TJRN - 0809153-58.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0809153-58.2022.8.20.5001 Relator: Desembargador BERENICE CAPUXÚ DE ARAÚJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a(s) parte(s) Agravada(s) para, querendo, contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 17 de janeiro de 2025 Rosa Regina Araújo Silva de Azevedo Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0809153-58.2022.8.20.5001 RECORRENTE: MARIA DE FÁTIMA FERNANDES DE OLIVEIRA ADVOGADOS: DIOGO JOSÉ DOS SANTOS SILVA, MARINA VALADARES BRANDÃO PADILHA RECORRIDA: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.

ADVOGADO: ANTÔNIO DE MORAES DOURADO NETO DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 27904120) com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão (Id. 24154094) impugnado restou assim ementado: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM NECESSIDADE DE RECONSTRUÇÃO DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO.

OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA.

RELATÓRIO DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA QUE RECOMENDA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

NECESSIDADE CONSTATADA.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO, EXCLUINDO DA OPERADORA DE SAÚDE A INCUMBÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E O PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO.

POSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

Opostos aclaratórios, restaram desacolhidos.

Eis a ementa do julgado (Id. 27309453): PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

ACÓRDÃO QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE NATUREZA BUCOMAXILOFACIAL.

EXCLUSÃO DO CUSTEIO DOS MATERIAIS.

INTUITO DE REDISCUTIR A MATÉRIA.

MERA INSURGÊNCIA DA PARTE RECORRENTE EM TORNO DA INTERPRETAÇÃO CONFERIDA PELO COLEGIADO AO DIREITO REIVINDICADO.

VIA RECURSAL QUE NÃO SE PRESTA AO NOVO ENFRENTAMENTO DO ASSUNTO.

CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS EMBARGOS.

Em suas razões, a recorrente ventila a violação do art. 12, II, "e" da Lei nº 9.656/1998, além de apontar divergência jurisprudencial acerca da matéria.

Preparo recolhido (Ids. 27904121 e 27904122).

Contrarrazões apresentadas (Id. 28465263). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Isso porque, no que diz respeito à afronta ao artigo supramencionado, verifico que o acórdão recorrido (Id. 24154094) assentou que: [...]

Por outro lado, em reanálise das circunstâncias fáticas e processuais, a Segunda Câmara Cível reviu e alterou o posicionamento anteriormente firmado, no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem a incumbência de custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da realização do procedimento em discussão, excluindo-se, contudo, os materiais odontológicos e os honorários dos profissionais envolvidos, considerando que não se trata de relação contratual de plano odontológico.

Cito os seguintes jugados, inclusive recente desta Segunda Câmara Cível: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

RECUSA ILEGÍTIMA PELO PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO DE REABSORÇÃO ÓSSEA MAXILAR.

RELATÓRIO DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA QUE RECOMENDA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

NECESSIDADE CONSTATADA.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO, EXCLUINDO DA OPERADORA DE SAÚDE A INCUMBÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E O PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0833081-38.2022.8.20.5001, Relator: Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho, JULGADO em 23/01/2024, PUBLICADO em 24/01/2024).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE NATUREZA BUCOMAXILOFACIAL.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

RECUSA INJUSTIFICADA.

INCIDÊNCIA DO ART. 19, VIII E IX DA RESOLUÇÃO NORMATIVA QUE REGULAMENTA OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTE DESTA CORTE.

EXCLUSÃO DO CUSTEIO DOS MATERIAIS E HONORÁRIOS MÉDICOS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807642-56.2023.8.20.0000, Relator: Des.

Ibanez Monteiro, JULGADO em 13/09/2023, PUBLICADO em 13/09/2023).

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

RECUSA ILEGÍTIMA PELO PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO DE REABSORÇÃO ÓSSEA EXTENSA/SEVERA MAXILAR E MANDIBULAR.

DOCUMENTOS DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA QUE RECOMENDAM O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NECESSIDADE CONSTATADA.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO.

EXCLUINDO DA OPERADORA DE SAÚDE A INCUMBÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E O PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0805103-20.2023.8.20.0000, Relatora: Desª.

Lourdes de Azevedo, JULGADO em 31/08/2023, PUBLICADO em 04/09/2023).

Ante o exposto, voto pelo parcial provimento ao apelo para reformar a decisão recorrida e autorizar a realização do procedimento recomendado ao ora apelado no laudo de ID 18100509 (pág. 53), excluindo da incumbência do plano de saúde apelante o custeio dos materiais solicitados e o pagamento dos honorários do cirurgião. [...] Dessa forma, que eventual análise diversa a esse respeito implicaria, necessariamente, no reexame fático-probatório da matéria, inviável na via eleita, em face do óbice imposto pela Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".

Nesse sentido, veja-se: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL TAXATIVO.

COBERTURA EXCEPCIONAL.

ANÁLISE DOS CRITÉRIOS.

IMPOSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

LEI N. 14.454/2002.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

DESCABIMENTO.

INEXISTÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO A FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA.

SÚMULA N. 182 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3.

No caso concreto, para analisar os critérios definidos pela Segunda Seção, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 4.

A jurisprudência desta Corte Superior é firme no sentido de que "não é possível a alegação de fato novo exclusivamente em sede de recurso especial por carecer o tema do requisito indispensável de prequestionamento e importar, em última análise, em supressão de instância" (AgInt no AREsp n. 2.038.019/MS, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 21/10/2022), o que impede a reforma do julgado com base na superveniência da Lei n. 14.454/2002 e da Resolução n. 571/2023 da ANS. 5.

O Supremo Tribunal Federal, ao julgar o Tema n. 123/STF, com repercussão geral, concluiu que "as disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados". 6.

Descabe cogitar da incidência imediata da Lei n.14.454/2002 no contrato em andamento, a fim de condenar a contraparte ao custeio do tratamento de saúde postulado pelo agravante. 7.

Nos termos do art. 505, I, do CPC/2015, "nenhum juiz decidirá novamente as questões já decididas relativas à mesma lide, salvo se, tratando-se de relação jurídica de trato continuado, sobreveio modificação no estado de fato ou de direito, caso em que poderá a parte pedir a revisão do que foi estatuído na sentença". 8.

Sendo o contrato de assistência à saúde uma relação jurídica de trato sucessivo, não há impedimento a que o consumidor discuta os reflexos da Lei n. 14.454/2002 na cobertura do tratamento pleiteado em nova demanda. 9. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 10.

Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.045.396/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 22/5/2023, DJe de 29/5/2023.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NATUREZA ABUSIVA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.

Precedentes. 2.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, sobretudo em casos de urgência/emergência, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.

Precedentes. 3.

O Tribunal de origem, à luz das provas carreadas aos autos, concluiu que a recusa injustificada de cobertura de cirurgia para tratamento de aneurisma da Aorta Abdominal, por parte da operadora do plano de saúde, na hipótese concreta, ocasionou danos morais. 4.

A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 5.

Tendo a recusa recaído sobre procedimento cirúrgico, o valor da condenação por danos morais, fixada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), respeita os critérios de proporcionalidade e razoabilidade. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 1.433.651/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 30/5/2019, DJe de 21/6/2019.) (Grifos acrescidos) Por derradeiro, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência da citada Súmula na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial.

Ademais, defiro o pleito de Id. 27904120, devendo a Secretaria Judiciária observar a indicação de intimação exclusiva em nome dos advogados DIOGO JOSÉ DOS SANTOS SILVA, OAB/PE nº 35.687 e MARINA VALADARES BRANDÃO PADILHA, OAB/PE nº 62.877.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente E17/10 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0809153-58.2022.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 12 de novembro de 2024 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0809153-58.2022.8.20.5001 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO Polo passivo MARIA DE FATIMA FERNANDES DE OLIVEIRA Advogado(s): DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

ACÓRDÃO QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE NATUREZA BUCOMAXILOFACIAL.

EXCLUSÃO DO CUSTEIO DOS MATERIAIS.

INTUITO DE REDISCUTIR A MATÉRIA.

MERA INSURGÊNCIA DA PARTE RECORRENTE EM TORNO DA INTERPRETAÇÃO CONFERIDA PELO COLEGIADO AO DIREITO REIVINDICADO.

VIA RECURSAL QUE NÃO SE PRESTA AO NOVO ENFRENTAMENTO DO ASSUNTO.

CONHECIMENTO E REJEIÇÃO DOS EMBARGOS.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, ACORDAM os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, conhecer e rejeitar os Embargos de Declaração, nos termos do Voto do Relator, que integra este acórdão.

RELATÓRIO Embargos de Declaração opostos por MARIA DE FATIMA FERNANDES DE OLIVEIRA em face do Acórdão proferido por esta Segunda Câmara Cível que deu parcial provimento ao apelo interposto pela ora embargada em face da sentença que julgou procedente o pedido contido em Ação Ordinária, conforme ementa adiante transcrita: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM NECESSIDADE DE RECONSTRUÇÃO DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO.

OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA.

RELATÓRIO DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA QUE RECOMENDA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

NECESSIDADE CONSTATADA.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO, EXCLUINDO DA OPERADORA DE SAÚDE A INCUMBÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E O PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO.

POSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

Em suas razões (ID nº 24601835), a embargante apontou a existência de omissão no julgamento, ao argumento que “uma breve leitura do Voto condutor do julgamento, proferido por este douto Desembargador Relator, verifica-se que fora destacado que operadora não poderia negar os procedimentos indicados à Autora/Embargante, no entanto, e sem que tenha indicado o fundamento jurídico para tanto, destacou que a Embargada NÃO possuiria a obrigação de custear os materiais envolvidos no procedimento cirúrgico, pois o contrato que a Embargante possui com a operadora Embargada não se trata de uma RELAÇÃO CONTRATUAL DE PLANO ODONTOLÓGICO.” Assim, pugna pelo acolhimento do recurso com efeitos infringentes, para que sejam supridas as omissões indicadas, reformando-se o acórdão embargado, com a manifestação expressa dos dispositivos legais indicados.

Intimada, a parte embargada apresentou resposta (ID 24958030), oportunidade em que requereu a rejeição dos aclaratórios. É o que importa relatar.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos embargos de declaração.

O artigo 1.022 do Código de Processo Civil é taxativo ao dispor sobre as hipóteses que autorizam o manejo do recurso de embargos de declaração, sendo certo que não se trata de recurso com finalidade intrínseca de modificação do julgado, cabendo apenas para complementar tópicos da decisão embargada ou até mesmo sanar equívocos de ordem material.

Com efeito, da leitura da ementa já transcrita, observa-se que houve o posicionamento expresso desta Segunda Câmara Cível sobre o tema suscitado.

Senão, veja-se do trecho da fundamentação do acórdão: “

Por outro lado, em reanálise das circunstâncias fáticas e processuais, a Segunda Câmara Cível reviu e alterou o posicionamento anteriormente firmado, no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem a incumbência de custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da realização do procedimento em discussão, excluindo-se, contudo, os materiais odontológicos e os honorários dos profissionais envolvidos, considerando que não se trata de relação contratual de plano odontológico.

Cito os seguintes jugados: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE NATUREZA BUCOMAXILOFACIAL.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

RECUSA INJUSTIFICADA.

INCIDÊNCIA DO ART. 19, VIII E IX DA RESOLUÇÃO NORMATIVA QUE REGULAMENTA OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTE DESTA CORTE.

EXCLUSÃO DO CUSTEIO DOS MATERIAIS E HONORÁRIOS MÉDICOS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807642-56.2023.8.20.0000, Relator: Des.

Ibanez Monteiro, JULGADO em 13/09/2023, PUBLICADO em 13/09/2023).

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

RECUSA ILEGÍTIMA PELO PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO DE REABSORÇÃO ÓSSEA EXTENSA/SEVERA MAXILAR E MANDIBULAR.

DOCUMENTOS DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA QUE RECOMENDAM O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NECESSIDADE CONSTATADA.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO.

EXCLUINDO DA OPERADORA DE SAÚDE A INCUMBÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E O PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0805103-20.2023.8.20.0000, Relatora: Desª.

Lourdes de Azevedo, JULGADO em 31/08/2023, PUBLICADO em 04/09/2023).

Ante o exposto, voto pelo parcial provimento ao apelo para reformar a decisão recorrida e autorizar a realização do procedimento recomendado ao ora apelado no laudo de ID 18100509 (pág. 53), excluindo da incumbência do plano de saúde apelante o custeio dos materiais solicitados e o pagamento dos honorários do cirurgião.” Portanto, no acórdão em exame, não se verifica qualquer vício a ser sanado, pois as matérias discutidas na lide foram devidamente analisadas quando do julgamento do recurso.

Na realidade, o recurso tem por escopo único rediscutir a matéria enfrentada, o que não se admite em embargos de declaração.

Assim lecionam os doutrinadores Luiz Guilherme Marinoni e Sérgio Cruz Arenhart: Realmente, se a função dos embargos de declaração é subsidiária, visando somente aperfeiçoar a decisão, não se pode autorizar que, por meio desse caminho, obtenha a parte a modificação substancial da decisão impugnada.

Esse efeito somente pode ser alcançado por via própria (apelação, agravo ou outro recurso adequado), mas não por meio dos embargos de declaração. (In Manual do Processo de Conhecimento. 3ª ed.

São Paulo: Revista dos Tribunais, 2004).

Também é pacífico no STJ o posicionamento de que o julgador não é obrigado a responder a todas as questões e teses deduzidas em juízo, sendo suficiente que exponha os fundamentos da decisão.

Nessa direção: AgInt no AREsp n. 1.947.375/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 10/8/2022; AgRg no REsp n. 1.796.941/PR, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, julgado em 23/11/2021, DJe de 26/11/2021.

Em caso idêntico esta Segunda Câmara Cível já se pronunciou: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE NATUREZA BUCOMAXILOFACIAL.

EXCLUSÃO DO CUSTEIO DOS MATERIAIS.

INTUITO DE REDISCUTIR A MATÉRIA.

IMPOSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE QUALQUER DAS HIPÓTESES DO ARTIGO 1.022 DO CPC.

MATÉRIA DEVIDAMENTE ENFRENTADA NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

EMBARGOS REJEITADOS. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807642-56.2023.8.20.0000, Relator: Des.

Ibanez Monteiro, JULGADO em 24/11/2023, PUBLICADO em 28/11/2023).

Com efeito, não se observa violação aos dispositivos prequestionados nos embargos de declaração.

Caso assim não entenda a parte embargante, fica-lhe reservado o direito assegurado pelo artigo 1.025 do CPC, segundo o qual “consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de prequestionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade”.

Pelo exposto, rejeito os aclaratórios e dou por prequestionados os dispositivos legais indicados. É como voto.

Natal, data do registro no sistema.

Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho Relator em Substituição Legal Natal/RN, 30 de Setembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809153-58.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 23-09-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Sessão Ordinária.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 11 de setembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NA APELAÇÃO CÍVEL Nº 0809153-58.2022.8.20.5001 EMBARGANTE: MARIA DE FÁTIMA FERNANDES DE OLIVEIRA ADVOGADO: DIOGO JOSÉ DOS SANTOS SILVA (OAB/PE 35.687) EMBARGADA: AMIL – ASSISTÊNCA MÉDICA INTERNACIONAL S/A ADVOGADO: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO (OAB/PE 23.255) RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO D E S P A C H O Considerando os Embargos de Declaração opostos por MARIA DE FÁTIMA FERNANDES DE OLIVEIRA em face do Acórdão proferido em sede de Apelação Cível julgada pela Segunda Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, determino que seja intimada a parte embargada para que se manifeste a respeito do teor do recurso ofertado, caso entenda necessário, no prazo de 10 (dez) dias.

Decorrido o prazo, retornem os autos imediatamente conclusos. À Secretaria Judiciária para providenciar.

Publique-se.

Intime-se.

Natal, 03 de maio de 2024.

DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0809153-58.2022.8.20.5001 Polo ativo MARIA DE FATIMA FERNANDES DE OLIVEIRA Advogado(s): DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA Polo passivo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0809153-58.2022.8.20.5001 APELANTE: AMIL – ASSISTÊNCA MÉDICA INTERNACIONAL S/A ADVOGADO: ANTONIO DE MORAES DOURADO NETO (OAB/PE 23.255) APELADA: MARIA DE FÁTIMA FERNANDES DE OLIVEIRA ADVOGADO: DIOGO JOSÉ DOS SANTOS SILVA (OAB/PE 35.687) RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

RECUSA PELO PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM NECESSIDADE DE RECONSTRUÇÃO DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO.

OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA.

RELATÓRIO DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA QUE RECOMENDA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

NECESSIDADE CONSTATADA.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO, EXCLUINDO DA OPERADORA DE SAÚDE A INCUMBÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E O PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO.

POSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, deles sendo partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e dar parcial provimento ao apelo, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste acórdão.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta por AMIL – ASSISTÊNCA MÉDICA INTERNACIONAL S/A em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação Ordinária nº 809153-58.2022.8.20.5001, promovida por MARIA DE FÁTIMA FERNANDES DE OLIVEIRA em desfavor da ora apelante, julgou parcialmente procedente o pedido autoral “para determinar à parte ré que autorize e custeie a realização de osteotomia alvéolo palatina e reconstrução da mandíbula/maxila com prótese e/ou enxerto ósseo, com o fornecimento dos materiais listados no laudo de id 78967482, confirmando os termos da tutela antecipada”, bem como condenou a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais à autora, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), acrescido de juros e correção monetária.

Houve condenação também ao pagamento de honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação.

Foram opostos embargos de declaração pelo plano de saúde, os quais restaram rejeitados por meio da sentença de ID 18100609.

Em suas razões, a empresa apelante alega que “recentemente o STJ decidiu que o magistrado não pode condenar a operadora de plano de saúde com base exclusivamente no relatório médico acostado pela parte autora haja vista que o aludido profissional não é perito habilitado pelo juízo” (AREsp nº 1719373/SP).

Acrescenta que “o litígio entre as partes não se deu sobre se o procedimento seria ou não coberto pela apelante, esta jamais se recusou a autorizar o procedimento” e que “exerceu o seu direito legal e contratual de solicitar parecer de uma JUNTA MÉDICA sobre a real necessidade dos materiais requeridos pelo médico PARTICULAR”.

Refuta, ainda, a determinação de bloqueio pelo juízo a quo em suas contas, no valor de R$ 152.820,00 (cento e cinquenta e dois mil oitocentos e vinte reais), pugnando pelo seu ressarcimento, bem como pela exclusão da condenação na quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais) a título de danos morais em favor do ora apelado.

Ao final, requereu o provimento do apelo com a reforma da sentença hostilizada a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais, com a inversão do ônus sucumbencial ou, alternativamente, a minoração do valor arbitrado a título de danos morais.

A parte apelada não apresentou contrarrazões, conforme certidão de ID 22709555, datada de 13/12/2023.

Com vista dos autos, o 7º Procurador de Justiça em substituição legal declinou de sua intervenção no feito por entender ausente o interesse ministerial.

Remetido o recurso ao Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2ª Grau – CEJUSC 2º Grau, restou frustrada a tentativa de acordo, conforme termo de audiência de ID 19591701. É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo.

Consoante relatado, a recorrida buscou a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico indicado por profissional bucomaxilofacial, com ônus para a ora recorrente.

Analisando o caderno processual, entendo que o apelo comporta parcial provimento.

Do exame do que consta nos autos, máxime do “Laudo para Solicitação de Cirurgia” (ID 18100509, pág. 53) assinado por cirurgião especialista na área – Dr.

Bruno Alexander Vale de Araújo (CRO-RN 4340) –, infere-se que o recorrido apresentava múltiplas patologias, destacando-se “reabsorção óssea moderada na maxila e pneumatização dos seios maxilares com extensão alveolar bilateral”, necessitando de cirurgia de reconstrução total da maxila com enxerto ósseo para a correção dos problemas.

Há também a indicação de procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, com necessidade de internação.

Com efeito, resta incontroverso que a usuária necessitava do tratamento indicado, vez que recomendado pelo cirurgião perito, sendo certo que o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto; todavia não tem elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

Nesse passo, decidiu com acerto o juízo de primeiro grau, eis que a conduta da ré, ora apelante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de eficácia ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é facultado ao plano eleição do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional responsável, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, vez que os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão.

Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados.

Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.

Ademais, consoante entendimento pacífico de nossos Tribunais, “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor” (Resp n. 1053810/SP, Terceira Turma, Rela.

Mina.

Nancy Andrighi, j.

Em 17.12.2009).

Em outras palavras, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado para a cura.

Esta E.

Corte de Justiça tem se manifestado favoravelmente ao paciente em casos análogos, a saber: EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DA SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENFERMIDADES E PROBLEMÁTICAS BUCOMAXILARES.

COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE, SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLMENTAR (ANS).

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOTOMIA (CORTE DE OSSOS) DA REGIÃO MAXILO-MANDIBULAR E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DOS OSSOS DA MAXILA COM OS MATERIAIS NECESSÁRIOS.

