TJRN - 0800352-51.2023.8.20.5153

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800352-51.2023.8.20.5153 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo J.

G.

A.

F.

Advogado(s): PRISCILA MARIA MACIEL DELGADO BORINATO, MARCELO NOBRE DA COSTA, THYAGO RENATO SMITH DE SOUZA EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM BEXIGA NEUROGÊNICA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA IMPLANTE DE CATETER URETRAL SPEEDICATH CH 08.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE.

OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM FORNECER O CATETER URETRAL PRESCRITO.

SEGURANÇA JURÍDICA E BOA-FÉ CONTRATUAL.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 20.000,00).

REDUÇÃO (R$ 8.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto do relator.

Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face da sentença que julgou procedente a pretensão para ratificar a tutela de urgência que determinou que a parte ré fornecesse ao autor o material necessário para o tratamento (180 unidades mensais de Cateter Uretral Spreedicath CH 08), por tempo indeterminado, conforme prescrição médica; e para condenar a parte ré a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, custas e honorários advocatícios em 10% do valor da condenação.

Alega que o material indicado pelo médico assistente não obedece às diretrizes de utilização previstas no rol da ANS.

Pondera que “por se tratar de relação contratual de saúde suplementar, a operadora está adstrita à cobertura dos procedimentos legalmente exigidos e/ou contratualmente previstos, dentre os quais não se encontra o custeio de (cateter uretral SPEEDICATH)”.

Defende a inexistência de ato ilícito caracterizador de danos morais.

Impugna o quantum indenizatório.

Pugna, ao final, pelo provimento do apelo.

Contrarrazões e parece da Procuradoria de Justiça pelo desprovimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22[1].

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

O art. 54, § 4º do CDC estabelece que, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas que impliquem limitação de direitos deverão ser redigidas com destaque (cuja fonte não será inferior ao corpo 12), de modo a facilitar a imediata e fácil compreensão do consumidor.

Eventuais exceções aos amplos atendimentos médico e hospitalar devem ser realçadas para permitir a cristalina ciência do usuário.

Os tribunais pátrios têm decidido que cláusulas contratuais introduzidas por operadoras de plano de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa da parte autora em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado.

Impera a interpretação de forma mais favorável ao consumidor, mantendo o equilíbrio contratual aguardado pelo consumidor de boa-fé quando da adesão ao seguro de assistência à saúde.

Feitos os esclarecimentos acima, impõe observar que o apelado é portador de bexiga e intestino neurogênico devido a sequela de lesão medular e precisa realizar cateterismo vesical seis vezes ao dia e utilizar fralda, razão pela qual necessita de uso contínuo e por tempo indeterminado do cateter hidrofílico “SpeediCath nº 8 standard pediátrico de uso único” (ID 23541207).

O laudo médico atesta que o cateter fornecido pelo SUS não atende os objetivos do paciente, pois o expõe ao quadro clínico de infecção urinária e micro traumas e aumenta exponencialmente o risco de contaminação, o que pode acarretar danos permanentes aos rins, septicemia e falência múltipla de órgãos (ID 23541208).

A Unimed Natal indeferiu o requerimento para fornecimento do material, sob o fundamento de que o pedido estaria em desacordo com as diretrizes de utilização da ANS, ou seja, não seria de cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

Ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio do laudo e exames acostados, que o material prescrito é imprescindível para a saúde do paciente.

A operadora de saúde não apresentou, nem mesmo trouxe evidências científicas, sobre a possibilidade de exames alternativos que pudessem ser realizados pela paciente em substituição ao exame prescrito.

Cito precedente desta Corte: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

COOPERATIVA DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE MIELOMENINGOCELE, HIDROCEFALIA E BEXIGA NEUROGÊNICA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ALEGAÇÃO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE EVENTOS E PROCEDIMENTOS EM SAÚDE DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

RECUSA ILEGÍTIMA.

ROL TAXATIVA QUE COMPORTA EXCEÇÕES.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO.

KINESIOTAPING E ÓRTESE MMII.

INSTRUMENTOS INTRÍNSECOS AO TRATAMENTO DA ENFERMIDADE.

DEVER DE FORNECER QUE SE OBSERVA.

CADEIRA DE RODAS QUE DEVE SER EXCLUÍDA DA OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO.

REFORMA DA SENTENÇA APENAS NESSE PONTO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL 0801177-96.2020.8.20.5121, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 06/03/2024, publicado em 07/03/2024).

EMENTA: CONSUMIDOR, CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO COM INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE EXÉRESE DE LESÕES ÓSSEAS, DECORRENTE DE LESÃO HALUX VALGO BILATERAL.

ALEGAÇÃO PELO APELANTE DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E INEXISTÊNCIA DE INCORPORAÇÃO AO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS).

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB O FUNDAMENTO DE DESATENDIMENTO A DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT).

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

PRECEDENTES DO STJ.

PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO USUÁRIO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA DA OPERADORA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PARTE RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DE PROVAR A OCORRÊNCIA DE FATO EXTINTIVO, IMPEDITIVO OU MODIFICATIVO DO DIREITO DA PARTE AUTORA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PRECEDENTES DE DIVERSOS TRIBUNAIS PÁTRIOS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL 0815147-43.2022.8.20.5106, Juiz convocado Eduardo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, julgado em 24/01/2024, publicado em 24/01/2024).

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Considerados incontroversos os requisitos processuais caracterizados, o pedido de tutela antecipada para determinar à parte ré o fornecimento do material necessário ao tratamento do paciente foi deferido em 16/06/2023 (ID 23542226).

A tutela foi confirmada por este Colegiado (Agravo de Instrumento 0808117-12.2023.8.20.0000 – ID 23542260).

A operadora do plano de saúde informou o cumprimento da decisão (ID 23542236).

Sobre o pedido para condenar a operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito da segurada, que se encontra abalada e fragilizada com o problema de saúde que a acomete. É pacífica a jurisprudência do STJ e desta Corte sobre a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

VALOR.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 4. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o valor fixado for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação.

Porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Quanto ao valor fixado a título de dano moral, deve ser diminuído, a fim de se alinhar ao entendimento desta 2ª Câmara Cível, diante da ausência de outros danos que não os inerentes à hipótese dos autos.

O valor deve ser diminuído para R$ 8.000,00 como forma de se adequar aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como para se aproximar do parâmetro adotado por este Colegiado para casos assemelhados[2].

Ante o exposto, voto por prover parcialmente o recurso para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 8.000,00.

Não majorados os honorários advocatícios sucumbenciais em razão do entendimento já firmado na Segunda Seção do STJ, no julgamento do AgInt nos EREsp 1539725/DF[3].

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC).

Data do registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator [1] Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) [2] APELAÇÃO CÍVEL 0810814-14.2023.8.20.5106, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, julgado em 25/01/2024, publicado em 26/01/2024 (R$ 8.000,00); APELAÇÃO CÍVEL, 0805565-53.2021.8.20.5300, Desª.

Maria Zeneide Bezerra, Segunda Câmara Cível, julgado em 17/03/2023, publicado em 22/03/2023 (R$ 10.000,00). [3] É devida a majoração da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, § 11, do CPC/2015, quando estiverem presentes os seguintes requisitos, simultaneamente: a) decisão recorrida publicada a partir de 18.3.2016, quando entrou em vigor o novo Código de Processo Civil; b) recurso não conhecido integralmente ou desprovido, monocraticamente ou pelo órgão colegiado competente; e c) condenação em honorários advocatícios desde a origem no feito em que interposto o recurso".

Natal/RN, 15 de Abril de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800352-51.2023.8.20.5153, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 15-04-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de março de 2024.