TJRN - 0831443-67.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0831443-67.2022.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial(id. 32024468) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 11 de julho de 2025 OTAVIO LIMA PONCE DE LEON Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0831443-67.2022.8.20.5001 Polo ativo B.

D.

L.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

NEGATIVA DE COBERTURA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

LEGALIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por consumidor contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido inaugural para determinar o custeio, pela ré, do tratamento multidisciplinar prescrito ao infante em ambiente clínico, conforme liminar concedida.

Inconformado, o autor requereu a ampliação da cobertura para os ambientes natural (domicílio e escola) e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de custeio, pelo plano de saúde, de tratamento terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, conforme prescrição médica; e (ii) estabelecer se a recusa da cobertura autoriza a condenação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme orientação do STJ (Súmula 608), por se tratar de relação de consumo entre usuário e operadora de assistência médica. 4.

A cobertura assistencial prevista no art. 10 da Lei nº 9.656/98 e na RN nº 465/2022 da ANS não contempla o custeio de terapias realizadas em ambiente escolar ou domiciliar, o que torna legítima a negativa de custeio por ausência de previsão contratual e legal. 5.

O acompanhamento terapêutico em domicílio ou escola possui natureza predominantemente pedagógica e não é prestado por profissional da área da saúde, tratando-se de atividade sem regulamentação específica, o que afasta sua obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras de saúde. 6.

A recusa em custear integralmente o tratamento prescrito, incluindo terapias essenciais como fonoaudiologia, terapia ocupacional e atendimento clínico pelo método ABA, configura descumprimento contratual e frustração da legítima expectativa do consumidor, configurando ato ilícito apto a ensejar indenização por dano moral. 7.

O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização por danos morais mostra-se razoável e proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, além de coadunar-se com a jurisprudência do TJRN em casos análogos.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde não está obrigado a custear tratamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar quando tal cobertura não estiver prevista em contrato ou nas normas da ANS, e se tratar de serviço de natureza não médica e sem regulamentação profissional. 2.

A negativa de cobertura de terapias clinicamente prescritas e previstas nas normas da ANS configura ato ilícito passível de indenização por dano moral, quando compromete o tratamento necessário à saúde do beneficiário.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I, III e IV, e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 10; RN ANS nº 465/2022; CC, art. 389, parágrafo único; art. 406, §§ 1º e 2º.

Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula 608; STJ, REsp 1.978.976, Rel.

Min.

Raul Araújo, DJe 03.03.2022; STJ, REsp 1.981.725, Rel.ª Min.ª Nancy Andrighi, DJe 02.03.2022; TJRN, ApCiv 0800329-97.2024.8.20.5112, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 18.02.2025; TJRN, ApCiv 0864129-78.2023.8.20.5001, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 24.09.2024; TJRN, AI 0805412-75.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Claudio Santos, j. 18.10.2022; TJRN, AI 0807107-64.2022.8.20.0000, Rel.

Juiz Conv.

Eduardo Pinheiro, j. 18.10.2022; TJRN, AI 0805365-04.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Amaury Moura Sobrinho, j. 25.10.2022.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e prover, em parte, o recurso interposto, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta por B.D.L.S., representado por sua genitora, C.

C.

D.

L.

S., em face de sentença da 18ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0831443-67.2022.8.20.5001, por si movida em desfavor da Humana Assistência Médica LTDA, foi prolatada nos seguintes termos (Id 28917884): Por todo o exposto, confirmo a tutela de urgência deferida liminarmente e julgo procedente em parte a pretensão autoral, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do que rege o artigo 487, I, do CPC.

Em consequência, determino que a demandada continue custeando o tratamento necessário para o infante, nos termos da liminar deferida, conforme solicitação médica, pelo tempo que for necessário ao seu desenvolvimento, na própria rede credenciada e em ambiente de saúde.

Havendo sucumbência recíproca, a parte promovente arcará com 30% (trinta por cento) das custas e honorários, ficando a ré responsável pelo percentual restante (70% - setenta por cento).

Arbitro os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte demandante.

