TJRN - 0831443-67.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0831443-67.2022.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): B.

D.

L.

S.

Réu: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte RÉ, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 28 de novembro de 2024.

ORLEANI MARIA BENTES LADISLAO FULCO Chefe de Unidade (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL - 0831443-67.2022.8.20.5001 Partes: B.

D.

L.

S. x HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA

I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar e Indenização por Danos Morais, proposta por B.D.L.S., representado por sua genitora CARLA CAROLINE DE LIMA SÁ, em desfavor de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

Afirma a parte autora, em petição inicial (ID 82428718), que é usuário do plano de saúde da parte ré, com matrícula sob o n.º 0811488712, estando com o pagamento em dia.

Aduz que foi diagnosticada com TEA (Transtorno do Espectro Autista) pela Neurologista Infantil Ana Maria Câmara - CRM/RN n.º 3550/3650, a qual prescreveu tratamento, sem interrupção e por prazo indeterminado, composto por: Terapia ABA - 30 horas/semanais; Fonoaudiologia - 20 sessões por mês; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial - 20 sessões por mês.

Em um primeiro momento o tratamento foi autorizado, contudo, em 02 de maio de 2022, houve a interrupção por parte da ré.

A parte autora, então, fez novo requerimento no dia seguinte, o qual não foi autorizado pela requerida, com a justificativa de que os procedimentos não constam no rol da ANS.

Aponta, inclusive, que a ré interrompeu sumariamente um atendimento que vinha sendo prestado.

Aponta que se há cobertura da enfermidade, não pode haver negativa de cobertura da terapia a ser utilizada, cabendo tal indicação ao médico assistente e não ao plano de saúde.

Destaca a natureza exemplificativa do rol e que a atitude da ré gerou danos morais. 1 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Ao final, requer: a) a concessão da gratuidade judiciária; b) a inversão do ônus da prova; c) a concessão de medida liminar, inaudita altera pars, determinando que a HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, promova, de forma imediata, a autorização e custeio das terapias do autor, nos seguintes termos: 1.

Terapia ABA – 30H por semana / 2.

Fonoaudiologia – 20 sessões por mês / 3.

Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 20 sessões por mês, na forma do laudo médico, sob pena de multa; d) a procedência da ação, cominando ao réu a obrigação de autorizar e custear a terapia indicada, com o fornecimento dos materiais e insumos necessários, sem imposição de limites de sessões, nos termos da prescrição médica; e) a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) em favor do autor, acrescido de correção monetária e juros moratórios.

Deu à causa o valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

Juntou documentos.

A parte autora apresentou emenda à inicial (ID 82432935), retificando o valor da causa para  R$298.000,00 (duzentos e noventa e oito mil reais).

Na decisão de ID 84173654 foi deferido o pedido do benefício da gratuidade judiciária, bem como a emenda da inicial e a tutela de urgência pretendida, determinando  que a parte ré HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA seja intimada pessoalmente para que autorize e custeie, no prazo de até 05 (cinco) dias, o tratamento solicitado pelos médicos assistentes - terapia pelo método ABA, 30 horas/semanais; terapia ocupacional (integração sensorial), 20 sessões; fonoaudiologia, 20 sessões - , até ulterior deliberação, por tempo indeterminado, até que sobrevenha nova avaliação médica que indique a descontinuidade do tratamento, sob pena do bloqueio on line de numerários suficientes para a cobertura do tratamento pleiteado.  A ré apresentou contestação (ID 85262289), na qual aponta que não há negativa à cobertura contratual de procedimentos destinados ao tratamento de TEA (CID F84), mas sim aos métodos/técnicas/abordagens denominados Método ABA e Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, pois inexiste obrigação legal e/ou contratual da ré de oferecer a respectiva cobertura no rol mínimo de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS. 2 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Aponta que as conclusões das Notas Técnicas 133 e 135 elaboradas pelo NAT-JUS em 2019, disponíveis no banco de dados Enatjus do CNJ, são no sentido de que não há evidências científicas de superioridade do aludido método sobre o convencional no tratamento de TEA.  Destaca a necessidade de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, inexistência de danos morais, impossibilidade de inversão do ônus da prova.

