TJRN - 0804435-91.2022.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804435-91.2022.8.20.5300 Polo ativo LANA KELLY FIGUEIREDO DA ROCHA Advogado(s): VANESSA THAYRANNE RODRIGUES DOS SANTOS LONGHINI Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Apelação Cível nº 0804435-91.2022.8.20.5300 Origem: 10ª Vara Cível da Comarca de Natal Apelante: Lana Kelly Figueiredo da Rocha Advogada: Vanessa Thayranne Rodrigues dos Santos (OAB/RN 19.239) Apelada: UNIMED Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda (OAB/PE 16.983) Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE REPARAÇÃO EXTRAPATRIMONIAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

INTERNAÇÃO EM REGIME DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE PARTO ESPONTÂNEO PRÉ-TERMO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA QUE CONSTITUI ATO ILÍCITO.

DEVER DE REPARAR O DANO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, para conhecer e dar provimento ao recurso de apelação cível interposto, reformando a sentença de primeiro grau, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta por Lana Kelly Figueiredo da Rocha, em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Reparação Extrapatrimonial c/c Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada nº 0804435-91.2022.8.20.5300, ajuizada por si, em desfavor do plano de saúde apelado, julgou parcialmente procedente o pedido autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “Diante do exposto, julgo procedente, em parte, a pretensão inicialmente formulada, a fim de garantir a cobertura integral do procedimento especificado em favor da parte autora, confirmando a tutela de urgência em todos os seus termos.

Sucumbência recíproca.

Fixo os honorários advocatícios em 10% (dez por cento sobre o valor atribuído à causa, atribuindo a cada uma das partes o pagamento das custas e honorários no percentual de 50% (cinquenta por cento).

Sendo a parte autora beneficiária da justiça gratuita, quanto a esta fica suspensa a exigibilidade nos termos do artigo 98, § 3º, do Código de Processo Civil.” Em suas razões recursais (Id. 19602886), a apelante alegou, em síntese, que a sentença merece ser reformada, ao argumento de que a negativa do plano de saúde em autorizar a realização do parto da parte autora, em caráter emergencial, configura ato ilícito in re ipsa, ensejando reparação a título de dano moral.

Ao final, requereu o conhecimento e provimento do recurso, a fim de que seja reformada sentença a quo, sendo o plano de saúde condenado ao pagamento de danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Em sede de contrarrazões (Id. 19602890), a Unimed Natal pleiteou pela improcedência do recurso.

Com vista dos autos, a 11ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do apelo. É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do referido Código.

Corroborando a disposição legal, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão.”.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade perpetrada pela operadora de saúde quanto à negativa de autorização de internação hospitalar da parte autora, para realização de parto, em regime de urgência, conforme prescrição médica, sob a alegação de que o contrato da beneficiária ainda estaria dentro do prazo de carência contratual.

De início, em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

Nesse sentido, é o Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. (STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022) (grifos acrescidos).

Em análise do caso sob vergasta, não obstante a existência de contrato de plano de saúde vigente, a Unimed Natal negou o pedido de internação da autora para realização de parto, sob a alegação de ausência de cumprimento do prazo de carência contratual.

Contudo, ao proceder desta maneira, a operadora de saúde não promoveu o atendimento do paciente nos termos da prescrição médica acostada, fundada no quadro clínico apresentado pela recorrida, somado à necessidade de tomada de providências no sentido de resguardar sua saúde, nascendo, a partir disso, o dever de indenizar.

Desse modo, tem-se que a interpretação e abrangência dos termos contratuais deverá ser a mais benéfica à recorrente, não sendo lícita a utilização de lógica reversa pela operadora de saúde.

Em casos similares ao dos autos, tem-se que a seguradora não pode se escusar a oferecer o serviço de saúde requerido, sob pena de causar prejuízos irremediáveis à saúde do paciente.

Nesse sentido, a decisão a quo merece reforma para que se adeque com os preceitos legais, diante da demonstração que a apelante, de fato, necessitava da internação em regime de urgência, em leito hospitalar, a fim de promover a realização do parto com urgência, indispensáveis à melhor administração do caso, em vista do estado de seu estado de saúde, não sendo lícita a imposição de medida que o inviabilize, preponderando-se, portanto, o próprio direito à vida e à dignidade, ambas de índole constitucional.

