TJRN - 0838076-94.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Contato: (84) 3673-8461 - Email: [email protected] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) Processo nº 0838076-94.2022.8.20.5001 Autor: EDESIO ANDRE GUARESCHI Réu: Sul América Companhia de Seguros Saúde S/A SENTENÇA Vistos etc.

Trata-se de CUMPRIMENTO DE SENTENÇA, na qual as partes firmaram acordo extrajudicial (ID nº 128970696).

Tendo em vista a convenção realizada livre e espontaneamente entre as partes, HOMOLOGO, por sentença, o pacto firmado, para que produza seus jurídicos e legais efeitos.

Ante o exposto, e com esteio no art. 840 do Código Civil brasileiro, julgo extinto o processo, nos termos do art. 487, inciso III, alínea “b”, do CPC, ora utilizado por analogia.

Sem custas, por se tratar de cumprimento de sentença, e honorários na forma pactuada.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Certifique-se o trânsito em julgado, em razão da renúncia ao prazo recursal.

Após, arquivem-se.

NATAL/RN, 4 de setembro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0838076-94.2022.8.20.5001 Polo ativo EDESIO ANDRE GUARESCHI Advogado(s): DIOGO JOSE DOS SANTOS SILVA Polo passivo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PLEITO AUTORAL.

PRELIMINAR DE CARÊNCIA DE AÇÃO, SOERGUIDA PELO RECORRENTE.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO OFTALMOLÓGICO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE EXPLANTE/IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL COM de LENTES IMPORTADAS.

ABUSIVIDADE.

NECESSIDADE DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL.

RECUSA NO FORNECIMENTO DO MATERIAL ESCOLHIDO PELO MÉDICO COM BASE NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES.

IMPOSSIBILIDADE.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

DECLARAÇÃO DE NULIDADES DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS ABUSIVAS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM VALOR ADEQUADO AO CASO EM REALCE.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Sul América Companhia de Seguro Saúde S/A em face de sentença prolatada pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da “Ação Ordinária Com Pedido de Tutela de Urgência”, julgou procedente o pedido autoral, nos seguintes termos: Ante o exposto, REJEITO a preliminar de falta de interesse de agir arguida em contestação, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão exordial e, de consequência, confirmo a tutela de urgência concedida na decisão de ID nº 84556922, a fim de: a) condenar em definitivo a parte ré a arcar com a realização do tratamento cirúrgico prescrito ao autor (“cirurgia de implante secundário/explante de lente intraocular”), incluindo a cobertura das lentes prescritas, nos termos do laudo oftalmológico (ID nº 83655145), mediante reembolso integral da importância paga para custeio do procedimento, segundo valores da nota fiscal e/ou recibo referente ao montante despendido pelo requerente; e, b) condenar a parte demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor do demandante na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a contar da prolação desta (Enunciado nº 362 da Súmula de Jurisprudência do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) a contar da citação, por se tratar de responsabilidade contratual.

Com arrimo na súmula do STJ de enunciado nº 326, condeno, ainda, a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, §2º, do CPC).

Em decorrência, julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Da sentença foram interpostos aclaratórios, os quais foram rejeitados.

Contrapondo tal julgado (id 23269496), aduz, em síntese, que: a) preliminarmente, a carência de ação por ausência de negativa/ pretensão resistida; b) não existe cobertura contratual obrigatória para lentes importadas, “devendo custear apenas as lentes nacionais PMMA - polimetilmetacrilato, com capacidade de tratar a catarata”; c) “ainda que fosse obrigação do plano de saúde custear cirurgia corretiva para astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia ou ceratocone, por meio de lentes intraoculares, a parte apelada não teria esse direito, pois, no caso concreto, não ficou configurado o preenchimento dos requisitos impostos pela ANS (Anexo I da RN nº 428, de 2017, da ANS”; d) é vedado ao médico assistente indicar a marca dos materiais a serem fornecidos; e) o segurado deve arcar com pagamento da diferença de preço entre o produto coberto e a marca específica fora do Rol; f) impor a cobertura de procedimento não previsto em contrato e, portanto, não contabilizado como risco quando da sua celebração, causará flagrante desequilíbrio na relação contratual; g) inexistem danos morais.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do recurso para que seja reformada a decisão vergastada, julgando-se improcedentes os pedidos autorais.

Alternativamente, busca a minoração do quantum indenizatório.

Contrarrazões ao id. 23269503.

Desnecessária a intervenção do Ministério Público, nos termos do art. 178 do CPC. É o relatório.

VOTO PRELIMINAR DE AUSÊNCIA DE INTERRESSE DE AGIR, ARGUIDA PELO RECORRENTE Sustenta a parte demandada a inexistência do prévio requerimento administrativo/negativa por parte do apelado que pudesse imprimir razoabilidade do atendimento do pleito em primeira instância.

Impede ressaltar que o interesse de agir ou interesse processual surge da necessidade de a parte obter por meio do processo proteção para o seu interesse substancial, pois a Constituição Federal consagra o princípio da inafastabilidade da jurisdição, garantindo de que “a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito” (art. 5º, XXXV).

Por sua vez, o Código de Processo Civil estabelece: Art. 17 Para postular em juízo é necessário ter interesse e legitimidade.

Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que “em razão do direito fundamental previsto no art. 5º, XXXV, da Constituição, em regra, o acesso à justiça independe de prévio requerimento administrativo.” (REsp n. 1.753.006/SP, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 15/9/2022, DJe de 23/9/2022).

Analisando a situação em concreto, observa-se que a parte autora pretende o fornecimento de cobertura médica e indenização por dano moral, ante a ausência da prestação do tratamento indicado Neste contexto, não se vislumbra a necessidade prévia de comprovação acerca da provocação/negativa da parte contrária na via administrativa, razão pela qual dos documentos acostados pela parte autora, evidencia-se o interesse de agir da parte apelante.

