TJRN - 0805946-80.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0805946-80.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora Berenice Capuxú – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial de ID 33340424, no prazo legal.

Natal/RN, 4 de setembro de 2025.

Darlene Rodrigues Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805946-80.2024.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo N.

R.

M.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica LTDA contra sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral nº 0805946-80.2024.8.20.5001, ajuizada por N.

R.

M..

A sentença condenou o plano de saúde ao fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, acrescido de juros de mora e correção monetária.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em (i) determinar se o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, com a quantidade e especificidade das terapias indicadas pelo médico; (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do tratamento acarreta dano moral passível de indenização.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, o que impõe à operadora de plano de saúde a obrigação de fornecer o tratamento prescrito, independentemente de limitações do rol de procedimentos da ANS.

O rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, sendo uma referência mínima, o que permite a cobertura de tratamentos não previstos, desde que comprovada a necessidade técnica e científica, como no caso da Terapia ABA para tratamento de transtorno do espectro autista.

A negativa de fornecimento do tratamento multidisciplinar prescrito, com a carga horária indicada pelo médico especialista, configura falha na prestação do serviço e gera danos morais, já que a recusa prejudica o tratamento e o desenvolvimento do paciente.

O valor da indenização por danos morais, fixado em R$ 5.000,00, é adequado, considerando a extensão do dano e o caráter punitivo e pedagógico da sanção.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS não é taxativo e pode ser ampliado para garantir tratamentos prescritos por médicos, como no caso de terapias para transtornos do espectro autista.

A negativa de fornecimento do tratamento multidisciplinar indicado pelo médico especialista, quando necessário para o restabelecimento da saúde, configura falha na prestação do serviço e enseja a responsabilidade civil do plano de saúde.

O valor da indenização por danos morais deve ser fixado de forma a compensar o dano sofrido sem gerar enriquecimento ilícito, sendo o valor de R$ 5.000,00 adequado no caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 14.454/2022, Resolução Normativa ANS nº 539/2022, Código Civil, art. 405, Código de Processo Civil, arts. 240 e 85.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.941.857/SP, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, 29/08/2022; STJ, AgInt no REsp 1.985.618/SP, Rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, 30/09/2024.

A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 7a Procuradora de Justiça, Dra.

Iadya Gama Maio, em conhecer e negar provimento ao recurso de apelação cível interposto, mantendo a sentença em sua integralidade, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica LTDA, em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar Inaudita Altera Pars c/c Indenização por Dano Moral nº 0805946-80.2024.8.20.5001, ajuizada pelo apelado em seu desfavor, confirmou a tutela anteriormente concedida e julgou procedente o pedido autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “(…) Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada Hapvida Assistência Médica Ltda ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor N.

R.

M. no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a contar da publicação da presente sentença, e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024.

Condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Para fins de incidência dos honorários sucumbenciais, o valor da condenação deverá considerar o montante relativo à indenização por danos morais, bem como o montante correspondente a um ano de tratamento, em analogia ao que dispõe o art. 85, § 9º, do CPC.” (Id 31236766).

Em suas razões recursais (id 31236773), sustenta a Hapvida, em síntese, que o plano de saúde não está obrigado a fornecer tratamento com aplicação de método ou técnica específica, nos termos da legislação sobre o tema.

Alega que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, não tendo que se falar em cobertura assistencial ilimitada por parte do plano de saúde e destaca que possui rede credenciada apta a cumprir a prescrição médica.

Nesse sentido, entende que não praticou nenhuma abusividade, tendo agido dentro dos limites contratuais, inexistindo prática de ato ilícito e dever de indenizar.

Firme nesses argumentos requereu, ao final, pelo conhecimento e provimento recursal, a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais.

Alternativamente, pediu que seja dado provimento ao recurso para reformar parcialmente a sentença, para afastar ou ao menos minorar o valor da condenação em danos morais e, ainda, para determinar que os juros de mora de atualização monetária desta condenação sejam fixados a partir da data de seu arbitramento.

Devidamente intimada, a apelada apresentou contrarrazões ao recurso e requereu a manutenção da sentença em todos os seus termos. (Id 31236780).

Com vista dos autos, a 7a Procuradora de Justiça, Dra.

Iadya Gama Maio, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. (Id 31495584). É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

Discute-se nos autos se a Hapvida deveria ser obrigada a fornecer tratamento multidisciplinar especializado com Terapia ABA – 10 horas semanais, Fonoaudiologia em linguagem – 2x semanais, Terapia Ocupacional (com interação sensorial) – 2x Semanais, e Psicomotricidade – 2x semanais, conforme prescrito por profissional médico que acompanha o autor da ação originária, bem como se a negativa de seu fornecimento pelo plano de saúde acarreta em dano moral a ser indenizado.

De início, convém registrar que, em regra, a relação material existente entre as partes em contratos privados de plano de saúde é de consumo, na esteira do enunciado n° 608 do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Nesse passo, estando a parte recorrente no polo vulnerável, os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor podem buscar a manutenção do equilíbrio entre as partes, ainda que tenha o consumidor se obrigado através de contrato de adesão.

De fato, não se revela razoável que tratamentos ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora, sendo certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS equivale à cobertura mínima a ser assegurada pelas operadoras de plano de saúde, as quais podem assegurar maior abrangência ao nível de assistência oferecido.

Observadas tais premissas, não procede a alegação da recorrente de que não houve negativa de fornecimento do tratamento requerido à exordial.

Isso porque, conforme explicitado pelo magistrado a quo, o plano de saúde não cuidou em fornecer o tratamento prescrito em sua totalidade, e nem, tampouco, continuamente, agindo em direta afronta às normas consumeristas e às legislações sobre o tema.

