TJRN - 0805300-80.2023.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0805300-80.2023.8.20.5300 Polo ativo IZAAC GOMES DA COSTA Advogado(s): WALLESKA DWANNE GOMES E MATOS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA EMENTA: RESPONSABILIDADE CIVIL.

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

DECISÃO SINGULAR DETERMINANDO QUE O PLANO DE SAÚDE CUSTEIE A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DENOMINADA ‘LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR (SHOCKWAVE), EM BENEFÍCIO DA PARTE AUTORA.

USUÁRIO QUE APRESENTA PROBLEMAS CARDÍACOS, COM DIAGNÓSTICO DE LESÃO CALCIFICADA EM CORONÁRIA DIREITA, O QUE IMPEDE A IMPLANTAÇÃO DE STENT.

RECUSA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM REALIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

NEGATIVA INDEVIDA.

RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE.

DIREITO À VIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO, FORMULADO PELA COOPERATIVA RÉ.

DESCABIMENTO.

MONTANTE FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO EM SINTONIA COM OS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como parte Recorrida IZAAC GOMES COSTA, interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (processo nº 0805300-80.2023.8.20.5300) proposta em face da cooperativa Apelante, julgou procedente a pretensão autoral, “para tornar definitiva a decisão de id. 107150897, determinando que a demandada autorize a realização do procedimento indicado na inicial – angioplastia coronariana com utilização de litotripsia intravascular (shockwave), com todos os materiais e insumos necessários, conforme especificação no laudo médico id. 107150891.

Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 2.000,00 (dois mil reais)(…).” Nas razões recursais, a parte demandada afirmou que “a seguradora está adstrita a cobertura dos procedimentos legalmente exigidos e/ou contratualmente previstos, dentre os quais NÃO se encontra a cirurgia de ANGIOPLASTIA CORONARIANA COM UTILIZAÇÃO DE LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR (SHOCKWAVE) (…).” Aduziu que “não há, no caso em tela, qualquer violação dos direitos inerentes à personalidade, que se encontram constitucionalmente protegidos, no artigo 5º, inciso, X, que pudesse ensejar qualquer reparação a título de dano moral, na medida em que inexistiu violação à intimidade, à vida privada, à honra ou à imagem da Apelada.” Requereu, por fim, o conhecimento e provimento do apelo, para reformar a sentença, julgando-se improcedente a demanda.

Subsidiariamente, pleiteou a redução do quantum indenizatório fixado.

A parte adversa não apresentou contrarrazões.

Sem manifestação ministerial diante da ausência de interesse público no feito. É o relatório.

VOTO O presente recurso preenche seus requisitos de admissibilidade.

Dele conheço.

Conforme relatado, cuida-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e como parte Recorrida IZAAC GOMES COSTA, interposta contra sentença proferida pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (processo nº 0805300-80.2023.8.20.5300) proposta em face da cooperativa Apelante, julgou procedente a pretensão autoral, “para tornar definitiva a decisão de id. 107150897, determinando que a demandada autorize a realização do procedimento indicado na inicial – angioplastia coronariana com utilização de litotripsia intravascular (shockwave), com todos os materiais e insumos necessários, conforme especificação no laudo médico id. 107150891.

Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 2.000,00 (dois mil reais)(…).” No que concerne à irresignação recursal da demandada, verifica-se que esta se limita ao debate acerca da possibilidade de o autor realizar, às custas da operadora de plano de saúde, cirurgia de Angioplastia com utilização da técnica denominada ‘shockwave’, pugnando, outrossim, que seja rechaçada a condenação em danos morais.

Inicialmente, cumpre esclarecer que, o STJ entende que aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula nº 608 do STJ), assegurando, assim, a interpretação das cláusulas contratuais de modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Pois bem.

O demandante detém histórico de problemas cardíacos, tendo se submetido inicialmente a angioplastia na coronária direita sem sucesso, razão pela qual o profissional que o acompanha indicou a realização de procedimento cirúrgico denominado de litotripsia intravascular (shockwave).

