TJRN - 0809035-19.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0809035-19.2021.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: MARIA JOSE DE AZEVEDO Parte Ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I – RELATÓRIO MARIA JOSÉ DE AZEVEDO propôs a presente ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela c/c indenização por dano moral contra UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que é beneficiária do plano de saúde demandado e que, após passar a apresentar quadro de parkinsonismo atípico de início rápido há um ano, necessitou realizar o exame denominado “Painel NGS para demências e parkinsonismos”, o qual foi negado pela operadora.

Narrou que, nascida em 19/03/1951, conta com 69 (sessenta e nove) anos de idade, e apresenta sintomas como limitação neurológica, movimento reduzido, lentidão de movimentos, dificuldade para levantar, humor afetado, esquecimentos, insônia, quadro depressivo, dificuldades na fala e na audição, além de declínio intelectual/cognitivo e rigidez muscular.

Afirmou que o neurologista que a acompanha há aproximadamente dois anos detectou um possível diagnóstico de neurodegeneração por acúmulo de ferro, tendo sido encaminhada para um geneticista para realização de sequenciamento genético visando confirmar o diagnóstico e definir a estratégia de tratamento adequada, uma vez que os medicamentos utilizados até então se mostraram ineficazes.

Relatou que, após realizar um primeiro exame (“CARIÓTIPO BANDA G”) com resultado normal, o médico geneticista solicitou o exame “Painel NGS para demências e parkinsonismos”, considerado fundamental para determinação do diagnóstico, orientação familiar quanto ao prognóstico, tratamento e recorrência.

Contudo, a ré negou a autorização do procedimento sob a alegação de que o exame não preenche os critérios previstos pela diretriz de utilização 110 da RN 428 da ANS.

Com base nisso, postulou a concessão de tutela de urgência para determinar que a ré autorizasse imediatamente a realização do exame, sob pena de multa diária.

No mérito, requereu a confirmação da tutela antecipada, tornando definitiva a obrigação de fazer, além da condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

A petição inicial veio instruída com diversos documentos.

Custas recolhidas (Num. 66401387).

Foi indeferido o pedido de tutela antecipada, conforme decisão de Num. 65302739.

A autora interpôs agravo de instrumento, autuado sob o n.º 0803070-28.2021.8.20.0000, contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência, tendo sido concedida a tutela recursal “para determinar que o plano de saúde agravado custeie, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, a realização do exame 'Painel NGS para demências e parkinsonismos', sob pena de multa diária no valor de R$ 200,00 (duzentos reais)”, conforme decisão de Num. 66840011.

A ré informou o cumprimento da decisão liminar concedida em sede recursal (Num. 67946213).

A parte demandada contestou a ação (Num. 67946115) alegando, preliminarmente, impugnação à gratuidade da justiça.

No mérito, sustentou que o exame solicitado não estaria abarcado pela cobertura contratual por não preencher os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) 110 do Anexo II da RN 428/2017 da ANS.

Argumentou que, apesar de o exame estar previsto no rol da ANS, sua cobertura estaria condicionada ao atendimento de diretrizes específicas, o que não teria ocorrido no caso da autora.

Defendeu a impossibilidade de inversão do ônus da prova e a inexistência de danos morais indenizáveis, por se tratar de exercício regular de direito da operadora.

Por fim, requereu a improcedência dos pedidos autorais.

A parte autora apresentou réplica (Num. 70133845).

Intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir (Num. 84501359), ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide (Num. 85229938 e Num. 85849875). É o relatório.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO - Do julgamento antecipado da lide O caso em exame comporta julgamento antecipado tendo em vista que a documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar as questões fáticas debatidas e para formar o convencimento deste Juízo quanto ao mérito da causa, restando apenas as questões de direito, pelo que passo ao julgamento antecipado do pedido nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. - Da impugnação à justiça gratuita Embora a parte ré tenha apresentado preliminar de impugnação à gratuidade da justiça, verifica-se que a autora não formulou tal pedido, tendo recolhido regularmente as custas processuais iniciais, conforme comprovante de Num. 66401387.

Portanto, a preliminar suscitada pela ré não merece conhecimento, por falta de objeto. - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado no caso concreto, uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. - Do mérito Primeiramente, vale ressaltar que a saúde é um bem indivisível e que a pessoa, ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física.

Todo equipamento indispensável ao sucesso da intervenção cirúrgica deve ser objeto de contrato.

Não se pode excluir da cobertura estes ou aqueles itens, tratamentos ou intervenções cirúrgicas, como se o corpo humano pudesse ser mapeado, no interesse exclusivo da prestadora de serviços ou da seguradora.

