TJRN - 0800623-48.2021.8.20.5115

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800623-48.2021.8.20.5115 Polo ativo REBECA DE MORAES SALES e outros Advogado(s): MARIA IZABEL COSTA FERNANDES REGO Polo passivo NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.

Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PARCIAL PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DEMANDA QUE PLEITEIA O CUSTEIO DE EXAME GENÉTICO.

SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA, PARA A CONSOLIDAÇÃO DE DIAGNÓSTICO.

CRIANÇA COM ATRASO NO DESENVOLVIMENTO.

INDICAÇÃO DA MÉDICA GENETICISTA.

INCORPORAÇÃO PELO CONITEC NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE.

EFICÁCIA CIENTÍFICA COMPROVADA.

ANÁLISE MOLECULAR DE DNA QUE JÁ CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA APELANTE.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA, VOLTADA À CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE TAMBÉM NO PAGAMENTO DE REPAÇÃO MORAL.

POSSIBILIDADE.

VIOLAÇÃO À BOA-FÉ CONTRATUAL.

QUANTUM FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO.

RECURSO DO PLANO CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer de ambos os recursos para, no mérito, negar provimento ao interposto pelo Plano de Saúde, e dar provimento ao intentado pela parte autora, nos termos do voto do Relator que integra este Acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por NOTRE DAME INTERMEDICA SAÚDE S.A., e REBECA DE MORAES SALES, respectivamente, em face de sentença proferida pelo Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Caraúbas, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0800623-48.2021.8.20.5115, proposta pela segunda em desfavor da primeira, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral, determinando que a Operada de Saúde autorize e custeie o procedimento médico requestado, julgando,

por outro lado, improcedente o pleito de reparação moral.

Nas razões de ID 24330118, sustenta a 1ª Apelante, em suma, que a recorrida é beneficiária do plano de saúde por si administrado e que sob a alegação de recusa imotivada na autorização e custeio de “exame genético de sequenciamento completo do exoma”, teria a ora apelada ingressado com a presente demanda, a fim de ver judicialmente determinada a concessão do procedimento pretendido.

Afirma que diversamente do quanto concluído na sentença atacada, não estaria obrigada a autorizar automaticamente todo e qualquer procedimento médico, pelo simples fato de ter sido solicitado pelo profissional que assiste o paciente, sobretudo quando inexistiria dever legal, tampouco contratual de cobertura.

Assevera que o exame pretendido não estaria inserido no Rol da ANS, e que a negativa perpetrada consubstanciaria exercício regular de direito.

Ademais, que o repasse de ônus às operadoras de saúde suplementar sem a respectiva previsão em contrato, importaria em manifesto desequilíbrio contratual; e que sob a ótica da legislação pátria e de fiscalização da ANS – Agência Nacional de Saúde, estaria atuando em estrito atendimento as suas obrigações contratuais.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, a fim de ver reconhecida a improcedência da demanda.

A parte autora, por seu turno, apresentou as razões recursais de ID 24330138, postulando a parcial reforma do decisum, a fim de ver condenada a Operadora de saúde também no pagamento de indenização por danos morais.

Pontua que a negativa indevidamente perpetrada violaria a boa-fé contratual, ensejando o dano extrapatrimonial cuja reparação foi requerida, não podendo ser interpretado como “mero dissabor corriqueiro”.

Foram apresentadas contrarrazões na forma do petitório de ID 24330140.

Instado a se pronunciar, o Ministério Público colacionou o parecer de ID 25166547. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

O cerne da questão ora posta a exame cinge-se a perquirir acerca da obrigação de autorização e custeio de “exame genético de sequenciamento completo do exoma”, para consolidação de diagnóstico a paciente com atraso no desenvolvimento, negado pelo Plano de Saúde requerido, sob o argumento de ausência de obrigação legal e contratual.

Inicialmente, imperioso, de logo, destacar, que a hipótese dos autos consubstancia inegável relação de consumo, razão pela qual a análise do caso se dará à luz da Lei nº 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor.

Pois bem.

No que pertine à defendida legitimidade da recusa na autorização e custeio do procedimento pretendido, penso que a argumentação não comporta acolhida, devendo ser mantida a sentença atacada. É que, é entendimento pacífico na jurisprudência pátria que compete ao médico do segurado, a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente, competindo ao plano de saúde, tão somente, assegurar a assistência médico-hospitalar, mediante pagamento dos custos despendidos com o tratamento recomendado pelo médico, não lhe sendo autorizado limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (STJ, REsp nº 1053810/SP 2008/0094908-6, Rela.

Ministra NANCY ANDRIGHI, 3ª Turma, julgado em 17/12/2009).

De fato, considera-se ilícita a negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservação da saúde do paciente.

A indicação médica é de responsabilidade do profissional que prescreveu o procedimento, sendo desarrazoado ao Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (AgRg no Ag 1325939/DF, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03/04/2014).

No caso em debate, consta dos autos relatório médico subscrito pelo profissional que assiste à parte autora/recorrida, indicando especificamente, ante a gravidade e particularidades do caso, a necessidade do procedimento requerido.

Não se pode olvidar que a preservação da vida e da saúde se sobrepõem a qualquer outro interesse, e considerando que a realização do tratamento requerido está amparada por justificativa e requisição médica, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, não sendo hábil limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde da paciente, sob pela de sujeitá-la a risco de dano grave.

Noutro pórtico, como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC, preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desamparado de procedimento essencial à preservação de sua vida.