A parte ré indeferiu o pedido, sob o argumento de que o procedimento solicitado não se encontra coberto, bem como não consta no rol de Eventos da Agência Nacional de Saúde – ANS (ID 31289931).

Ocorre que, consoante laudo médico (ID 31288614), há necessidade premente de realização da cirurgia em questão, tendo em vista que o beneficiário apresenta lesão muito calcificada, o que impossibilita a implantação do stent, razão pela qual esclarece que “a única forma adequada de realizar preparo dessa lesão para colocação de stent é a utilização da tecnologia de litotripsia intravascular (shockwave).” No caso em destaque, entendo que não se afigura cabível a negativa da cooperativa ré sob a alegação de que inexiste cobertura contratual para o procedimento médico almejado.

Isso porque, no caso em análise, restou evidenciado pelos documentos médicos acostados que a intervenção cirúrgica em questão é imprescindível à melhora do quadro clínico do autor, ora recorrido, notadamente diante da possibilidade de agravamento de sua condição médica, de sorte que a restrição do amparo da operadora de saúde desvirtua o próprio objeto do contrato entabulado entre as partes..

Consigne-se que, embora a Segunda Seção do STJ tenha firmado o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, poderá haver a concessão de tratamentos e procedimentos não contemplados na listagem, prescritos pelo médico, a exemplo de intervenções que não possuam substituto terapêutico, que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor, e que não foram expressamente indeferidas a sua incorporação pela ANS.

Desse modo, ponderando os interesses em questão, entendo que a ausência de previsão de utilização da cirurgia para o quadro da paciente, conforme as diretrizes terapêuticas elencadas pela ANS, não deve sobrelevar-se à necessidade do beneficiário de obter o procedimento cirúrgico necessário à manutenção de sua vida.

Impende ressaltar que a indicação do tratamento foi realizada por profissional especializado em cardiologia, cuja qualificação em nenhum momento foi questionada pela Recorrente, e que, diante do quadro de saúde apresentado pelo paciente, ora Apelado, justifica-se a medida tomada pelo juízo a quo, ao compelir a operadora de plano de saúde a custear o procedimento médico almejado.

Na hipótese dos autos, reputo que agiu de forma censurável a operadora Recorrente, ao deixar de autorizar a cirurgia vindicada pelo demandante, ora Apelado, sendo tal conduta geradora de lesão moral, suscetível de indenização.

Conforme bem alinhado pelo magistrado sentenciante, “a falha na prestação do serviço contratado, qual seja, a negativa dos materiais e insumos prescrito pelo médico assistente de forma imediata, certamente, constituiu verdadeira ofensa ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia constante acerca do quadro de saúde da autora, internada e com problema cardíaco, caracteriza-se por uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade).

Demonstrado, então, o nexo de causalidade.

Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, visto que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista).” Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório fixado, haja vista o pleito de minoração de seu valor, postulado pela cooperativa ré. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza.

No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva.

Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável.

Neste particular, entendo que deve ser mantido o montante reparatório fixado na decisão atacada, em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e em atenção aos casos análogos julgados por esta Corte.

Destarte, não merece reparo o julgado.

Diante do exposto, conheço do recurso para negar-lhe provimento.

Majoro a verba honorária para 12% (doze por cento) do valor da condenação, a teor do que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 23 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0805300-80.2023.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 23-06-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de junho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 PROCESSO:0805300-80.2023.8.20.5300 AUTOR: IZAAC GOMES COSTA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.

I - RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por IZAAC GOMES DA COSTA, qualificada e assistida por advogado habilitado nos autos, contra UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, pessoa jurídica de direito privado, igualmente qualificada, aduzindo, em síntese, que é usuário do plano de saúde da operadora Ré, sem carências a cumprir e com o pagamento em dia.

Aduziu que, após sentir incômodos e dores no peito – ciente de sua condição e histórico de problemas cardíacos – procurou os serviços médicos de urgência do Hospital Rio Grande, sendo imediatamente internado com encaminhamento para a realização de um cateterismo.

Com o resultado, se submeteu a um procedimento de angioplastia para a instalação de ‘STENT CARDÍACO’.

