TJRN - 0801894-22.2021.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801894-22.2021.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do CPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (id. 33217756) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 25 de agosto de 2025 OTAVIO LIMA PONCE DE LEON Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801894-22.2021.8.20.5106 Polo ativo ALLANA MORAIS ROCHA Advogado(s): KELIANI VIEIRA CALDAS, CAMILA GABRIELA REBOUCAS DE SOUZA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA PRESCRITO A MENOR DE IDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO APENAS PARA REDUZIR O VALOR DOS DANOS MORAIS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta contra sentença que julgou procedente Ação Ordinária ajuizada com o objetivo de obter o custeio de tratamento de imunoterapia e a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a legalidade da negativa de cobertura do tratamento de imunoterapia prescrito por profissional médico credenciado; (ii) a existência de dano moral indenizável decorrente da recusa; e (iii) a necessidade de readequação do valor fixado a título de indenização extrapatrimonial e dos honorários advocatícios.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A negativa de cobertura ao tratamento de imunoterapia prescrito por médica especialista e credenciada da própria operadora é abusiva, especialmente quando amparada unicamente na ausência de previsão no rol da ANS e na alegada natureza domiciliar do procedimento. 4.

A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS possui caráter exemplificativo, devendo ser autorizada a cobertura de tratamentos prescritos, desde que fundamentados em evidências científicas e plano terapêutico, o que foi observado no caso concreto. 5.

A recusa imotivada à cobertura de tratamento médico necessário compromete o direito à saúde do consumidor e contraria os princípios da boa-fé e da função social do contrato, configurando ilícito passível de reparação. 6.

A fixação da indenização por danos morais deve observar os critérios da proporcionalidade e razoabilidade.

Redução do montante arbitrado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com precedentes da Câmara para hipóteses análogas. 7.

Inexistindo desproporcionalidade nos honorários fixados na origem, mantém-se o percentual estabelecido na sentença.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Conhecido parcialmente o recurso e, nesta porção, provido apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 227; CDC, arts. 6º, 47 e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei nº 14.454/2022; CPC, art. 85, §§ 2º e 8º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; REsp 657717/RJ, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, DJ 12.12.2005; STJ, AgInt no AREsp n. 2.479.197/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, julgado em 16.09.2024, DJe 18.09.2024; TJRN, ApCiv nº 0804055-97.2024.8.20.5106, Rel.

Des.

Claudio Santos, julgado em 17.12.2024; TJRN, AI nº 0808440-51.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Expedito Ferreira de Souza, julgado em 28.04.2023; TJRN, ApCiv nº 0827007-07.2023.8.20.5106, Rel.

Desª.

Lourdes de Azevedo, julgado em 07.02.2025; TJRN, ApCiv nº 0840866-17.2023.8.20.5001, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, julgado em 04.09.2024; TJRN, ApCiv nº 0802646-52.2020.8.20.5001, Rel.

Desª.

Sandra Elali, julgado em 11.10.2023.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em Turma e à unanimidade, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e prover parcialmente o recurso apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra sentença (ID 30705579) proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, que, nos autos da ação ordinária ajuizada por L.

K.

D.

M.

M., representado por sua genitora, Allana Morais Rocha, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar à operadora de plano de saúde o custeio do tratamento de imunoterapia prescrito ao autor, nos moldes indicados pelo profissional assistente, além de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais).

Nas razões recursais (ID 30705591), alega, em síntese: a) inexistência de previsão contratual para cobertura do tratamento requerido, bem como ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS; b) inexistência de ato ilícito que justifique indenização por dano moral; e c) necessidade de readequação dos honorários advocatícios fixados na sentença.

Preparo recolhido e comprovado (ID 30705592 e 30705593).

Sem contrarrazões (ID 30705596).

O Ministério Público, por meio do16º Procurador de Justiça, Dr.

Arly de Brito Maia, opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo, destacando a abusividade da negativa de cobertura contratual e a configuração de dano moral indenizável, diante da ofensa ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana (ID 31492543). É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia cinge-se à legalidade da negativa de cobertura do tratamento de imunoterapia prescrito a menor de idade consumidor de plano de saúde, bem como à procedência da indenização por danos morais e aos critérios de fixação dos honorários advocatícios.

