TJRN - 0825703-94.2023.8.20.5001

Gabinete da Vice-Presidência DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela parte agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E13/5

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0825703-94.2023.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 2 de dezembro de 2024 JUCIELY AUGUSTO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0825703-94.2023.8.20.5001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ RECORRIDO: MARCOS ANTONIO CALIXTO ADVOGADO: MATEUS TERRA DE PAIVA PALHANO DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 27415664) interposto com fundamento no art. 105, III, “a”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão (Id. 27009792) impugnado restou assim ementado: DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PROCEDIMENTO DE CATETERISMO SOLICITADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA CONFORME OS PRAZOS DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA SENDO IMPEDIDA DE SE MANTER NA INTERNAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

URGÊNCIA EVIDENCIADA.

DANOS MORAIS IDENTIFICADOS.

COMPENSAÇÃO DEVIDA.

VALOR DA REPARAÇÃO ARBITRADA EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS CORRETAMENTE ARBITRADOS SOBRE O VALOR DA CAUSA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER IMENSURÁVEL QUANDO DA FIXAÇÃO.

JUROS DE MORA COM FLUÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO.

DANO MORAL DECORRENTE DE ILÍCITO CONTRATUAL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação aos arts. 14, §3º; 51, IV, e 54, §3º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC); arts. 12, V, “b”, VI; 16, VI; 10, §4º e 35-C, parágrafo único, da Lei n.º 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde); art. 3º da Lei nº 9.961/2000; art. 373, I, do Código Processo Civil (CPC) e arts. 186, 187, 188, 407, 944 e 927 do Código Civil (CC).

Preparo recolhido.

Contrarrazões apresentadas (Id. 27661346). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

De início, a parte recorrente aduziu que inexistiu ato ilícito praticado pela Operadora de Saúde em negar a internação hospitalar, uma vez que a recorrida ainda estava no prazo de carência contratual (180 dias), tendo, pois, apenas cumprido as determinações contratuais e legais.

Nesse contexto, aponta malferimento aos arts. 12, V, “b”, VI; 16, VI; 10, §4º e 35-C, parágrafo único da Lei nº 9.656/1998; art. 3º da Lei nº 9.961/2000; arts. 51, IV, e 54, §3º, do CDC; e art. 188 do Código Civil (CC).

Pois bem.

A despeito da argumentação empreendida nos autos, observo que, em verdade, a decisão objurgada alinhavou seu raciocínio com supedâneo na jurisprudência dominante do STJ.

Para tanto destaca-se trechos do acórdão objurgado (Id. 26923331): [...] Da análise dos autos, verifica-se que é inconteste a cobertura contratual para o tratamento de urgência no apelado, bem como a necessidade da realização do procedimento com a adoção dos cuidados solicitados pelo médico.

Nesse sentido, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Neste compasso, impõe-se ressaltar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei, atendendo-se, sobretudo, a uma função social, o princípio da dignidade da pessoa humana deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Desta forma, levando em consideração a necessidade de urgência do atendimento, tem-se que o prazo de carência a ser respeitado seria de apenas 24 (vinte e quatro) horas.

Por mais que o contrato firmado entre as partes estabelecesse o prazo de 180 (cento e oitenta) dias para o procedimento, a situação de urgência reclamava uma atuação imediata, sob pena de esvaziamento da própria função da apelante, que é a promoção da saúde dos seus beneficiários.

No mesmo sentido, esse Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou, entendendo ser abusiva a cláusula contratual que estipula um período de carência para procedimentos de urgência/emergência superior a 24h, editando a Súmula de nº 30, in verbis: SÚMULA Nº 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998. (TJRN) Como bem ponderou a douta magistrada (Id. 26005787): Em assim sendo, diante da ausência de impugnação específica quanto à urgência/emergência para a realização do procedimento prescrito ao autor, inarredável reputá-la como verídica, dispensando-se a prova a seu respeito.