No entanto, o procedimento não teve o êxito esperado pela equipe médica, uma vez que, foi constatado uma calcificação arterial bem mais severa do que aquela inicialmente indicada no cateterismo.

Assim, foi solicitado novo procedimento de angioplastia, mas desta feita com o suporte de uma técnica conhecida como “shockwave".

Relatou que, após solicitado, a demandada autorizou a realização da angioplastia, mas negou os instrumentos e insumos requeridos pelos médicos.

Disse que foi encaminhada nova solicitação, explicando de forma detalhada a necessidade da técnica “shockwave" com todos os materiais e insumos por meio de laudo médico, tendo novamente sido negado.

Baseado nos fatos narrados, requereu a concessão de tutela provisória de urgência para compelir a Demandada a autorizar os procedimentos requeridos pelo médico assistente, aplicando-se multa, caso seja necessário.

No mérito, pugnou pela confirmação da tutela antecipada, bem como a condenação da requerida a indenização por danos morais no montante não inferior a R$ 3.000,00 (três mil reais).

Pleiteou os benefícios da assistência judiciária gratuita e a inversão do ônus da prova.

Por decisão de id. nº 107150897, em plantão, foi concedido a tutela de urgência pleiteada.

Devidamente citada, a parte ré informou o cumprimento de liminar (id. 107406948) e apresentou contestação (id. 108346699), impugnando, preliminarmente, o benefício da justiça gratuita.

No mérito, em síntese, que a angioplastia coronariana com utilização de litotripsia intravascular (shockwave) não possui cobertura contratual, no caso dos autos e que agiu em perfeita simetria com os dispositivos contratuais, da Lei 9.656/98 e o Código Civil, tendo ainda obedecido as normas editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Advogou, inferindo que o procedimento não está incluído no Rol da ANS e na DUT I e da taxatividade do rol.

Concluiu, afirmando que não havia o que se falar em indenização por danos morais.

Ao final, pugnou pela improcedência da pretensão autoral.

Anexou documentos.

Intimada, a parte autora apresentou réplica (id. 114070014).

Intimadas as partes para dizer se queriam produção de provas, a ré requereu o julgamento antecipado do pedido, a autora não se manifestou.

Agravo de instrumento interposto pela demandada, nº 812585-19.2023.8.20.0000, conhecido e improvido.

Vieram os autos conclusos. É o que importava relatar.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO Havendo pendência de decisão de matéria preliminar ao mérito, cabe o seu enfrentamento em capítulo inicial de sentença.

I – Da impugnação à concessão do benefício da justiça gratuita Inicialmente, observa este juízo que houve a impugnação ao benefício da gratuidade judiciária requerida pelo autor.

Quanto a isso, a legislação é clara ao estabelecer a presunção de veracidade da afirmação da parte de que não está em condições de arcar com os custos financeiros do processo, conforme se vê no artigo 99, § 3º, do CPC.

A não manutenção dessa presunção depende de prova cabal de que a parte que a requereu esteja efetivamente em condições de se submeter aos ônus pecuniários processuais da relação instaurada, visto que o juiz somente poderá indeferir esse pedido se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para a concessão dessa benesse, nos termos do § 2º do já referido artigo do CPC.

Não há nos autos, nem acompanhando a exordial nem a defesa apresentada, elementos probatórios suficientes que afastem a presunção afirmada, tendo sido feitas apenas conjecturas sobre isso.

Logo, rejeito a preliminar arguida pela ré, no bojo da contestação.

II– Do mérito propriamente dito O feito comporta julgamento antecipado do pedido, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria sub judice é de direito e sua cognição não demanda instrução adicional, além do que a prova é destinada ao Juiz, a quem incumbe verificar a efetiva necessidade e pertinência para formar seu convencimento motivado, o que in casu, ocorre.

No mérito, a causa de pedir da parte autora se consubstancia no fato de se a demandada tem o dever de fornecer o angioplastia com a técnica “shockwave" com todos os materiais e insumos, prescritos pelos seus médicos assistentes.

