TJRN - 0858855-70.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo nº 0858855-70.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: H.

A.

D.

H.

REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Intimem-se a parte autora, por suas advogados, para apresentar o contrato de honorários a que se refere a petição de ID 124914993, no prazo de 10 (dez) dias.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, voltem os autos conclusos.

Natal/RN, data registrada no sistema.

DANIELLA PARAISO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0858855-70.2022.8.20.5001.

Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: H.

A.

D.

H.

Réu: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ATO ORDINATÓRIO (Art. 162, § 4º, do CPC) Com a permissibilidade do art. 152, VI do novo CPC, INTIMO a parte apelada para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, após o qual, com ou sem resposta, serão os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça do RN.

Natal/RN, 27 de outubro de 2023 FABRIZIA FERNANDES DE OLIVEIRA Analista Judiciário (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo nº 0858855-70.2022.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: H.

A.

D.

H.

REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por paciente portador de TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (CID F 84.01) contra plano de saúde, na qual aduz o autor que: a) lhe foram prescritas Psicologia – Análise do comportamento (ABA) 30 horas semanais por um profissional devidamente certificado na área especifica (ideal 1 hora de supervisão), devendo ser aplicado em clínica (10 horas) e em ambiente escolar (20 horas) por um(a) assistente terapêutico; Fonoaudiologia com profissional especialista em linguagens (3 horas semanais); Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres (2 horas semanais); Psicomotricidade com profissional fisioterapeuta (2 horas semanais); Psicopedagogia em ABA (2 horas); Atividade física/ prática de esporte com educador físico (2 horas semanais); e b) o plano de saúde negou a cobertura, sob o argumento de que o rol da ANS não exige que as terapias sejam executadas por meio de técnicas, abordagens ou métodos clínicos/ terapêuticos específicos, ou que as operadoras disponibilizem em sua rede credenciada profissionais que atuem através de tais técnicas, abordagens ou métodos clínicos/ terapêuticos específicos.

Diante disso, requereu a concessão da tutela de urgência para determinar que a ré autorize em favor da parte autora as seguintes terapias: Psicologia – Análise do comportamento (ABA) 30 horas semanais por um profissional devidamente certificado na área especifica (ideal 1 hora de supervisão), devendo ser aplicado em clínica (10 horas) e em ambiente escolar (20 horas) por um(a) assistente terapêutico; Fonoaudiologia com profissional especialista em linguagens (3 horas semanais); Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres (2 horas semanais); Psicomotricidade com profissional fisioterapeuta (2 horas semanais); Psicopedagogia em ABA (2 horas); Atividade física/ prática de esporte com educador físico (2 horas semanais).

No mérito, requereu a confirmação da tutela, com a condenação da parte ré no custeio das despesas atinentes ao tratamento do autor e ao pagamento de indenização por danos morais.

Deferida em parte a tutela de urgência, para determinar a cobertura pela ré em favor do autor das seguintes terapias prescritas pelo médico assistente: A) Psicologia - Análise do comportamento (ABA); B) Fonoaudiologia com profissional especialista em linguagens; C) Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres; D) Psicomotricidade com profissional fisioterapeuta; E) Psicopedagogia em ABA; de acordo com as cargas horárias prescritas pelo médico assistente, exceto no que se refere à cobertura de auxiliar terapêutico no ambiente escolar e domiciliar.

Citada, a parte ré apresentou contestação em ID 87830554, na qual alegou, em síntese, que: a) não existe qualquer obrigação legal e/ou contratual da ré de oferecer a cobertura da terapia pelo método ABA; b) deve ser mantido o equilíbrio econômico-financeiro do contrato; c) os tratamentos solicitados são estranhos ao objeto do contrato de plano de saúde, inexistindo obrigação de cobertura; d) subsidiariamente, o tratamento deve ocorrer na rede credenciada; e) inexiste dever reparatório; e f) é descabida a inversão do ônus da prova.

Por fim, requereu a improcedência da demanda.

Intimada, a parte autora apresentou réplica em ID 89740995, na qual rechaçou as teses defensivas.

Intimadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir, estas requereram o julgamento antecipado da lide (ID 91542827 e ID 91828289).

Interposto Agravo de Instrumento pela parte autora, este não foi provido, conforme acórdão de ID 96393833.

Parecer ministerial pela procedência da demanda juntado em ID 99334875. É o relatório.

Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC.

No caso em comento, são aplicáveis os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, pois o plano de saúde figura como fornecedor de serviços, ao passo que a autora, como destinatário final dos mesmos, existindo, inclusive, enunciados de súmulas do STJ neste sentido: Súmula 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Sendo assim, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no art. 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, não sendo admitida qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana.

Destaque-se que, em se tratando de relação de consumo, presumem-se verdadeiras as alegações do consumidor, invertendo-se em desfavor do prestador de serviços o ônus da prova, a teor do art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90.

Pois bem.

No caso presente, de acordo com o laudo médico ID 86576844, foram prescritas ao autor as seguintes terapias “ Psicologia – Análise do comportamento (ABA) 30 horas semanais por um profissional devidamente certificado na área especifica (ideal 1 hora de supervisão), devendo ser aplicado em clínica (10 horas) e em ambiente escolar (20 horas) por um(a) assistente terapêutico; Fonoaudiologia com profissional especialista em linguagens (3 horas semanais); Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres (2 horas semanais); Psicomotricidade com profissional fisioterapeuta (2 horas semanais); Psicopedagogia em ABA (2 horas); Atividade física/ prática de esporte com educador físico (2 horas semanais)".

Por seu turno, a demandada negou as terapias, sob o argumento de que referidos procedimentos não estão previstos no rol da ANS.

Diante da divergência entre o entendimento das Turmas do Superior Tribunal de Justiça quanto à natureza taxativa ou exemplificativa do Rol de Procedimentos da ANS, a Corte pacificou a sua jurisprudência no sentido da taxatividade do Rol, nos termos do acórdão proferido no EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, a seguir parcialmente transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em reunião extraordinária da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ocorrida em 23/06/2022, foi aprovada a ampliação das regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, de modo que a partir de 01/07/2022 passou a ser obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84.

Nesse sentido: RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.

PAULO ROBERTO REBELLO FILHO - DIRETOR-PRESIDENTE Noticiando o tema em sua página oficial, a Agência Nacional de Saúde destaca que "Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares.

Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.

A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente." (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento) Sendo assim, resta superada a justificativa apresentada pelo plano de saúde para a negativa administrativa.

Cumpre destacar que a iniciativa vai ao encontro das diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, instituída pela Lei nº 12.764/2012, que, dentre outras garantias, assegura: "Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento" Especificamente em relação às terapias objeto da presente demanda, destacam-se os julgados do Tribunal de Justiça do RN a seguir ementados: EMENTA: CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE INCAPAZ (MENOR) PORTADORA DE TRANSTORNO DE ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

NEGATIVA DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO PELO MÉTODO ABA (ANÁLISE COMPORTAMENTAL APLICADA).

LIMINAR CONCEDIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ALEGADA IMPOSSIBILIDADE DE A CONTRATADA ARCAR COM MÉTODO DE TERAPIA NÃO COBERTO PELO PLANO, NEM PREVISTO NO ROL DA ANS.

TESES INSUBSISTENTES.

PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO DO ASSOCIADO, NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO.

OBRIGAÇÃO DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO ENFERMO.

NECESSIDADE DA PRESTAÇÃO IMEDIATA DO SERVIÇO COMO FORMA DE GARANTIR O DESENVOLVIMENTO COGNITIVO DA CRIANÇA.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807765-93.2019.8.20.0000, Des.

MARIA ZENEIDE BEZERRA, Gab.

Desª.

