TJRN - 0808382-85.2024.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0808382-85.2024.8.20.5106 Polo ativo FRANCISCO AMILTON NOGUEIRA e outros Advogado(s): ANTONIO MARCELO MEDEIROS NOGUEIRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0808382-85.2024.8.20.5106 APELANTE: MARIA LUZINETE NOGUEIRA (Sucessora de FRANCISCO AMILTON NOGUEIRA) ADVOGADO: ANTONIO MARCELO MEDEIROS NOGUEIRA APELADA: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

EXAME MÉDICO DIAGNÓSTICO.

RESPONSABILIDADE CIVIL DO FORNECEDOR.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO CONFORME OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por pessoa idosa contra sentença que reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura de exame médico essencial, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa indevida de cobertura de exame médico essencial, em contexto de urgência e hipervulnerabilidade, configurou dano moral indenizável; e (ii) caso configurado o dano moral, determinar o valor adequado da indenização, observando os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A conduta da operadora de plano de saúde ultrapassou os limites do mero aborrecimento, atingindo a dignidade da consumidora e agravando sua condição de fragilidade, o que caracterizou dano moral indenizável. 4.

O valor da indenização extrapatrimonial foi fixado em R$ 1.000,00, considerando a gravidade do dano, a condição das partes e os parâmetros jurisprudenciais aplicáveis.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 5.

Conhecer do recurso e dar-lhe provimento.

Tese de julgamento: 1.

A negativa indevida de cobertura de exame médico essencial, em contexto de urgência e hipervulnerabilidade do consumidor, configurou dano moral indenizável. 2.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e as peculiaridades do caso concreto.

Dispositivos relevantes: CPC, art. 1.013.

Julgados relevantes: TJRN, AC n. 0803316-61.2023.8.20.5300, Mag.

Roberto Francisco Guedes Lima, Segunda Câmara Cível, j. 18/06/2025.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer do recurso e dar-lhe provimento para deferir ao apelante o valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) a título de indenização por danos morais, mais acréscimos de juros e correção monetária, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Tratou-se de apelação cível interposta por Maria Luzinete Nogueira, habilitada como sucessora do falecido (Id 31139903) apelante Francisco Amilton Nogueira, contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, nos autos da ação judicial com pedido condenatório proposta em desfavor de Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.

A decisão recorrida (Id 31139899) julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, condenando a parte recorrida ao reembolso do valor de R$ 100,00 (cem reais), referente ao exame realizado pelo consumidor, com atualização monetária e juros de mora, além de determinar a sucumbência recíproca quanto às custas processuais e honorários advocatícios.

Nas razões recursais (Id 31139909), a apelante afirmou: (a) a necessidade de reforma da sentença para condenar o plano de saúde ao pagamento de indenização extrapatrimonial, alegando que a negativa de cobertura do exame solicitado causou sofrimento e constrangimento ao consumidor; (b) a exclusão da sucumbência recíproca, pleiteando a condenação integral da parte apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, em razão da procedência parcial dos pedidos.

Ao final, requereu a reforma da sentença para acolher integralmente os pedidos formulados na inicial.

Em contrarrazões (Id 31139913), a parte apelada afirmou: (a) a inexistência de ato ilícito na negativa de cobertura do exame, apontando que a decisão foi fundamentada na Diretriz de Utilização nº 128 do Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde; (b) a ausência de comprovação de danos morais, argumentando que a negativa de cobertura não configurou violação aos direitos de personalidade; (c) a manutenção da sucumbência recíproca, considerando que a sentença reconheceu parcialmente os pedidos autorais.

Ao final, requereu a integral manutenção da decisão recorrida.

Os autos não foram encaminhados ao Ministério Público porque em ações semelhantes já consignou que não há interesse público primário que justifique a sua participação no processo. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço da apelação.

Com efeito, evidenciou-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade, a regularidade formal, tratando-se de recorrente beneficiária da gratuidade da justiça (Id 31139866), tendo sido dispensado o recolhimento do preparo.

Considerando que não foram suscitadas questões preliminares, passo à apreciação do mérito.

De início, cumpre evidenciar que o ato ilícito praticado pela parte recorrida, a negativa de custeio do exame de Pesquisa Rápida para Influenza A e B, bem como o dano material decorrente, não são objeto de análise nesta fase recursal, uma vez que o plano de saúde apelado não interpôs recurso contra a sentença que declarou inválido o referido vínculo, operando-se o trânsito em julgado quanto a esse aspecto.

Diante disso, nos termos do art. 1.013 do Código de Processo Civil, a devolutividade do recurso limitou-se à análise da existência, ou não, de dano moral suportado pela consumidora, bem como à eventual fixação do respectivo valor indenizatório.

Assim, não coube a esta instância revisora reexaminar a licitude, ou não, da negativa de custeio, por se tratar de matéria já resolvida e fora do escopo recursal.

Avançando na apelação, a sentença recorrida (Id 31139899) reconheceu a ausência de fundamento jurídico válido que justificasse a conduta da parte recorrida, caracterizando como ilícita a negativa de cobertura do exame indicado na solicitação constante dos autos (Id 31139849).

Contudo, a decisão limitou a reparação ao ressarcimento dos prejuízos materiais, deferindo apenas a restituição dos valores pagos, e indeferiu o pedido de indenização extrapatrimonial formulado pela consumidora.

Nesse ponto específico, a sentença mereceu reforma.