Observe-se, ainda, que o caso dos autos não versa sobre as hipóteses legais que poderiam vir a autorizar a restrição do acesso do consumidor a certos serviços médicos, pois a recorrente pretende a autorização para realização de parto em regime de urgência, ainda com 34 (trinta e quatro) semanas de gestação, por apresentar quadro clínico que pode causar sérios prejuízos à sua saúde e à de sua filha.

Sobre essa temática, veja-se excerto da legislação em vigor: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; ------------------------------------------------------------------------------------------------ Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (…) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; Ainda, importa destacar que a obrigação de autorizar e fornecer a cobertura total de tratamentos e necessidades urgentes dos pacientes/clientes contratantes de planos de saúde, ainda quando portadores de doenças preexistentes, decorre da lei, nos termos do artigo 35-C, incisos I e II da Lei nº 9656 de 1998, que dispõe que: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Nessa toada, em se tratando de relação de consumo, evidenciada a mácula ao patrimônio subjetivo do consumidor em decorrência da negativa indevida do acesso à saúde, cujo dano se presume, resta caracterizado o dever de indenizar: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO DE URGÊNCIA.

PROVIMENTO PARCIAL.

APELAÇÃO CÍVEL INTERPOSTA PELO PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DA APELAÇÃO, ARGUIDA DE OFÍCIO.

PEDIDO DE AFASTAMENTO DO DANO MORAL E, SUBSIDIARIAMENTE, DE REDUÇÃO DO QUANTUM ARBITRADO.

CONDENAÇÃO NESSES TERMOS INEXISTENTE.

AUSÊNCIA DE INTERESSE.

ACOLHIMENTO.

MÉRITO.

INTERNAÇÃO NÃO AUTORIZADA DIANTE DO NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

ARGUMENTO INVEROSSÍMIL.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

RECUSA DO PROCEDIMENTO QUE CONFIGURA CONDUTA ILEGÍTIMA.

INTELIGÊNCIA DAS SÚMULAS 597 DO STJ E 30 DO TJRN.

PRECEDENTES.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO EM PARTE, MAS DESPROVIDO. (AC 0802806-62.2021.8.20.5124, Rel.

Des.

Maria Zeneide, j. 16/12/2022 – Segunda Câmara Cível do TJRN) – Grifos acrescidos.

EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PARA FINS DE IMEDIATA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA.

AUTOR/PACIENTE ACOMETIDO DE BRONQUIOLITE AGUDA COM INDICAÇÃO MÉDICA PARA INTERNAÇÃO.

NEGATIVA INJUSTIFICADA PELO PLANO DE SAÚDE.

ALEGADO PERÍODO DE CARÊNCIA.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA DEMONSTRADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE QUATRO) HORAS.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, “C”, DA LEI Nº. 9.656/98.

VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PLEITO DE REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

INEXISTÊNCIA DE VIOLAÇÃO.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Conforme disposição do art. 51, inciso IV, do CDC, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. 2.

Estando demonstrado que a internação de que precisava o recorrido era de urgência e não eletivo, não cabia ao plano de saúde encaminhar a paciente para outro hospital. 3.

Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pelo apelado, em virtude na negativa da internação hospitalar pelo plano de saúde, o que configura dano moral indenizável. 4.

Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização. 5.

Inexiste afronta aos preceitos legais invocados pelo recorrente, porquanto a sentença vergastada encontra-se em estrita consonância com o entendimento já proferido por esta Egrégia Corte de Justiça. 6.

Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 14/11/2017) e do TJRN (AC nº 2018.004478-4, Rel.

Juiz Convocado João Afonso Pordeus, 3ª Câmara Cível, j. 10/09/2019; AC nº 2017.013805-7, Rel.

Desembargador Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 27/03/2018). 7.

Apelo conhecido e desprovido. (AC 0823895-25.2021.8.20.5001, Rel.

Des.