Inicialmente, cumpre destacar que os autos evidenciam o diagnóstico de quadro alérgico IGE, necessitando de tratamento de imunoterapia com vacina injetável (DEPOT), prescrita pela médica Laura J.

L.

Aragão, especialista em alergia e imunologia pediátrica (ID 30705077).

No caso em tela, a operadora negou o custeio do tratamento médico imunoterápico prescrito ao autor, sob o argumento de que se trata de procedimento de uso domiciliar e, ainda, não previsto no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Tais fundamentos, no entanto, não se sustentam à luz da legislação vigente e da jurisprudência consolidada.

Pois bem. É certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS admite mitigação, conforme preleção da Lei nº 14.454/2022, dando a seguinte redação à Lei nº 9.656/1998: “§ 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Cumpre lembrar, em adição, que a Corte Superior definiu em entendimento sumulado (Súmula 608/STJ) aplicar-se “o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Com isso em mente, refiro que os Tribunais pátrios têm coibido as cláusulas contratuais insertas com o objetivo de restringir procedimentos médicos por serem abusivas, eis contrariarem a boa-fé ao frustrarem a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste na manutenção da saúde.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para lhe devolver o equilíbrio.

Logo, em tendo sido recomendado tratamento como mais adequado ao caso, é dever do contratado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da parte consoante orientado pelo profissional que o acompanha.

No caso dos autos, o tratamento indicado está devidamente justificado por prescrição médica, emitida por profissional credenciado da própria operadora, evidenciando-se, portanto, a abusividade da negativa de cobertura, conforme o disposto no art. 51, IV, do CDC.

A propósito, é firme o entendimento desta Corte no sentido de que, nos casos em que há prescrição médica clara e inequívoca, a operadora não pode restringir a cobertura do tratamento sob o pretexto de natureza domiciliar ou ausência de previsão no rol da ANS, sob pena de violação ao direito à saúde, à dignidade e à boa-fé contratual.

Nesse sentido (destaques acrescidos): “Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO INTELECTUAL (TDI).

INCLUSÃO DE PSICOPEDAGOGIA CLÍNICA NO PLANO TERAPÊUTICO.

RECURSO PROVIDO.I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por representante legal de adolescente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno do Desenvolvimento Intelectual (TDI), visando à cobertura integral do Plano Terapêutico Singular (PTS), especialmente quanto à inclusão da Psicopedagogia Clínica, indeferida em primeira instância sob o fundamento de ausência de previsão contratual.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear todas as terapias prescritas por profissional habilitado para paciente com TEA e TDI, mesmo que não previstas expressamente no rol da ANS; (ii) estabelecer se a Psicopedagogia Clínica se insere no conceito de tratamento multiprofissional de cobertura obrigatória para pessoas com transtornos do neurodesenvolvimento.

III.

RAZÕES DE DECIDIRO plano de saúde deve observar o diagnóstico médico e a prescrição especializada, não podendo substituir ou limitar a escolha do tratamento por critérios exclusivamente administrativos ou contratuais.

A Lei n.º 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS tem natureza exemplificativa, permitindo a cobertura de terapias não listadas, desde que demonstrada sua essencialidade para o caso concreto.

A Psicopedagogia, quando realizada por profissional da saúde em ambiente clínico, integra o conjunto de terapias de natureza multiprofissional necessárias ao desenvolvimento neurocognitivo de pessoas com TEA e TDI.A jurisprudência do STJ e do TJRN reconhece a obrigatoriedade de cobertura da Psicopedagogia em tratamentos indicados para TEA, reafirmando que a operadora não pode recusar cobertura com base em ausência no rol da ANS ou alegação de limitação contratual.

O indeferimento da terapia compromete o desenvolvimento do adolescente e afronta o direito fundamental à saúde, especialmente de pessoa com deficiência, amparado pela CF e pela Lei n.º 12.764/2012 (Lei Berenice Piana).IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multiprofissional prescrito para paciente com TEA e TDI, inclusive terapias não expressamente listadas no rol da ANS, desde que essenciais.

