TJRN - 0807662-55.2023.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Plantão Diurno Cível Região I Processo: 0807662-55.2023.8.20.5300 AUTOR: DIOGO TIMOTEO LUCENA FERNANDES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Vistos, etc...

DIOGO TIMOTEO LUCENA FERNANDES, regularmente individuada, vem a presença deste Juízo durante o plantão diurno de 26/12/2023 propor a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MORAIS em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO , também já qualificada.

Alega, em síntese, que o autor é beneficiário de plano de saúde contratado junto à empresa ré, através da modalidade assistência individual e ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia, com a carteira nº0 062 003001164564 7, desde 05 de abril de 2019.

Aduz que foi diagnosticado em 2019, com Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade – TDAH, predominantemente hiperativo-impulsivo (CID 10 A05.1) e que também foi diagnosticado tardiamente, somente em 2023, com Transtorno de Espectro Autista – TEA.

Relata que em consequencia dos diagnósticos tardios, o autor desenvolveu transtornos psiquiátricos graves e crônicos em razão da realização de tratamentos equivocados para o seu caso, persistindo sintomatologia incapacitante, apesar do histórico de tratamentos, incluindo uso de diversos medicamentos e abordagens terapêuticas ineficazes.

Informa que já sofreu três internações no Complexo de Saúde Professor Severino Lopes, onde, a qualidade das condições oferecidas aos pacientes é inadequada.

Informando, ainda, que durante sua estadia, o autor foi vítima de roubo, chantagem e assédio sexual, eventos que foram comunicados à direção do hospital.

Embora tenha sido prometida uma investigação, até o presente momento, nenhuma ação foi tomada, e os responsáveis continuam a desempenhar suas funções, mesmo com conhecimento da direção sobre os ocorridos.

Prossegue ressaltando que, mesmo após múltiplas internações no Hospital Psiquiátrico supracitado, o autor atentou contra sua vida diversas vezes, e sofrer prejuízos significativos devido à sintomatologia do humor e cognitiva, que prejudica totalmente sua vida social, pois é instável emocionalmente.

Diversos esquemas terapêuticos multidisciplinares foram empregados, envolvendo psicoterapia, farmacoterapia e outros métodos, contudo, a resposta clínica não se mostrou satisfatória, resultando em perda funcional incapacitante.

Assevera que no último dia 27 de novembro de 2023, o autor, manifestando agitação psicomotora, heteroagressividade e nova tentativa de suicídio, buscou a urgência no Hospital Psiquiátrico Severino Lopes.

Diante da gravidade de sua condição, a Dra.Raianna Pereira (CRM/RN 8.702 RQE 4.310), médica responsável, recomendou urgência na internação para acompanhamento e estabilização do quadro, proposta para um período de 14 dias, dada a desestabilização completa de seu discernimento, com risco de exposição social. (encaminhamento para internação psiquiátrica – ID.Num. 112905978 - Pág. 5).

Relata que a situação vem se deteriorando progressivamente em razão da falta do tratamento adequado, o que resultou na interrupção do uso dos medicamentos prescritos, culminando no uso compulsivo de cocaína.

Alega o autor que, em razão da ineficiência dos tratamentos fornecidos pela rede credenciada ao plano demandado, e a exponencial piora do quadro clínico do Autor, não restou outra alternativa aos seus médicos a não ser buscar um tratamento fora da rede credenciada, visto que todas as alternativas disponíveis foram testadas para o caso do Autor, e nenhuma obteve resultado positivo.

Situação esta que foi reconhecida pela médica especializada do próprio hospital psiquiátrico Severino Lopes.

Aduz que diante do seu quadro clínico, o requerente buscou a devida autorização da parte demandada para a internação na clínica especializada não credenciada pela Unimed Natal, visto que é a única capaz de fornecer o tratamento adequado ao caso.