Outrossim, o STJ assinala que "os documentos indispensáveis à propositura da ação, e que devem ser instruídos com a inicial, são aqueles que comprovam a ocorrência da causa de pedir (documentos fundamentais) e, em casos específicos, os que a própria lei exige como da substância do ato que está sendo levado à apreciação (documentos substanciais)." (AgRg no AgRg no REsp 1513217/CE, Rel.

Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, SEGUNDA TURMA, julgado em 27/10/2015, DJe 05/11/2015).

Assim, rejeita-se a preliminar.

MÉRITO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a controvérsia recursal à aferição do acerto da sentença objurgada que julgou parcialmente procedente o pedido da exordial e, consequentemente, determinou que a apelante autorizasse e custeasse as despesas inerentes ao tratamento cirúrgico para “implante secundário/explante de lente intraocular”, nos termos da prescrição médica.

In casu, entendo como acertado o entendimento adotado pelo magistrado de primeiro grau.

Explico.

Compulsando os autos, verifica-se que o apelado fora submetido á cirurgia em 2019, passando a ter intercorrências.

Em 2022 recebeu nova indicação cirúrgica, conforme laudo médico de Id. 23268669, necessitando do “procedimento de explante (retirada da lente) e implante secundário de lente intra ocular (colocando uma nova), deixando a lente intra ocular mais longe da íris, evitando as crises de uveite”.

Em face do supramencionado diagnóstico, vê-se que o recorrido buscou autorização para a realização do procedimento médico indicado, tendo o plano de saúde, contudo, até o ajuizamento desta demanda, não se manifestado acerca de tal solicitação.

Logo, a inequívoca necessidade da terapêutica indicada é facilmente detectada na prescrição retrorreferida, haja vista que em tal documento consta a informação que o "paciente está enfrentando um quadro extremamente delicado por conta da patologia, e precisa realizar a cirurgia imediatamente”.

Desse modo, entendo completamente desarrazoada a argumentação do apelante.

Decerto, o entendimento sumulado do STJ diz que a legislação consumerista se aplica aos planos de saúde, com exceção daqueles administrados por entidades de autogestão, como se verifica do seu enunciado de n.º 608.

Logo, além da incidência do Código de Defesa do Consumidor, há que se reconhecer a aplicação do Código Civil, o qual coíbe o abuso de direito e protege a boa-fé objetiva (art. 422), máxime em se tratando de contrato de adesão, no qual, por força do disposto do art. 424, há de se reafirmar a nulidade das cláusulas que estipulam a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.

Ora, a toda evidência há nítida expectativa do contratante de ser atendido em suas necessidades de saúde, não sendo admissível que o plano restrinja o seu direito, alegando que inexiste previsão para o procedimento almejado.

Nesse sentido, aliás, já teve esta câmara a oportunidade de se manifestar quando do julgamento da Apelação Cível de nº 2017.004761-5 (ementa abaixo transcrita), da relatoria do Desembargador Cláudio Santos, quando se afirmou que "os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde". “CONSTITUCIONAL E RESPONSABILIDADE CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPATÓRIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PACIENTE COM GRAVE DESTRUIÇÃO ARTICULAR NO JOELHO, SOFRENDO FORTES DORES.

INDICAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA.

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM AUTORIZAR A INTERVENÇÃO MÉDICA PRETENDIDA.

NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DA USUÁRIA.

DEVER DA ENTIDADE DE SAÚDE DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO.

ALEGAÇÃO DE MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL INSUSCETÍVEL DE PROVOCAR ABALO DE ORDEM IMATERIAL.

INOCORRÊNCIA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DA DEMANDADA DE MINORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

VALOR FIXADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN, Apelação Cível nº 2017.004761-5, Relator Des.

Cláudio Santos, j. em 15/08/2017, p. em 18/08/2017) (Grifos acrescidos) Destarte, não cabe à prestadora do serviço de saúde se imiscuir na escolha do tratamento que melhor se adequa às necessidades do paciente, dado que esta atribuição é exclusiva do médico assistente.

Acresça-se ainda que o direito à saúde e à vida possuem assento em nossa Constituição e devem prevalecer sobre qualquer norma infralegal, não havendo, por conseguinte, de prosperar a irresignação da apelante.

No caso em tela, não restando excluída a cirurgia oftalmológica no contrato firmado entre as partes, impõe-se que o plano de saúde custeie todos os materiais necessários para a realização do procedimento, em conformidade com o prescrito pelo especialista.

Não diferente, os Tribunais Pátrios tem decidido que cláusulas contratuais introduzidas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, diante da abusividade identificada, revestem-se de nulidade por contrariar a boa-fé do consumidor e proporcionar flagrante frustração da expectativa em ter garantidos os serviços clínicos indicados pelo profissional habilitado.

De outra banda, em que pese o Superior Tribunal de Justiça reconhecer a possibilidade do Seguro de Saúde prever as doenças para as quais garantirá cobertura, sabe-se que não poderão ocorrer restrições aos tratamentos utilizados para tal mister.

Em verdade, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde da paciente.

De fato, a indicação médica é de pura responsabilidade do profissional que prescreveu tal procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

Frise-se, ainda, que o implante e explante de lente intra-ocular, consta do rol da Agência Nacional de Saúde (Id. 23269422), sem qualquer distinção entre lentes nacionais ou importadas.

A prescrição destas, por sua vez, encontra respaldo na jurisprudência nacional, firmada que no sentido de que "é abusiva a negativa de cobertura de material importado, necessário à realização de cirurgia coberta pelo plano de saúde, quando inexiste similar nacional" (STJ, AgInt no REsp 1247645/SC, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/08/2016, DJe 08/09/2016) .

Em casos similares, atinentes à cobertura de procedimentos com implante de lente intraocular específica, esta Corte de Justiça já possui julgados no sentido ora esposado, consoante abaixo transcritos: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

ALEGAÇÃO DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR.

INOCORRÊNCIA.