Ao final, pugna: a) pela revogação da tutela deferida; b) rejeição da inversão do ônus da prova; c) improcedência dos pedidos autorais; d) subsidiariamente, na hipótese de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais ou materiais, arbitrar o quantum indenizatório na extensão apenas do prejuízo efetivamente comprovado e em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Juntou documentos.

A parte autora apresentou réplica à contestação (ID  86885325), reiterando seus termos.

Em manifestação de ID 94916812, a parte autora assevera que na decisão de id. 84173654, aplicou-se automaticamente a exclusão dos ambientes escolar e domiciliar, tratando-se de decisão extra petita, uma vez que consta expressamente autorização para aplicação do método ABA.

Afirma que o planejamento terapêutico do autor sofreu alterações significativas visando a evolução contínua do seu quadro, incluindo-se, desta feita, o tratamento em ambiente escolar e domiciliar.

Pugna pelo juízo de retratação, excluindo da decisão antecipatória a exclusão do ambiente escolar e domiciliar, por se tratar de decisão extra petita.

Alternativamente, a reconsideração de decisão, determinando à ré que forneça o tratamento do autor na forma da prescrição médica atualizada, considerando a existência de fato novo apresentado. 3 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Decisão de agravo (ID 98384253) na qual se manteve a decisão de ID 84173654.

Intimada a ré para se manifestar sobre a petição de ID 94916812, requereu o indeferimento do pedido autoral.

Foi indeferido o pedido de reconsideração.

O Ministério Público ofertou parecer final (ID 123287116). É o que importa relatar.

Decido.  II - FUNDAMENTAÇÃO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer em que o autor (infante) pretende ter acesso a tratamento composto pelos seguintes procedimentos: terapia pelo método ABA, 30 horas/semanais; terapia ocupacional (integração sensorial), 20 sessões; fonoaudiologia, 20 sessões.

A matéria posta ao exame deste Juízo possui como ponto central a identificação da legalidade ou não da atitude da ré em negar a autorização para tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com autismo, com a justificativa de que as terapias solicitadas não se encontram previstas no rol da ANS.

Da análise que faço dos autos, tenho que as provas documentais acostadas à peça de ingresso comprovam que o autor, menor com menos de 3 anos à época do ajuizamento da ação, carece de realização de sessões mencionadas na inicial.

De outro pórtico, percebe-se que as terapias teriam sido autorizadas, inicialmente, pela operadora de plano de saúde demandada, nos moldes prescritos.

Contudo, após algum tempo, negou-se a operadora a custear os procedimentos solicitados, necessitando da intervenção judicial para o custeio. 4 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Consta da resposta da ré à solicitação de tratamento de que o mesmo não seria ofertado, pois tais terapias não se encontram previstas no rol estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar como de cobertura obrigatória.

Assim, cumpre a este juízo analisar se, com essa resposta, a ré incorreu em conduta irregular, ou se, ao revés, atuou em exercício regular do direito.

Analisando a demanda à luz da imprescindibilidade ou não tratamento para o bom desenvolvimento da criança, observamos que laudo emitido pela neuropediatra assim informa (ID 82429332): “B.D.L.AS é portador de T.E.A (F: 84.1) TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO quadro este de caráter permanente necessitando tratamento sem interrupção por tempo indeterminado.”  “Solicito: TERAPIA PELO MÉTODO ABA (psicologia) 40 horas/mês” “TERAPIA OCUPACIONAL INTEGRAÇÃO SENSORIAL 20 sessões” “FONOAUDIOLOGIA 20 sessões” Dessa forma, considerando tanto o laudo da neuropediatra, como os dos outros profissionais que acompanham o autor (ID 82429333), não existe dúvida de que a imprescindibilidade do tratamento está evidenciada.

Não é à toa que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, recentemente, cuidou em ampliar o rol de procedimentos básicos a serem ofertados pelas operadoras de plano de saúde, conforme se pode notar da Resolução Normativa no 539, de 23 de junho de 2022: “Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, 5 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.  Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação: "Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.” Dessa forma, a própria agência que regulamenta a saúde suplementar no Brasil já reconheceu oficialmente a pertinência de os planos de saúde ofertarem as terapias para as pessoas portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, com os métodos especificados pelos médicos respectivos.

