TJRN - 0814301-81.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0814301-81.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo KATIANE OLIVEIRA DA SILVA Advogado(s): CRISTINE BIVAR LIMA EMENTA: DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DEFERIDO O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PRETENSÃO DE CUSTEIO DE CIRURGIA REPARADORA DEPOIS DE REALIZADA CIRURGIA BARIÁTRICA.

MATÉRIA DEFINIDA PELO STJ NO SISTEMA DOS RECURSOS REPETITIVOS.

TEMA 1.069.

DETERMINADA A COBERTURA DO PROCEDIMENTO REPARADOR OU FUNCIONAL INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

AUTORIZADA PRÉVIA SUBMISSÃO À JUNTA MÉDICA PARA DIRIMIR EVENTUAL DIVERGÊNCIA SOBRE O CUNHO ESTÉTICO OU REPARADOR.

NECESSÁRIA INSTRUÇÃO PROBATÓRIA ANTERIOR AO DEFERIMENTO DA TUTELA SATISFATIVA.

RECURSO PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por maioria, em prover o recurso, nos termos do voto do Relator, vencida a Desª.

Berenice Capuxú.

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por KATIANE OLIVEIRA DA SILVA (processo nº 0918825-98.2022.8.20.5001), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito da 7ª Vara Cível de Natal, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para “determinar ao plano de saúde réu, que em até 5 (cinco) dias, autorize e custei a realização dos procedimentos solicitados, nos termos do laudo médico Num. 93002369, quais sejam, Adbominoplastia, Lipoaspiração de tronco, Curoplastia com lipoaspiração, Branquiplastia com lipoaspiração, Mastopexia sem implantes de próteses de silicone e Lipoenxertia Glútea, excluídos os tratamentos e materiais complementares (Fisioterapia pós operatória com sessões de Drenagem linfáticas, Cintas Modelaras, Macaquinhos e Meias Antitrombo), cuja despesa deve ser suportada exclusivamente à parte autora”.

Alegou que: “os documentos médicos não atestam o caráter reparatório do procedimento cirúrgico, o que não permite a sua presunção – como o fez a decisão agravada, nem tampouco atestam o caráter urgente para o procedimento, especialmente por estarmos diante de uma tutela judicial precária que não deve ser deferida na hipótese de dúvida”; “não se menciona que se pretende restaurar função de órgão, deixando transparecer a intenção de realizar cirurgias plásticas cujo caráter não é reparador, razão pela qual não se aplica às situações em que se atribui a responsabilidade ao plano de saúde”; “ficam sem fundamento os pedidos de cobertura de fins estéticos como consignado no aludido parecer, o qual cita inclusive que a correção de hipertrofia da mama está excluída do Rol da ANS, não tendo, portanto, cobertura em uma relação contratual”; “as cirurgias de mamas, braços, glúteos, coxas podem também ser realizadas com o objetivo estético-funcional, porém não são previstas no rol de procedimentos com de cobertura obrigatória da ANS para fim estético e tão pouco está incluído neste Rol, fisioterapia pós operatória, modeladores, cintas e drenagens”; “no que tange ao custeio de drenagens linfáticas para o pós-operatório da agravada, é patente à falta de razoabilidade de o plano custear, eis que nem drenagem linfática e nem cintas modeladoras e meias se aproximam de dever de qualquer ente componente da saúde suplementar”.

Pugnou pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada.

Deferido o pleito de suspensividade.

Sem manifestação da parte agravada.

Ao julgar o RESP nº 1870834/SP, em 13/09/2023, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

O Superior Tribunal de Justiça entendeu que as operadoras de planos de saúde devem custear a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente que se submeteu à bariátrica.

Todavia, ao mesmo tempo possibilitou que as operadoras utilizem o procedimento da junta médica quando houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica.

Solicitada pelo médico assistente a realização de diversos procedimentos.

A operadora de plano de saúde alegou que não são de cunho reparador; são estéticos.

Como se trata de pedido de tutela de urgência, e o procedimento cirúrgico pretendido não apresenta risco de morte, deve-se aguardar a instrução processual, eis que o próprio precedente possibilita utilizar a junta médica para definir quais procedimentos são de cunho reparador depois da cirurgia bariátrica.