DESNECESSIDADE DE ESGOTAMENTO DA VIA ADMINISTRATIVA PARA INGRESSO EM JUÍZO.

PRINCÍPIO DA INAFASTABILIDADE DO JUDICIÁRIO DISPOSTO NO ARTIGO 5º, INCISO XXXV, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO ACOMETIDO POR CATARATA.

NECESSIDADE DE FACECTOMIA COM IMPLANTES DE LENTES INTRAOCULARES – FACOEMULSIFICAÇÃO.

MATERIAL ADEQUADO E NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DE MOLÉSTIA OFTALMOLÓGICA.

RECUSA DE FORNECIMENTO.

ALEGAÇÃO DE VEDAÇÃO CONTRATUAL.

CLÁUSULA LIMITADORA.

INADMISSIBILIDADE.

AFRONTA AOS PRINCÍPIOS INSCULPIDOS NO CDC.

RECUSA ILEGÍTIMA E ABUSIVA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANOS MORAIS COMPROVADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO DENTRO DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0810348-44.2023.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 02/02/2024, PUBLICADO em 04/02/2024) PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PLEITO AUTORAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CATARATA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR ESPECÍFICA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE FACECTOMIA COM LENTES IMPORTADAS.

ABUSIVIDADE.

NECESSIDADE DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL.

RECUSA NO FORNECIMENTO DO MATERIAL ESCOLHIDO PELO MÉDICO COM BASE NO CONTRATO CELEBRADO ENTRE AS PARTES.

IMPOSSIBILIDADE.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

DECLARAÇÃO DE NULIDADES DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS ABUSIVAS.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM VALOR ADEQUADO AO CASO EM REALCE.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0825856-35.2020.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 11/09/2021, PUBLICADO em 14/09/2021) “CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CATARATA E GLAUCOMA.

RECUSA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR ESPECÍFICA INDICADA PELO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA PELA OPERADORA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE FACECTOMIA COM LENTES IMPORTADAS.

ABUSIVIDADE.

NECESSIDADE DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

MATERIAL ADEQUADO E NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DA CATARATA.

MATERIAL IMPORTADO QUE MELHOR SE ADEQUA AO CASO DA PACIENTE.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE LENTE IMPORTADA NO CONTRATO.

OBRIGATORIEDADE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MATERIAIS QUE IMPLIQUEM NO ÊXITO DO TRATAMENTO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

SENTENÇA MANTIDA.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, em conclusão ao julgamento, e tendo o Des.

Cláudio Santos modificado seu entendimento, à unanimidade de votos, conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator.” Apelação Cível, 0823425-67.2016.8.20.5001, Dr.

RICARDO TINOCO DE GOES, Gab.

Des.

Dilermando Mota na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr.

Ricardo Tinoco de Goes, ASSINADO em 22/05/2021) (Grifos acrescidos) À vista do exposto, diante da negativa do plano de saúde, resta caracterizado o dever de indenizar, pelo que passo a análise do quantum indenizatório.

Embora não exista no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca da estipulação de indenização por dano moral, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, a dizer, a compensação e a inibição.

O montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor. É de ressaltar que este não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Segundo Humberto Theodoro Júnior, "resta para a justiça a penosa tarefa de dosar a indenização, porquanto haverá de ser feita em dinheiro, para compensar uma lesão que, por sua própria natureza, não se mede pelos padrões monetários.

O problema há de ser solucionado dentro do princípio do prudente arbítrio do julgador, sem parâmetros apriorísticos e à luz das peculiaridades de cada caso, principalmente em função do nível sócio econômico dos litigantes e da maior ou menor gravidade da lesão." (in Livro de Estudos Jurídicos, nº 2, p. 49).

Em assim sendo, vislumbro que a sentença vergastada deve ser mantida e consequentemente o valor indenizatório fixado (R$ 5.000,00 - cinco mil reais), conforme os parâmetros antes explicitados, em observância aos Princípios da Razoabilidade e Proporcionalidade e por ser medida que demonstra uma valoração justa ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à apelada e decréscimo patrimonial das apelantes, além do que não destoa do montante das indenizações concedidas ou mantidas por esta Corte de Justiça.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao apelo, mantendo a sentença atacada em todos os seus termos.

Diante do desprovimento do recurso, com arrimo no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados em primeiro grau para o percentual de 12% (doze por cento). É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 27 de Maio de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0838076-94.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 27-05-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de maio de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0838076-94.2022.8.20.5001 Autora: EDESIO ANDRE GUARESCHI Ré: Sul América Companhia de Seguros Saúde S/A SENTENÇA Edesio Andre Guareschi, já qualificado nos autos, via advogado, ingressou com AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em desfavor de Sul América Companhia de Seguros Saúde S/A, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) no ano de 2019, foi diagnosticado com um deslocamento de retina associado à catarata, motivo pelo qual se submeteu ao tratamento cirúrgico (vitrectomia posterior + fixação escleral de lente intraocular) para correção dos problemas visuais identificados; b) em 2021, entretanto, voltou a sofrer com problemas na visão, e após a realização de exames iniciais, o médico especialista constatou a presença de um aumento da pressão ocular (glaucoma) e de um processo inflamatório presente nos olhos (uveíte), condições que, possivelmente, estavam sendo desencadeadas por um atrito entre a lente intraocular que havia sido implantada em 2019 e a íris; c) com o uso de colírios medicamentosos tentou-se reverter o quadro identificado, porém, essa abordagem não surtiu o efeito almejado, fato que ensejou a necessidade de uma nova intervenção através de cirurgia "anti-glaucomatosa" para controlar a pressão intraocular, contudo, em meados de 2022 as crises inflamatórias da íris retornaram, passando a usar doses máximas dos colírios; d) com o intuito de preservar a visão do autor, o médico especialista – Dr.