Tal conduta por parte da ANS apenas evidencia e reforça a importância da realização do tratamento multidisciplinar com os métodos de abordagem, tais como os ABA, Denver etc, até mesmo porque quando a autarquia assim estabelece, o faz se baseando em respaldo científico, 6 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal este alcançado após a realização de diversos estudos que tendem a apontar o melhor caminho para o tratamento dos pacientes que buscam se vincular à saúde suplementar.

Reforço que, de toda forma, a cobertura do plano de saúde não poderia ser negada pelo fato de o procedimento estar revestido de uma característica inerente à própria condição da criança, o autismo, que, conforme vem sendo consignado em vários decisões judiciais neste país, requer um atendimento médico mais específico, com técnicas e métodos que antes não eram conhecidos.

Ao negar o tratamento necessário para garantir a saúde e, em alguns casos, a própria vida, estar-se-á frustrando a própria natureza do contrato firmado entre as partes, em patente violação à expectativa legítima de melhora pautada em prescrição médica.

Destarte, levando-se em conta que os documentos juntados pela parte autora demonstram que houve prescrição médica para o tratamento pleiteado nesta ação, bem como a recusa no seu espontâneo cumprimento, há de se considerar ilegítima a conduta da ré.

Não há dúvidas, nestes autos, sobre a cobertura para a doença enfrentada pelo infante, não sendo sequer um ponto controvertido nestes autos.

O ponto central é o dever de fornecer ou não as terapias com a aplicação de método específico, o que se entende como devido, seja pelo próprio contexto deste caderno processual, em que restou evidente a necessidade do tratamento, seja porque seria ilegal deixar de fornecer as terapias de que carece a criança e, ainda, em reforço, a nova resolução da ANS que estabelece expressamente o dever de a saúde suplementar ofertar o tratamento com os métodos específicos.

Nesse contexto, o tratamento deve continuar sendo realizado, em confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência.  Contudo, há de se fazer a ressalva quanto ao custeio das terapias indicadas em ambientes domiciliar e escolar. 7 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal É entendimento consolidado que não compete ao Poder Judiciário obrigar os planos de saúde a ofertarem profissional que terá sua atuação restrita a outras áreas, que não a da saúde propriamente dita.

Em outras palavras, o plano de saúde deve restringir-se a cumprir com a realização do tratamento em ambiente clínico, posto que tal realização no seio domiciliar e escolar extrapola os limites da responsabilidade da seguradora de saúde.

Isto, porque, muito embora o TEA (transtorno do espectro autista) esteja previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS, e por ser o autor uma criança, que deve ter proteção integral, a pretensão autoral extrapola o âmbito do contrato de plano de saúde, de modo que a parte ré não está obrigada, nem por lei, nem pelo contrato, a arcar com esse custo.

Não está a negar, esta julgadora, a importância dessa medida para uma evolução do quadro clínico do menor, apenas que, eventual concessão para os espaços domiciliares e escolares, não se coaduna com os serviços de assistência à saúde contratados pelo promovente junto à HUMANA.

Qualquer entendimento em sentido contrário, acabaria por submeter a empresa demandada a uma contraprestação que não assumiu durante a celebração do contrato, invadindo, o Poder Judiciário, a liberdade contratual e, por consequência, comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro.

O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, 8 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal porém, tratando-se de uma relação contratual, devem ser respeitados e ponderados alguns limites, a fim de manter o equilíbrio na relação entre os litigantes.

Com isso, quero expressar que ao mesmo tempo que entendo que o plano não pode limitar o número de sessões, nem pode escolher a metodologia do tratamento, também não pode ser obrigado a arcar com os custos integrais de um tratamento fora do estabelecimento de saúde.

Em palavras mais esclarecedoras, tenho que não se pode obrigar as empresas privadas, que atuam no ramo da saúde em caráter suplementar, como é o caso do plano de saúde requerido, a arcar com os custos de todo e qualquer procedimento que por via oblíqua se relacione ao objeto contratado, seja por desvirtuar o caráter regulatório de atuação da própria agência reguladora, seja por configurar uma ameaça ao sistema atuarial no qual se baseiam os contratos de seguro.

