TJRN - 0800291-40.2023.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800291-40.2023.8.20.5300 Polo ativo REINALDO ALVES DE SOUSA e outros Advogado(s): ARTUR QUEIROZ DE SOUZA Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): CLAUDIA ALVARENGA MEDEIROS AMORIM SANTOS, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO, RODRIGO DUTRA DE CASTRO GILBERTO APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

CONTRATO COLETIVO COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS.

NATUREZA HÍBRIDA.

INCIDÊNCIA DAS NORMAS PROTETIVAS DE CONSUMO.

RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA.

IMPOSSIBILIDADE.

TERAPIA ABA.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PREVISÃO NO ROL DA ANS.

NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO HAVER COBERTURA CONTRATUAL OBRIGATÓRIA PARA O SERVIÇO PLEITEADO E DE NÃO ESTAR PREVISTO NAS DIRETRIZES DA ANS.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO.

MÉTODO MAIS ADEQUADO DEFINIDO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

APELO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o opinamento ministerial, em conhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto da relatora.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Humana Assistência Médica Ltda em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 15ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação Ordinária nº 0800291-40.2023.8.20.5300, proposta por Reinaldo Alves de Sousa e outros, julgou parcialmente procedente a pretensão formulada na inicial, nos seguintes termos (Id nº 20568013): “(...) Pelo exposto, com arrimo no art. 487, I, do Código de Processo Civil, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial para, confirmar os termos da decisão de id. 93614068, condenando a parte ré, em caráter definitivo, a reativação do plano de saúde dos demandantes na forma contratada inicialmente, e, ainda, que autorize/arque com o tratamento do autor, por tempo indeterminado, consistente em terapia multidisciplinar denominada ABA, conforme prescrição médica presente aos autos (id. 93592120), já cumpridas em petição de id. 95030136.

Julgo parcialmente procedente o pleito de indenização por danos morais, condenando a ré ao pagamento do montante de R$ 5.000,00, acrescido de correção monetária, pela tabela do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (ENCOGE) e de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação.

Por fim, em razão da sucumbência mínima da parte autoral, condeno a parte demandada ao pagamento dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) a serem calculados sobre o valor da condenação, sopesados os critérios legais (CPC, art.85). (...)”.

Nas suas razões recursais (Id nº 20568018), a Humana aduziu, em suma, que: a) “(...) necessário fixar que o plano de saúde da parte autora é da natureza coletiva empresarial, cujas condições de rescisão contratual devem seguir a disposição prevista art. 17 da Resolução Normativa nº 195/2009 (atual art. 23 da Resolução Normativa nº 557/2022) da Agência Nacional de Saúde Suplementar e cláusulas contratuais pactuadas.”; b) “deixou de observar que a rescisão do contrato objeto de discussão seguiu as normativas aplicáveis à espécie, visto que a recorrente notificou a parte Apelada, frise-se, com antecedência de 60 (sessenta) dias, sobre a rescisão do contrato, com base nas disposições contratuais aplicáveis.”; c) a sentença deixou de observar que o tratamento pleiteado pelo recorrido não está previsto no contrato entabulado entre as partes, tampouco relacionado no rol mínimo de procedimentos obrigatórios da ANS, assim como na legislação e resoluções normativas aplicáveis; d) não cometeu ato ilícito, não havendo o dano moral alegado, nem a obrigação de indenizar; e) o valor indenizatório arbitrado ofende os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, pugnando pela sua diminuição, caso venha a ser mantida a condenação em danos morais.

Ao final, pugnou que o recurso fosse conhecido e provido, nos termos da fundamentação apresentada.

Contrarrazões não apresentadas (Id nº 20568022).

Instado a se pronunciar, o Ministério Público com atuação nesta instância opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo (Id nº 22074773). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

A controvérsia cinge-se em aferir o acerto da sentença a quo, que determinou a reativação do plano de saúde e condenou o apelante a fornecer ao autor a Terapia ABA, por tempo indeterminado, conforme prescrição médica, arbitrando, ainda, indenização por danos morais no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Inicialmente, registre-se que a vedação da rescisão unilateral do contrato, prevista no art. 13, parágrafo único, inciso II, da Lei n.º 9.656/98, não se aplica aos contratos coletivos.

Entretanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento de que nos casos de contratos coletivos com menos de 30 (trinta) usuários essa rescisão precisa ser devidamente motivada, tendo em vista a natureza híbrida do ajuste e a fragilidade de um grupo com poucos beneficiários, o que não ocorreu nos autos, razão pela qual é considerada abusiva e não tem validade.

Vejamos ementas de arestos do STJ nesse sentido, verbis: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO ORDINÁRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1.