PROCEDIMENTO DE CARÁTER FUNCIONAL E NÃO ESTÉTICO.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

URGÊNCIA A SER ANALISADA CASO A CASO.

EXISTÊNCIA DE LAUDO DE CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL A REVELAR QUE A PACIENTE TEM “DEFEITO ÓSSEO IMPORTANTE EM OSSO MAXILAR, REABSORÇÃO ÓSSEA HORIZONTAL MODERADA E GENERALIZADA” E TAL QUADRO “ESTÁ CAUSANDO EPISÓDIOS DE INFECÇÃO LOCAL RECORRENTES, DORES IMPORTANTES, DIFICULDADES ALIMENTARES, DIFICULDADES DE MASTIGAÇÃO”.

PACIENTE QUE, SEGUNDO O LAUDO, ESTÁ “SEM CONSEGUIR MANTER ALIMENTAÇÃO DITA NORMAL, COM DORES, EPISÓDIOS DE INFECÇÃO”.

DE ACORDO COM O LAUDO “TAL QUADRO NECESSITA DE INTERVENÇÃO O MAIS BREVE POSSÍVEL SOB RISCO DE LESÃO ÓSSEA AUMENTAR E MAIOR RISCO DE INFECÇÃO ORA-FACIAL”.

URGÊNCIA DEMONSTRADA NO CASO CONCRETO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA RECURSAL.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - De acordo com a Resolução Normativa 465, de 24 de fevereiro de 2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) os planos de saúde devem garantir cobertura para “procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar” (art. 19, VIII). - Segundo o art. 22, § 1º, da citada resolução, os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. - Portanto, os planos de saúde são obrigados a realizarem cirurgias consideradas “bucomaxilofaciais”. - A análise quanto à realização de cirurgias bucomaxilofaciais, sobretudo em medidas de urgência, deve ser efetuada caso a caso.

Não se pode deferir todos os pedidos, nem se pode negar indistintamente todos os pleitos versando sobre o tema, pois as situações dos pacientes são diferentes. - Para a concessão de medidas de urgência em processos versando sobre cirurgias bucomaxilofaciais, é preciso que a parte anexe exames, tomografias, pareceres ou laudos de especialistas na matéria a revelar que a intervenção deve ocorrer com urgência ou brevidade, sob pena de risco de lesão da óssea aumentar ou causar infecção ou elevação de dores ou problemas de mastigação ou comprometimento ósseo da mandíbula ou da maxila.

Há ainda situações em que a cirurgia bucomaxilofacial é fase ou etapa necessária do tratamento do paciente e sua não realização no momento indicado pelo profissional dentista pode ocasionar a perda ou o comprometimento total do tratamento ortodôntico realizado, situação que também autoriza a concessão da medida de urgência, sob pena de comprometimento do resultado útil do processo e do tratamento clínico. - Portanto, nesses tipos de procedimento (cirurgias de reconstrução total ou parcial de mandíbula, cirurgias de correção de mento (queixo), cirurgias de adequação ou correção total ou parcial de maxila ou cirurgias ditas ortognáticas) a análise dos pleitos de urgência deve ser feita casuisticamente à luz das provas coletadas no processo. - Se o paciente demonstra que a realização de sua cirurgia é urgente ou que é uma fase ou etapa necessária do tratamento ou que a não realização da cirurgia, em caráter de urgência, pode agravar sua situação de saúde ou comprometer o tratamento ortodôntico, deve-se reconhecer o direito à medida de urgência. - No caso concreto, a descrição do quadro de saúde da recorrente indica que a cirurgia deve ser realizada em caráter de urgência, sob pena de piora do quadro clínico e agravamento de problemas de dificuldades, alimentares, problemas de mastigação, dores e mais: segundo o laudo, o “quadro necessita de intervenção o mais breve possível sob risco de lesão óssea aumentar, maior risco de infecção ora-facial” e que a demora “pode agravar de maneira importante a saúde da paciente”.

Além disso, o laudo revela que o quadro clínico da recorrente “está causando episódios de infecção local recorrentes, dores importantes, dificuldades alimentares, dificuldades de mastigação” – ler laudo na fl. 08 – ID 20910345. - O laudo anexado ao processo expressamente diz: “a paciente necessita de intervenção com urgência” – ID 20910345, fl. 08.

Assim, resta evidente no caso concreto da necessidade, com urgência, da realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela agravante, indicado pelo profissional especialista que a assiste (ID 20910345). (TJRN, Terceira Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0810148-05.2023.8.20.0000, Relator: Des.

João Rebouças, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023).

EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

ALEGAÇÃO DE NULIDADE DO JULGADO POR CERCEAMENTO DE DEFESA.

REJEIÇÃO.

ACERVO PROBATÓRIO APTO AO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ODONTOLÓGICO, A SER REALIZADO EM AMBIENTE CLÍNICO.

REJEIÇÃO.

EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO ESPECÍFICA PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ACOMPANHA O PACIENTE, ATESTANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR.

APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ARTIGO 19, VIII E IX DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS, QUE ESTABELECE A NECESSIDADE DE COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN, Primeira Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0918476-95.2022.8.20.5001, Relator: Des.

Dilermando Mota, JULGADO em 15/09/2023, PUBLICADO em 18/09/2023).

