade no cumprimento da ordem exarada.

E, no caso, a incidência da multa depende do comportamento da parte Agravante, a quem cabe autorizar o fornecimento do material necessário ao procedimento médico e hospitalar, e somente será aplicada na hipótese de descumprimento da decisão judicial, sem comprovação e sem justificativa.

Com relação ao valor fixado na origem em R$ 20.000,00 por dia, limitada ao valor de R$ 200.000,00, a princípio, entendo que esse montante não se revela abusivo, sobretudo quando se considera a urgência do procedimento e a baixa complexidade da providência atribuída ao Plano de Saúde, além da sua induvidosa capacidade de solvência.

Dessa forma, considerando que o valor da multa não se mostra excessivo e a sua incidência ou não depende exclusivamente de conduta da parte Recorrente no cumprimento da decisão vergastada, entendo que não deve ser deferido o provimento liminar requerido.

Nesse diapasão, parece que a tutela de urgência concedida na ação de origem em prol da parte Agravada preencheu os requisitos ínsitos no art. 300 do CPC, não havendo motivos que autorizem a sua suspensão imediata, como pretendido pela parte Agravante.

Por fim, embora seja desnecessário o exame do segundo requisito, entendo que, no caso, também não está presente o perigo de dano indispensável para a concessão da medida de urgência ora pleiteada.

Já não se pode dizer o mesmo do inverso, pois, a negativa da prestação dos serviços de saúde pelo Plano implica no risco de comprometimento do quadro clínico da parte Agravada sem receber o tratamento prescrito.

Outrossim, destaco que a irreversibilidade do provimento antecipatório não se mostra presente, porquanto há a possibilidade de recomposição patrimonial, acaso restar improcedente a pretensão autoral.

Enfim, sem prejuízo de melhores condições de avaliação após o contraditório e a dilação probatória na instância de origem, o certo é que não se vislumbra a probabilidade do direito invocado.

Por conseguinte, não é possível, neste momento processual, conceder o efeito suspensivo ao Recurso conforme pretendido.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.

Intime-se a parte Agravada para, querendo, responder aos termos deste recurso no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, II, do CPC).

Preclusa a presente decisão, encaminhem-se os autos eletrônicos à Procuradoria Geral de Justiça para que esta, entendendo pertinente, emita parecer no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, III, do CPC).

Após, à conclusão.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal, 11 de abril de 2024.

Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora