TJRN - 0823092-81.2022.8.20.5106
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Virgilio Macedo Junior
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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08/05/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0817092-86.2024.8.20.0000 Polo ativo Em segredo de justiça Advogado(s): JOSE MAJULI BEZERRA FILHO, AMARO CAVALCANTI LINDOSO NETO Polo passivo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
DECISÃO QUE INDEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA.
NEGATIVA.
ABUSIVIDADE.
INDICAÇÃO MÉDICA.
FINALIDADE REPARADORA EVIDENCIADA.
RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E PROVIDO.
I.
CASO EM EXAME 1.
Agravo de instrumento interposto em face de decisão que indeferiu pedido onde se buscava impor à operadora do plano de saúde a obrigação de realizar mamoplastia redutora.
II.
QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.
Saber se a empresa recorrida é obrigada a disponibilizar a procedimento cirúrgico de redução mamária.
III.
RAZÕES DE DECIDIR 3.
A cirurgia deve ser fornecida, pois foi indicada pelo médico assistente devido ao peso das mamas hipertrofiadas, que está causando dores e afetando a estrutura da coluna vertebral. 4.
Não sendo de natureza estética, mas reparadora, é indiferente o fato do procedimento não estar listado no Rol da ANS, estando a operadora do plano obrigada a fornecê-lo.
IV.
DISPOSITIVO E TESE 5.
Recurso conhecido e provido.
Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, inciso II, §§ 12 e 13, I.
Jurisprudência relevante citada: STJ: AgInt no REsp n. 2.004.773/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 02/12/2024 – TJRN: AI 0806651-46.2024.8.20.0000, Des.
Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, j. 27/09/2024.
ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, em consonância com o parecer da Drª Carla Campos Amico, 6ª Procuradora de Justiça,conhecer e dar provimento ao recurso instrumental, nos termos do voto da Relatora.
RELATÓRIO O Juízo de Direito da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal proferiu decisão (Id 28359158, págs. 6/9) no Processo nº 0874857-47.2024.8.20.5001, ajuizado por A. dos S.C. (assistida pela genitora), indeferindo pretensão no sentido de determinar à Humana Assistência Médica Ltda. que autorize e custeie a realização de cirurgia para correção de hipertrofia e assimetria das mamas Inconformada, a demandante interpôs agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada (Id 28359154) alegando, em resumo, que faz jus ao procedimento porque foi diagnosticada com desenvolvimento exacerbado e assimétrico das mamas, o que vem lhe causando fortes dores na coluna toracolombar, cuja estrutura já foi afetada, e impedindo de realizar atividades físicas, por isso a cirurgia foi indicada pelo médico ortopedista, sendo a negativa da parte adversa abusiva, daí pediu a reforma do decidido.
Prolatada decisão (Id 28395472) concedendo o pleito antecipatório.
Nas contrarrazões (Id 29074043), a agravada rebateu os argumentos recursais e solicitou a manutenção do provimento judicial.
A Drª Carla Campos Amico, 6ª Procuradora de Justiça, opinou (Id 29143590) pelo conhecimento e provimento do recurso. É o relatório.
VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do agravo.
O cerne recursal reside em saber se a operadora do plano de saúde está obrigada a disponibilizar a cirurgia de redução mamária.
Pois bem, consta nos autos laudo médico (Id 28359157, p. 38) onde o ortopedista assistente registrou o seguinte: “A PACIENTE […] VEM APRESENTANDO FORTES DORES NA COLUNA TORACOLOMBAR, ASSOCIADA AOS ESFORÇOS E AO ORTOSTATISMO.
APRESENTA MAMAS BASTANTE VOLUMOSAS.
AO EXAME FÍSICO, ATITUDE EM CIFOSE POSTURAL COM HIPERESTENSÃO LOMBAR COMPENSATÓRIA, COM O VOLUME MAMÁRIO SENDO UM IMPORTANTE COMPONENTE BIOMECÂNICO.
APRESENTA AO ESTUDO RADIOLÓGICO BALANÇO SAGITAL ESPINHAL NEGATIVO (HIPERESTENSÃO LOMBAR COMPENSATÓRIA À CIFOSE POSTURAL).
