TJRN - 0800233-29.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0800233-29.2023.8.20.0000 Polo ativo DANIELLA BEATRIZ ARAUJO ROCHA DE MEDEIROS MELO Advogado(s): ANDREA DE FATIMA SILVA DE MEDEIROS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0800233-29.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: DANIELLA BEATRIZ ARAÚJO ROCHA DE MEDEIROS MELO ADVOGADA: ANDRÉA DE FÁTIMA SILVA DE MEDEIROS AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO RELATORA: DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RECURSO CONTRA A DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA PARA DETERMINAR À AGRAVADA O CUSTEIO DAS CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA PRESCRITAS À AGRAVANTE.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, CAPUT, DO CPC.

CARÁTER EMERGENCIAL EVIDENCIADO PELA DOCUMENTAÇÃO MÉDICA APRESENTADA COM A INICIAL.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA NOS TERMOS DO TEMA 1069 DO STJ JULGADO EM 19/09/2023.

DANOS À SAÚDE DA AGRAVANTE QUE PODEM SE MOSTRAR PERMANENTES.

PRESCRIÇÃO DE VÁRIAS CIRURGIAS.

EVIDENTE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL DA DERMOLIPECTOMIA (ABDOMINOPLASTIA).

DÚVIDAS QUANTO À NATUREZA ESTÉTICA DOS DEMAIS PROCEDIMENTOS QUE SERÃO ESCLARECIDAS DURANTE A INSTRUÇÃO PROCESSUAL.

MATÉRIA QUE DEMANDA DILAÇÃO PROBATÓRIA.

EXCLUSÃO DO FORNECIMENTO DE INSUMOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e dar parcial provimento ao presente recurso, para determinar à demandada que autorize e realize apenas a abdominoplastia, excetuado o fornecimento insumos não ligados ao ato cirúrgico, cujos honorários médicos devem estar limitados à tabela de remuneração praticada pelo plano de saúde, caso o procedimento não seja realizado por profissional credenciado, nos termos do voto da relatora.

RELATÓRIO Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Daniella Beatriz Araújo Rocha de Medeiros Melo em face de decisão proferida (ID nº 92188593) pelo Juízo da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal, que INDEFERIU o pedido de tutela de urgência pleiteada.

Alega, em resumo: a) a negativa do plano de saúde agrava seu sofrimento psíquico, estando respaldada por profissionais habilitados que confirmam a necessidade de urgência das cirurgias almejadas, quais sejam: abdominoplastia, lipoaspiração de tronco, mastopexia com implante de prótese de silicone e lipoenxertia glútea; e, b) o laudo psicológico (id. 17847289) atesta a necessidade de realização das cirurgias reparadoras com prioridade, urgência e brevidade.

Em decisão de Id. 17862913 o pedido de atribuição de efeito suspensivo foi deferido em parte.

Regularmente intimada, a parte agravada apresentou contrarrazões ao recurso (id. 18170766) pugnando, em resumo, pela manutenção da decisão.

O 9º Procurador de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço o recurso.

A questão posta em debate cinge-se à obrigatoriedade ou não da operadora de plano de saúde de custear cirurgias plásticas reparadoras em pacientes pós bariátrica.

Registre-se, de início, que o Superior Tribunal de Justiça, em julgamento do Tema Repetitivo 1069, onde restaram afetados os REsp 1870834/Sp e REsp 1872321/SP, recentemente (19.09.2023), firmou tese no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde da cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico- assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

No caso, o laudo médico acostado aos autos (Id 17847288), demonstra que o procedimento é reparador e não estético, visto que, com a grande perda de peso a demandante ficou com excesso muito grande de pele, dificultando, inclusive, a higiene pessoal, além de lhe trazer transtornos de ordem psicológica, os quais devem ser tratados com urgência, evidenciando, ainda mais, a necessidade da referida cirurgia, consoante conclusão médica que transcrevo: O tratamento reparador em questão é necessário, urgente, indispensável e insubstituível para correção das consequências da perda de peso extrema, além de trazer de volta a melhoria da qualidade de vida, assim como melhoria da autoestima.

A recuperação de autoestima está diretamente ligada a uma melhor condição de saúde, melhor rendimento laboral, melhor convívio social, e saúde mental, evitando quadros de depressão, demissão, incapacidade de trabalho e até mesmo casos extremos de suicídio.

E, a propósito, as intervenções requeridas pela equipe médica são, na verdade, a complementação do tratamento da obesidade mórbida, e deve ser coberto pela Operadora de Saúde, consoante precedente do STJ e desta Corte, que colaciono: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

EVENTOS COBERTOS.

FINALIDADE ESTÉTICA.

AFASTAMENTO.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3.

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4.

Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Precedentes. 5.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 6.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.886.340/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.).

Destaques acrescentados.

EMENTA: CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDIMENTO REPARADOR PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA, NEGATIVA PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

LIMINAR NÃO CONCEDIDA NO JUÍZO SINGULAR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DESCONSTITUIÇÃO DO JULGADO.

