TJRN - 0808425-17.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0808425-17.2022.8.20.5001 Polo ativo RAQUEL RAYANE ARAUJO CORREIA Advogado(s): ANA LUIZA MARTINS DE LIMA, MARCOS HENRIQUE SIMPLICIO DE SOUZA E SILVA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO FORA DO ROL DA ANS.

NEUROFIBROMATOSE TIPO 1.

ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou procedente o pedido formulado por Raquel Rayane Araújo Correia em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, para determinar que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse o medicamento Koselugo 10mg (Selumetinibe), indicado para o tratamento de Neurofibromatose Tipo 1 com Neurofibroma Plexiforme, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

A operadora defende a legalidade da negativa com base no caráter taxativo do rol da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente sob o fundamento de que não está incluído no rol da ANS; e (ii) estabelecer se é devida a indenização por danos morais decorrente da negativa de cobertura, bem como a adequação do valor fixado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, deve ser interpretada em harmonia com o Código de Defesa do Consumidor, sendo vedadas cláusulas que comprometam a eficácia do contrato em situações de urgência médica.

Embora o STJ tenha firmado o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo (Tema 106), admite-se sua mitigação em hipóteses excepcionais, quando: (i) houver prescrição médica; (ii) não houver substituto terapêutico no rol; e (iii) o tratamento tiver eficácia reconhecida por órgãos técnicos e aprovação por agências reguladoras nacionais ou internacionais.

No caso concreto, restou comprovada a gravidade do quadro clínico da autora, a inexistência de alternativa terapêutica no rol da ANS e a eficácia do medicamento prescrito, aprovado pela ANVISA e por agências internacionais.

A recusa da operadora à cobertura do medicamento representa prática abusiva, contrária à boa-fé objetiva e à função social do contrato, configurando ato ilícito.

A negativa injustificada de tratamento essencial configura dano moral in re ipsa, em virtude do agravamento do sofrimento da parte consumidora.

O valor de R$ 10.000,00 arbitrado a título de danos morais mostra-se excessivo à luz dos parâmetros desta Corte, sendo razoável sua redução para R$ 5.000,00.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde comete ato ilícito ao negar cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, ainda que fora do rol da ANS, quando preenchidos os requisitos fixados no Tema 106 do STJ.

A recusa abusiva de tratamento essencial e prescrito por profissional habilitado configura dano moral indenizável.

O valor da indenização por danos morais pode ser reduzido quando se mostrar excessivo, observados os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput e XXXII; CC, arts. 186, 188 e 927; CDC, arts. 6º, I e VI, 14, 51, § 1º, I e § 4º; Lei nº 9.656/1998; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.949.033/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 29.06.2022; TJRN, ApCiv nº 0804500-47.2021.8.20.5001, Rel.

Juíza Convocada Martha Danyelle Santanna Costa Barbosa, 3ª Câmara Cível, j. 10.07.2024; TJRN, AgInt nº 0804731-08.2022.8.20.0000, Rel.

Des.

Virgílio Fernandes de Macedo Júnior, 2ª Câmara Cível, j. 19.08.2022.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, deles sendo partes as anteriormente identificadas, Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e prover parcialmente o apelo, tão somente para minorar o valor da indenização por danos morais, mantendo os demais termos da sentença, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou procedente o pedido formulado em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais nº 0808425-17.2022.8.20.5001, ajuizada por Raquel Rayane Araújo Correia, em face da operadora de plano de saúde, julgou procedente a pretensão deduzida pela parte autora determinando: "a) CONDENAR o réu na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear o fornecimento do medicamento Koselugo 10mg (Selumetinibe), conforme prescrição médica de Id 78865189; e b) CONDENAR a parte ré pagar em favor da autora a indenização por danos morais, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a sofrer correção pela SELIC – que inclui juros e correção monetária, de acordo com o §1º, art. 406, do Código Civil, a incidir desde a citação.".