A conduta da parte recorrida, ao negar indevidamente a cobertura do exame de pesquisa rápida para Influenza A e B, essencial para o diagnóstico e tratamento tempestivo da pessoa idosa, configurou hipótese de responsabilidade civil da operadora de plano de saúde.

Tal negativa, desprovida de justificativa plausível e em desacordo com os princípios da boa-fé objetiva, revelou prática abusiva, especialmente diante da hipervulnerabilidade do consumidor no contexto de necessidade médica urgente.

A recusa injustificada ultrapassou os limites do mero aborrecimento cotidiano, atingindo diretamente a dignidade da pessoa paciente e agravando sua condição de fragilidade.

A jurisprudência consolidada deste Egrégio Tribunal de Justiça reconhece, em casos semelhantes, a existência de dano moral indenizável.

Transcrevo abaixo julgado similar: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA MÉDICA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORAS DO SISTEMA UNIMED.

DANOS MORAIS.

VALOR DA INDENIZAÇÃO MANTIDO.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.I.

CASO EM EXAME1.

Apelação cível interposta contra sentença que reconheceu a responsabilidade solidária de operadoras de plano de saúde vinculadas ao sistema Unimed por negativa injustificada de cobertura de procedimentos médicos urgentes, deferiu pedido de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 e aplicou astreintes pelo descumprimento de tutela de urgência.

As apelantes requerem a exclusão da UNIMED NATAL do polo passivo, a reforma da condenação por danos morais e a exclusão das astreintes.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há três questões em discussão: (i) verificar se a UNIMED NATAL possui legitimidade passiva diante da ausência de vínculo contratual direto com o beneficiário; (ii) definir se houve negativa ou demora injustificada na autorização de procedimentos médicos urgentes; (iii) aferir a adequação da indenização por danos morais fixada e a imposição das astreintes.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A UNIMED NATAL possui legitimidade passiva para figurar no polo da demanda, considerando sua atuação operacional no sistema integrado de cooperativas Unimed, em rede nacional com marca única, sendo aplicável a teoria da aparência e a responsabilidade solidária nos termos do art. 28, § 3º, do CDC.4.

Configura-se falha na prestação do serviço a negativa parcial e a demora na autorização de procedimentos médicos de urgência prescritos para paciente em situação grave (AVC hemorrágico), violando os prazos da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.5.

A responsabilidade civil das operadoras está amparada na relação de consumo existente, conforme reconhecido na Súmula 608 do STJ, sendo irrelevante o vínculo contratual direto no caso de atendimento integrado em rede.6.

O valor da indenização por danos morais (R$ 5.000,00) é razoável e proporcional às peculiaridades do caso concreto, conforme solicitado na inicial e fixado com base nos princípios da vedação ao enriquecimento sem causa e da razoabilidade.7.

A imposição das astreintes está justificada diante do descumprimento da tutela de urgência deferida para garantir a prestação imediata dos serviços médicos.IV.

DISPOSITIVO E TESE8.

Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento:1.

A cooperativa integrante do sistema Unimed pode ser responsabilizada solidariamente por negativa de cobertura médica mesmo sem vínculo contratual direto, diante da atuação integrada da rede e da aplicação da teoria da aparência.2.

A negativa ou demora injustificada na autorização de procedimentos médicos de urgência configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais.3.

A indenização por danos morais deve observar os princípios da razoabilidade, proporcionalidade e o pedido formulado na inicial.4.

São cabíveis astreintes diante do descumprimento de ordem judicial que determina o fornecimento de tratamento de saúde urgente.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer das apelações e negar-lhes provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste acórdão. (Apelação Cível, 0803316-61.2023.8.20.5300, Mag.

Roberto Francisco Guedes Lima, Segunda Câmara Cível, Julgado em 18/06/2025).

A fixação do valor da indenização extrapatrimonial deve passar pelo crivo da razoabilidade, da proporcionalidade e da função pedagógica da punição, além de considerar a condição das partes envolvidas, a gravidade do dano e os precedentes dos tribunais.

No caso em análise, a parte recorrente, pessoa hipossuficiente, teve negada, de forma indevida, a cobertura do exame de pesquisa rápida para Influenza A e B, essencial para o diagnóstico precoce e adequado tratamento de sua condição de saúde.

Considerando os parâmetros jurisprudenciais aplicáveis, a extensão do dano sofrido e os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, entendo como adequado o arbitramento de indenização a título de danos morais o valor de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Diante do exposto, conheço da apelação interposta por Maria Luzinete Nogueira, sucessora de Francisco Amilton Nogueira, para dar-lhe provimento nos seguintes termos: a) condenar a parte recorrida ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), acrescidos de correção monetária pelo INPC a partir da data do arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros moratórios a contar da citação (art. 405 do CC); e b) condenar a parte recorrida ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em consonância com o entendimento da Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, expresso no Tema Repetitivo 1.059, deixo de majorar os honorários recursais.

A majoração prevista no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, não se aplicou ao caso em questão, haja vista o provimento do apelo.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelo recorrente nas razões recursais, registrando que se considera manifestamente procrastinatória a interposição de embargos declaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum, nos termos do art. 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Natal/RN, data de registro no sistema.

JUIZ CONVOCADO ROBERTO GUEDES Relator 19 Natal/RN, 28 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0808382-85.2024.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 28-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de julho de 2025.