Por tais fundamentos, concluo que não é abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à realização dos procedimentos solicitados na residência e em ambiente escolar, eis que não se trata de hipótese de internação domiciliar (home care).  Feita tal ressalva, passa-se à análise do dano moral afirmado. É certo que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é causa de danos morais.

No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que exista dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

O citado Tribunal Superior passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora de plano de saúde que optar pela 9 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: “RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

MEDICAMENTO IMPORTADO.

ANVISA.

AUSÊNCIA DE REGISTRO.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

AFASTAMENTO.

INFRAÇÃO SANITÁRIA.

NORMAS PROIBITIVAS DO SETOR.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA.

LICENÇA POSTERIOR.

DOENÇA COBERTA.

TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE.

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DEVIDA.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO.

SÚMULA No 5/STJ.

NOTAS FISCAIS EM NOME DE TERCEIROS.

INOVAÇÃO EM APELAÇÃO.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

RESSARCIMENTO EM MOEDA ESTRANGEIRA.

NÃO OCORRÊNCIA.

CONVERSÃO EM REAL.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.

Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento quimioterápico com medicamento (Avastin) não registrado, à época, na ANVISA, bem como o reembolso das despesas com a importação do fármaco e a compensação por danos morais. 2.

Estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (art. 10, I e V, da Lei no 9.656/1998).

Incidência da Recomendação no 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nos 6 e 26 da I Jornada de Direito da Saúde. 3.

Nos termos de normativos da ANS, medicamento importado não nacionalizado é aquele produzido fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA.

Por seu turno, o tratamento que emprega fármaco não registrado/não regularizado no país pode ser considerado de índole experimental. 10 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal 4.

A exclusão da assistência farmacêutica para o medicamento importado sem registro na ANVISA também encontra fundamento nas normas de controle sanitário.

De fato, a importação de medicamentos e outras drogas, para fins industriais ou comerciais, sem a prévia e expressa manifestação favorável do Ministério da Saúde constitui infração de natureza sanitária (arts. 10, 12 e 66 da Lei no 6.360/1976 e 10, IV, da Lei no 6.437/1977), não podendo a operadora de plano de saúde ser obrigada a custeá-los em afronta à lei.

Precedentes. 5.

As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998.

De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6.

Na hipótese, a autora, portadora de câncer colorretal metastático, postula o ressarcimento dos valores despendidos desde 2004 com a aquisição do medicamento Avastin, que, como se extrai do site da ANVISA, teve seu registro concedido tão somente em 16/5/2005. 7.

Após o ato registral, a operadora de plano de saúde não pode recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente.

Com efeito, a exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz, para o tratamento da enfermidade significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde (arts. 35-F da Lei no 9.656/1998 e 7o, parágrafo único, e 17 da RN no 387/2015 da ANS).

Precedentes. 8.

Chegar a conclusão diversa acerca da aplicabilidade da Tabela AMB, que já limita o reembolso ao percentual de 70%, demandaria o reexame e a interpretação das cláusulas do contrato, o que é vedado em recurso especial, consoante a Súmula no 5/STJ. 9.

A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não se pode inovar em apelação, sendo proibido às partes alterar a causa de pedir ou o pedido, bem como a matéria de defesa, com 11 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal exceção de temas de ordem pública ou fatos supervenientes.

Incidência do efeito devolutivo do recurso e do duplo grau de jurisdição.

Impossibilidade de exame, nesta instância especial, do ponto concernente à exclusão das notas ficais que estão em nome de terceiros, haja vista a ausência de prequestionamento. 10.

São legítimos os contratos celebrados em moeda estrangeira, desde que o pagamento se efetive pela conversão em moeda nacional.

Legalidade do reembolso se a moeda estrangeira for convertida em reais usando a cotação do dia do desembolso, seguida de atualização monetária.

Afastamento do ressarcimento de valores em dólar americano ou em euro ou a indexação de dívida pela variação cambial. 11.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 12.

Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.  13.