Bruno Mendes de Faria (CRM/RN nº 7.503) – prescreveu a realização do tratamento de “implante secundário/explante de lente intraocular”, por meio do qual seria retirada a lente intraocular existente com a posterior implantação de outra mais longe da íris, proporcionando, com isso, o controle da pressão ocular e a interrupção das crises de uveíte, resultando na recuperação da saúde visual do demandante; e) em 25/05/2022, solicitou perante a ré a autorização para realização do tratamento médico que foi proposto, porém, apesar do caráter emergencial da intervenção, indicado no laudo oftalmológico, a demandada não autorizou o procedimento até o ajuizamento da demanda, ultrapassando o prazo de 5 (cinco) dias úteis fixado no ato da solicitação e no art. 9º da Resolução nº 395/2016 da ANS, bem como a análise imediata para os casos de procedimentos emergenciais, prevista na Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS; f) a demora na análise da solicitação realizada contribuiu para o agravamento do seu quadro clínico, submetendo-o a um iminente risco de cegueira irreversível, em face da postergação do início do tratamento prescrito, que é de cobertura obrigatória segundo rol da ANS, tendo o plano de saúde o dever de custá-lo, assim como as lentes intraoculares requisitadas pelo especialista, já que se referem a próteses vinculadas ao ato cirúrgico; e, g) a conduta omissiva da ré caracteriza prestação defeituosa dos seus serviços e violou dispositivos da legislação consumerista.

Escorado nos fatos narrados, o autor requereu a concessão de tutela de urgência visando que a parte ré arcasse diretamente, ou por reembolso – respeitando os valores da tabela própria quanto aos honorários do cirurgião – com os custos necessários à realização imediata do tratamento cirúrgico prescrito em seu favor (“cirurgia de implante secundário/explante de lente intraocular”), e que fossem integralmente custeadas as lentes intraoculares expressamente indicadas pelo médico que o acompanha, bem como os demais materiais associados ao tratamento, nos termos do laudo oftalmológico.

Como provimento final, pleiteou a confirmação da tutela antecipada e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$10.000,00 (dez mil reais).

Anexou documentos.

Guia de quitação das custas de ingresso no ID nº 83657456.

Em despacho de ID nº 83667353, foi concedido o prazo de 5 (cinco) dias para a demandada se manifestar sobre a tutela de urgência.

Apesar de intimada, a demandada não se manifestou, conforme certidão de ID nº 84467186.

A tutela de urgência requerida na exordial foi deferida (ID nº 84556922).

Citada, a parte demandada apresentou contestação (ID nº 84645794), suscitando preliminar de falta de interesse de agir por ausência de pretensão resistida, ao argumento de que não houve negativa nem demora abusiva no âmbito administrativo.

No mérito, articulou, em resumo, que: a) materiais importados não são itens de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, que devem custear apenas as lentes nacionais PMMA (polimetilmetacrilato) com capacidade de tratar a catarata; b) não é obrigada a custear as lentes requeridas pela parte autora, pois inexiste previsão legal e no rol da ANS que obrigue o custeio de lentes que tratam astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone por meio de lentes intraoculares, ainda que sejam para tratamento de catarata; c) o objetivo da utilização da lente solicitada pelo médico assistente não é corrigir a catarata em si, mas evitar o uso de óculos e corrigir o grau de astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia ou ceratocone da parte autora, de modo que caberia ao segurado arcar com a diferença entre a lente intraocular esférica custeadas pelo plano e a lente com característica tecnológica especial; d) as condições gerais do seguro contratado trazem expressa e destacada exclusão de cobertura contratual de todas as despesas médico-hospitalares inerentes à realização de cirurgia refrativa que não se enquadrem nos parâmetros fixados pela ANS, como no caso do autor, que não demonstrou o preenchimento dos requisitos do item 13, anexo II, da Resolução Normativa nº 465/2021, que trata de cirurgia refrativa - PRK ou LASIK; e) o médico assistente exigiu o uso de lente importada de marca específica e de maior custo, não tendo sido demonstrado que a lente intraocular fornecida pela demandada seria incapaz de corrigir a deficiência visual do demandante; f) a escolha da marca dos materiais é ônus da operadora, podendo o médico assistente oferecer pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, porém, após a informação de ausência de cobertura para o modelo de lente solicitado, não foi repassado orçamento nem opções de marcas diversas da indicada pelo médico; g) a cobertura securitária deve se limitar ao custeio do produto e menor preço, assumindo o autor o pagamento da diferença de preço entre o produto coberto e a marca específica não coberta e mais cara; h) apesar de dispor de rede de especialistas para o procedimento em questão, o médico que assiste o demandante não faz parte da rede de prestadores e profissionais credenciados da operadora, de modo que o custeio de gastos não são devidos na totalidade, mas apenas até o limite do reembolso do plano contratado pelo autor; i) o custeio/reembolso dos valores deve ficar condicionada à apresentação da nota fiscal de compra da lente pelo estabelecimento médico junto ao fabricante, não se podendo utilizar a tabela SIMPRO como referência, já que é feita por uma empresa privada; j) não restringiu a cobertura contratual, mas apenas agiu de acordo com o previsto nas condições gerais da apólice; e, k) não houve legítimo pedido administrativo da cobertura, nem deixou de respondê-lo no prazo legal, inexistindo fato ensejador dos alegados danos morais.

Ao final, requereu o acolhimento da preliminar suscitada e, acaso superada, pugnou pela total improcedência dos pedidos autorais.

Na hipótese de acolhimento da pretensão exordial, pleiteou que a obrigação de custeio das lentes fosse limitada ao valor da nota fiscal do fabricante, condicionando-se o pagamento à apresentação da nota fiscal da compra.

Juntou documentos.

Por meio do petitório de ID nº 85766573, comunicou a autorização do procedimento médico concedido na liminar, indicando instituição conveniada.

Juntou, na oportunidade, guia de validação prévia de procedimento (ID nº 85766574).

Realizada audiência de conciliação, não houve acordo entre as partes (ID nº 86062394).