SUGIRO AVALIAR JUNTO À MASTOLOGIA, POSSIBILIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REDUÇÃO DE VOLUME MAMÁRIO, A FIM DE MELHORAR O EQUILÍBRIO ESPINHAL, REDUZINDO A POSSIBILIDADE DE SOBRECARGA NA MUSCULATURA PARAVERTEBRAL E, CONSEQUENTEMENTE, REDUZIR O QUADRO DE DOR EM QUESTÃO.” [ destaquei] Considerando esse quadro, vislumbro imperioso o acolhimento da pretensão recursal, posto que a patologia diagnosticada na paciente indica a necessidade premente de realização do procedimento almejado, notadamente diante das fortes dores que ela vem sentido, da dificuldade em realizar execícios físicos e do desvio causado na coluna vertebral, já bem visível nos exames de imagem (Id 28359157, págs. 37 e 39), circunstâncias indicativas de que a natureza da cirurgia não é meramente estética, e sim reparadora.
Amparando a pretensão autoral, destaco regras previstas na Lei nº 9.656/1998 onde evidenciado que o Rol da ANS não é taxativo, admitindo ampliação quando constatada a necessidade do procedimento pelo médico assistente: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: […] II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; [...] § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou [...] O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA vem decidindo que o Rol da ANS pode ser flexibilizado em circunstâncias especiais, consoante evidencio: EMENTA: CONSUMIDOR.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
MAMOPLASTIA.
CARÁTER NÃO ESTÉTICO.
INDICAÇÃO MÉDICA.
RECUSA INDEVIDA.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
No caso, a Corte local entendeu presentes os requisitos para possibilitar a concessão do procedimento cirúrgico à luz da Lei 9.656/98, sob o fundamento de que a recorrida sofre de hipertrofia mamária, apresentando quadro de lombociatalgia de forte intensidade, com frequentes diagnósticos de hérnias discais. 2.
A Segunda Seção desta Corte Superior, no julgamento dos EREsp 1.925.051/SP, de relatoria do Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgados em 18/4/2024, decidiu que, "comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS".3.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.004.773/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 2/12/2024, DJEN de 9/12/2024) Deparando-se com caso assemelhado, esta CORTE POTIGUAR decidiu: EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.
DECISÃO ATACADA QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, CONSUBSTANCIADO NO CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA.
MAMOPLASTIA REDUTORA.
PACIENTE COM PROBLEMAS ORTOPÉDICOS.
EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.
PERIGO DE DANO EVIDENCIADO.
MANUTENÇÃO DO DECISUM.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806651-46.2024.8.20.0000, Des.
Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/09/2024, PUBLICADO em 04/10/2024) Por fim, destaco que o prolongamento do quadro atual só irá aumentar as dores sofridas pela recorrente e agravar o dano na coluna vertebral.
Diante do exposto, em consonância com o parecer ministerial, dou provimento ao recurso instrumental para, confirmando a tutela anteriormente concedida, determinar à recorrida que providencie a cirurgia pretendida conforme indicação médica. É como voto.
Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 14 de Abril de 2025. -
15/10/2024 00:00
Intimação
Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0823092-81.2022.8.20.5106 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA AGRAVADA: FRANCISCA FILGUEIRA PINHEIRO ADVOGADOS: FRANCISCO MARCOS DE ARAUJO e LORNA BEATRIZ DE ARAUJO DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 27014987) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.
A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.
Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.
Publique-se.
Intime-se.
Cumpra-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8 -
20/09/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0823092-81.2022.8.20.5106 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 19 de setembro de 2024 JUCIELY AUGUSTO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária -
27/08/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0823092-81.2022.8.20.5106 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA RECORRIDO: FRANCISCA FILGUEIRA PINHEIRO ADVOGADO: FRANCISCO MARCOS DE ARAUJO, LORNA BEATRIZ DE ARAUJO DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 26220573) interposto com fundamento no art. 105, III, “a” da Constituição Federal (CF).
O acórdão impugnado (Id.25742456) restou assim ementado: EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AÇÃO RESSARCITÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
AUTORA/PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ANEURISMA DE AORTA ASCENDENTE E CONSEQUENTE INSUFICIÊNCIA CARDIOLÓGICA.
NECESSÁRIO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM TÉCNICA OPERATÓRIA MODERNA E MENOS INVASIVA.