Em suas razões recursais, a apelante, Hapvida, alega que a sentença deve ser reformada, argumentando que não há obrigação legal ou contratual de fornecimento do medicamento que não consta no rol de procedimentos da ANS, e que a negativa de cobertura está em conformidade com as normas da Agência Nacional de Saúde (ANS).

A apelante também defende que o rol da ANS é taxativo, sendo inaplicáveis as alegações de abuso ou ilegalidade na recusa do tratamento.

Por outro lado, a apelada, reafirma em suas contrarrazões que o tratamento prescrito é a única alternativa terapêutica viável, conforme prescrição médica, e que a recusa do plano de saúde é abusiva e contrária aos direitos fundamentais à saúde e à vida, conforme estabelece a Constituição Federal e o Código de Defesa do Consumidor, destacando o caráter exemplificativo do rol da ANS, conforme a jurisprudência atual do STJ (Tema 106).

O Ministério Público, com vistas dos autos, deixou de se manifestar no feito por entender ausente o interesse público.

Em Id. 30222883, foi realizada audiência de conciliação, mas não houve acordo entre as partes. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo.

Conforme relatado, a autora ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, objetivando que a operadora de plano de saúde fornecesse o medicamento Selumetinibe (Koselugo®), prescrito para o tratamento da Neurofibromatose Tipo 1 com Neurofibromatose Plexiforme, a operadora de plano de saúde, Hapvida Assistência Médica Ltda., negou a cobertura alegando que o medicamento não constava no rol da ANS e não se enquadrava nas situações previstas na regulamentação da Agência Nacional de Saúde e a sentença de primeiro grau acolheu os pedidos da autora, determinando o fornecimento do medicamento e fixando indenização por danos morais.

A operadora, em sua apelação, argumenta que a sentença deve ser reformada, com a manutenção da negativa de cobertura, alegando que o medicamento não faz parte da lista da ANS, e que o rol de procedimentos é taxativo.

Entendo que o recurso não comporta provimento.

Isso porque, a Lei nº 9.656/98, que regula os contratos de plano de saúde, deve ser aplicada de acordo com os princípios e normas gerais da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

Logo, as cláusulas de limitações à eficácia do contrato para determinadas doenças e espécies de tratamentos não podem prevalecer quando se tratar de situação em que há evidente responsabilidade pelo atendimento ao contratante na rede conveniada, principalmente em relação ao tratamento médico de extrema necessidade a ser realizado pela operadora do plano de saúde.

Não obstante o fato da Segunda Seção do STJ, em julgamento datado de 08/06/2022, ter firmado o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista; fixou o Colegiado parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor, senão veja-se: “CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

USO DOMICILIAR.

MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO.

RECUSA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016). serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O entendimento dominante nesta Corte é de que é abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar e independentemente de figurar no rol da ANS. [...] 4.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 1.949.033/SP - Relator Ministro Moura Ribeiro - 3ª Turma - j. em 29/6/2022) (destaquei).

No caso dos autos, os laudos médicos e exames apresentados são claros quanto à gravidade da doença da autora, que corre o risco de sequelas neurológicas irreversíveis - incluindo paraplegia -, tendo sido a prescrição do Selumetinibe foi feita por médico especialista - neurocirurgião e cirurgião de coluna e geneticista -, com respaldo técnico que atesta a eficácia do medicamento para o tratamento da Neurofibromatose Tipo 1 (Laudo médico em Id. 27975943 e Relatório médico de Id. 27975944), em trecho, explica: "3.

SOBRE O CASO DE RAQUEL A paciente em diagnóstico de NF1 com a presença de NEUROFIBROMA PLEXIFORME em região lombar, próximo a coluna medular, o que leva a sintomas atuais de dores de alta intensidade.

Além disso, há risco de crescimento da lesão, podendo a paciente, pela localização, ter sequelas neurológicas que vão desde a perda de força em membros inferiores até a paraplegia.