A escolha, pelo consumidor, da empresa contratada, investindo financeiramente mês a mês na credibilidade de seus serviços, é frustrada quando o conveniado não obtém as vantagens que aparentemente acreditava possuir.

Isso ocorre quando não recebe o tratamento desejado, seja porque o contrato, na maioria das vezes de adesão, vem redigido com cláusulas que dificultam seu entendimento (o que é expressamente proibido pelo art. 46 do CDC), seja porque a redação do contrato guarda interpretações dúbias, sem o esclarecimento necessário (situação igualmente vedada pelo art. 54, § 3º do CDC).

Nos contratos de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar.

O que fugir disso passa a ser contrafação do objetivo e resvala para a abusividade, por contrariar aquela vinculação estabelecida em lei, por violar o paradigma de respeito, de cuidado, de equilíbrio, que integra a boa-fé objetiva, a qual, obrigatoriamente, deve presidir as relações de consumo.

Oportuno considerar o seguinte pensamento de Celso Fernandes Moreira, in Código de Proteção e Defesa do Consumidor, Direito Intertemporal, Aplicação Imediata aos Contratos em Curso: As normas jurídicas que dizem respeito à defesa e proteção do consumidor são de ordem pública por manifestação expressa do legislador e têm aplicação imediata aos contratos em curso quanto aos fatos não consumados e que já não integrem o patrimônio do titular do direito, face a predominância do interesse público. (ADV - Seleções Jurídicas, Rio de Janeiro, p.3/6, set. 1991, p. 6).

E leciona Cláudia Lima Marques: [...] quanto à abusividade ou não do primeiro grupo de cláusulas que limitam o uso do seguro-saúde ou da assistência médica contratada somente à ocorrência de doenças 'menos onerosas', quatro aspectos devem ser destacados: 1) o consumidor é raramente informado sobre estas limitações, criando-se a expectativa de que todas as doenças estão cobertas, com fundamento no CDC, através de seus arts. 31, 46 e 47, há uma interpretação da relação contratual pró-consumidor; 2) as cláusulas limitativas aparecem sem destaque no texto do contrato e por vezes subdivididas em várias cláusulas, dificultando a interpretação e o conhecimento de seu verdadeiro sentido, além de descumprir dever de clareza expresso no CDC (arts. 46 e 54,§ 4º); 3) o contrato é redigido de forma ampla e técnica, podendo as expressões, em princípio, englobar todas, senão a maioria, das doenças humanas, ficando para o arbítrio do fornecedor apegar-se ou não à cláusula; 4) a saúde envolve um bem personalíssimo, indivisível e indisponível, no sentido da dignidade da pessoa humana, resultando tais limitações a determinados tipos de doença espécie nova de discriminação atentatórias aos direitos fundamentais. (Contratos no Código de Defesa do Consumidor, RT, 3ª ed., p. 452). É a violação desse paradigma que vai causar um desequilíbrio, que se transforma em prejuízo concreto aos consumidores.

Assim, os contratos nas relações de consumo, principalmente os de adesão, largamente utilizados, não podem ser considerados como um assunto do interesse restrito e exclusivo das partes, uma vez que são do interesse de todos, pois que todos estão potencialmente expostos a sujeitar-se a eles, e, deste modo, interessa à sociedade controlar, surgindo, dessa circunstância, uma indisponibilidade do objeto, da qual resulta que as partes não podem transacionar livremente com a mesma desenvoltura com que fariam se o objeto fosse um produto comercial qualquer.

Evidentemente que as partes hão de cumprir o contrato, mas, primeiro, hão de se subordinar à vontade da lei, que é a expressão da vontade social, e cumprir, antes, o que nela vier determinado.

E, em matéria de relações de consumo, a lei impõe princípios fundamentais a serem obrigatoriamente observados, de modo que, se o teor do contrato carregar algo em dissonância da vontade legal, prevalece o que a lei determina, e não a vontade contratual.

Deste modo, sendo o contrato bilateral, a autonomia da vontade não pode ser unilateral.

A proteção da liberdade de contratar há de ser dirigida para o consumidor. É o que se vem chamando de “autonomia racional da vontade”, pois não há que se proteger a liberdade contratual daquele que já tem a liberdade de impor condições e detalhes, de estabelecer cláusulas, de redigir previamente o conteúdo do contrato, que é o fornecedor.

Há que se proteger, sim, a liberdade contratual do consumidor, para que não seja embotada, ou apenas ilusória.

Isto porque a sociedade em que se vive, onde tudo é rápido, onde as necessidades são prementes por saúde, segurança, crédito e serviços, é uma sociedade que está sempre a criar necessidades de consumo básico.