ATENDIMENTO MÉDICO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO EM OUTRA UNIDADE DA FEDERAÇÃO.
SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.
APELAÇÃO CÍVEL.
PRETENDIDO REEMBOLSO INTEGRAL DOS GASTOS DESPENDIDOS FORA DA ÁREA DE COBERTURA.
DESCABIMENTO.
ENTENDIMENTO FIRMADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE LIMITAR O REEMBOLSO ÀS TABELAS DE REFERÊNCIA, ISTO É, O VALOR QUE O PLANO DE SAÚDE PAGARIA SE TIVESSE UTILIZADO OS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA.
OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES, INDEPENDENTEMENTE DE SE TRATAR OU NÃO DE HIPÓTESE DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO APELO. 1.
Apesar de subsistir a imposição em desfavor da operadora de plano de saúde de efetuar o reembolso pretendido, tal obrigação não pode extrapolar a previsão contratual, devendo ater-se aos limites estabelecidos pela tabela de referência, isto é, ao valor que a usuária pagaria se tivesse utilizado a rede credenciada e profissionais habilitados pelo plano de saúde recorrido. 2.
Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1574121/SP, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021), e do TJRN (AC nº 0834986-15.2021.8.20.5001, Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, Gab.
Desembargadora Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, j. 19/10/2022). 3.
Apelação cível conhecida e parcialmente provida.
Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação ao art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 (Lei de Plano de Saúde).
Preparo recolhido (Id. 26220574).
Contrarrazões apresentadas (Id. 26495121).. É o relatório.
Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueles outros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.
Sob esse viés, a irresignação recursal foi apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento.
Todavia, não merece ser admitido.
A parte recorrente aduz, em síntese, que descabe à operadora de saúde o reembolso pelas despesas médicas realizadas fora da rede credenciadas, referentes a tratamento multidisciplinar à paciente portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA), a qual fora condenada, uma vez que tal determinação vai de encontro as disposições legais e contratuais, firmadas entres as partes.
Razão pela qual, aponta como violado o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.
Pois bem.
A despeito da argumentação empreendida no apelo raro, observo que a Corte Local, ao apreciar tal matéria, desenvolveu o seguinte raciocínio (Id.25236590 ): 11.
Sobre o assunto, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 estipula a possibilidade de o usuário ser reembolsado das despesas realizadas em unidade não credenciada junto a plano, em casos cuja urgência/emergência, como se vê do dispositivo adiante transcrito: “Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.” Nesse cenário, observa-se que a Corte Local entendeu cabível o reembolso das despesas realizadas com tratamento clínico referente a operação de urgência e emergência da recorrente, condicionando-o, todavia, ao limite previsto no contrato entabulado entre as partes; resguardando, portanto, a normativa insculpida no art. 12, VI da Lei 9.656/199, assim como, decidindo em confluência com o Superior Tribunal de Justiça.
Nesse sentido, veja-se o aresto: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.
ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98.
ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
SÚMULA 83/STJ.
REEXAME.
SÚMULA 7/STJ.
REEMBOLSO DE DESPESAS.
PREVISÃO CONTRATUAL.
LIMITAÇÃO.
AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO.1.
A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020).2.
O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ.3.
O Tribunal de origem, à luz das circunstâncias fático-probatórias, concluiu pela urgência e emergência do caso afetado ao recorrido, que ocasionou a transferência por UTI aérea e o dever de reembolso.
No caso, para desconstituir o entendimento exposto pelo Tribunal local e acolher a pretensão recursal, seria imprescindível o reexame de prova, inviável em sede de recurso especial, ante o disposto na Súmula 7 desta Corte.4.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.
Precedentes.5.
Agravo interno parcialmente provido.(AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.) (Grifos acrescidos).
Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo, dada a sintonia entre a decisão recorrida e o entendimento firmado no Tribunal da Cidadania a respeito da matéria, o que avoca a incidência do teor da Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".
No mais, cumpre registrar que, esta Corte, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, no sentido de garantir o direito do recorrido da importância de realizar a cirurgia com a máxima brevidade possível, pois fora diagnosticada com aneurisma de aorta ascendente e insuficiência cardiológica, se alinhou novamente ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, atraindo mais uma vez, aplicação da Súmula 83/STJ.