Por ser clínica privada, o Autor assevera que não possui a mínima condição financeira de arcar com a sua internação pelo período requisitado pela médica psiquiatra especializada, que são 14 (quatorze) dias e que, conforme orçamento solicitado à própria Clínica Villa Vic, a hospedagem individual (prescrita pela médica o isolamento total) custa por dia R$ 1.400,00 (mil e quatrocentos reais) para planos não credenciados, totalizando R$ 19.600,00 (dezenove mil e seiscentos reais).

Ressaltou que a instituição é reconhecida como a única clínica psiquiátrica capacitada a fornecer o tratamento apropriado para o tratamento adequado do Autor, que apresenta um risco iminente à vida do paciente devido ao consumo de substâncias ilícitas, à interrupção do tratamento farmacológico e às reiteradas tentativas de suicídio.

Esclarece que a indicação expressa da Clínica Villa Vic baseia-se na sua reputação como o único estabelecimento capaz de oferecer um tratamento eficaz para a regressão das patologias do paciente, sendo crucial destacar que o tratamento requer um ambiente com isolamento, a fim de evitar a sobrecarga sensorial, associado a realização de terapias multidisciplinares que a CLÍNICA VILA VIC tem os aparatos necessário para fornecimento, conforme exposto em laudo acostado aos autos.

Para fundamentar essa solicitação, foram anexados relatório médico também elaborado pela psicóloga do paciente.

Informa que entrou em contato com a empresa ré e que teve a negativa do pedido de internação de URGÊNCIA, em clínica não credenciada ao plano demandado.

Por fim, em suma, requer seja concedida, em caráter liminar, e sem ouvida da parte contrária, provimento liminar com base no art. 300 do NCPC, determinando que a ré arque com os custos da internação do autor na clínica que tem o tratamento adequado ao seu caso.

No mérito, pugna pela total procedência do pedido autoral. É o sucinto relatório.

Decido.

De início, mister tecer alguns esclarecimentos.

O autor narra que encontra-se em surto em razão da sua condição de saúde mental e que necessita de internação em clínica pesiquiátrica especializada e que não está obtendo a autorização do plano requerido, em razão do estabelecimento indicado pela equipe multidiciplinar (psicóloga e psiquiatra), não fazer parte da rede credenciada.

Vê-se que o caso se coaduna com as situações previstas no artigo 5º, da Resolução nº 26/2012-TJ, tendo em vista que a autora necessita de assistência médica em razão do risco de vida e de um maior comprometimento da saúde mental do autor.

Ultrapassada tal questão, quanto ao pedido de medida antecipatória, que tem clarividente contorno de obrigação de fazer, verifico presentes os requisitos autorizadores da tutela específica de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, in verbis: “Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.” Da análise dos autos, verifico que a Parte Requerente anexou encaminhamento médico indicando a necessidade de sua internação visto encontrar-se em um quadro de hiperatividade, com uso abusivo de cocaína e colocando-se em situação de risco.

O cerne da questão está no fato da empresa ré não autorizar a internação no estabelecimento indicado pela equipe médica responsável pela saúde do autor, em razão de não fazer parte dos estabelecimentos credenciados.

Acerca do tema, assim vem se posicionando os Tribunais Pátrios: APELAÇÃO CIVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS EM CLÍNICA NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA.

REQUERIMENTO DE CUSTEIO INTEGRAL.

AUTOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO.

MENOR IMPÚBERE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. 1.

Incabível a resistência do plano de saúde em cobrir a musicoterapia e a eletroterapia, pois se há cobertura para os demais tratamentos prescritos (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional) não se mostra razoável a exclusão de outras opções terapêuticas com a utilização de métodos como Treini, técnica RTA e Pediasuiti.

O rol de procedimento da ANS contém apenas procedimentos mínimos obrigatórios a serem cobertos. 2.

Rede credenciada: Empresa operadora do plano de saúde, a princípio, não está obrigada a custear integralmente tratamento médico em estabelecimentos não constantes da sua rede credenciada.