Feitas essas considerações, passo a analisar o mérito.

Trata-se de demanda judicial em que a parte autora objetiva compelir a ré a autorizar e custear o exame "Painel NGS para demências e parkinsonismos", prescrito por médico geneticista, além de pleitear indenização por danos morais em decorrência da negativa de cobertura.

Por sua vez, a parte ré alega que não há obrigação de custear o exame porque, apesar de estar previsto no rol da ANS, não atenderia às diretrizes de utilização (DUT) estabelecidas no Anexo II da Resolução Normativa nº 428/2017.

A controvérsia presente nos autos consiste em esclarecer se a operadora de plano de saúde está obrigada a autorizar o exame "Painel NGS para demências e parkinsonismos", prescrito por médico assistente, quando houver divergências sobre o preenchimento ou não das diretrizes de utilização (DUT).

Ou seja, discute-se se o não atendimento das diretrizes de utilização pode justificar a negativa de cobertura.

Sobre o tema, a legislação prevê que os planos de saúde estão sujeitos às normas da Lei n.º 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O art. 10, §4º, da referida lei estabelece que: Art. 10. [...] § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.

Em complemento, a Lei n.º 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para fixar parâmetros que autorizem a ampliação da cobertura obrigatória de forma excepcional, incluindo o §13 no art. 10 da Lei n.º 9.656/98 (Lei de Planos de Saúde), nos seguintes termos: Art. 10. [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Antes da promulgação da Lei nº 14.454/2022, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1886929/SP (Segunda Seção, julgado em 08/06/2022), havia fixado a tese de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é, em regra, taxativo.

No entanto, estabeleceu parâmetros para a superação excepcional dessa taxatividade, incluindo: (a) a inexistência de procedimento/tratamento substituto eficaz já incorporado ao rol; (b) a possibilidade de negociação de cobertura ampliada; (c) a não expressa negativa da ANS em incorporar o procedimento ao rol; (d) a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (e) recomendações de órgãos técnicos de renome; (f) o diálogo interinstitucional do magistrado com especialistas na área.

A lei positivou critérios semelhantes aos delineados pelo STJ, mas até mais simples: exige-se evidência científica de eficácia e segurança e/ou recomendação de órgãos técnicos de renome. É importante registrar que essa alteração legal está sendo questionada judicialmente na ADI 7.265 no Supremo Tribunal Federal, mas até o momento não há decisão definitiva, permanecendo em vigor a Lei 14.454/22.

Na espécie, a parte autora demonstrou que é beneficiária do plano de saúde da UNIMED NATAL, na modalidade UNIVIDA, sem cobertura parcial temporária, com segmentação ambulatorial e hospitalar, com todos os prazos de carência cumpridos, conforme carteira do plano juntada aos autos (Num. 65292736) e cópia do contrato (Num. 65292743).

Comprovou que as mensalidades do seguro estão regularmente quitadas (Num. 65292737) e que apresenta quadro de parkinsonismo atípico com início rápido há um ano, com múltiplos sintomas, estando sob acompanhamento neurológico e tendo sido encaminhada a geneticista (Num. 65292739).

A autora juntou aos autos atestado médico (Num. 65292738) emitido pelo médico neurologista, que confirma o quadro clínico descrito e a possibilidade diagnóstica de neurodegeneração por acúmulo de ferro, doença que se manifesta clinicamente com declínio intelectual/cognitivo, alterações comportamentais e parkinsonismo com resposta insatisfatória à medicação.

Também foi apresentada declaração médica do geneticista (Num. 65292740), datada de 06/05/2020, justificando a necessidade do exame “Painel NGS para demências e parkinsonismos”, considerado fundamental para a determinação do diagnóstico da paciente e orientação familiar quanto a prognóstico, tratamento e recorrência.

Em 13/01/2021, o mesmo médico emitiu nova declaração (Num. 65292742) reforçando a necessidade do exame e acrescentando que a paciente possui quadro assemelhado em antecedentes familiares.

A ré negou a autorização do exame (Num. 65292741) sob o argumento de que o procedimento não preenche os critérios previstos pela diretriz de utilização 110 da RN 428 da ANS, em vigor na época dos fatos.