Por oportuno, transcrevo perícope da decisão, verbis: CONSUMIDOR.
PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.PLANO DE SAÚDE.
OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.
OMISSÃO.INEXISTÊNCIA.
CIRURGIA FETAL E PARTO.
AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO NA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS.
SÚMULA 83/STJ.ASTREINTES.
REVISÃO.
INVIABILIDADE.
EXORBITÂNCIA NÃO CONFIGURADA.AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.1.
Não há que se falar em ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o acórdão recorrido adotou fundamentação suficiente decidindo integralmente a controvérsia. É indevido conjecturar-se a existência de omissão, obscuridade ou contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte.2. É entendimento desta Corte Superior que, "No caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário" (EDcl no AgInt no REsp 2.062.903/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 30/10/2023, DJe de 9/11/2023).
Incidência da Súmula 83/STJ.3.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o valor atribuído às astreintes ou acumulado sob o mesmo título pode ser revisto quando verificada exorbitância em relação à obrigação principal, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.4.
A doença que acometeu o bebê no ventre materno - mielomeningocele associada a ventriculomegalia - constitui malformação congênita que pode ocasionar consequências nefastas para a saúde da criança, tais como malformação de Arnold-Chiari II (deslocamento do cerebelo para o canal medular), hidrocefalia, paralisia de membros inferiores, atraso no desenvolvimento neurológico, incontinência urinária e fecal.
Desse modo, a cirurgia no feto, para ampliar-se o espectro da reversão, deve ser realizada em caráter emergencial, no máximo até a 26ª semana de gestação.5.
Hipótese, portanto, em que a multa por descumprimento da obrigação de fazer foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) por dia, valor que não se mostra desproporcional ou exorbitante no caso, em face do bem da vida protegido - assegurar a saúde integral da criança.6.
Agravo interno desprovido."(AgInt no REsp 1.877.165/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024 - grifou-se) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PERÍCIA.INDEFERIMENTO.
PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.
REVISÃO.IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULA Nº 7/STJ.
ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
REDE CREDENCIADA.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA.
LIMITAÇÃO.
PRIMEIRAS DOZE HORAS DE TRATAMENTO.
ILICITUDE.
REEMBOLSO.
CABIMENTO.
REVISÃO.IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULA Nº 7/STJ.1.
A legislação processual civil vigente manteve, em seus artigos 370 e 371, o princípio da persuasão racional do juiz, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias.2.
Na hipótese, rever as conclusões firmadas pelas instâncias ordinárias, de que é desnecessária a produção de prova pericial ou oral, é procedimento inviável no recurso especial devido à incidência da Súmula nº 7/STJ.3.
A Segunda Seção desta Corte entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento.4. É ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento.5.
No caso em apreço, a revisão do entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, de que é cabível o reembolso dos gastos despendidos pela beneficiária do plano de saúde com cirurgia realizada em estabelecimento fora da rede credenciada em situação de urgência e emergência, demandaria o revolvimento de circunstâncias fático-probatórias dos autos, o que é inviável no recurso especial devido ao óbice da Súmula nº 7/STJ.6.
Agravo interno não provido.(AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.136.090/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 21/9/2023.) EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.
ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.1.
Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.2.
O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.4.
Embargos de divergência desprovidos.(EAREsp n. 1.459.849/ES, desta relatoria, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020.) De mais a mais, noto que eventual análise a esse respeito, implicaria, necessariamente, no reexame fático-probatório da matéria, inviável na via eleita, em face do óbice imposto pela Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, face ao óbice das Súmulas 7 e 83 do STJ .
Publique-se.
Intimem-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E11/ [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal. -
09/08/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0823092-81.2022.8.20.5106 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 8 de agosto de 2024 RAFAEL ROBERTO OLIVEIRA DA SILVA Secretaria Judiciária -
11/07/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0823092-81.2022.8.20.5106 Polo ativo FRANCISCA FILGUEIRA PINHEIRO Advogado(s): FRANCISCO MARCOS DE ARAUJO, LORNA BEATRIZ DE ARAUJO Polo passivo UNIMED RIO GRANDE DO NORTE FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AÇÃO RESSARCITÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
AUTORA/PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ANEURISMA DE AORTA ASCENDENTE E CONSEQUENTE INSUFICIÊNCIA CARDIOLÓGICA.