Está atualmente em tratamento para dor cronica ocasionada pelo neurofibroma plexiforme, utilizandoanalgesicos comuns e antidepressivos triciclicos. (...) 4.

SOBRE SELUMETINIBE - KOSELUGO É indicado o uso de KOSELUGO 10MG (SELUMETINIBE) para o tratamento de paciente com diagnóstico de NEUROFIBROMATOSE TIPO 1 (CID Q85.1).

Dose preconizada, 8 (quatro) comprimidos ao dia, 2400 (cento e vinte) mensais, por período indeterminado.

Dose calculada de acordo com superficie de área corporal - Altura - 156 Peso - 55 Superficie corpotal - 1.534 - 40 mg duas vezes ao dia A medicação é aprovada pela agência local (ANVISA), e pelas agências americanas e europeias. (...)".

Desta forma, em que pesem as alegações do plano de saúde, seria inconcebível afastar da usuária a possibilidade da realização do tratamento necessário e indicado pelo profissional médico no sentido de amenizar os riscos de uma grave e irreversível piora no quadro clínico da paciente, devendo ser dada a interpretação mais favorável ao consumidor nos casos em que haja eventual lacuna regulamentar ou contratual, em respeito ao princípio da dignidade da pessoa humana e ao direito à vida.

Nesse sentido cito os seguintes precedentes desta E.

Corte, verbis: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS TRESIBA E NOVORAPID E OS SENSORES FREESTYLE LIBRE.

USUÁRIO ACOMETIDO POR DIABETES MELITUS TIPO 01.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB A ALEGAÇÃO DE O CONTRATO EXCLUIR A TERAPÊUTICA DE USO AMBULATORIAL.

INADMISSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

TRATAMENTO ATESTADO POR MÉDICO COMO SENDO ADEQUADO AO PACIENTE.

ELEVADO RISCO DE PIORA DO QUADRO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN.

Terceira Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL, 0804500-47.2021.8.20.5001, Relatora: Juíza Convocada MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, JULGADO em 10/07/2024, PUBLICADO em 16/07/2024).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE DETERMINOU O BLOQUEIO DE NUMERÁRIO CORRESPONDENTE AO VALOR CONTRATADO EM VIRTUDE DO DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO NO PRAZO ESTIPULADO NO DECISUM.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO SOLICITADO NÃO POSSUI CARÁTER ONCOLÓGICO E TRATA-SE DE MEDICAMENTO NÃO QUIMIOTERÁPICO AMBULATORIAL.

NÃO ACOLHIMENTO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.1.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 2.

Diante do descumprimento do mandado judicial pela parte ré/agravante e reconhecida a recalcitrância no cumprimento da medida, cabível o bloqueio do valor, via SISBAJUD baseado no menor valor dos orçamentos apresentados, para fins de aquisição do medicamento.3.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (TJRN.

AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804731-08.2022.8.20.0000, Des.

VIRGILIO FERNANDES DE MACEDO JUNIOR, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 19/08/2022, PUBLICADO em 22/08/2022).

Desta forma, resta evidenciada a ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde ao argumento de que o medicamento não consta do rol editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde.

Reconhecida, pois, a natureza ilegítima da recusa de tratamento, remanesce verificar se tal conduta representa ilícito que possa causar prejuízos de ordem moral.

A sua configuração se revela porque a recusa injustificada de tratamento agrava a situação de angústia e aflição psicológica no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete.

Segundo o artigo 927 do Código Civil, aquele que por ato ilícito causar dano a outrem fica obrigado a repará-lo.

Para surgir o dever de indenizar o dano sofrido, deve ficar configurada a existência do ato ilícito; quando se trata de responsabilidade civil subjetiva, caracteriza-se pela observância de três elementos ou pressupostos, identificados no art. 186 como sendo: a) a conduta culposa do agente (ação ou omissão voluntária, negligência ou imperícia); b) o nexo causal; e c) o dano.