A Psicopedagogia, quando indicada em laudo médico e realizada em ambiente clínico por profissional habilitado, integra o tratamento de cobertura obrigatória para pessoas com transtornos do neurodesenvolvimento.

A negativa de cobertura com base na ausência contratual ou na não inclusão da terapia no rol da ANS é abusiva quando contrariar prescrição médica fundamentada.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, 6º e 227; CDC, arts. 6º e 47; Lei nº 9.656/1998; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.479.197/SP, rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 16.09.2024, DJe 18.09.2024; TJRN, Apelação Cível nº 0804055-97.2024.8.20.5106, rel.

Des.

Claudio Santos, j. 17.12.2024; TJRN, AI nº 0808440-51.2022.8.20.0000, rel.

Des.

Expedito Ferreira de Souza, j. 28.04.2023.ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que compõem a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em harmonia com o parecer ministerial, em conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803368-78.2025.8.20.0000, Des.

AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 06/05/2025, PUBLICADO em 06/05/2025)” “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DEFERIDA PARCIALMENTE EM 1º GRAU.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE AGRAVANTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA (CID 10 C 50).

NECESSIDADE DE TRATAMENTO ATRAVÉS DO EXAME DENOMINADO “ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO COM STRAIN BIDIMENSIONAL”, “TRATAMENTO NEOADJUVANTE IMUNOTERAPIA” E “PAINEL GENÉTICO”.

NEGATIVA DA AGRAVADA.

ARGUMENTO DE INEXISTÊNCIA DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS.

LAUDO MÉDICO INDICANDO QUE O TRATAMENTO É IMPRESCINDÍVEL PARA EVITAR COMPLICAÇÕES AO QUADRO DA ENFERMA.

NÃO DEMONSTRAÇÃO, PELA AGRAVADA, DE OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ COMPOSTO NO ROL DA ANS PARA A RECUPERAÇÃO DA PACIENTE.

COMPLEMENTAÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800757-26.2023.8.20.0000, Des.

VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 04/04/2023, PUBLICADO em 04/04/2023)” Em conclusão, afirmo que a condição de saúde do polo ativo afasta de vez qualquer dúvida acerca da necessidade excepcional do tratamento.

Compreendida a abusividade da rejeição, examino o pleito de majoração da reparação extrapatrimonial e lembro que este Tribunal de Justiça Estadual, por meio de suas três Câmaras Cíveis, considera que a negativa do plano de saúde de autorizar tratamentos e exames essenciais à saúde do paciente agrava sua aflição psicológica e causa lesão aos direitos da personalidade, ensejando indenização por dano moral.

E sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (REsp 657717/RJ, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005).

Dessa forma, caracterizada a obrigação da operadora em autorizar o procedimento necessitado e a negativa indevida injustificada que findou por desamparar a paciente em tenra idade, restando, assim, configurado o dano moral.

Em relação ao valor arbitrado na sentença (R$ 8.000,00), entendo que pode ser revisto e deve ser fixado com base nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando a gravidade do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da sanção.

Assim, diante das circunstâncias do caso, reduzo o valor da indenização para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o que melhor se ajusta aos parâmetros estabelecidos por esta Câmara para casos análogos.

Em igual patamar já estabeleceu esta Corte nos seguintes processos: APELAÇÃO CÍVEL, 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 08/02/2025; APELAÇÃO CÍVEL, 0840866-17.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/09/2024, PUBLICADO em 04/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0802646-52.2020.8.20.5001, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/10/2023, PUBLICADO em 17/10/2023.

Quanto aos honorários advocatícios, observa-se que o juízo a quo os fixou com base no grau de zelo, natureza da causa, tempo de tramitação e valor da condenação, em consonância com o art. 85, §§ 2º e 8º, do CPC.

Ausente qualquer desproporcionalidade ou violação a critérios legais, tampouco merece acolhimento a insurgência da apelante nesse ponto.

Enfim, com esses fundamentos, conheço e dou provimento parcial ao recurso apenas para reduzir o dano moral para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Sem majoração dos honorários advocatícios nos termos do Tema nº 1059 do STJ. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 21 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801894-22.2021.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 21-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de julho de 2025.