NECESSÁRIO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM TÉCNICA OPERATÓRIA MODERNA E MENOS INVASIVA.
ATENDIMENTO MÉDICO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO EM OUTRA UNIDADE DA FEDERAÇÃO.
SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.
APELAÇÃO CÍVEL.
PRETENDIDO REEMBOLSO INTEGRAL DOS GASTOS DESPENDIDOS FORA DA ÁREA DE COBERTURA.
DESCABIMENTO.
ENTENDIMENTO FIRMADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE LIMITAR O REEMBOLSO ÀS TABELAS DE REFERÊNCIA, ISTO É, O VALOR QUE O PLANO DE SAÚDE PAGARIA SE TIVESSE UTILIZADO OS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA.
OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES, INDEPENDENTEMENTE DE SE TRATAR OU NÃO DE HIPÓTESE DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO APELO. 1.
Apesar de subsistir a imposição em desfavor da operadora de plano de saúde de efetuar o reembolso pretendido, tal obrigação não pode extrapolar a previsão contratual, devendo ater-se aos limites estabelecidos pela tabela de referência, isto é, ao valor que a usuária pagaria se tivesse utilizado a rede credenciada e profissionais habilitados pelo plano de saúde recorrido. 2.
Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1574121/SP, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021), e do TJRN (AC nº 0834986-15.2021.8.20.5001, Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, Gab.
Desembargadora Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, j. 19/10/2022). 3.
Apelação cível conhecida e parcialmente provida.
ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.
Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer e dar parcial provimento ao apelo, no sentido de haver o ressarcimento das despesas médicas dentro dos limites estabelecidos pela tabela de referência, isto é, ao valor que a usuária pagaria se tivesse utilizado a rede credenciada e profissionais habilitados pelo plano de saúde recorrido, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.
RELATÓRIO 1.
Trata-se de apelação cível interposta por FRANCISCA FILGUEIRA PINHEIRO contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN (Id 25078460), mantida em sede de embargos de declaração (Id 25078469), que, nos autos da Ação Ressarcitória c/c Indenização por Danos morais (Proc. nº 0823092-81.2022.8.20.5106) ajuizada em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente a demanda, condenando a parte autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. 2.
Em suas razões recursais (Id 25078474), a apelante pugnou pelo conhecimento e provimento do apelo, no sentido do plano de saúde ser condenado ao ressarcimento do dano material na quantia de R$ 170.000,00 (cento e setenta mil reais), além de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em face da realização de sua cirurgia em hospital não credenciado, na Cidade de São Paulo/SP, devido a um aneurisma de aorta ascendente, sobre a qual foi indicada a realização de procedimento cirúrgico com técnica operatória moderna e menos invasiva, a qual supostamente não havia na rede credenciada da parte demandada, tampouco médico para tal procedimento. 3.
Por fim, ainda pleiteou pela condenação do recorrido ao pagamento de indenização por danos morais, em virtude da negativa de ressarcimento. 4.
Contrarrazoando (Id 25078478), a parte apelada refutou a argumentação do apelo interposto e, ao final, pediu seu desprovimento. 5.
Deixo de remeter os autos ao Ministério Público por ter observado que o mesmo não atuou em ações desse jaez sob a afirmação de ausência de interesse público primário a justificar sua intervenção no feito. 6. É o relatório.
VOTO 7.
Conheço do apelo. 8.
A irresignação recursal diz respeito ao julgamento de improcedência de seus pedidos, o qual deixou de reconhecer o direito que alega ter, de ser reembolsada integralmente das despesas médicas por ocasião de cirurgia de realizada em rede não credenciada e fora da área de abrangência, bem como de ser indenizada por dano moral. 9.
De imediato, esclareço que a parte autora possui caráter de hipossuficiência, decorrente de um contrato de adesão, razão pela qual deverão ser aplicados ao caso os princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor. 10.
Compulsando os autos, observo que a autora/apelante necessitava realizar a cirurgia com a máxima brevidade possível, pois foi diagnosticada com aneurisma de aorta ascendente e consequente insuficiência cardiológica.