Não há falar em dano moral indenizável quando a operadora de plano de saúde se pautar conforme as normas do setor.

No caso, não havia consenso acerca da exegese a ser dada ao art. 10, incisos I e V, da Lei no 9.656/1998. 14.

Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1632752/PR, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 29/08/2017)” Assim, ainda que se reconheça no presente caso a ilegitimidade da negativa em custear o tratamento, como a conduta da demandada foi resultado de dúvida sobre a cobertura do 12 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal método a ser aplicado, não se verifica ofensa aos deveres anexos do contrato, sendo, portanto, a negativa da ré inapta a ensejar violação de direitos imateriais, pelo que improcede a pretensão indenizatória.

III – DISPOSITIVO Por todo o exposto, confirmo a tutela de urgência deferida liminarmente e julgo procedente em parte a pretensão autoral, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do que rege o artigo 487, I, do CPC.

Em consequência, determino que a demandada continue custeando o tratamento necessário para o infante, nos termos da liminar deferida, conforme solicitação médica, pelo tempo que for necessário ao seu desenvolvimento, na própria rede credenciada e em ambiente de saúde.

Havendo sucumbência recíproca, a parte promovente arcará com 30% (trinta por cento) das custas e honorários, ficando a ré responsável pelo percentual restante (70% - setenta por cento).

Arbitro os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte demandante.

Resta suspensa a exigibilidade do ônus da sucumbência da parte autora em face da justiça gratuita deferida.

Observe-se o pleito de exclusividade de intimações das partes, se existir.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.

Em seguida, 13 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal encaminhem-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do apelo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

NATAL/RN, data registrada no sistema. ÉRIKA DE PAIVA DUARTE TINÔCO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) 14

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8495 Processo: 0831443-67.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: B.

D.

L.

S.

REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Uma vez que o objeto da presente ação trata unicamente de questão de direito, não havendo necessidade de produção de prova em audiência de instrução e julgamento, DÊ-SE vista dos autos ao Ministério Público para parecer final.

Após, façam-se os autos conclusos.

Cumpra-se.

Natal/RN, 10/06/2024.

Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8495 Processo: 0831443-67.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: B.

D.

L.

S.

REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer em que o autor buscou, em sede de tutela de urgência, a autorização e custeio pelo plano de saúde requerida do seu tratamento multidisciplinar pelo método ABA.

A tutela de urgência foi deferida nos moldes da requisição médica acostada aos autos pelo autor em ID n.º 82429332, sendo determinado que a parte ré "autorize e custeie, no prazo de até 05 (cinco) dias, o tratamento solicitado pelos médicos assistentes - terapia pelo método ABA, 30 horas/semanais; terapia ocupacional (integração sensorial), 20 sessões; fonoaudiologia, 20 sessões - , até ulterior deliberação, por tempo indeterminado, até que sobrevenha nova avaliação médica que indique a descontinuidade do tratamento, sob pena do bloqueio on line de numerários suficientes para a cobertura do tratamento pleiteado", conforme decisão de ID n.º 84173654.

Em ID n.º 100617847, a parte autora informa a existência de fato novo, diante da nova avaliação médica, ocasião em que estendeu o tratamento médico ao ambiente escolar e domiciliar, bem como requereu o Juízo de retratação deste Juízo, por entender que a decisão foi extra petita, em razão da exclusão do ambiente escolar e domiciliar.

Alternativamente, pugnou pela reconsideração da decisão, determinando que a ré forneça o tratamento do autor nos termos da nova prescrição médica.

Em ID n.º 100617847, a parte ré manifestou pelo indeferimento dos pleitos formulados pelo autor.

Vêm os autos conclusos.

Em síntese, é o relatório.

Decido.

Recebo os fatos novos relatados em ID n.º 94916805, considerando que se trata de evolução do tratamento de saúde prescrito ao autor e objeto da presente lide.

Em ID n.º 94916805, a parte autora afirma que a decisão de tutela de urgência proferida por este Juízo decidiu de forma diversa do que foi requerido em inicial, tratando-se de decisão extra petita.

Compulsando os autos, observa-se que não houve decisão extra petita, haja vista que a decisum de ID n.º 84173654 foi proferida com base nos fatos relatados em inicial e na prescrição médica apresentada no momento da distribuição da ação.