Destaco, nesse ponto, as razões de decidir do juízo de primeiro grau: “(…) Pois bem.

No caso presente, de acordo com o laudo médico de ID. 114449522 foram prescritas as seguintes terapias em favor da parte autora: a) Terapia ABA – 10 horas semanais; b) Fonoaudiologia em linguagem – 2x semanais; c) Terapia Ocupacional (com interação sensorial) – 2x Semanais; e d) Psicomotricidade – 2x semanais.

Todavia, consta do ID 119557505 o agendamento de apenas um atendimento semanal relativo às terapias, em clara inobservância à prescrição médica. (…) Especificamente em relação à pretensão de deferimento por plano de saúde de cobertura de terapia multidisciplinar para tratamento de criança com transtorno do espectro autista, importante destacar que resta pacificado no Egrégio Tribunal de Justiça o entendimento acerca da abusividade da limitação das sessões prescritas ao paciente, senão vejamos precedentes: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO MISTO DE DESENVOLVIMENTO, DÉFICIT DE ATENÇÃO, COM CRITÉRIOS DO TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

TERAPIAS COM MÉTODOS ESPECÍFICOS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO APELO, SOMENTE PARA RESSALTAR QUE, HAVENDO PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS NA REDE CREDENCIADA, E OPTANDO O AUTOR POR OUTRO TERAPEUTA, O CUSTEIO SE LIMITARÁ ÀS TABELAS DO PLANO.

PRECEDENTES. (...). (APELAÇÃO CÍVEL, 0844229-51.2019.8.20.5001, Dr.

JUDITE DE MIRANDA MONTE NUNES, Gab. da Vice-Presidência no Pleno, ASSINADO em 18/11/2021) (destaques acrescidos) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO MISTO DE DESENVOLVIMENTO, INSERIDO NO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIA OCUPACIONAL COM ESPECIALISTA EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

ABUSIVIDADE.

CLÁUSULA CONTRATUAL QUE DEVE SER INTERPRETADA DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO.

PRECEDENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DESTA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO. (TJ/RN - Apelação Cível nº 0826049-84.2019.8.20.5001, Relatora: Desembargadora Judite Nunes, Julgado em 13/10/2020). (destaques acrescidos) Com essas considerações, impõe-se a confirmação da decisão que concedeu em parte a tutela de urgência.” (Id 31236766).

Dito isso, conforme entendimento pacífico de nossos Tribunais, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade/condição que acomete o paciente, não estando o plano de saúde habilitado e nem autorizado a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do usuário, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

Nessa toada, no que concerne especificamente ao tratamento multidisciplinar com aplicação dos métodos ABA, cumpre esclarecer que a Agência Nacional de Saúde (ANS) contempla essa terapia nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, consoante disposto na Resolução Normativa n° 539, de 23 de junho de 2022.

De acordo com as normas estabelecidas na referida Resolução, as regras de cobertura assistencial para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento foi ampliada, estando estabelecida a obrigatoriedade da cobertura de “método ou técnica indicados pelo médico assistente.” Ainda, a Lei nº 14.454, de setembro de 2022, reforça esse entendimento, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, mas apenas uma referência básica.

Ainda que o rol da ANS tivesse caráter taxativo, o STJ já fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, o plano de saúde cubra tratamentos não listados, desde que atendidos determinados critérios técnicos e científicos.

Sendo assim, é inconteste o dever do plano de saúde de cobrir as terapias multidisciplinares prescritas ao autor, com atenção, inclusive, à carga horária prescrita pelo médico especialista, por julgar ser este o tratamento mais adequado ao paciente.

Nessa linha, cito precedente do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS.

IMPOSSIBILIDADE.

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA.

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO.

ROL DA ANS.

CUSTEIO.

OPERADORA.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.

O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte.

Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.985.618/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 30/9/2024, DJe de 3/10/2024.) (Grifos acrescidos).

Impende destacar que a Resolução Normativa nº 465/2021, que estabelece o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, foi alterada pela Resolução Normativa nº 539/2022, que acrescentou o § 4º ao art. 6º daquela normativa, determinando que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

A conduta da Hapvida, de não fornecer o tratamento prescrito por médico especialista, de extrema necessidade para assegurar a saúde da parte autora, ficou fartamente demonstrada.

Assim sendo, em razão da evidente falha na prestação do serviço, resta configurado o dano moral.

Isso porque o atendimento dispensado ao beneficiário mostrou-se insatisfatório, prejudicando o tratamento e, por conseguinte, o desenvolvimento do apelado, causando-lhe abalo moral injustificável, que ultrapassa o mero aborrecimento.

Nesse contexto, passando à análise do quantum indenizatório arbitrado, entendo que o montante reparatório de danos extrapatrimoniais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrados pelo juízo a quo mostra-se adequado, estando dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido, sem, contudo, gerar enriquecimento ilícito à parte, além de atender ao caráter punitivo e pedagógico da sanção e de desestimular a prática de outras condutas danosas.

Por último, registro que a incidência dos juros de mora sobre o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ocorrer desde a citação, por se tratar de responsabilidade civil de origem contratual, nos termos do artigo 405 do Código Civil e artigo 240 do CPC.

Nos termos do Enunciado n° 362 da Súmula do STJ, "a correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento".

Assim, o quantum indenizatório deve ser monetariamente corrigido a partir da data da sentença.

Face o exposto, em consonância com o parecer ministerial exarado pela 7a Procuradora de Justiça, Dra.

Iadya Gama Maio, conheço e nego provimento ao apelo interposto pela Hapvida, mantendo incólume a sentença vergastada.

Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais, (artigo 85, § 11, do CPC). É como voto.

Natal, data registrada no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 29 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805946-80.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 28-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de julho de 2025.