O autor ofereceu réplica à contestação em ID nº 88605981, na qual rechaçou as teses defensivas, argumentando, em suma, a validade da solicitação encaminhada, a omissão da demandada quanto à autorização do procedimento no prazo regulamentar, a limitação dos honorários médicos aos valores tabelados da ré e o custeio do material conforme tabela SIMPRO, que precifica o valor de comercialização indicado pelo fabricante.

Na ocasião, pleiteou o julgamento antecipado da lide.

Intimada para se manifestar sobre o interesse na produção probatória (ID nº 91533518), a parte demandada informou não ter outras provas a produzir (ID nº 92560300).

Em seguida, o demandante informou que optou pela realização do procedimento com seu cirurgião particular, resultando no custo total de R$ 22.215,90 (vinte e dois mil duzentos e quinze reais e noventa centavos), mas que ao solicitar o reembolso do valor da cirurgia à ré recebeu apenas o valor de R$ 1.413,42 (mil quatrocentos e treze reais e quarenta e dois centavos) - IDs nos 99363271 e 99363273.

Instada a se manifestar sobre o petitório do autor e acerca das tabelas referentes aos valores das lentes intraoculares insertas em réplica (ID nº 99103997), a demandada aduziu que não é obrigada a custear despesas relativas a médico não credenciado e que efetuou o reembolso administrativo de acordo com os limites previstos contratualmente (ID nº 102403273). É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, impende anotar que o presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que versa sobre direito disponível e as partes não protestaram pela produção probatória, tendo o autor requerido o julgamento antecipado da lide e a ré, após intimada, informado que não possuía interesse na produção de outras provas (IDs nos 88605981 e 92560300).

I - Da preliminar de falta de interesse de agir Em sua peça de defesa (ID nº 84645794), a demandada sustentou a ausência de interesse de agir do autor, sob o argumento de ausência de pretensão resistida, pois não teria oferecido óbice ao fornecimento da lente intraocular e seria necessário o prévio requerimento administrativo.

Nesse âmbito, ressalte-se que o não reconhecimento dos pedidos vindicados na exordial, tal qual efetuado pela ré na espécie, é suficiente para configurar resistência à pretensão deduzida pelo demandante.

Além disso, o autor trouxe aos autos documento que aponta a solicitação do procedimento requestado na via administrativa (ID nº 83655146).

Em assim sendo, não merece guarida a preliminar em apreço.

II - Do mérito II.1 - Da falha na prestação do serviço da demandada Quanto ao mérito, é importante assinalar, inicialmente, que a relação estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, tendo em vista que o autor figura como destinatário final do serviço prestado pela ré, ensejando a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) à hipótese em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O cerne da demanda está na demora na autorização pela parte ré do tratamento cirúrgico prescrito ao autor, bem como na avaliação do dever de custear integralmente, mediante reembolso, as lentes necessárias ao procedimento indicadas pelo médico assistente, além da averiguação de eventual incidência de responsabilização civil na hipótese.

Da análise dos documentos constantes dos autos, verifica-se que não há controvérsia em relação à existência de relação contratual entre as partes (IDs nos 83655143 e 84645798), assim como quanto à prescrição do procedimento de "implante secundário/explante de lente intra-ocular", conforme observa-se do laudo oftalmológico de ID nº 83655145, no qual o médico assistente do autor descreveu seu quadro clínico como "extremamente delicado" e assinalou a necessidade de ele ser submetido à cirurgia indicada "imediatamente", para "explante (retirada da lente) e implante secundário de lente intra-ocular (colocando uma nova), deixando a lente intra-ocular mais longe da íris, evitando as crises de uveite".

Destarte, o laudo médico atesta o caráter emergencial da cirurgia, o que não foi refutado pela demandada em sua peça defensiva, na qual também não se contrapôs ao dever de cobertura do procedimento, que, segundo demonstrado pelo autor, está previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ID nº 83655149) como de cobertura obrigatória nos planos de segmentação hospitalar, tal qual na sua situação.

Nesse cenário, impende averiguar se ficou caracterizada a inércia da ré na autorização do procedimento em questão e seu dever de custear o material (lentes) utilizado no procedimento.

No que toca ao tempo para atendimento dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, a Resolução Normativa nº 395/2016 da ANS estabelece que, na impossibilidade de resposta imediata à solicitação de procedimento de cobertura assistencial encaminhada, a operadora tem o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário, contudo, nos casos de serviços de urgência e emergência deve haver autorização imediata pela operadora.

Nesse sentido, eis os dispositivos da referida normativa: RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 395, DE 14 DE JANEIRO DE 2016 Art. 9º Nos casos em que não seja possível fornecer resposta imediata à solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial apresentada, a operadora demandada terá o prazo de até 5 (cinco) dias úteis para apresentá-la diretamente ao beneficiário. §1° Nos casos de solicitação de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial em que os prazos máximos para garantia de atendimento, previstos na RN n° 259, de 17 de junho de 2011, sejam inferiores ao prazo previsto no caput, a resposta da operadora ao beneficiário deverá se dar dentro do prazo previsto na RN n° 259, de 2011. § 2° Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de atendimento em regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o prazo de até 10 (dez) dias úteis para apresentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medidas adotadas para garantia da cobertura. § 3° As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor.

Além disso, a Resolução Normativa nº 259/2011 (revogada pela RN 566, de 29/12/2022), vigente à época da solicitação realizada pelo autor, além de disciplinar atendimento imediato nos casos de urgência e emergência (art. 3º, XII), nas situações sob regime de hospital-dia, estabelece o prazo de até 10 (dez) dias úteis para garantia do atendimento integral (art. 3º, XII).

Em assim sendo, haja vista a cobertura obrigatória do procedimento em questão, não estando caracterizado como de alta complexidade nem eletivo (hipóteses de incidência de prazo maior), dado o caráter urgente/emergente da cirurgia prescrita ao autor, a resposta da operadora de seguro de saúde demandada deveria ter sido de forma imediata, consoante as disposições normativas acima mencionadas.