Por outro lado, em reanálise das circunstâncias fáticas e processuais, a Segunda Câmara Cível reviu e alterou o posicionamento anteriormente firmado, no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem a incumbência de custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da realização do procedimento em discussão, excluindo-se, contudo, os materiais odontológicos e os honorários dos profissionais envolvidos, considerando que não se trata de relação contratual de plano odontológico.

Cito os seguintes jugados, inclusive recente desta Segunda Câmara Cível: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

RECUSA ILEGÍTIMA PELO PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO DE REABSORÇÃO ÓSSEA MAXILAR.

RELATÓRIO DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA QUE RECOMENDA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

NECESSIDADE CONSTATADA.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO, EXCLUINDO DA OPERADORA DE SAÚDE A INCUMBÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E O PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0833081-38.2022.8.20.5001, Relator: Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho, JULGADO em 23/01/2024, PUBLICADO em 24/01/2024).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE NATUREZA BUCOMAXILOFACIAL.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

RECUSA INJUSTIFICADA.

INCIDÊNCIA DO ART. 19, VIII E IX DA RESOLUÇÃO NORMATIVA QUE REGULAMENTA OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTE DESTA CORTE.

EXCLUSÃO DO CUSTEIO DOS MATERIAIS E HONORÁRIOS MÉDICOS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807642-56.2023.8.20.0000, Relator: Des.

Ibanez Monteiro, JULGADO em 13/09/2023, PUBLICADO em 13/09/2023).

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

RECUSA ILEGÍTIMA PELO PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO DE REABSORÇÃO ÓSSEA EXTENSA/SEVERA MAXILAR E MANDIBULAR.

DOCUMENTOS DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA QUE RECOMENDAM O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NECESSIDADE CONSTATADA.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO.

EXCLUINDO DA OPERADORA DE SAÚDE A INCUMBÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E O PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0805103-20.2023.8.20.0000, Relatora: Desª.

Lourdes de Azevedo, JULGADO em 31/08/2023, PUBLICADO em 04/09/2023).

Ante o exposto, voto pelo parcial provimento ao apelo para reformar a decisão recorrida e autorizar a realização do procedimento recomendado ao ora apelado no laudo de ID 18100509 (pág. 53), excluindo da incumbência do plano de saúde apelante o custeio dos materiais solicitados e o pagamento dos honorários do cirurgião.

Acerca do dano moral, sua configuração se revela porque a recusa injustificada de tratamento agrava a situação de angústia e aflição psicológica no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete.

Segundo o artigo 927 do Código Civil, aquele que por ato ilícito causar dano a outrem fica obrigado a repará-lo.

Para surgir o dever de indenizar o dano sofrido, deve ficar configurada a existência do ato ilícito; quando se trata de responsabilidade civil subjetiva, caracteriza-se pela observância de três elementos ou pressupostos, identificados no art. 186 como sendo: a) a conduta culposa do agente (ação ou omissão voluntária, negligência ou imperícia); b) o nexo causal; e c) o dano.

Ausente um desses pressupostos, torna-se incabível a responsabilização do agente apontado como causador do dano por não ocorrer o ato ilícito.

O ato ilícito está caracterizado na recusa de cobertura pleiteada, não se verificando qualquer das hipóteses excludentes previstas no artigo 188 do Código Civil.

Assim, constatando-se que a conduta da operadora foi preponderante para a geração dos danos que se abateram sobre a recorrente, resta concretizado o nexo de causalidade capaz de ensejar a necessária reparação, afigurando-se proporcional e razoável o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) fixado pelo juízo de primeiro grau.

Por todo o exposto, dou provimento parcial ao apelo para reformar a decisão recorrida, a fim de excluir da condenação a incumbência do plano de saúde apelante em arcar com o custeio dos materiais solicitados e o pagamento dos honorários do cirurgião, como anteriormente explanado.

Nos termos do artigo 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento), devendo o ônus da sucumbência ser igualmente dividido pelas partes. É como voto.

Natal, data registrada no sistema.

DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora VOTO VENCIDO V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo.

Consoante relatado, a recorrida buscou a autorização e o custeio de procedimento cirúrgico indicado por profissional bucomaxilofacial, com ônus para a ora recorrente.

Analisando o caderno processual, entendo que o apelo comporta parcial provimento.

Do exame do que consta nos autos, máxime do “Laudo para Solicitação de Cirurgia” (ID 18100509, pág. 53) assinado por cirurgião especialista na área – Dr.

Bruno Alexander Vale de Araújo (CRO-RN 4340) –, infere-se que o recorrido apresentava múltiplas patologias, destacando-se “reabsorção óssea moderada na maxila e pneumatização dos seios maxilares com extensão alveolar bilateral”, necessitando de cirurgia de reconstrução total da maxila com enxerto ósseo para a correção dos problemas.

Há também a indicação de procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, com necessidade de internação.

Com efeito, resta incontroverso que a usuária necessitava do tratamento indicado, vez que recomendado pelo cirurgião perito, sendo certo que o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto; todavia não tem elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

Nesse passo, decidiu com acerto o juízo de primeiro grau, eis que a conduta da ré, ora apelante, em recusar o custeio do tratamento prescrito pelo profissional de saúde, sob a alegação da ausência de eficácia ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é facultado ao plano eleição do tratamento da patologia, cabendo tal escolha ao profissional responsável, notadamente por meio de métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, vez que os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

Como sabido, os contratos de planos de saúde, além de serem classificados como contratos de consumo, são também contratos de adesão.