De início, importa destacar que a relação jurídica formada entre as partes rege-se pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, que enuncia: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Portanto, os contratos de assistência à saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual suas cláusulas precisam estar de acordo com as disposições do referido diploma legal, devendo ser respeitadas as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente a respeito do conhecimento ao consumidor do conteúdo do contrato, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes, mormente em razão da hipossuficiência e vulnerabilidade do consumidor em relação ao fornecedor.

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Forçoso registrar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei pois, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é lícita a atribuição de responsabilidade por condutas abusivas.

Pelo que se extrai dos autos, vê-se que o que a parte autora alega, encontra ressonância nas provas documentais coligidas unilateralmente.

Deveras, o relatório médico anexado no id. 107150891 revelam a gravidade do quadro clínico do autor e o procedimento especial necessário ao tratamento da sua saúde, o qual, porém, foi negado pela parte demandada, conforme documento anexado no id. 107150892.

Pois bem, é cediço que o Superior Tribunal de Justiça já assentou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o Superior Tribunal de Justiça também firmou entendimento referente a parâmetros de excepcionalidade, previsto no §13 do art. 10 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, alterado pela Lei Federal nº 14.454/2022, é necessário o enquadramento dentro dos requisitos autorizadores, sendo eles: “Art. 10 (…); §13 - Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais”.

Volvendo-se a angioplastia com a técnica “shockwave" e seus materiais, o relatório médico juntado aos autos (ID 107150891) é satisfatório ao afirmar a necessidade da realização para corrigir a síndrome coronária aguda, que acomete o autor, fundamentando a escolha médica em razão do fato que a angioplastia tradicional foi sem sucesso devido a lesão muito calcificada, não sendo possível a implementação do stent, sendo a ÚNICA forma adequada para realizar o reparo da lesão, podendo levar a óbito se não realizado.

Portanto, é certo que não se trata de procedimento escolhido aleatoriamente pelo profissional, mas sim, por ser essencial e indispensável para a saúde da paciente e atendendo as particularidades de seu quadro.

Neste ponto, e conforme entendimento jurisprudencial e da própria ANS, excepcionalmente é possível o deferimento de tratamentos não constantes expressamente do rol da ANS.

Reforça-se que, sedimentou-se o entendimento jurisprudencial de que, em caso de existência de mais de uma opção disponível de tratamento, prevalece a escolha do médico-assistente do paciente, em quem ele confia.

Não é a operadora ou a seguradora, que se preocupa primordialmente com a diminuição dos custos, quem tem o melhor status para decidir como deverá ser feito o procedimento.

No caso do autor, os médicos tentaram a realização da angioplastia de forma convencional, não tendo sido eficaz decorrente da calcificação, e embora a demandada tenha autorizado a angioplastia e negado os materiais, não indicou método que poderia substituir a técnica “shockwave".

Ou seja, ocorreu uma negativa completa, uma vez que, pelo método autorizado, não teria eficácia no caso concreto do autor, conforme o próprio médico assistente relatou, inclusive, que já havia sido tentado.

Nesse sentido, vejam-se as seguintes decisões do Superior Tribunal de Justiça, aplicáveis à espécie, mutatis mutandi: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE NÃO PREVISTO PELO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO E MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Segundo a orientação jurisprudencial desta Corte, "não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde".

E o "fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor" (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, julgado em 16/2/2016, DJe 26/2/2016).

Incidência da Súmula 83/STJ.

In casu, desde logo vislumbro que o plano cirúrgico definido por médico assistente do autor teve por base, além do insucesso do procedimento padrão, a eficiência do método diante do grave e difícil quadro clínico do paciente, inclusive, justificando que essa “É A ÚNICA FORMA ADEQUADA DE REALIZAR O PREPARO DESSA LESÃO PARA COLOCAÇÃO DO STENT [...]” Especificamente no tocante ao uso shockwave, este Tribunal possui entendimento reiterado de que, a despeito de não constar do rol da ANS, caso seu uso seja o mais adequado a patologia do paciente, este deve ser autorizado.

In verbis: EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO ANTECIPATÓRIO DO MÉRITO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - ANGIOPLASTIA CORONARIANA PARA COLOCAÇÃO DE STENT COM A UTILIZAÇÃO DA TECNOLOGIA DE LITOTRIPSIA INTRAVASCULAR (SHOCKWAVE).