A negativa do reembolso encontra respaldo legal no artigo 12, inciso VI da Lei nº 9.656/1998. 3.

O custeio integral de tratamento por outros profissionais ou estabelecimentos médicos pressupõe a inexistência de serviço específico em sua rede credenciada. 4.

Ausência de comprovação de fornecimento dos tratamentos multidisciplinares na forma prescrita por médico e clínica integrante da sua rede credenciada. 5.Situação que gera para a Empresa operadora do plano de saúde o dever de reembolsar integralmente as despesas adiantadas pela parte autora.

Terapia essencial para o desenvolvimento do Autor. 6.

Dano moral caracterizado na hipótese sub studio.

Valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Súmula 343 do TJRJ.

Desprovimento da apelação. (TJ-RJ - APL: 01845604520188190001, Relator: Des(a).

SERGIO RICARDO DE ARRUDA FERNANDES, Data de Julgamento: 26/08/2021, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 10/09/2021) É certo e não olvida essa julgadora que no Plano de Saúde há instituição de tratamento médico psiquiátrico credenciada, contudo os tratamentos se mostraram ineficazes no caso do autor, que é portador de TDAH e Autismo.

De outro lado, como é cediço, a obrigatoriedade da Empresa operadora de saúde no sentido de cobrir os custos com tratamentos médicos está limitada à sua rede credenciada, cujo contratante se dispôs a aderir no ato da contratação, sendo certo que a escolha por outro profissional ou estabelecimento clínico ou hospitalar para o tratamento fora da rede credenciada não atrai a obrigatoriedade do custeio integral do valor cobrado.

Nessa linha, nos termos do artigo 12, inciso VI da Lei 9.656/98, o reembolso dos gastos do contratante, que faz a escolha pelo tratamento com outro profissional ou estabelecimento fora da rede credenciada do plano, está limitado ao valor das obrigações contratuais praticadas pela empresa operadora de plano de saúde.

Todavia, nos casos em que a operadora de plano de saúde não disponibilize profissional habilitado em sua rede credenciada ou, ainda, não disponibilize o tratamento na forma prescrita ou que se mostr ineficaz, mostra-se indispensável o custeio integral de outro profissional ou clínica especializada, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário.

Na hipótese sub studio, restou comprovado que os estabelecimentos médicos integrantes da rede credenciada à parte requerida, não estão aptos a realizar o tratamento multidisciplinar da forma prescrita e com resultados eficazes.

Ante o exposto, defiro a pretensão em sede de tutela antecipada, razão pela qual, determino que a demandada UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, arque com os custos da internação do autor DIOGO TIMOTEO LUCENA FERNANDES, na Clínica Villa Vic, localizado à Rua Dr.

Nilo Bezerra Ramalho, nº 1776, bairro Tirol, Natal/RN, CEP: 59015-300, bem como com as despesas necessárias ao tratamento do autor pelo prazo prescrito pela médica psiquiátrica e possíveis prorrogações, sob pena de aplicação de multa diária no valor de R$2.000,00(dois mil reais), até o limite de R$20.000,00(vinte mil reais), revertido para o autor.

Cite-se a requerida na forma da lei.

Nos termos da Resolução nº 26/2012-TJ, servirá a presente decisão de mandado para o seu integral cumprimento, por Oficial de Justiça.

Cessado o Plantão Judiciário, remetam-se os autos a um dos juizados especiais cíveis da Comarca de Natal.

Notifique a parte autora, para que fique ciente que, caso essa liminar não seja confirmada, poderá ter que arcar com as despesas desembolsadas pela empresa requerida.

Deixo de apreciar os demais pedidos, por não se enquadrar como matéria de plantão.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, 26 de dezembro de 2023.

ELANE PALMEIRA DE SOUZA Juiz(a) de Direito - Plantão Judiciário (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)