Não obstante, ainda que se considerasse como submetido a atendimento em regime de hospital-dia, o prazo máximo aceitável para resposta da seguradora de saúde na hipótese dos autos seria de até 10 (dez) dias úteis, que não foi observado na hipótese em mesa.

Desta feita, in casu, a despeito de a parte ré ter alegado, em sede de contestação, que não houve "legítimo pedido administrativo de cobertura" e que "não deixou de respondê-lo no prazo legal" (ID nº 84645794, pág. 25), além de não ter aportado elementos que confirmassem sua alegação, tem-se que o demandante demonstrou satisfatoriamente o encaminhamento, no dia 25 de maio de 2022, por meio de e-mail, da solicitação do procedimento cirúrgico prescrito, bem como que obteve resposta automática da demandada no mesmo dia, confirmando o contato estabelecido, inclusive especificando a identificação da mensagem encaminhada e, ainda, fornecendo número de protocolo (IDs nos 83655146 e 83655147).

Some-se que o ajuizamento da demanda se deu em 09 de junho de 2022, sem que haja notícia ou sinalização de resposta da requerida acerca da solicitação enviada dez dias úteis antes.

Outrossim, segundo os elementos constantes dos autos, verifica-se que a autorização da cirurgia somente veio a ocorrer após a concessão da tutela de urgência deferida no presente feito, em 28 de junho de 2022, consoante depreende-se da manifestação da ré acostada no ID nº 85766573 e do documento de ID nº 85766574, que aponta a validação prévia do procedimento efetuada apenas na data 18 de julho de 2022.

Portanto, diante de tal contexto, tem-se caracterizada a falha na prestação dos serviços da demandada, nos termos do art. 14, § 1º, I e III, CDC, perante o não observância do prazo regulamentar na seara administrativa para garantia de atendimento quanto ao procedimento prescrito ao autor.

II.2 - Da obrigação de custeio do material cirúrgico (lentes intraoculares) e do reembolso A legislação específica sobre os planos e seguros de saúde limita o fornecimento de próteses, órteses e acessórios, ao dispor que devem estar ligadas ao ato cirúrgico para que a cobertura seja devida (art. 10, VII, Lei 9.656/98), de modo que, sendo indicado pelo médico assistente como material necessário ao procedimento, a operadora somente pode se eximir da obrigação se houver expressa cláusula contratual exonerativa.

No que diz respeito à obrigação de custeio das lentes utilizadas no procedimento cirúrgico, a requerida alegou que não é obrigada a "custear lentes cujo objetivo seja o tratamento de astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia ou ceratocone, ainda que com ela seja também tratada a catarata" e que "o objetivo da utilização da lente solicitada pelo médico assistente não é corrigir a catarata em si, mas evitar o uso de óculos e corrigir o grau de astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia ou ceratocone da parte autora.

Desse modo, caberia ao segurado arcar com a diferença entre a lente intraocular esférica custeadas pela ora contestante e a lente com característica tecnológica especial" (ID nº 84645794, pág. 06).

Além disso, aduziu que são excluídas da cobertura contratual todas as despesas médico-hospitalares inerentes à realização de cirurgia refrativa que não se enquadrem nos parâmetros fixados pela ANS no item 13, Anexo II, que trata do aludido procedimento (ID nº 84645794, pág. 07-08).

Entretanto, do compulsar dos autos, vê-se que a atual situação do autor destoa da mencionada na peça defensiva, de submissão à cirurgia refrativa para correção de grau ou tratamento de catarata, pois, consoante refutado em réplica e corroborado no laudo médico que acompanha a petição inicial, o quadro do demandante delineado pelo oftalmologista assistente é de necessidade de procedimento de implante secundário e explante de lente intraocular, para controle de pressão intraocular reincidente causada provavelmente "pelo atrito da Lente intraocular com a íris, desencadeando uma uveite anterior e consequentemente aumento da pressão intra ocular", após realização de cirurgia "anti glaucumatosa" (ID nº 83655145).

Destarte, infere-se dos elementos probatórios acostados no caderno processual que as lentes intraoculares na hipótese em análise são destinadas à consecução da cirurgia prescrita de implante secundário e explante de lente intraocular, procedimento este que está listado no Rol da ANS, conforme alhures demonstrado, não encontrando o material, a princípio, exclusão de cobertura expressa na lei, dado que ligado ao ato cirúrgico (art. 10, Lei 9.656/98), nem em contrato, a teor das disposições das condições gerais do seguro colacionadas pela demandada no ID nº 84645797.

Vale dizer que, embora a ré também tenha aduzido que não tem obrigação de custear lente importada especial apontada no laudo profissional, de marca mais cara que as nacionais (ID nº 84645794, pág. 13), no laudo constante dos autos não há indicação de marca específica de lente, tampouco a ré trouxe elementos que pudessem corroborar suas alegações e desconstituir a pretensão autoral, notadamente no sentido de demonstrar que houve solicitação de lente não passível de cobertura e que existe cláusula com previsão expressa de exclusão das próteses/órteses prescritas pelo médico assistente do demandante.

Pelo contrário, vê-se que a ré mantém em sua peça defensiva argumentação que não se coaduna com as especificidades do caso narrado neste feito, pois sustenta que a lente PMMA (polimetacrilato), por ela fornecida, atenderia as necessidades básicas para tratamento da enfermidade de catarata do autor, quando, todavia, esta sequer é a enfermidade ensejadora do procedimento almejado no momento da solicitação.

Destaque-se que, em se tratando de relação de consumo havida entre segurado e plano de saúde, as normas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, bem como as cláusulas limitativas devem estar expressamente previstas e com os devidos destaques (Art. 54, parágrafos 3º e 4º do CDC).

Nesse diapasão, diante da ausência de demonstração de exclusão expressa de cobertura do tratamento e do material requerido e que este não atenderia às necessidades específicas do autor, fica a operadora do plano de saúde obrigada a cobrir as despesas decorrentes de procedimento imprescindível à boa recuperação da saúde do usuário, bem como das próteses/órteses prescritas pelo médico assistente.