No caso dos autos, os documentos colacionados revelam a necessidade do procedimento requerido, o que torna ilegítima a negativa prestada pelo Plano de Saúde, na medida em que não poderia se eximir da responsabilidade de arcar com as despesas médicas para tratamento de doenças que possuem cobertura contratualmente prevista.

Acresça-se ainda, que em atenção ao Relatório de Recomendação CONITEC nº 442/2019 (Portaria nº 18, publicada no Diário Oficial da União nº 61, seção 1, página 98, em 29 de março de 2019), que decidiu incorporar o “Sequenciamento Completo do Exoma” para investigação etiológica de deficiência intelectual de causa indeterminada, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, foi alterada a Diretriz de Utilização da “Análise Molecular de DNA”, sendo estabelecida, pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, a sua cobertura obrigatória para pacientes que atendessem a determinados critérios.

Senão vejamos: “110.39 - SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE (ARRAY) 1.

Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e suspeita clínica de anomalias cromossômicas submicroscópicas quando preenchidos pelo menos dois dos seguintes critérios: a.

Deficiência intelectual ou atraso neuropsicomotor; b.

Presença de pelo menos uma anomalia congênita maior ou pelo menos três menores; c.

Baixa estatura ou déficit pondero-estatural. 2.

Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo alterado quando preenchidos um dos seguintes critérios: a.

Cromossomo marcador; b.

Translocações ou inversões cromossômicas aparentemente balanceadas identificadas pelo cariótipo com fenótipo anormal; c.

Presença de material cromossômico adicional de origem indeterminada; d.

Presença de alteração cromossômica estrutural (para determinar tamanho e auxiliar na correlação genótipo-fenótipo). 3.

Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido identificada uma variante de significado incerto no CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) no caso índice. 4.

Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido identificada uma variação no CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) por provável micro-rearranjo (translocação equilibrada ou inversões) no caso índice.

Método de análise utilizado de forma escalonada: Nos pacientes enquadrados nos itens 1 e 2 e 3: 1.

Realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) do caso índice. 2.

Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura será obrigatória de CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) dos pais do caso índice. 3.

Em caso de resultado negativo, realizar o Sequenciamento Completo do Exoma”.

Nesse norte, evidenciado que o procedimento requerido (exame de Sequenciamento do Exoma) já consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é de ser reconhecida a impropriedade da negativa perpetrada.

Corroborando o entendimento, os precedentes da Corte: “DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL, CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO "SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS DO GENOMA HUMANO (EXOMA)".

NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA.

INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO COM FOCO NA TEORIA DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS, RELATIVIZANDO O PACTA SUNT SERVANDA.

DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.

NECESSIDADE DO USUÁRIO DEMONSTRADA.

DEVER DE COBERTURA RECONHECIDO.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0828825-57.2019.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/06/2021, PUBLICADO em 24/06/2021) DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PACIENTE COM MICROCEFALIA E SÍNDROME DE ARNOLD-CHIARI.

LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DE ESCLARECIMENTO DIAGONÓSTICO POR EXOMA.

OBRIGAÇÃO CONTEMPLADA NO ANEXO II, ITEM 110, ITEM “C”, DA RN N. 428/2017-ANS.

COBERTURA PARA O SEQUENCIAMENTO GENÉTICO DE PACIENTE SINTOMÁTICO E EM PROCESSO DE INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA.

NEGATIVA INDEVIDA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE INDENIZAR.

DANO MORAL.

FIXAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800298-96.2019.8.20.5130, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/10/2022, PUBLICADO em 28/10/2022) CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO DEFINITIVO DE EPILEPSIA.

CONSTATAÇÃO DE ATROFIA CEREBRAL E MICROCEFALIA.

NECESSIDADE DE PESQUISA MOLECULAR AMPLIADA (EXOMA) CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ALEGAÇÃO DE FALTA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E AUSÊNCIA DE CRITÉRIOS DA DUT.

TESE AFASTADA.

COBERTURA MÍNIMA.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

NEGATIVA ABUSIVA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.

VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE, CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.

PRECEDENTES.1.

A jurisprudência do Tribunal Superior - STJ - é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta (vide AgInt no AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Relator Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017, e AgRg no REsp nº 1.533.684/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe 21/2/2017).2.

Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização.3.

O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806035-64.2020.8.20.5124, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023) Nesse contexto, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação do Plano requerido de reparar os danos a que deu ensejo.

Demais disso, é assente na jurisprudência do STJ que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).

No que pertine ao montante indenizatório, é sabido que deve ser arbitrado sempre com moderação, segundo o prudente arbítrio do julgador, observando-se as peculiaridades do caso concreto e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração o caráter pedagógico-punitivo da medida e à recomposição dos prejuízos, sem importar enriquecimento ilícito.

Desse modo, fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) o montante atinente à reparação moral, quantia que entendo compatível com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, e os parâmetros adotados nos precedentes desta Corte.

Ante o exposto, conheço de ambos os recursos para, no mérito, negar provimento ao apelo intentado pela Operadora de Saúde, e dar provimento ao interposto pela parte autora para, reformando parcialmente a sentença atacada, condenar o Plano de Saúde requerido também no pagamento de indenização por danos morais, na ordem de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia a ser acrescida de juros de mora de 1% ao mês, e correção monetária pelo INPC, esta a contar da prolação deste julgado (Súmula 362 STJ) e aqueles da citação, recaindo sobre a parte requerida a integralidade dos ônus da sucumbência. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator K Natal/RN, 7 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800623-48.2021.8.20.5115, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 07-10-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de setembro de 2024.