Como sabido, a decisão extra peita é aquela na qual o juiz concede pedido diverso daquele postulado pelo autor, fato que não ocorreu no presente autos, posto que o pedido de antecipação de tutela foi no sentido de que fosse determinado que o plano de saúde requerido autorizasse e custeasse o tratamento médico prescrito ao autor (alínea "b" dos pedidos da inicial), tendo este Juízo decidido nesse sentido.

Vejamos: Diante disto, DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA pleiteada pela parte autora, determinando que a parte ré HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA seja intimada pessoalmente para que autorize e custeie, no prazo de até 05 (cinco) dias, o tratamento solicitado pelos médicos assistentes - terapia pelo método ABA, 30 horas/semanais; terapia ocupacional (integração sensorial), 20 sessões; fonoaudiologia, 20 sessões - , até ulterior deliberação, por tempo indeterminado, até que sobrevenha nova avaliação médica que indique a descontinuidade do tratamento, sob pena do bloqueio on line de numerários suficientes para a cobertura do tratamento pleiteado.

Destarte, não há que se falar em decisão extra petita.

Quanto ao pedido de reconsideração, recebo como novo pedido de antecipação de tutela, uma vez que a prescrição médica e os fatos relatados em inicial nada falaram sobre a realização do tratamento médico em ambiente domiciliar e escolar, sendo este um fato novo apresentado pelo o autor no curso do processo, em razão da evolução do seu tratamento.

Portanto, passo a decidir sobre.

O art. 300 do CPC elenca para os dois tipos de tutela de urgência, tanto a antecipada como a cautelar, os mesmos requisitos para a sua concessão liminar, a saber, a probabilidade do direito; o perigo de dano, aplicável às tutelas satisfativas; e o risco ao resultado útil do processo, traço típico das cautelares, traduzindo-se, pois, nos pressupostos do fumus boni iuris et periculum in mora.

Especificamente para a tutela antecipada, o Código de Processo Civil, no § 3º, do sobredito dispositivo, acresceu mais um pressuposto, qual seja, a inexistência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Observa-se que a parte autora pretende que o tratamento médico do autor seja estendido para o ambiente domiciliar e escolar.

Diante dos ditames legais, vislumbra-se que para a concessão da medida de urgência, mostra-se necessária a presença de alguns requisitos, quais sejam: a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

In casu, a partir das informações e documentos existentes nos autos, nesse momento processual, verifica-se que não se encontra presente o requisito da probabilidade do direito, em razão da previsão legal inserida no parágrafo 13 do art. 10 da Lei nº 14.454/2022 e da Nota Técnica do NATJUS de n.º 98378, disponível no portal do CNJ (https://www.cnj.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:98378:1664903023:05511709ffb5da715ac224254c739090c9532d1fd9387acf2a411bb7a9c4427e).

Vejamos: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Tecnologia: Método ABA Conclusão Justificada: Não favorável Conclusão: A parte autora pleiteia tratamento com equipe multiprofissional que aplique o método ABA (Applied Behavior Analysis).

Os estudos que avaliaram a eficácia dessa forma de tratamento são de baixa ou muito baixa qualidade metodológica, estando sujeitos a inúmeros vieses, o que impossibilita sustentar a sua eficácia.

Ademais, o comparador desses estudos foi tratamento usual em escola da rede pública ou orientação dos pais, de maneira que não é possível estabelecer a superioridade do método ABA em relação a outras abordagens psicopedagógicas, como as terapias já oferecidas por nosso sistema de saúde.

Mesmo que existisse evidência de superioridade, a ausência de regulamentação e certificação em nosso país não garante a adequada aplicação desse método.

Somado a isso, não existe recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional acerca desse método.

Ausente, portanto, um dos requisitos, não se torna possível a concessão da medida de urgência pretendida, por ser evidente a conjugação com o outro requisito legal referente ao risco de dano.

Isto posto, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado em ID n.º 94916805.

Considerando que já há nos autos contestação e réplica, dê-se vista ao Ministério Público.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, 22 de fevereiro de 2024.

Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)