A Diretriz de Utilização 110 da RN 428/2017[1] da ANS, em vigor na época dos fatos, previa que a cobertura do exame era obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a) na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas; b) para as patologias ou síndromes listadas a seguir a cobertura de análise molecular de DNA não é obrigatória: ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; Fenilcetonúria, hipercolesterolemia familiar, MTHFR e PAI-1; c) na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos itens a e b, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais. (Num. 67946121 - Pág. 86/87) Analisando o caso concreto à luz das normas e diretrizes aplicáveis, verifico que foram atendidos os requisitos básicos para a cobertura do exame pleiteado: (i) o exame foi solicitado por médico geneticista; (ii) pode ser realizado em território nacional; e (iii) a autora apresenta sinais clínicos indicativos de doença genética (parkinsonismo atípico com possível neurodegeneração por acúmulo de ferro), com relato de casos semelhantes na família, permanecendo dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a realização de outros exames, o que se enquadra no critério "c" da diretriz acima mencionada.

Destaco que, conforme declarações médicas juntadas aos autos, o quadro clínico da autora apresenta características específicas que justificam a realização do exame solicitado: parkinsonismo atípico de início rápido, com resposta insatisfatória aos medicamentos, história familiar semelhante e sinais sugestivos de neurodegeneração por acúmulo de ferro.

O médico geneticista, especialista na área, considerou o exame fundamental para a definição do diagnóstico da paciente, orientação terapêutica adequada e aconselhamento familiar quanto ao risco de recorrência.

Trata-se de juízo técnico que não pode ser simplesmente desconsiderado pela operadora do plano de saúde sem fundamento médico-científico consistente.

Mesmo que se considere a taxatividade mitigada do rol da ANS, deve-se observar que, no caso em análise, o exame solicitado está previsto no rol, sendo a divergência apenas quanto ao preenchimento das diretrizes de utilização.

E, como demonstrado, a autora atende ao critério "c" da DUT 110, que prevê a cobertura obrigatória quando o paciente apresenta sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e permanecem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após exames convencionais.

Ademais, a negativa de cobertura do exame, nas circunstâncias descritas, viola o princípio da boa-fé objetiva e da função social do contrato, pois frustra a legítima expectativa da consumidora de ter acesso aos procedimentos necessários para o diagnóstico e tratamento adequado de sua condição de saúde.

O direito à saúde é garantido constitucionalmente e, embora a relação entre operadora de plano de saúde e beneficiário seja de natureza contratual, o objeto desse contrato – a saúde – transcende a esfera meramente patrimonial, relacionando-se diretamente com a dignidade da pessoa humana.

Portanto, considero que a negativa de cobertura do exame “Painel NGS para demências e parkinsonismos” foi indevida, devendo a operadora de plano de saúde autorizar e custear o procedimento conforme solicitado pelo médico assistente. - Dos danos morais Para ficar caracterizada a ocorrência dos danos morais passíveis de reparação, em regra, faz-se necessária a comprovação de fato tido como ilícito, advindo de conduta praticada por alguém, a ocorrência de dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o ilícito.

Tratando-se de relação de consumo, como é a hipótese dos autos, o fornecedor responde de forma objetiva pela reparação do dano causado ao consumidor, consoante preceitua o art. 14 do CDC, senão vejamos: Art. 14 – O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. §1º - O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I – o modo de seu fornecimento; II – o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III – a época em que foi fornecido. §2º - O serviço não é considerado defeituoso pela adoção de novas técnicas. §3º - O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I – que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II – a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Como já mencionado, do texto legal acima transcrito se extrai que a responsabilidade do fornecedor de serviço é objetiva, de modo que não há necessidade de perquirir acerca da existência de dolo ou culpa para sua configuração, bastando apenas a comprovação do dano e do nexo causal.

A pretensão indenizatória baseia-se na negativa de cobertura de procedimento (exame), o que a autora considera ilícita.

Contudo, a negativa se deu com base em interpretação de cláusula contratual, não sendo de todo infundada e cuja controvérsia se mostrou em certo modo pertinente, já que tratou de divergência com relação à amplitude da disposição, não podendo ser considerada um ato ilícito capaz de ensejar a responsabilidade civil do plano de saúde réu.

Sobre o tema, vale transcrever alguns julgados no sentido de refutar a pretensão indenizatória com base na mera divergência sobre a interpretação de cláusula do contrato: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

CLAREZA E PRECISÃO.

INEXISTÊNCIA.

NULIDADE DECLARADA.

MANUTENÇÃO.

DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO.

DANO MORAL.

INOCORRÊNCIA.

As cláusulas do contrato de assistência médica devem ser interpretadas de acordo com os preceitos do Código do Consumidor que impõe o dever de prestar informações claras e precisas, de onde se infere que a restrição contratual de algum procedimento deve constar expressamente no ajuste.