Resta suspensa a exigibilidade do ônus da sucumbência da parte autora em face da justiça gratuita deferida.

Inconformado, o autor persegue reforma do édito judicial a quo.

Em suas razões (Id 28917889), defende que: i) “O ambiente domiciliar é o primeiro ambiente social de um paciente, [...] o segundo ambiente social é a escola, onde aprendemos habilidades comportamentais para convívio em sociedade [...] restringir os ambientes naturais [...] tornará necessário um tempo muito maior para aprendizagem da criança, diminuindo as oportunidades de uma melhor qualidade de vida [...]”; ii) “A terapia ABA em ambiente exclusivamente clínico se torna ineficaz [...] há uma cadeia de ensino que, fazendo de forma simultânea, organizada, e supervisionada, o nosso paciente conseguirá aprender em menos tempo [...]”; e iii) A negativa de cobertura do tratamento em ambiente natural representa ato ilícito, ofensivo aos direitos da criança portadora de TEA (Transtorno do Espectro Autista), gerando danos morais passíveis de indenização.

Requer, ao fim, o conhecimento e provimento do recurso para que seja: a) reconhecida a obrigatoriedade de cobertura do tratamento em ambiente natural (domiciliar e escolar), conforme prescrição médica; e b) a apelada condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Com vista dos autos, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 29833093). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível.

Inicialmente, importa salientar que a aplicabilidade dos dispositivos constantes no Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso concreto é induvidosa, pois se pretende discutir contrato no qual se tem de um lado o consumidor, pessoa física que adquire produto ou serviço na qualidade de destinatário final, e do outro o fornecedor, aquele que desenvolve atividades comerciais calcadas na prestação de serviços de assistência médica.

Corroborando a incidência da legislação consumerista no caso dos autos, destaco que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou a Súmula 608, afirmando que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.".

Em que pese o direito ao pleno desenvolvimento dos portadores de Transtorno do Espectro Autista – TEA, a cobertura assistencial do plano referência a que alude o art. 10, da Lei nº 9.656/98, compreende o atendimento médico ambulatorial e hospitalar, não havendo previsão de cobertura de terapias em ambiente escolar ou residencial.

De igual forma, a RN 465/2022, da Agência Nacional de Saúde - ANS, também não abrange o atendimento nos ambientes acima referidos.

Nessa linha, esclarece-se que esta Corte vem entendendo não ser abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde quanto à intervenção de assistente terapêutico na residência e em ambiente escolar, porquanto a recomendação do acompanhante é voltada ao desenvolvimento educacional da criança, não guardando relação direta com o objeto do contrato, que se destina a cobrir tratamentos de saúde.

Ademais, para além da natureza essencialmente pedagógica dos serviços prestados pelo auxiliar terapêutico, trata-se de profissão carente de regulamentação na área de saúde.

Significa dizer que, a princípio, não sendo uma atividade prestada por profissional da área de saúde, inexiste a obrigatoriedade de custeio pelas operadoras de planos.

Nesse sentido é a jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça: CIVIL.

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0805412-75.2022.8.20.0000 – Primeira Câmara Cível, Relator: Desembargador Claudio Santos, j. em 18/10/2022) DIREITO DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

ATENDIMENTO POR MEIO DE MÉTODO INDICADO EM PRESCRIÇÃO MÉDICA.

FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO PELO PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E/OU DOMICILIAR.

COBERTURA QUE NÃO TEM PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL.

EXCLUSÃO QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (REsp n. 1.978.976, Rel.

Min.

Raul Araújo, DJe de 03/03/2022; e REsp n. 1.981.725, Rel.ª Min.ª Nancy Andrighi, DJe de 02/03/2022), do TJRN (Agravo de Instrumento nº 0806473-05.2021.8.20.0000, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 27/08/2021) e do TJSP (Agravo de Instrumento 2102827-89.2022.8.26.0000, Rel.ª Viviani Nicolau, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 20/07/2022).

IV.

Agravo de Instrumento desprovido. (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0807107-64.2022.8.20.0000 – Segunda Câmara Cível, Relator: Juiz Convocado Dr.