Em razão desse quadro, e apesar de não ter havido negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento, a própria autora optou por realizá-lo de forma particular, em hospital e com profissionais de sua escolha em outra unidade da federação, porquanto era necessário procedimento cirúrgico com técnica operatória moderna e menos invasiva, para não ter risco de morte em vista da idade avançada. 11.
Sobre o assunto, o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 estipula a possibilidade de o usuário ser reembolsado das despesas realizadas em unidade não credenciada junto a plano, em casos cuja urgência/emergência, como se vê do dispositivo adiante transcrito: “Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.” 12.
Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça vem consolidando o seguinte entendimento: “EMENTA: PLANO DE SAÚDE.
AGRAVO INTERNO.
ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO.
DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.
CIRCUNSTÂNCIA QUE PERMITA O REEMBOLSO.
NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO, COM PRAZO DE 30 DIAS APÓS A ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO QUE COMPROVE A DESPESA, CONFORME O ART. 9º DA RESOLUÇÃO ANS N. 259/2011. 1.
A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021).
Por conseguinte, "é firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
Precedentes." (AgInt no AREsp 1864001/RJ, Rel.
Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021). 2.
No caso, como incontroverso nos autos, há também disposição contratual prevendo o reembolso conforme a tabela do plano de saúde. "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.
Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). 3.
O art. 9º da Resolução ANS 259/2011 estabelece que, mesmo para tratamentos reembolsáveis fora da rede credenciada, há um prazo de 30 dias para a operadora do plano de saúde - mediante procedimento administrativo -, após a entrega da documentação que comprove a despesa, proceder ao reembolso, que corresponde ao valor previsto no contrato (tabela do plano de saúde). 4.
Agravo interno não provido.” (STJ, AgInt no AREsp 1574121/SP, Rel.
Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021 – grifo acrescido) 13.
Assim sendo, quanto ao ressarcimento pretendido, no entanto, devem ser observados, os limites de gastos previstos no contrato, de forma que o custo do procedimento e/ou tratamento não ultrapasse aquele que teria sido procedido junto à rede credenciada da recorrente, no caso, de acordo com o ajustado entre as partes. 14.
Ou seja, não obstante subsistir a imposição em desfavor da operadora de plano de saúde de efetuar o reembolso pretendido, tal obrigação não pode extrapolar a previsão contratual, devendo ater-se aos limites estabelecidos pela tabela de referência, isto é, ao valor que a usuária pagaria se tivesse utilizado a rede credenciada e profissionais habilitados pelo plano de saúde recorrido. 15.
Com esse entendimento, é o precedente desta Segunda Câmara Cível: “EMENTA: CONSUMIDOR.
APELAÇÃO CÍVEL.
AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
ATENDIMENTO MÉDICO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO EM OUTRA UNIDADE DA FEDERAÇÃO.
CIRURGIA DE PONTE SAFENA REALIZADA.
URGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA.
AUSÊNCIA DE PROVA QUANTO À IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA DA PACIENTE PARA HOSPITAL CREDENCIADO AO SISTEMA NACIONAL DO PLANO.
PRETENDIDO REEMBOLSO INTEGRAL DOS GASTOS DESPENDIDOS FORA DA ÁREA DE COBERTURA.
DESCABIMENTO.
ENTENDIMENTO FIRMADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA DE LIMITAR O REEMBOLSO ÀS TABELAS DE REFERÊNCIA, OU SEJA, O VALOR QUE O PLANO DE SAÚDE PAGARIA SE TIVESSE UTILIZADO OS PROFISSIONAIS E HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA.
OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES, INDEPENDENTEMENTE DE SE TRATAR OU NÃO DE HIPÓTESE DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.
RESTITUIÇÃO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO, A FIM DE RECHAÇAR O ENRIQUECIMENTO ILÍCITO DO USUÁRIO E RESGUARDAR O EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.
A exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas - sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde - é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 2.
Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 3.
Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. 4.
Precedentes do Superior Tribunal de Justiça: REsp 1760955/SP, Rel.
Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/06/2019, DJe 30/08/2019).” (TJRN, AC nº 0834986-15.2021.8.20.5001, Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, Gab.
Desembargadora Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, j. 19/10/2022) 16.