TRATAMENTO EXPRESSAMENTE INDICADO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE.

FORMA ADEQUADA PARA REALIZAÇÃO DO REPARO NA LESÃO.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER A CIRURGIA.

OPERADORA QUE NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO, A UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS OU O PROCEDIMENTO ESCOLHIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE COMO O MAIS ADEQUADO À PRESERVAÇÃO DA INTEGRIDADE FÍSICA DO SEGURADO/USUÁRIO.

TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

EXCEÇÕES PREVISTAS NA LEI Nº 14.454/2022.

INTELIGÊNCIA DO ART. 10, § 13, DA LEI Nº 9.656/1998.

PACIENTE COM RISCO DE VIDA.

PRECEDENTE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812585-19.2023.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/02/2024, PUBLICADO em 15/02/2024)- g.n.

Em sintonia, o Superior Tribunal de Justiça tem entendido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE NEUROCIRURGIA FUTURA.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Esta Corte tem entendimento de que "a lei estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.

Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, DJe de 28/5/2018). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). 3.

O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1.925.510/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. em 27/11/2023, DJe de 1/12/2023).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA.

ILEGALIDADE.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO… O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.

Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1.577.124/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020).

Deste modo, estão supridos os elementos necessários ao deferimento do tratamento, nos termos do entendimento adotado pelo STJ.

Passo a analisar o pedido de indenização por danos morais.

Pois bem, o Código Civil, em seus arts. 186 e 927, estabelecem, respectivamente, que: 186.

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. 927.

Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência.

Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e de certa forma interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar.

A doutrina e jurisprudência pátrias possuem o entendimento de que o mero descumprimento contratual não gera, automaticamente, danos morais compensáveis.

Somente em situações extremas que o dano deve ser reconhecido, levando em consideração as características particulares de cada caso concreto.

No caso dos autos, a falha na prestação do serviço contratado, qual seja, a negativa dos materiais e insumos prescrito pelo médico assistente de forma imediata, certamente, constituiu verdadeira ofensa ao mandamento legal, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia constante acerca do quadro de saúde da autora, internada e com problema cardíaco, caracteriza-se por uma ofensa a direitos ou interesses juridicamente protegidos (direitos da personalidade).

Demonstrado, então, o nexo de causalidade.

Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, visto que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista).

Nesse sentido, a jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que: "a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença" (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1906566/DF, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 01/07/2021; e AgRg no AREsp 685.839/MG, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 09/06/2015).

Desse modo, passo à delimitação do valor pecuniário para a reparação dos danos imateriais, levando em conta alguns fatores relevantes, dentre os quais destaca-se a posição social da ofendida, a capacidade econômica do ofensor e seu maior dever de cautela, a extensão do dano e, principalmente, a proporcionalidade, pelo que se tem como justa a indenização de dano moral na quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais).

III – DISPOSITIVO Diante do exposto, rejeito a preliminar apresentada e na forma do art. 487, inc.

I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para tornar definitiva a decisão de id. 107150897, determinando que a demandada autorize a realização do procedimento indicado na inicial – angioplastia coronariana com utilização de litotripsia intravascular (shockwave), com todos os materiais e insumos necessários, conforme especificação no laudo médico id. 107150891.

Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais, na importância de R$ 2.000,00 (dois mil reais), a ser atualizado pela IPCA, e acrescida de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, na forma simples, a partir da publicação desta sentença.

Condeno, ainda, a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação, que inclui o custo efetivo do tratamento e os danos morais, sopesados os requisitos do art. 85 do CPC.

Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias.

Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões.

Em seguida, encaminhem-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para Julgamento do apelo.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCESSO: 0805300-80.2023.8.20.5300 POLO ATIVO: Izaac Gomes Costa POLO PASSIVO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Vistos em correição.

Façam-se os autos conclusos para julgamento.

P.I.

Natal/RN, data conforme assinatura digital.

CLEANTO FORTUNATO DA SILVA Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)