ACOLHIMENTO.

MATÉRIA AFETADA EM RECURSO REPETITIVO NO STJ (TEMA 1069), COM SUSPENSÃO.

POSSIBILIDADE DE ANÁLISE.

PLEITO LIMINAR.

ART. 314 DO CPC.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA 608 DO STJ.

PRESCRIÇÃO DE VÁRIOS PROCEDIMENTOS, DENTRE OS QUAIS ALGUNS QUE POSSUEM CARÁTER ESTÉTICO.

URGÊNCIA NA REALIZAÇÃO APENAS DA ABDOMINOPLASTIA.

RECUSA INDEVIDA QUANTO A ESTA CIRURGIA.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ, TJDFT E DESTA CORTE.

EXCLUSÃO DO FORNECIMENTO DE INSUMOS NÃO LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO.

HONORÁRIOS MÉDICOS LIMITADOS AOS VALORES PRATICADOS NA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806703-13.2022.8.20.0000, Desª.

Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 06/12/2022, PUBLICADO em 16/12/2022) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO QUE DEFERIU EM PARTE A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

DETERMINAÇÃO PARA QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZE E CUSTEIE A REALIZAÇÃO DE DIVERSAS CIRURGIAS REPARADORAS PÓS-BARIÁTRICA, INDICADAS EM LAUDO MÉDICO.

PREVISÃO EXPRESSA APENAS DA ABDOMINOPLASTIA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

FINALIDADE QUE NÃO É MERAMENTE ESTÉTICA.

PRESENTES OS REQUISITOS ELENCADOS NO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL SOMENTE QUANTO A ESSE PROCEDIMENTO.

NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA QUANTO ÀS DEMAIS CIRURGIAS SOLICITADAS.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809233-87.2022.8.20.0000, Relatora para acórdão: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo, Segunda Câmara Cível, julgado em 27/01/2023) No entanto, observo que o médico prescreveu vários procedimentos (Abdominoplastia, Lipoaspiração de tronco, Mastopexia com implantes de próteses de silicone, e Lipoenxertia Glútea), e, dentre eles apenas o primeiro (abdominoplastia), possui evidente caráter reparador e funcional, de modo que as demais intervenções, a meu ver, demandam dilação probatória para atestar a ausência de natureza estética, nos termos da tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça.

A propósito, a ANS, no Parecer Técnico nº 11/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018[1], explica que os tratamentos complementares de obesidade mórbida não podem ser considerados simplesmente como estéticos, esclarecendo, ainda, que a dermolipectomia foi incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, o qual constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde.

Confira-se: "(...) Considerando tal competência, a ANS, desde sua criação, editou normativos, instituindo e atualizando o Rol em questão, cujas regras encontram-se atualmente estabelecidas pela Resolucao Normativa - RN nº 428, de 2017, em vigor desde 2/1/2018, estando os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória listados no Anexo I do normativo.

O procedimento DERMOLIPECTOMIA consta listado no Anexo I da RN nº 428, de 2017, e deve ser obrigatoriamente coberto por planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e por planos-referência.

Para tanto, devem ser observadas as condições estipuladas na respectiva Diretriz de Utilização - DUT, que assim se encontra descrita no item 18, do Anexo II, da mesma norma: 1.

Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago) e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.

As DUTs adotadas pela ANS, em regra, indicam as características e as condições de saúde nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS.

Assim, quando solicitado pelo médico assistente, respeitadas as segmentações contratadas e atendidas as condições previstas na DUT em apreço, o procedimento DERMOLIPECTOMIA deve ser coberto pelos 'planos novos' e pelos 'planos antigos' adaptados." Noutro aspecto, os insumos e materiais não relacionados ao ato cirúrgico, a exemplo das cintas modeladoras, antibióticos, não devem ser custeados pela recorrida, consoante art. 10, inc.

VII, da Lei nº 9.656/98, a conferir: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; [...].

Nesse pensar, inclusive, essa Corte de Justiça decidiu por ocasião do julgamento de mérito dos Agravos de Instrumento 0800428-81.2021.8.20.5400, Dr.

Ricardo Tinoco de Goes, 1ª Câmara Cível, assinado em 04/07/2022 e 0805714-41.2021.8.20.0000, Relator: Des.

Claudio Santos, 1ª Câmara Cível, assinado em 05/09/2021.

Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência anteriormente deferida e dou provimento parcial ao recurso, para determinar à demandada que autorize e realize apenas a abdominoplastia, excetuado o fornecimento insumos não ligados ao ato cirúrgico, cujos honorários médicos devem estar limitados à tabela de remuneração praticada pelo plano de saúde, caso o procedimento não seja realizado por profissional credenciado. É como voto.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora [1] https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/acesso-a-informacao/transparencia-institucional/pareceres-tecnicos-da-ans/2018/parecer_11-2018_dermolipectomia-dut_verso-final_21122017.pdf Natal/RN, 7 de Novembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800233-29.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 06-11-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 11 de outubro de 2023.