A mera divergência acerca da interpretação de normas contratuais entre fornecedor e consumidor não gera indenização por dano moral, por ausência de ato ilícito. (V.V) EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO PARA IMPLANTAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO - RECUSA DE COBERTURA - EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS - AUSÊNCIA DE PREVISÃO - PEDIDO IMPROCEDENTE. - Deve ser tido como legítima a recusa da apelante em custear procedimento de fornecimento de 'Balão Intragástrico' e sua implantação, já que o contrato firmado entre as partes, além de prevê expressamente, de forma clara e objetiva, a exclusão da cobertura de próteses e órteses, tal procedimento não consta do rol estabelecido pela ANS, conforme a última atualização conferida pela RN nº 262/11. (TJ-MG - AC: 10145120008415001 MG, Relator: Batista de Abreu, Data de Julgamento: 03/07/2013, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2013) PROCESSO - AGRAVO RETIDO MANEJADO CONTRA A TUTELA ANTECIPADA IMPOSSIBILIDADE DE CONHECIMENTO MATÉRIA JÁ ABRANGIDA PELA TUTELA CONCEDIDA POR MEIO DE SENTENÇA E IMPUGNADA MEDIANTE A INTERPOSIÇÃO DO RECURSO DE APELAÇÃO - AGRAVO RETIDO NÃO CONHECIDO.

PROCESSO - CARÊNCIA DE AÇÃO INSUBSISTÊNCIA - POSSIBILIDADE/ DO BENEFICIÁRIO DO CONTRATANTE DE PLANO DE SAÚDE ESTIPULADO POR TERCEIRO DE BUSCAR A TUTELA JURISDICIONAL A FIM DE IMPOR O CUMPRIMENTO DA AVENÇA - PRECEDENTE DO C.

STJ - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - PRELIMINAR REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE JOELHO - NEGATIVA DE PAGAMENTO PELA PRÓTESE UTILIZADA - INADMISSIBILIDADE ACESSÓRIO VINCULADO AO ATO CIRÚRGICO - IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO DE MECANISMO INERENTE À CONSECUÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO OBJETO DA CONTRATAÇÃO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE RECURSO DA RÉ IMPROVIDO.

DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE DIVERGÊNCIA SOBRE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - OBTENÇÃO DE LIMINAR COM AFASTAMENTO DE PRONTO DA CIRCUNSTÂNCIA DESFAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - INADMISSIBILIDADE DO PLEITO INDENIZATÓRIO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR IMPROVIDO (TJ-SP - CR: 5955844400 SP, Relator: Oscarlino Moeller, Data de Julgamento: 05/11/2008, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2008) – Grifos acrescidos Não vislumbro, portanto, a prática de nenhum ato ilícito capaz de ensejar a responsabilização da parte demandada no caso concreto, pelo que deve ser rejeitada a pretensão contida na inicial.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, no sentido de CONDENAR a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO na obrigação de fazer, consistente em autorizar ou custear a realização do exame de “Painel NGS para demências e parkinsonismos” para a autora MARIA JOSÉ DE AZEVEDO, confirmando definitivamente os efeitos da tutela antecipada concedida em sede recursal, tornando-a definitiva.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, pelos fundamentos expostos.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa, na proporção de 50% para cada parte, nos termos do art. 86 do CPC.

Cumpridas as formalidades legais e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos sem prejuízo do posterior desarquivamento para fins de cumprimento da sentença.

Intime-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado Digitalmente nos termos da Lei n.º 11.419/06) [1] Revogada pela Resolução Normativa - RN Nº 465 de 24 de fevereiro de 2021

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0809035-19.2021.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA JOSE DE AZEVEDO REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Este juízo tem recebido vários processos que retornaram do STJ, com decisão em sede de Recurso Especial, determinando o retorno dos autos a instância originária, a fim de avaliar o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela parte segurada, nos casos em que o procedimento não consta no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Assim, considerando que o procedimento perseguido na exordial, painel para parkinsonismo – PAINEL NGS (sequenciamento de nova geração), não consta no rol da ANS, conforme ANEXO II, DUT Nº 110, ITEM C, OBS RELATIVA APENAS AO ITEM C , constante do id nº 67946121, pag 86 e 87, converto o feito em diligencia e determino a intimação das partes, por seus advogados, para, no prazo de 15 (quinze) dias, se manifestarem sobre a regra da taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e principalmente quanto ao preenchimento (ou não) dos parâmetros, na hipótese, para que, excepcionalmente, seja devido o custeio do procedimento não previstos na lista, nas balizas estabelecidas no julgamento que a Segunda Seção do STJ entendeu, no EREsp 1.886.929.

Após, nada sendo requerido, retornem os autos conclusos para sentença, devendo no julgamento deste feito ser observado a condição de prioridade, em face da autora ser idosa.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, em data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)