Nesse sentido, válido aportar julgado proferido pelo TJRN em caso de negativa de cobertura de lente intraocular, cuja ementa e excerto da fundamentação abaixo transcritos: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR NECESSÁRIA AO SUCESSO DA CIRURGIA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE COBERTURA DO MATERIAL SOLICITADO RECUSA ILEGÍTIMA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

DANO MORAL ARBITRADO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

BASE DE CÁLCULO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OBRIGAÇÃO DE PAGAR QUANTIA CERTA.

APELO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.

APELO DA SEGURADORA DE SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) Não tendo indicado, comprovadamente, a existência de outra lente semelhante com a mesma efetividade, eficiência e segurança, apenas afirmando genericamente que a lente de polimetilmetacrilato seria suficiente para corrigir a doença do paciente, o plano de saúde não pode decidir qual o tratamento que poderá ser utilizado, pois a sua negativa põe em risco a saúde do enfermo. (TJRN.APELAÇÃO CÍVEL, 0832246-55.2019.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/04/2023, PUBLICADO em 11/04/2023) (grifou-se) No mesmo tom: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CATARATA E GLAUCOMA.

RECUSA DE COBERTURA DE LENTE INTRAOCULAR ESPECÍFICA INDICADA PELO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA PELA OPERADORA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL DE FACECTOMIA COM LENTES IMPORTADAS.

ABUSIVIDADE.

NECESSIDADE DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

MATERIAL ADEQUADO E NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DA CATARATA.

MATERIAL IMPORTADO QUE MELHOR SE ADEQUA AO CASO DA PACIENTE.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DE LENTE IMPORTADA NO CONTRATO.

OBRIGATORIEDADE DE DISPONIBILIZAR TODOS OS MATERIAIS QUE IMPLIQUEM NO ÊXITO DO TRATAMENTO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

SENTENÇA MANTIDA.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA.(TJRN.

APELAÇÃO CÍVEL, 0823425-67.2016.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 22/05/2021, PUBLICADO em 24/05/2021) (grifou-se) Ressalte-se que a demandada também não demonstrou a existência de sobrepreço na lente que teria sido solicitada, tampouco que não estaria registrada na Anvisa ou que não se adequaria às necessidades específicas do autor delineada pelo médico que o acompanha, deixando, por conseguinte, de se desincumbir do seu ônus de provar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral (art. 373, II, CPC).

Saliente-se, ainda, que a ré abriu mão da faculdade processual de produzir novas provas, ao não requerer no prazo assinalado no ato de ID nº 91533518, tendo informado expressamente o desinteresse na produção probatória, mesmo depois de intimada para tanto. (ID nº 92560300).

Nesse passo, está a operadora de seguro de saúde obrigada a realizar a cobertura das próteses/órteses (lentes intraoculares) prescritas pelo médico assistente.

Convém assinalar, ainda, que o objeto principal dos contratos de seguro-saúde é a garantia de reembolso das despesas com assistência médico-hospitalar efetuadas com prestadores de serviços escolhidos livremente pelo segurado, dentro dos limites contratados, existindo a opção de atendimento junto à rede credenciada como um plus, ocasião em que o pagamento é realizado pela seguradora diretamente ao prestador de serviço referenciado, conforme sua tabela.

Desse modo, é facultada ao segurado à realização do procedimento por profissional habilitado de sua escolha e em rede não credenciada, sendo efetivado o reembolso de acordo com a delimitação da cobertura securitária contratada.

Nesse ínterim, após instada a se manifestar sobre a petição do autor acerca do valor total do procedimento efetuado com seu cirurgião particular (R$ 22.215,90) e do importe reembolsado (R$ 1.413,42) - ID nº 99363271, limitou-se a aduzir que o reembolso administrativo ocorreu de acordo com os limites previstos contratualmente (ID nº 102403273), entretanto, não impugnou o montante informado pelo autor, tampouco demonstrou quais são os valores limitados pelo respectivo instrumento e previstos em sua tabela de referência.

Dessa forma, no caso em apreço, à míngua de impugnação específica e de contraprova quanto aos valores apresentados, tem-se que o reembolso deverá se dar na integralidade do comprovadamente despendido pelo requerente para realização do procedimento em questão, no limite da nota fiscal ou recibo apresentado à seguradora, uma vez que essa é a documentação exigida pelo contrato para fins de solicitação do reembolso das despesas médicas e/ou hospitalares, consoante cláusula 21.20 das condições gerais aportadas no ID nº 84645797.

Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

DAS DEPESAS NA CIRURGIA DE CATARATA E GLAUCOMA.

LENTE E LASER FEMTOSEGUDO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA DO LASER NA CIRURGIA DE CATARATA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA DA ANS QUANDO REGISTRADO NA ANVISA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

PREVISÃO CONTRATUAL.

SEGURO SAUDE E COBERTURA OBRIGATÓRIA E AUSÊNCIA DE INFORMAÇÃO DOS VALORES NA TABELA DO PLANO.

DECISÃO UNÂNIME. 1. É de cobertura obrigatória os procedimentos de “IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL, FACECTOMIA SEM IMPLANTE e FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO, nos termos do PARECER TÉCNICO Nº 17/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS. 2.

Embora a ANS exclua o implante de lente intraocular para os tratamentos estritos do astigmatismo, miopia, hipermetropia, presbiopia e ceratocone, será de cobertura obrigatória quando associadas à cirurgia de catarata, transcrevo “No entanto, lentes intraoculares indicadas para o tratamento da catarata, mas que também tenham como indicação outras doenças oculares poderão ser utilizadas no procedimento FACECTOMIA COM LENTE INTRAOCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO (Parecer técnico Nº 18/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS) 3.