Com relação ao pleito indenizatório, não tendo o plano de saúde recorrido praticado qualquer ato ilícito, não se apresenta razoável qualquer indenização a título de danos morais. 17.
Ante o exposto, voto pelo conhecimento e parcial provimento do apelo interposto, no sentido de haver o ressarcimento das despesas médicas dentro dos limites estabelecidos pela tabela de referência, isto é, ao valor que a usuária pagaria se tivesse utilizado a rede credenciada e profissionais habilitados pelo plano de saúde recorrido. 18.
Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pela parte nas razões recursais.
Considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC). 19. É como voto.
Desembargador Virgílio Macedo Jr.
Relator 7 Natal/RN, 9 de Julho de 2024. -
17/06/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0823092-81.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 08-07-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 14 de junho de 2024. -
03/06/2024 08:17
Recebidos os autos
-
03/06/2024 08:17
Conclusos para despacho
-
03/06/2024 08:17
Distribuído por sorteio
-
24/11/2023 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Estado do Rio Grande do Norte 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró Processo: 0823092-81.2022.8.20.5106 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo ativo: JULIANA SABRINA PEREZ DE OLIVEIRA Advogados do(a) AUTOR: FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO - RN007309 Polo passivo: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 08.***.***/0001-05.
Advogado do(a) REU: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA - RN004909 Sentença FRANCISCA FILGUEIRA PINHEIRO ajuizou ação judicial com pedidos declaratório e condenatório contra UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pelos fatos e fundamentos a seguir.
Narrou a parte autora, em síntese, que foi diagnosticada com ANEURISMA DE AORTA ASCENDENTE e consequente insuficiência cardiológica no mês de agosto de 2022; que dessa cardiopatia, a equipe médica constatou a necessidade de realizar uma cirurgia de grande porte; que devido as suas debilidades fisiológicas e idade avançada, os médicos concluíram que não seria viável tal cirurgia; que foi informado à família a existência de uma técnica operatória moderna, menos invasiva e que traria o benefício da cura, na cidade de São Paulo; que foi submetida a cirurgia mini bentall de bonno biológico em 24/08/2022, na cidade de São Paulo; que o atendimento a unimed foi recusado no hospital, por ser de rede particular; que a família da autora teve que suportar inúmeros dispêndios para a realização de seu tratamento; que foi gasto a importância de R$ 170.000,00 (cento e setenta mil reais); que é uma técnica especializada, existindo em pouco lugares, não sendo possível procurar um hospital da rede credenciada para submeter o tratamento; que a parte ré reluta em cobrir os tratamentos realizados; que caso não tivesse arcado com as despesas, a doença poderia rapidamente ter progredido para uma morte prematura.
Diante disso, requereu procedência do pedido, com condenação da requerida ao ressarcimento do dano material na importância de R$ 170.000,00 (cento e setenta mil reais), danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e condenação da parte ré ao pagamento dos honorários sucumbenciais.
Juntou procuração e documentos (ID n° 92034905 à 92035731).
Juntou pagamento das custas processuais (ID n° 92076559).
Devidamente citado, a parte ré apresentou contestação (ID n° 94598805).
Requereu preliminarmente, impugnação à justiça gratuita; falta interesse em agir.
No mérito, defendeu que a parte autora não requereu o procedimento; que por contrato, a parte autora deve fazer uso da área de abrangência da rede credenciada; que a parte autora não comprovou ter prestador na rede ofertada pela empresa bem como a cirurgia ter de urgência; que não a dano moral indenizável.
Ao final, requereu acolhimento das preliminares e improcedência total do pedido autoral.
Impugnação à contestação (ID n° 95332268).
Audiência de conciliação (ID n° 95144671) realizada, porém restou infrutífera.
As partes foram intimadas para especificar as questões de fato e de direito, bem como as provas que pretendem produzir.
A parte ré (ID n° 98849686) requereu a realização de audiência de instrução.
Em sede de decisão de saneamento (ID n°99150172), foram superadas as preliminares arguidas pela parte ré: interesse processual e impugnação ao benefício da justiça gratuita.
Foi deferido o pedido de audiência de instrução.
Audiência de instrução foi realizada (ID n° 103293202) com oitiva da testemunha, a Sra.
Camila de Medeiros Costa.
