17/06/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0818722-25.2023.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo THAMYRIS KARLLA FERREIRA DA SILVA Advogado(s): ALINE LAMONIELLE ALVES CORDEIRO PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0818722-25.2023.8.20.5106.

Apelante: Hapvida Assistência Médica S.A.

Advogado: Igor Macedo Facó.

Apelada: Thamyris Karlla Ferreira da Silva.

Advogada: Aline Lamonielle Alves Cordeiro.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

RECURSO DE APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROCEDIMENTOS MÉDICOS PRESCRITOS POR ESPECIALISTA.

PAINEL PARA DISTÚRBIO DA COAGULAÇÃO POR NGS E PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA.

CEFALEIA ATÍPICA E HIPERTENSÃO INTRACRANIANA IDIOPÁTICA.

URGÊNCIA CARACTERIZADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica contra sentença que julgou procedente o pedido da beneficiária, condenando a recorrente a cobrir os procedimentos "Painel para Distúrbio da Coagulação por NGS" e "Punção Lombar com Manometria", além do pagamento de R$ 7.500,00 a título de danos morais, em razão da negativa de cobertura de procedimentos considerados necessários para diagnóstico e tratamento de cefaleia de padrão atípico e hipertensão intracraniana idiopática.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde aos procedimentos "Painel para Distúrbio da Coagulação por NGS" e "Punção Lombar com Manometria" é legítima ou caracteriza conduta abusiva, ensejadora de danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ, com incidência das normas protetivas, notadamente a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47) e a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII). 4.

A documentação médica acostada aos autos evidencia que a beneficiária foi diagnosticada com cefaleia de padrão atípico e hipertensão intracraniana idiopática, condições potencialmente graves que demandavam a realização dos procedimentos negados pela operadora. 5.

Os relatórios médicos comprovam a urgência dos procedimentos e sua necessidade para evitar danos irreparáveis à saúde da autora, tendo sido prescritos por médico especialista como essenciais para o diagnóstico adequado e subsequente tratamento da patologia. 6.

A Lei nº 14.454/2022, editada para mitigar os efeitos da taxatividade do rol da ANS, estabelece que a negativa de cobertura é abusiva quando demonstrada a necessidade médica com respaldo científico, como ocorre no presente caso. 7.

A negativa injustificada de procedimento necessário, em situação de urgência, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral presumido, pois agrava o sofrimento psicológico do paciente em momento de especial vulnerabilidade. 8.

O valor de R$ 7.500,00 arbitrado pelo juízo a quo mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, não merecendo redução, pois não é excessivo a ponto de caracterizar enriquecimento sem causa da autora, mas também não é irrisório, cumprindo sua função pedagógica.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso conhecido e desprovido, com majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais para 12% sobre o valor da condenação, por força do art. 85, § 11, do CPC.

Tese de julgamento: “1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme Súmula nº 608 do STJ. 2. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos médicos prescritos por especialista, quando demonstrada a necessidade médica com respaldo científico, nos termos da Lei nº 14.454/2022. 3.

A negativa injustificada de procedimento médico necessário, em situação de urgência, configura dano moral presumido. 4.

A fixação do quantum indenizatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, evitando valores irrisórios ou excessivos.” ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica S.A contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação Ordinária ajuizada por Thamyris Karlla Ferreira da Silva, julgou o pleito autoral nos seguintes termos: “Diante do exposto, julgo procedentes os pedidos para: 1.

Julgo procedente a obrigação de fazer e confirmar a tutela de urgência concedida, obrigando a ré a custear os procedimentos prescritos; 2.

Condenar a Hapvida ao pagamento de R$ 7.500,00, a título de indenização por danos morais, corrigidos pelo IPCA desde a data da sentença e acrescidos de juros de mora pela Taxa Selic desde a citação; 3.

Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega, em síntese, que: A negativa de cobertura foi lícita e fundamentada na Lei dos Planos de Saúde, no contrato e nas normas da ANS; A autora não comprovou o caráter de urgência ou emergência do procedimento solicitado; O relatório médico não contém expressa indicação de urgência/emergência, conforme exigido por lei; O rol de procedimentos da ANS é taxativo, conforme decisão do STJ no REsp nº 1.733.013; Não houve dano moral indenizável, pois não estão presentes os requisitos da responsabilidade civil; Ao final, requer o provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 30181416).

A 10ª Procuradoria de Justiça declinou de intervir no feito (Id. 30911421). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O ponto central da controvérsia consiste em determinar se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde aos procedimentos "Painel para Distúrbio da Coagulação por NGS" e "Punção Lombar com Manometria" é legítima ou caracteriza conduta abusiva, ensejadora de danos morais.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Assim, incidem as normas protetivas previstas na Lei nº 8.078/1990, notadamente a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47) e a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII).

No caso em análise, verifico que a beneficiária foi diagnosticada com cefaleia de padrão atípico e hipertensão intracraniana idiopática, condições potencialmente graves que, conforme documentação médica acostada aos autos, demandavam a realização dos procedimentos negados pela operadora.

Ao contrário do alegado pela operadora de saúde, os relatórios médicos evidenciam a urgência dos procedimentos e sua necessidade para evitar danos irreparáveis à saúde da autora.

O médico especialista, profissional habilitado e que acompanha diretamente o quadro clínico da paciente, prescreveu os exames como essenciais para o diagnóstico adequado e subsequente tratamento da patologia.

Embora a apelante argumente que não há caracterização expressa de urgência ou emergência nos documentos médicos, a avaliação técnica do especialista ao prescrever os procedimentos, associada à natureza das condições clínicas diagnosticadas (cefaleia atípica com sinais de alarme para hipertensão intracraniana idiopática), são elementos suficientes para caracterizar a situação como de potencial risco à saúde da beneficiária.

Ademais, a Lei nº 14.454/2022, editada justamente para mitigar os efeitos da taxatividade do rol da ANS, estabelece que a negativa de cobertura é abusiva quando demonstrada a necessidade médica com respaldo científico, como ocorre no presente caso.

No que concerne aos danos morais, a negativa injustificada de procedimento necessário, em situação de urgência, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral presumido, pois agrava o sofrimento psicológico do paciente em momento de especial vulnerabilidade.

O valor de R$ 7.500,00 arbitrado pelo juízo a quo mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, não merecendo redução.

A quantia não é excessiva a ponto de caracterizar enriquecimento sem causa da autora, mas também não é irrisória, cumprindo sua função pedagógica de evitar que condutas semelhantes sejam reiteradas pela operadora.

Os demais argumentos trazidos pela apelante não têm o condão de afastar as conclusões acima expostas, tratando-se de mera reiteração das teses já rejeitadas na sentença, sem apresentação de fatos novos que justifiquem a revisão do julgado.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 2 de Junho de 2025.
21/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0818722-25.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 02-06-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 20 de maio de 2025.
11/05/2025 15:39

Conclusos para decisão
07/05/2025 22:08

Juntada de Petição de outros documentos
30/04/2025 13:58

Expedição de Outros documentos.
30/04/2025 08:17

Proferido despacho de mero expediente
28/03/2025 10:19

Conclusos para decisão
28/03/2025 10:19

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
27/03/2025 21:47

Determinação de redistribuição por prevenção
27/03/2025 06:44

Recebidos os autos
27/03/2025 06:44

Conclusos para despacho
27/03/2025 06:44

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
28/03/2025

Ultima Atualização
06/06/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

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Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

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Petição • Arquivo

Decisão • Arquivo

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