Ausente um desses pressupostos torna-se incabível a responsabilização do agente apontado como causador do dano por não ocorrer o ato ilícito.

O ato ilícito está caracterizado na recusa de cobertura pleiteada, não se verificando qualquer das hipóteses excludentes previstas no artigo 188 do Código Civil.

Assim, constatando-se que a conduta da operadora foi preponderante para a geração dos danos que se abateram sobre o recorrido, resta concretizado o nexo de causalidade capaz de ensejar a necessária reparação.

Contudo, entendo que se afigura um pouco exacerbado o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado pelo juízo de primeiro grau, motivo pelo qual minoro a indenização para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em consonância com os parâmetros adotados por esta E.

Corte de Justiça (Apelação Cível nº 0811366-03.2023.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível; Apelação Cível nº 0854699-73.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível).

Por todo o exposto, dou provimento parcial ao apelo para reformar parcialmente a sentença recorrida, tão somente para reduzir o valor da indenização por danos morais, mantendo os demais termos da sentença.

Deixo de majorar os honorários recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Consideram-se prequestionados os dispositivos apontados no apelo interposto.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 12 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0808425-17.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 12-08-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 7 de agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0808425-17.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 12-08-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de julho de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau- CEJUSC 2º GRAU Av.

Jerônimo Câmara, 2000 - Nossa Senhora de Nazaré - Natal/RN - CEP 59.060-300 e-mail: [email protected] - Telefone: (84) 3673-8016- WhatsApp (84) 9.8802-5267 Processo: APELAÇÃO CÍVEL (198) 0808425-17.2022.8.20.5001 Gab.

Des(a) Relator(a): MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO APELANTE/APELADO: RAQUEL RAYANE ARAUJO CORREIA Advogado(s): ANA LUIZA MARTINS DE LIMA, MARCOS HENRIQUE SIMPLICIO DE SOUZA E SILVA APELANTE/APELADO: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO INTIMAÇÃO DA AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO NO CEJUSC 2º GRAU - SALA 2 Considerando a remessa dos autos ao Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau - CEJUSC 2º GRAU, conforme Despacho de ID ___ com a possibilidade de negociação entre as partes para solucionar a presente demanda de forma consensual, INTIMO Vossa Senhoria para comparecer à AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA NO CEJUSC 2º GRAU: DATA: 28/03/2025 HORA: 9h 30min LOCAL: Audiência VIRTUAL pela PLATAFORMA TEAMS.

IMPORTANTE: TODOS DEVEM COMPARECER À AUDIÊNCIA VIRTUAL PORTANDO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO COM FOTO.

Para participar da Audiência, o interessado deverá acessar o LINK registrado nos autos no dia e hora designado para a audiência.

ATENÇÃO SOBRE CANCELAMENTO DA AUDIÊNCIA: PARA RETIRAR O PROCESSO DA PAUTA DE AUDIÊNCIAS DO CEJUSC 2º GRAU É NECESSÁRIO PETIÇÃO REQUERENDO, EXPRESSAMENTE, O CANCELAMENTO DA AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO.

ASSIM, SERÁ PROVIDENCIADA A RETIRADA DO PROCESSO DA PAUTA E O PROCESSO SERÁ REMETIDO AO GABINETE PARA PROSSEGUIMENTO.

OBSERVAÇÃO: Considerando que as demandas do CEJUSC 2º GRAU são oriundas de todo o Estado do RN e objetivando facilitar o comparecimento das partes ao ato, as audiências ocorrerão de forma virtual.

Eventuais dúvidas deverão ser sanadas por intermédio do e-mail institucional: [email protected] ou pelo telefone (84) 3673-8016/98802-5267 (WhatsApp) .

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

DENISE NUNES FERREIRA Chefe de Secretaria do CEJUSC 2º GRAU (assinado digitalmente, na forma da Lei nº 11.419/2006)