Maria Zeneide na Câmara Cível, ASSINADO em 06/02/2020) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE - DECISÃO SINGULAR QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA – TRATAMENTO DO TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA PELO MÉTODO ABA - POSSIBILIDADE – INDICAÇÃO DO MÉDICO PARA REALIZAÇÃO DE ATENDIMENTO SEGUNDO ESTA DIRETRIZ - INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – ART. 47 DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR -, PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEVE INDICAR QUAL O TRATAMENTO ADEQUADO, E SIM O ESPECIALISTA – PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO, OU MESMO EM CONTRATO - ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO, NÃO PODENDO O PLANO DE SAÚDE SE NEGAR A FORNECER OS PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS ESSENCIAIS À PLENA RECUPERAÇÃO DO SEU USUÁRIO – PRECEDENTES DAS TRÊS CÂMARAS CÍVEIS DESTA CORTE DE JUSTIÇA - CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803484-94.2019.8.20.0000, DES.

CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível, ASSINADO em 21/01/2020) EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COM TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL AYRES.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DO CONTRATO E DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO DA APELADA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA PERIODICIDADE DAS SESSÕES DE TRATAMENTO.

LIMITES DE COBERTURA DE MÉTODOS ESPECÍFICOS CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS EM SEU ANEXO I DA RN 428/2017.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO.

OBSERVÂNCIA DO ROL DA ANS (ERESP nº 1.886.929/SP).

INOVAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022.

PARTICULARIDADES DO CASO QUE JUSTIFICAM A COBERTURA PARA AS TERAPIAS EXCEPCIONALMENTE INDICADAS.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012.

VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PLEITO DE REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PREQUESTIONAMENTO.

INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AOS PRECEITOS LEGAIS INVOCADOS PELO RECORRENTE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.1.

A cobertura do plano de saúde não pode ser negada, no presente caso, em vista da necessidade do tratamento com terapia ocupacional certificado em integração sensorial de Ayres, por ser apenas uma extensão do tratamento da terapia ocupacional, com o devido desdobramento necessário ao quadro de saúde da menor infante.2.

O Laudo Médico realizado em abril/2022 pela neuropediatra, afirma que a apelada necessita de intervenção multidisciplinar em razão do sugestivo diagnóstico de transtorno do espectro autista, com Terapia Ocupacional com certificação em integração sensorial de Ayres, pois trata-se de intervenção que tem se mostrado efetiva no tratamento do TEA, capaz de trazer resultado relevante ao diminuir/evitar déficit cognitivo, sensorial, social e linguístico.3.

Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pela parte autora/apelada, em virtude na negativa pelo seguro de saúde, o que configura dano moral indenizável.4.

Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização.5.

Inexiste afronta aos preceitos legais invocados pelo recorrente, porquanto a sentença vergastada encontra-se em estrita consonância com o entendimento já proferido por esta Egrégia Corte de Justiça.6.

Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016) e do TJRN (Agravo de Instrumento nº 0811649-28.2022.20.0000, Rel.

Desembargador Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 03/02/2023).7.

Apelo conhecido e desprovido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0816730-63.2022.8.20.5106, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/06/2023, PUBLICADO em 29/06/2023) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISMO (TEA).

TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E PSICOMOTRICIDADE.

MÉTODO ABA.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

PRETENSÃO RECURSAL PARA EXCLUSÃO/LIMITAÇÃO DO CUSTEIO DO TRATAMENTO.

NÃO ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

NATUREZA TAXATIVA MITIGADA.

IMPOSSIBILIDADE DAS RESTRIÇÕES IMPOSTAS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800227-22.2023.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/05/2023, PUBLICADO em 31/05/2023)

Por outro lado, destaque-se que a cobertura de tratamento ora deferida não incluirá o custeio de auxiliar terapêutico para atendimento domiciliar ou escolar, restringindo-se aos serviços prestados por profissionais em ambiente hospitalar/clínica, consoante precedentes do TJRN: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO EM FAVOR DE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA BASEADA EM AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E ONEROSIDADE EXCESSIVA DO TRATAMENTO.

MÉTODO ABA.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

AUXILIAR TERAPEUTA QUE NÃO INTEGRA O ÔNUS A SER SUPORTADO PELO PLANO DE SAÚDE, ANTE A FALTA DE REGULAMENTAÇÃO PROFISSIONAL.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REDUÇÃO DO QUANTUM FIXADO PELO JUÍZO ORIGINÁRIO EM ATENDIMENTO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ E DESPROVIMENTO DO RECURSO AUTORAL. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821499-22.2019.8.20.5106, Dr.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Gab. da Vice-Presidência no Pleno, ASSINADO em 14/08/2021) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA DEVIDA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.(AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801223-88.2021.8.20.0000, Dr.

BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível, ASSINADO em 24/06/2021) EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

NEGATIVA DE AUTORIZAR PROCEDIMENTO MÉDICO.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO ALTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA PELO MÉTODO ABA.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

ROL NÃO TAXATIVO.

RESTRIÇÃO INDEVIDA.

PARECER MÉDICO A PREVALECER.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

EXCLUSÃO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA E CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS/TRATAMENTOS DE MUSICOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808506-65.2021.8.20.0000, Dr.

IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 21/10/2021) No que pertine ao pedido de custeio da prática de "atividade física/ prática de esporte com educador físico (2 horas semanais)", entendo que não merece acolhimento, porquanto referida atividade profissional não se enquadra no objeto do contrato, conforme já decidido pelo TJRN (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803925-70.2022.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 05/12/2022, PUBLICADO em 05/12/2022).

Com essas considerações, impõe-se a confirmação da decisão que concedeu em parte a tutela de urgência.

No que pertine aos danos morais, há que se ponderar que o paciente é criança inserida no transtorno do espectro autista e que ao se ver privada do acesso das terapias destinadas à melhoria de suas habilidades experimentou, juntamente com seus familiares, abalo psicológico inegável.

Portanto, não resta dúvida quanto à responsabilidade da demandada em relação ao abalo moral sofrido pela parte autora, consoante jurisprudência do colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INDENIZAÇÃO.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1072960/SP, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/06/2017, DJe 08/09/2017). 2.

Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp 1699205/PR, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2018, DJe 19/10/2018) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

AUSÊNCIA NO ROL DA ANS.

COBERTURA DEVIDA.

PROCEDIMENTO PRESCRITO.

NECESSIDADE.

SÚMULA 7/STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL.

VALOR INDENIZATÓRIO.

RAZOABILIDADE.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. 2.

A Corte de origem, analisando o contexto fático-probatório dos autos, concluiu que o procedimento prescrito pelo médico era imprescindível ao tratamento da agravada.

Assim, para alterar essa conclusão, seria necessário o reexame do conjunto fático-probatório, o que atrai a incidência da Súmula 7 desta Corte. 3.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 4.

Somente é possível a revisão do montante da indenização nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame.

Isso, porque o valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pelo agravado, que teve a cobertura de plano de saúde negada para aplicação de toxina botulínica prescrita pelo médico para tratamento de espasmo hemifacial esquerdo. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, materializado na recusa abusiva de cobertura de procedimento prescrito pelo médico assistente.

Nesses termos, merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais.

Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa.

A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo.

Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido.

Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto.

Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl.

São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233).

No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos.

Isto posto, julgo procedente em parte o pedido nos termos do art. 487, I, do CPC, para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência que determinou que a HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA autorizasse a cobertura em favor de H.

A.

D.

H. das seguintes terapias prescritas pelo médico assistente: A) Psicologia – Análise do comportamento (ABA); B) Fonoaudiologia com profissional especialista em linguagens; C) Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres; D) Psicomotricidade com profissional fisioterapeuta; E) Psicopedagogia em ABA; de acordo com as cargas horárias prescritas pelo médico assistente, exceto no que se refere à cobertura de auxiliar terapêutico no ambiente escolar e domiciliar.

O atendimento deverá ser disponibilizado preferencialmente dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, na ausência dos quais os custos deverão ser suportados pelo plano de saúde demandado diretamente perante os profissionais habilitados, nos termos da prescrição do médico assistente, até que venha a ser instituída rede própria.

Julgo improcedente o pedido de cobertura de "atividade física/ prática de esporte com educador físico (2 horas semanais)".

Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor H.

A.

D.

H. no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a contar da publicação da presente sentença (Súmula 362 - STJ), e acrescido de juros moratórios no percentual de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (art. 405, CPC).

Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

Ciência ao Ministério Público.

Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição.

Natal/RN, 23 de setembro de 2023.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)