Alegações finais apresentadas pela parte autora (ID n° 103592587) e parte ré (ID n°104384620).
Os autos vieram conclusos para julgamento. É o breve relatório.
Fundamento e decido.
Trata-se de ação em que a parte autora pretende ser ressarcida pelas despesas médicas efetuadas, bem como pelos danos morais que afirma ter suportado diante da negativa de ressarcimento da parte ré.
Para embasar sua alegação, a parte autora trouxe aos autos: notas fiscais dos serviços utilizados no hospital (ID nº 92034924 à 92035731); relatórios médicos (ID nº 92034909 à 92034911); principais exames (ID nº 54623505); intervenções cardíacas realizadas (ID nº 54623506); laudo médico (ID nº 92034917).
A parte ré, por sua vez, exibiu histórico com ausência de pedido administrativo (ID n°94598809) e de ressarcimento (ID n° 94598810) feito pelo autor; relação de médicos cooperados que fazem o procedimento cirúrgico (ID n° 94598811) A relação jurídica em tela enseja a aplicação das regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que autor e réu encaixam-se perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor definidos pelo CDC.
O serviço prestado pela parte ré corresponde a “plano de saúde”, a ANS é a autoridade supervisora, sendo responsável pela regulação, controle e supervisão das atividades prestadas por essas empresas, tanto que a lei nº 9.656/98, é conhecida atualmente como “Lei dos Planos e Seguros de Saúde”.
Outrossim, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 sobre o assunto: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.
A relação contratual entre as partes é incontroversa, assim como a necessidade de realização da cirurgia pela parte autora, de forma que o cerne da demanda consiste em analisar a obrigatoriedade da demandada em reembolsar a parte autora e se a conduta da ré é passível de gerar dano moral.
A saúde é um serviço essencial, de ordem pública, o qual requer rígida fiscalização.
Apesar de constituir um direito fundamental, não pode ser confundido com os objetos dos contratos, até mesmo porque é hierarquicamente superior, sendo assim, devem preponderar as normas garantidoras dos direitos dos consumidores.
Da análise do caso concreto, tem-se que a parte autora precisava realizar uma cirurgia devido a um aneurisma de aorta ascendente.
Que foi indicada a realizar tal procedimento na cidade de São Paulo e que supostamente, não haveria na rede credenciada da parte demandada, médico tampouco suporte para tal procedimento.
Em que pese a natureza consumerista da relação entabulada entre as partes, era necessário que o autor, ao menos, juntasse elementos atinentes à verossimilhança do seu direito.
Entretanto, a parte autora não apresentou nenhuma solicitação do procedimento cirúrgico tampouco do pedido de reembolso para com a parte demandada, e torna-se comprovado pelos históricos de solicitações apresentado nos autos (ID n° 94598809 e n° 94598810) pela parte ré.
Destarte, faz-se mister considerar que a ré somente é obrigada a fornecer cobertura em estrita conformidade com o que dispõe a Lei nº 9.656/98 e o instrumento contratual negociado entre as partes, tratando-se de entendimento exarado pelo Superior Tribunal de Justiça que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp1459849, Rel.
Min Marco Aurelio Bellizze, DJe 17/12/2020) Portanto, não ficou demonstrado hipóteses excepcionais capazes de ensejar o pretenso reembolso integral, devido a escolha do demandante em buscar tratamento em hospital não conveniado, independentemente de urgência, emergência ou inexistência de estabelecimentos na rede credenciada ofertada pelo demandado.
Em verdade, entendo que a parte ré não teve a possibilidade de aceitar/negar tal procedimento ou o seu reembolso.
Nesse sentido, não subsistem fundamentos para reembolso dos valores gastos com o procedimento, tampouco para condenação a indenização por danos morais.
Posto isso, julgo improcedentes os pedidos autorais, nos termos do artigo 487, I, do CPC, extinguindo o processo com resolução do mérito.
Determino que a secretaria proceda com a alteração do polo passivo, para UNIMED NATAL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
Condeno a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor da causa.
Publique-se.
Intime-se.
Cumpra-se.
Mossoró, 23 de novembro de 2023.
Edino Jales de Almeida Júnior Juiz de Direito
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
03/06/2024
Ultima Atualização
08/05/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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