Virgílio Macêdo, j. 09/12/2022 – Segunda Câmara Cível do TJRN) – Grifos acrescidos.

Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

A conduta da Unimed Natal, de não fornecer o tratamento prescrito por médico especialista, de extrema necessidade para assegurar a saúde da requerente, ficou fartamente demonstrada.

Desse modo, resta inegável a responsabilidade do plano de saúde em ressarcir os prejuízos causados à autora.

Assim sendo, resta configurado o dano moral, bastando, para sua demonstração, a realização da prova do nexo causal entre a conduta (indevida ou ilícita), o resultado danoso e o fato.

Trata-se de dano moral in re ipsa, que dispensa comprovação da extensão dos danos, sendo estes evidenciados pelas circunstâncias do fato.

Inobstante o dever de indenizar, há de se analisar se o quantum indenizatório pretendido pela parte está dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, cuja valoração deve ser elevada em patamar pecuniário suficiente à compensação do prejuízo extrapatrimonial suportado pelo consumidor.

Pois bem, a determinação do valor levará em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar a lesão extrapatrimonial sem gerar o enriquecimento ilícito e, por fim, desestimular ao agente da lesão que reincida nas condutas que resultaram no litígio.

Nesse contexto, passando à análise do valor indenizatório a ser arbitrado, entendo que o montante reparatório de danos extrapatrimoniais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), melhor se adéqua ao caso sob espeque, dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido, sem, contudo, lhe gerar enriquecimento ilícito, além de atender ao caráter punitivo e pedagógico da sanção e de desestimular a prática de outras condutas danosas.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço o recurso e dou-lhe provimento, no sentido de conceder a indenização pleiteada a título de danos morais, fixando-a no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em máxima observância aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, e, ainda, condeno a parte ré em custas e honorários sucumbenciais, estes últimos arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. É como voto.

Natal, data de registro do sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 4 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804435-91.2022.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 04-09-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 10 de agosto de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO JUDICIÁRIO DE SOLUÇÃO DE CONFLITOS E CIDADANIA DO 2º GRAU - CEJUSC 2º GRAU Processo: APELAÇÃO CÍVEL (198) 0804435-91.2022.8.20.5300 Gab.

Des(a) Relator(a): MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO APELANTE: LANA KELLY FIGUEIREDO DA ROCHA Advogado(s): VANESSA THAYRANNE RODRIGUES DOS SANTOS LONGHINI APELADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO REPRESENTANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONÇALVES DE RUEDA INTIMAÇÃO DA AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO NO CEJUSC 2º GRAU De ordem do Desembargador Expedito Ferreira, Coordenador Geral do Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau - CEJUSC 2º GRAU e considerando o encaminhamento dos autos a este CEJUSC com a possibilidade de negociação entre as partes para solucionar a presente demanda de forma consensual, INTIMO Vossa Senhoria para comparecer à AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA NO CEJUSC 2º GRAU: DATA: 24/07/2023 HORA: 9h30min LOCAL: Audiência VIRTUAL pela PLATAFORMA TEAMS.

ATENÇÃO: sala de Audiência Virtual do CEJUSC-2º GRAU, o interessado deverá acessar o link registrado nos autos no dia e hora designado para a audiência.

ADVERTÊNCIA: Se houver Petição requerendo CANCELAMENTO DA AUDIÊNCIA e a recusa na participação da audiência por videoconferência ou não comparecimento virtual ao ato, o processo será devolvido ao Gabinete do(a) Desembargador(a) Relator(a) para prosseguimento.

OBSERVAÇÃO: Considerando que as demandas do CEJUSC 2º GRAU são oriundas de todo o Estado do RN e objetivando facilitar o comparecimento das partes ao ato, as audiências ocorrerão de forma virtual.

Eventuais dúvidas deverão ser sanadas por intermédio do e-mail institucional: [email protected] ou pelo telefone (84) 3673-8016/98802-5267 (WhatsApp) .

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

DENISE NUNES FERREIRA Chefe de Secretaria do CEJUSC 2º GRAU (assinado digitalmente, na forma da Lei nº 11.419/2006)