Por conseguinte, a interpretação de suas cláusulas contratuais segue as regras especiais de interpretação dos contratos de adesão ou dos negócios jurídicos estandardizados.

Nesse rumo, diante da existência de dúvidas, imprecisões ou ambiguidades no conteúdo de um negócio jurídico, deve-se interpretar as suas cláusulas do modo mais favorável ao aderente.

Ademais, consoante entendimento pacífico de nossos Tribunais, “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor” (Resp n. 1053810/SP, Terceira Turma, Rela.

Mina.

Nancy Andrighi, j.

Em 17.12.2009).

Em outras palavras, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado para a cura.

Esta E.

Corte de Justiça tem se manifestado favoravelmente ao paciente em casos análogos, a saber: EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DA SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENFERMIDADES E PROBLEMÁTICAS BUCOMAXILARES.

COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE, SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLMENTAR (ANS).

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOTOMIA (CORTE DE OSSOS) DA REGIÃO MAXILO-MANDIBULAR E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DOS OSSOS DA MAXILA COM OS MATERIAIS NECESSÁRIOS.

PROCEDIMENTO DE CARÁTER FUNCIONAL E NÃO ESTÉTICO.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

URGÊNCIA A SER ANALISADA CASO A CASO.

EXISTÊNCIA DE LAUDO DE CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL A REVELAR QUE A PACIENTE TEM “DEFEITO ÓSSEO IMPORTANTE EM OSSO MAXILAR, REABSORÇÃO ÓSSEA HORIZONTAL MODERADA E GENERALIZADA” E TAL QUADRO “ESTÁ CAUSANDO EPISÓDIOS DE INFECÇÃO LOCAL RECORRENTES, DORES IMPORTANTES, DIFICULDADES ALIMENTARES, DIFICULDADES DE MASTIGAÇÃO”.

PACIENTE QUE, SEGUNDO O LAUDO, ESTÁ “SEM CONSEGUIR MANTER ALIMENTAÇÃO DITA NORMAL, COM DORES, EPISÓDIOS DE INFECÇÃO”.

DE ACORDO COM O LAUDO “TAL QUADRO NECESSITA DE INTERVENÇÃO O MAIS BREVE POSSÍVEL SOB RISCO DE LESÃO ÓSSEA AUMENTAR E MAIOR RISCO DE INFECÇÃO ORA-FACIAL”.

URGÊNCIA DEMONSTRADA NO CASO CONCRETO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA RECURSAL.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - De acordo com a Resolução Normativa 465, de 24 de fevereiro de 2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) os planos de saúde devem garantir cobertura para “procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar” (art. 19, VIII). - Segundo o art. 22, § 1º, da citada resolução, os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência. - Portanto, os planos de saúde são obrigados a realizarem cirurgias consideradas “bucomaxilofaciais”. - A análise quanto à realização de cirurgias bucomaxilofaciais, sobretudo em medidas de urgência, deve ser efetuada caso a caso.

Não se pode deferir todos os pedidos, nem se pode negar indistintamente todos os pleitos versando sobre o tema, pois as situações dos pacientes são diferentes. - Para a concessão de medidas de urgência em processos versando sobre cirurgias bucomaxilofaciais, é preciso que a parte anexe exames, tomografias, pareceres ou laudos de especialistas na matéria a revelar que a intervenção deve ocorrer com urgência ou brevidade, sob pena de risco de lesão da óssea aumentar ou causar infecção ou elevação de dores ou problemas de mastigação ou comprometimento ósseo da mandíbula ou da maxila.

Há ainda situações em que a cirurgia bucomaxilofacial é fase ou etapa necessária do tratamento do paciente e sua não realização no momento indicado pelo profissional dentista pode ocasionar a perda ou o comprometimento total do tratamento ortodôntico realizado, situação que também autoriza a concessão da medida de urgência, sob pena de comprometimento do resultado útil do processo e do tratamento clínico. - Portanto, nesses tipos de procedimento (cirurgias de reconstrução total ou parcial de mandíbula, cirurgias de correção de mento (queixo), cirurgias de adequação ou correção total ou parcial de maxila ou cirurgias ditas ortognáticas) a análise dos pleitos de urgência deve ser feita casuisticamente à luz das provas coletadas no processo. - Se o paciente demonstra que a realização de sua cirurgia é urgente ou que é uma fase ou etapa necessária do tratamento ou que a não realização da cirurgia, em caráter de urgência, pode agravar sua situação de saúde ou comprometer o tratamento ortodôntico, deve-se reconhecer o direito à medida de urgência. - No caso concreto, a descrição do quadro de saúde da recorrente indica que a cirurgia deve ser realizada em caráter de urgência, sob pena de piora do quadro clínico e agravamento de problemas de dificuldades, alimentares, problemas de mastigação, dores e mais: segundo o laudo, o “quadro necessita de intervenção o mais breve possível sob risco de lesão óssea aumentar, maior risco de infecção ora-facial” e que a demora “pode agravar de maneira importante a saúde da paciente”.

Além disso, o laudo revela que o quadro clínico da recorrente “está causando episódios de infecção local recorrentes, dores importantes, dificuldades alimentares, dificuldades de mastigação” – ler laudo na fl. 08 – ID 20910345. - O laudo anexado ao processo expressamente diz: “a paciente necessita de intervenção com urgência” – ID 20910345, fl. 08.