Ante o exposto, voto por prover o recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 19 de Março de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0814301-81.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 19-03-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 14 de março de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0814301-81.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 18-03-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 23 de fevereiro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0814301-81.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO AGRAVADO: KATIANE OLIVEIRA DA SILVA Advogado(s): Relator: Des.

Ibanez Monteiro DECISÃO Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por KATIANE OLIVEIRA DA SILVA (processo nº 0918825-98.2022.8.20.5001), objetivando reformar a decisão da Juíza de Direito da 7ª Vara Cível de Natal, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência para “determinar ao plano de saúde réu, que em até 5 (cinco) dias, autorize e custei a realização dos procedimentos solicitados, nos termos do laudo médico Num. 93002369, quais sejam, Adbominoplastia, Lipoaspiração de tronco, Curoplastia com lipoaspiração, Branquiplastia com lipoaspiração, Mastopexia sem implantes de próteses de silicone e Lipoenxertia Glútea, excluídos os tratamentos e materiais complementares (Fisioterapia pós operatória com sessões de Drenagem linfáticas, Cintas Modelaras, Macaquinhos e Meias Antitrombo), cuja despesa deve ser suportada exclusivamente à parte autora”.

Alega que: “os documentos médicos não atestam o caráter reparatório do procedimento cirúrgico, o que não permite a sua presunção – como o fez a decisão agravada, nem tampouco atestam o caráter urgente para o procedimento, especialmente por estarmos diante de uma tutela judicial precária que não deve ser deferida na hipótese de dúvida”; “não se menciona que se pretende restaurar função de órgão, deixando transparecer a intenção de realizar cirurgias plásticas cujo caráter não é reparador, razão pela qual não se aplica às situações em que se atribui a responsabilidade ao plano de saúde”; “ficam sem fundamento os pedidos de cobertura de fins estéticos como consignado no aludido parecer, o qual cita inclusive que a correção de hipertrofia da mama está excluída do Rol da ANS, não tendo, portanto, cobertura em uma relação contratual”; “as cirurgias de mamas, braços, glúteos, coxas podem também ser realizadas com o objetivo estético-funcional, porém não são previstas no rol de procedimentos com de cobertura obrigatória da ANS para fim estético e tão pouco está incluído neste Rol, fisioterapia pós operatória, modeladores, cintas e drenagens”; “no que tange ao custeio de drenagens linfáticas para o pós-operatório da agravada, é patente à falta de razoabilidade de o plano custear, eis que nem drenagem linfática e nem cintas modeladoras e meias se aproximam de dever de qualquer ente componente da saúde suplementar”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso para afastar a obrigação imposta na decisão agravada.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Ao julgar o RESP nº 1870834/SP, em 13/09/2023, sob a sistemática dos recursos repetitivos (Tema 1.069), a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou a seguinte tese: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

O Superior Tribunal de Justiça entendeu que as operadoras de planos de saúde devem custear a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente que se submeteu à bariátrica.

Todavia, ao mesmo tempo possibilitou que as operadoras utilizem o procedimento da junta médica quando houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica.

Solicitada pelo médico assistente a realização de diversos procedimentos.

A operadora de plano de saúde alegou que não são de cunho reparador; são estéticos.

Como se trata de pedido de tutela de urgência, e o procedimento cirúrgico pretendido não apresenta risco de morte, deve-se aguardar a instrução processual, eis que o próprio precedente possibilita utilizar a junta médica para definir quais procedimentos são de cunho reparador depois da cirurgia bariátrica.

Tenho por demonstrada a probabilidade de provimento do recurso, bem como o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, dada a irreversibilidade da medida, a causar prejuízo à agravante na hipótese de ao final ser afastado o direito vindicado na ação de origem. À vista do exposto, defiro o pedido de efeito suspensivo.

Comunicar o inteiro teor desta decisão à Juíza da 7ª Vara Cível de Natal para cumprimento.

Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.

Conclusos na sequência.

Publicar.

Natal, 13 de novembro de 2023.

Des.

Ibanez Monteiro Relator