O laser femtosegundo utilizado na cirurgia de Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação está expressamente prevista do Rol da ANS (PARECER TÉCNICO Nº 17/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021) e recebe apoio do Conselho Brasileiro de Oftalmologia. 4.

O STJ entende que “As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA".

Mas, "após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário".

A LENTE E LASER fetmtosegundo (Catalys) indicado pelo médico estão registrados na ANVISA. 5.

Nos casos de cobertura obrigatória de materiais, cabe o custeio integral das despesas a serem efetuadas pela Seguradora diretamente com seus prestadores credenciados.

Cabe à Seguradora comprar diretamente o material que ainda vai ser utilizado na cirurgia com um prestador referenciado.

E, quando não possuir fornecedor próprio para a compra direta do produto, é possível o Consumidor realizar a compra, ficando a Seguradora obrigada ao pagamento mediante reembolso integral conforme nota fiscal. (vide REsp 0118641-2 do STJ e previsão na clausula 5 do contrato) 6.

A situação descrita nos autos configura danos morais, o que torna adequado o arbitramento de indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), à luz dos princípios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção às circunstâncias fáticas do caso concreto, a fim de compensar a lesada sem ocasionar o seu enriquecimento indevido. 7.

Deixa-se de majorar os honorários recursais quando já fixados no limite legal pelo magistrado de primeiro grau. 8.

Recurso da ré não provido.

Recursal da autora provido.

Decisão unânime. (APELAÇÃO CÍVEL 0025828-29.2021.8.17.2001, Rel.

SILVIO ROMERO BELTRAO, Gabinete do Des.

Stênio José de Sousa Neiva Coêlho (4ª CC), julgado em 31/05/2023, DJe) (grifou-se) Com efeito, em que pese a ré, quando instada a se manifestar, não tenha refutado expressamente o montante apresentado pelo autor nem indicado os valores de sua tabela, impõe considerar a necessidade de obediência aos limites previstos na avença celebrada entre as partes, condicionando-se o reembolso à apresentação de nota fiscal ou recibo que aponte o despendido pelo demandante na efetuação do procedimento cirúrgico que lhe foi prescrito.

II.3 - Do dano moral Ultrapassada a análise da responsabilidade da parte ré pela autorização e garantia do procedimento médico prescrito ao autor dentro do prazo regulamentar, resta analisar a ocorrência ou não de lesão moral indenizável.

No que pertine ao dano moral, registre-se que para a sua caracterização é indispensável a ocorrência de ofensa a algum dos direitos da personalidade do indivíduo, a exemplo do direito à imagem, ao nome, à honra, à integridade física e psicológica.

Via de regra, o dano extrapatrimonial precisa ser provado, não bastando o simples relato do fato. É necessário demonstrar a sua efetiva repercussão.

Ademais, para que uma conduta seja capaz de causar danos à esfera moral, deve ocorrer em circunstâncias tais que evidenciem ter o ato ilícito afetado de modo grave e direto a personalidade da pessoa ofendida.

Nesse sentido, tomando como base a jurisprudência sobre o tema, não restam dúvidas quanto ao fato de que práticas abusivas em contratos que envolvem prestação de serviços de saúde não podem ser valoradas da mesma forma que os demais contratos, haja vista a importância dos bens jurídicos que visam proteger, quais sejam, a saúde e a vida.

De acordo com a narrativa exordial, tem-se que o autor alegou que a demora injustificada para autorização do procedimento cirúrgico lhe causou danos de ordem extrapatrimonial, pois, mesmo estando em dia com suas obrigações, teve que suportar os transtornos decorrentes da inércia da seguradora, frustrando sua legítima expectativa quanto ao tratamento, causando abalos que excederam os dissabores do cotidiano.

Desta feita, no caso dos autos, a inércia da demandada prolongou a garantia de atendimento a que fazia jus o demandante, na medida em que a autorização do procedimento de caráter emergencial só se concretizou após a decisão liminar proferida neste feito.

Ademais, conforme laudo oftalmológico, o autor vinha sofrendo com pressão intraocular e uveíte, o que denota que a conduta omissiva da ré estendeu seu tempo de dor, gerando angústia e pressão psicológica acerca da preocupação de melhora do seu quadro clínico e, de consequência, causou maior sofrimento, razão pela qual se enxerga a ocorrência de dano moral.

Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil da operadora do plano de saúde, passa-se ao arbitramento do quantum debeatur.

Nesse diapasão, à míngua de dispositivo legal específico, o magistrado deve arbitrar o valor compensatório do dano moral com arrimo na estimativa prudencial, levando em conta a necessidade de, com a quantia, minimizar o sofrimento e a dor da vítima.

Sob o manto do princípio da razoabilidade, considerando a capacidade econômica do requerente, as circunstâncias clínicas do caso concreto e o tempo de espera ao qual o autor foi submetido, entende-se adequada a fixação da indenização no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ante o exposto, REJEITO a preliminar de falta de interesse de agir arguida em contestação, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão exordial e, de consequência, confirmo a tutela de urgência concedida na decisão de ID nº 84556922, a fim de: a) condenar em definitivo a parte ré a arcar com a realização do tratamento cirúrgico prescrito ao autor (“cirurgia de implante secundário/explante de lente intraocular”), incluindo a cobertura das lentes prescritas, nos termos do laudo oftalmológico (ID nº 83655145), mediante reembolso integral da importância paga para custeio do procedimento, segundo valores da nota fiscal e/ou recibo referente ao montante despendido pelo requerente; e, b) condenar a parte demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor do demandante na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a contar da prolação desta (Enunciado nº 362 da Súmula de Jurisprudência do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) a contar da citação, por se tratar de responsabilidade contratual.

Com arrimo na súmula do STJ de enunciado nº 326, condeno, ainda, a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, §2º, do CPC).

Em decorrência, julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se.

NATAL/RN, 28 de novembro de 2023.

MARIA CRISTINA MENEZES DE PAIVA VIANA Juíza de Direito Designada (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)