Assim, resta evidente no caso concreto da necessidade, com urgência, da realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela agravante, indicado pelo profissional especialista que a assiste (ID 20910345). (TJRN, Terceira Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0810148-05.2023.8.20.0000, Relator: Des.

João Rebouças, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023).

EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

ALEGAÇÃO DE NULIDADE DO JULGADO POR CERCEAMENTO DE DEFESA.

REJEIÇÃO.

ACERVO PROBATÓRIO APTO AO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ODONTOLÓGICO, A SER REALIZADO EM AMBIENTE CLÍNICO.

REJEIÇÃO.

EXISTÊNCIA DE INDICAÇÃO ESPECÍFICA PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE QUE ACOMPANHA O PACIENTE, ATESTANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR.

APLICAÇÃO DO DISPOSTO NO ARTIGO 19, VIII E IX DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 465/2021 DA ANS, QUE ESTABELECE A NECESSIDADE DE COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN, Primeira Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0918476-95.2022.8.20.5001, Relator: Des.

Dilermando Mota, JULGADO em 15/09/2023, PUBLICADO em 18/09/2023).

Por outro lado, em reanálise das circunstâncias fáticas e processuais, a Segunda Câmara Cível reviu e alterou o posicionamento anteriormente firmado, no sentido de que as operadoras de plano de saúde possuem a incumbência de custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da realização do procedimento em discussão, excluindo-se, contudo, os materiais odontológicos e os honorários dos profissionais envolvidos, considerando que não se trata de relação contratual de plano odontológico.

Cito os seguintes jugados, inclusive recente desta Segunda Câmara Cível: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO ORDINÁRIA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

RECUSA ILEGÍTIMA PELO PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO DE REABSORÇÃO ÓSSEA MAXILAR.

RELATÓRIO DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA QUE RECOMENDA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

NECESSIDADE CONSTATADA.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO, EXCLUINDO DA OPERADORA DE SAÚDE A INCUMBÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E O PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO.

SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL Nº 0833081-38.2022.8.20.5001, Relator: Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho, JULGADO em 23/01/2024, PUBLICADO em 24/01/2024).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA REALIZAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE NATUREZA BUCOMAXILOFACIAL.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

RECUSA INJUSTIFICADA.

INCIDÊNCIA DO ART. 19, VIII E IX DA RESOLUÇÃO NORMATIVA QUE REGULAMENTA OS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTE DESTA CORTE.

EXCLUSÃO DO CUSTEIO DOS MATERIAIS E HONORÁRIOS MÉDICOS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807642-56.2023.8.20.0000, Relator: Des.

Ibanez Monteiro, JULGADO em 13/09/2023, PUBLICADO em 13/09/2023).

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

RECUSA ILEGÍTIMA PELO PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO DE REABSORÇÃO ÓSSEA EXTENSA/SEVERA MAXILAR E MANDIBULAR.

DOCUMENTOS DE PROFISSIONAL ESPECIALISTA QUE RECOMENDAM O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NECESSIDADE CONSTATADA.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO.

EXCLUINDO DA OPERADORA DE SAÚDE A INCUMBÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E O PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DO CIRURGIÃO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJRN, Segunda Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0805103-20.2023.8.20.0000, Relatora: Desª.

Lourdes de Azevedo, JULGADO em 31/08/2023, PUBLICADO em 04/09/2023).

Ante o exposto, voto pelo parcial provimento ao apelo para reformar a decisão recorrida e autorizar a realização do procedimento recomendado ao ora apelado no laudo de ID 18100509 (pág. 53), excluindo da incumbência do plano de saúde apelante o custeio dos materiais solicitados e o pagamento dos honorários do cirurgião.

Acerca do dano moral, sua configuração se revela porque a recusa injustificada de tratamento agrava a situação de angústia e aflição psicológica no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete.

Segundo o artigo 927 do Código Civil, aquele que por ato ilícito causar dano a outrem fica obrigado a repará-lo.

Para surgir o dever de indenizar o dano sofrido, deve ficar configurada a existência do ato ilícito; quando se trata de responsabilidade civil subjetiva, caracteriza-se pela observância de três elementos ou pressupostos, identificados no art. 186 como sendo: a) a conduta culposa do agente (ação ou omissão voluntária, negligência ou imperícia); b) o nexo causal; e c) o dano.

Ausente um desses pressupostos, torna-se incabível a responsabilização do agente apontado como causador do dano por não ocorrer o ato ilícito.

O ato ilícito está caracterizado na recusa de cobertura pleiteada, não se verificando qualquer das hipóteses excludentes previstas no artigo 188 do Código Civil.

Assim, constatando-se que a conduta da operadora foi preponderante para a geração dos danos que se abateram sobre a recorrente, resta concretizado o nexo de causalidade capaz de ensejar a necessária reparação, afigurando-se proporcional e razoável o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais) fixado pelo juízo de primeiro grau.

Por todo o exposto, dou provimento parcial ao apelo para reformar a decisão recorrida, a fim de excluir da condenação a incumbência do plano de saúde apelante em arcar com o custeio dos materiais solicitados e o pagamento dos honorários do cirurgião, como anteriormente explanado.

Nos termos do artigo 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios em 2% (dois por cento), devendo o ônus da sucumbência ser igualmente dividido pelas partes. É como voto.

Natal, data registrada no sistema.

DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Relatora Natal/RN, 1 de Abril de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809153-58.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 01-04-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de março de 2024.