Eduardo Pinheiro, j. em 18/10/2022) CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PLEITO DE ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO.

ATIVIDADE ESTRANHA A ÁREA DA SAÚDE.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

LEGALIDADE DA RECUSA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO. (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0805365-04.2022.8.20.0000 – Terceira Câmara Cível, Relator: Desembargador Amaury Moura Sobrinho, j. em 25/10/2022) Não se olvida, registre-se, que a atuação do auxiliar terapêutico, nos ambientes referidos, possa contribuir para a evolução do quadro clínico do autor.

Contudo, nesse particular, não se vislumbra a conexão entre a referida indicação e a natureza do contrato de assistência à saúde, de sorte que, à míngua de amparo legal ou contratual, não há respaldo para impor à parte apelada o ônus de suportar o custeio do auxiliar terapêutico em sala de aula ou no ambiente residencial.

Quanto ao dano moral, tendo ocorrido a negativa de todo o tratamento médico, composto por assistente terapêutico em ambiente clínico, terapia ocupacional e fonoaudiologia – e não apenas do assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, verifica-se estar configurado o ato ilícito, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente o autor, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito.

Resta claro que, ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição do profissional de saúde, a ameaçar, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Esse Tribunal de Justiça Potiguar também já decidiu da mesma forma em situações semelhantes, senão vejamos: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – TDAH E TRANSTORNO OPOSITOR DESAFIADOR – TOD.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE TERAPIAS ESPECIALIZADAS.

PSICOLOGIA INFANTIL, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOPEDAGOGIA CLINICA/AMBULATORIAL E A TERAPIA ABA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

MAJORAÇÃO DO VALOR FIXADO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

RECURSOS CONHECIDOS.

DESPROVIDO O APELO DO PLANO DE SAÚDE E PROVIDO PARCIALMENTE O RECURSO DA PARTE AUTORAL. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800329-97.2024.8.20.5112, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 18/02/2025, PUBLICADO em 18/02/2025) CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

TERAPIA PELO MÉTODO ABA E OUTRAS NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO, PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

RECUSA INDEVIDA.

INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS E DA LEI Nº 14.454/22.

AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

MÉDICO ESPECIALISTA QUE DEVE INDICAR O MÉTODO OU TÉCNICA ADEQUADA.

NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DAS TERAPIAS ESSENCIAIS À PLENA RECUPERAÇÃO DO PACIENTE.

PRECEDENTES DESTA CORTE E DO STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE DEVE SER FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

TEMA REPETITIVO Nº 1076.

ORDEM DE VOCAÇÃO PREVISTA NO ART. 85, § 2º, DO CPC/2015.

EXISTÊNCIA DE CONDENAÇÃO COM CONTEÚDO ECONÔMICO AFERÍVEL.

JURISPRUDÊNCIA DA CORTE SUPERIOR.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

RECURSOS CONHECIDOS.

PROVIDO PARCIALMENTE O DA PARTE RÉ E PROVIDO O DA PARTE AUTORA. (APELAÇÃO CÍVEL, 0864129-78.2023.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 24/09/2024, PUBLICADO em 24/09/2024) Em relação ao quantum indenizatório, esse não deve ser avaliado mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, mas sim, levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, valoro adequada a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré, estando tal valor em harmonia com o parâmetro adotado por este Tribunal de Justiça para casos assemelhados.

Diante do exposto, CONHEÇO e DOU PROVIMENTO PARCIAL à Apelação Cível para condenar a ré ao pagamento de indenização extrapatrimonial em benefício do autor no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Sobre esse valor, incidem juros de 1% a.m. a partir do evento danoso (negativa indevida) e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), até a data de 27/08/2024.

A partir de 28/08/2024 (início dos efeitos da Lei 14.905/2024), os juros ficam na forma do art. 406, §§ 1º e 2º, e a correção monetária nos termos do art. 389, § único, ambos do Código Civil. É como voto.

Natal, data do registro eletrônico.

Juiz convocado João Pordeus Relator Natal/RN, 2 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0831443-67.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 02-06-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 20 de maio de 2025.