A jurisprudência desta Corte Superior tem entendido que os contratos de plano de saúde com menos de 30 (trinta) usuários não podem ser trasmudados para planos familiares, com vistas à aplicação da vedação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, mas a rescisão unilateral, nessa hipótese, deve ser devidamente motivada, haja vista a natureza híbrida da avença e a vulnerabilidade do grupo possuidor de poucos beneficiários, incidindo a legislação consumerista e o princípio da conservação dos contratos.

Precedentes.

Incidência da Súmula 83 do STJ. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.012.675/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS.

RESCISÃO CONTRATUAL UNILATERAL.

POSSIBILIDADE. ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA NÃO EVIDENCIADA.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, "O art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/98, que veda a resilição unilateral dos contratos de plano de saúde, não se aplica às modalidades coletivas, tendo incidência apenas nas espécies individuais ou familiares" (REsp 1.346.495/RS, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/6/2019, DJe de 2/8/2019). 2.

Outrossim, "os contratos de plano de saúde com menos de 30 (trinta) usuários não podem ser trasmudados para planos familiares, com vistas à aplicação da vedação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/1998, mas a rescisão unilateral, nessa hipótese, deve ser devidamente motivada, haja vista a natureza híbrida da avença e a vulnerabilidade do grupo possuidor de poucos beneficiários, incidindo a legislação consumerista e o princípio da conservação dos contratos" (AgInt no REsp 2.012.675/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 11/4/2023). 3.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ, pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.591.331/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 18/8/2023.) Esse Tribunal de Justiça Potiguar também já decidiu da mesma forma em situações semelhantes, senão vejamos: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DEFERIDA A TUTELA PROVISÓRIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA PROVOCADA PELA OPERADORA.

POSSIBILIDADE.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

BENEFICIÁRIOS EM PLENO TRATAMENTO MÉDICO.

RISCO IMEDIATO À VIDA OU DE LESÕES IRREPARÁVEIS.

CONTRATO COM MENOS DE 30 BENEFICIÁRIOS.

NATUREZA HÍBRIDA.

INCIDÊNCIA DAS NORMAS PROTETIVAS DE CONSUMO.

RESCISÃO UNILATERAL ABUSIVA.

MANUTENÇÃO DO CONTRATO.

RECURSO DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0814340-15.2022.8.20.0000, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 31/03/2023, PUBLICADO em 03/04/2023) De outro lado, no que concerne ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde de realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar.

Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento.

Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Portanto, estando o Transtorno do Espectro Autista previsto como cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 428, de 07/11/2017 da ANS, não pode a operadora de plano de saúde negar a cobertura, devendo haver a autorização pelo plano de saúde do tratamento solicitado pelo médico responsável, a ser realizado por equipe médica apta e credenciada ao plano, porém na falta de profissionais qualificados e credenciados, o plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de profissionais particulares.

Em adição, a Lei Federal nº 12.764/2012 reconhece o TEA como uma síndrome clínica com características específicas: Art. 1°.

Esta Lei institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e estabelece diretrizes para sua consecução. § 1°.

Para os efeitos desta Lei, é considerada pessoa com transtorno do espectro autista aquela portadora de síndrome clínica caracterizada na forma dos seguintes incisos I ou II: I - deficiência persistente e clinicamente significativa da comunicação e da interação social, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; II - padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e fixos.

Além das normas impostas pela legislação em vigor, os serviços prestados pelos planos privados de assistência à saúde devem se submeter às regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ressalte-se que, com a Resolução Normativa nº 539 da ANS, de 23 de junho de 2022, a partir de 01 de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

Importa destacar que o STJ firmou entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser ministrado ao paciente.

O Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, proferiu decisão em 06/05/2022, no REsp 1979792 – RN, contra acórdão deste Egrégio Tribunal, considerando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes.

Assim, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem ser assegurados ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil.

Todavia, é importante registrar que o fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual, devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio negocial.

Com isso, quero expressar que, ao passo que o plano não pode limitar o número de sessões, nem pode escolher a metodologia do tratamento, também não pode ser obrigado a arcar com os custos integrais de um tratamento a nível particular, devendo ser realizado, preferencialmente, através da rede credenciada, conforme decidiu o magistrado sentenciante.

Na hipótese, tendo ocorrido a recusa do tratamento prescrito pelo profissional médico, verifica-se estar configurado o ato ilícito, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente o autor, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito.

Quanto ao montante indenizatório, tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Na hipótese, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável e proporcional para compensar o abalo moral sofrido pelo promovente, levando-se em conta a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável, a situação econômica das partes, bem como o patamar que vem sendo utilizado por este Tribunal ao apreciar casos análogos.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao apelo, majorando os honorários advocatícios sucumbenciais para o percentual de 15% (quinze por cento), nos termos do art. 85, §11, do CPC. É como voto.

Natal/RN, de de 2023.

Juíza Convocada MARTHA DANYELLE Relatora Natal/RN, 18 de Dezembro de 2023.