Desse modo, tem-se que se aplica ao caso o prazo de carência de apenas 24h legalmente fixado para esse tipo de situação. (...) Ressalte-se que a alegação da defesa de que a cobertura garantida para os casos de urgência durante o período de carências contratuais estaria limitada a 12h de atendimento ambulatorial não encontra respaldo legal, dado que a Lei nº 9.656/98, no art. 12, V, "c",não faz nenhuma distinção entre esse tipo de atendimento e as situações de internação.

Nesse compasso, a regra prevista no citado dispositivo, referente ao prazo comum de 24h para cobertura dos casos de urgência e emergência, deve ser aplicada em ambas as hipóteses.

Para espancar quaisquer dúvidas, importa salientar que a Resolução nº 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar (art. 35-A da lei nº 9.656/98), citada na contestação, não deve se sobrepor ao regramento legal, dada sua natureza exclusivamente regulamentar, prevalecendo, por conseguinte, a vontade do legislador delineada para os casos de atendimentos de urgência/emergência.

Por conseguinte, levando em conta a emergência do atendimento prescrito à demandante, fato este não impugnado pela demandada, é inafastável a conclusão de que o prazo de carência a ser respeitado era apenas de 24 (vinte e quatro) horas, como destacado no preceito legal transcrito acima, sendo incabível a incidência de carência de 180 (cento e oitenta dias) no caso sub judice.

Tendo em mira que a adesão ao contrato de plano de saúde firmado entre as partes ocorreu no dia 04/05/2023 (ID nº 100218163) e que a solicitação da internação se deu em 16/05/2023 (ID nº 100218159, pág. 05), não há falar em impedimento derivado da carência contratual, uma vez que transcorrido o período de 24 (vinte e quatro) horas exigíveis.

Pontue-se, ainda, que, mesmo havendo previsão contratual de carência maior para realização de internações, a situação emergencial (fato incontroverso em razão da não impugnação da parte demandada) reclamava atuação imediata, nos termos das normas supramencionadas.

Acerca do tema colaciono arestos dos nossos Tribunais Estaduais: APELAÇÃO CÍVEL.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

ABUSIVIDADE.

RESOLUÇÃO Nº 13/98 – CONSU.

INAPLICABILIDADE.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURADO. 1.

O período da carência dos planos de saúde legalmente estipulado para hipótese de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n.º 9.656/1998, é de no máximo de 24 horas. 2.

Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n.º 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. 3. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU nº 13/98 sobrepor à Lei Ordinária nº 9.656/98. 4.

A recusa de fornecimento de tratamento médico não constante no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 5.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ/DF 07081380820218070001 DF 0708138-08.2021.8.07.0001, Relator: ANA CANTARINO, Data de Julgamento: 15/09/2021, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 27/09/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS.

ATRASO NEUROPSICOMOTOR, MICROCEFALIA E SÍNDROME DE WEST.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

HISTÓRICO CONVULSIVO COM QUADRO REPETITIVO.

INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

DOENÇA PREEXISTENTE.

CARÊNCIA CONTRATUAL DE 24 MESES QUE NÃO SE APLICA PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS.

RN Nº 13/98 DO CONSU QUE AFRONTA A LEGALIDADE.

INTERNAÇÃO DEVIDA.

INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 12, II, ‘b’ e V ‘c’ c/c 35 -C, II da Lei nº 9.656/98.

DISSABORES E DESGASTES MUITO ALÉM DE CORRIQUEIROS.

DANO MORAL PRESENTE.

PRECEDENTES.

INDENIZAÇÃO ARBITRADA EM R$ 15.000,00.

VALOR RAZOÁVEL PARA COMPOR O DANO MORAL OCORRIDO, CONSIDERANDO O CARÁTER PUNITIVO-PEDAGÓGICO CONTRA O CAUSADOR DO DANO, SEM QUE SEJA ÍNFIMO OU EXACERBADO.

PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO.

DEVER DE REEMBOLSO DOS VALORES DISPENDIDOS COM A INTERNAÇÃO DO INFANTE.

SENTENÇA MANTIDA.

HONORÁRIOS RECURSAIS DEVIDOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR – 8ª C.Cível – 0024353-22.2019.8.16.0001 – Curitiba – Rel.: Desembargador Marco Antonio Antoniassi – J. 17.11.2020)(TJ-PR – APL: 00243532220198160001 PR 0024353-22.2019.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Desembargador Marco Antonio Antoniassi, Data de Julgamento: 17/11/2020, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2020).

Assim, diante da situação de emergência, com risco de lesões irreparáveis, inclusive a ocorrência de óbito, torna-se obrigatória a cobertura do atendimento médico, o qual deve abranger todos os procedimentos necessários ao afastamento do quadro de perigo, sem limite de tempo de internação, pois nesses casos, o prazo de carência cede à emergência, conforme preconizado pela legislação que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, acima transcrita.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (Súmula 302, E.

STJ) Assim, tem-se patente a abusividade da negativa do plano de saúde réu em prestar assistência ao consumidor, o que denota, portanto, o defeito na prestação do serviço. [...] Neste trilhar, colaciona-se arestos da Corte Cidadã: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, é abusiva a limitação de utilização do plano de saúde no período de carência nos casos de urgência e emergência.

Incidência do enunciado n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça."( AgInt no AgInt no AREsp 1925187/PE, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022) 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa indevida de cobertura de tratamentos de urgência ou emergência, há configuração de danos morais indenizáveis .

Precedentes. 3.

A admissibilidade do recurso especial exige a clareza na indicação dos dispositivos de lei federal supostamente contrariados, bem como a explanação precisa da medida em que o acórdão recorrido teria afrontado cada um desses artigos, sob pena de incidência da Súmula 284/STF.4.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2233251 CE 2022/0333336-0, Relator: MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 29/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2023) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA .

PERÍODO DE CARÊNCIA.

CLÁUSULA ABUSIVA.

REVISÃO.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Cinge-se a controvérsia em reconhecer a validade da cláusula do contrato da operadora de saúde que prevê a limitação de cobertura de urgência e de emergência no período de carência. 3.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça preleciona que a cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.

Precedentes. 4.

A modificação da conclusão do Tribunal de origem ensejaria a incursão no acervo fático-probatório dos autos e interpretação de cláusulas contratuais, o que atrai os óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 2031705 SP 2021/0396245-8, Data de Julgamento: 09/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/11/2022) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

CARÁTER ABUSIVO.

SÚMULAS 302 E 597 DO STJ.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO OPOSTOS AO ACÓRDÃO RECORRIDO.

CARÁTER PROTELATÓRIO.

APLICAÇÃO DE MULTA.

ART. 1.026, § 2º, DO CPC/2015.

AFASTAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE. 1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3.

Embargos declaratórios pretendendo a rediscussão de matéria decidida e devidamente fundamentada, caracteriza intuito protelatório, incidindo a multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC/2015. 4.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (AgInt no AREsp n. 1.989.828/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 9/6/2022.) (Grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

CARÁTER ABUSIVO.

SÚMULAS 302 E 597 DO STJ.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

QUANTUM DO DANO MORAL.

VALOR RAZOÁVEL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg.

Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia. 2. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 4.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

Precedentes. 5.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento médico de urgência a menor impúbere, após cumprimento do período de carência de 24 horas. 6.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em nova análise, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1938070 SP 2021/0216459-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021) (Grifos acrescidos) Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo quanto a esse ponto específico, dada a sintonia entre a decisão recorrida e o entendimento firmado no Tribunal da Cidadania a respeito da matéria, o que avoca a incidência do teor da Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

Em reforço, no que tange à suposta violação específica ao art. 188, I, do CC, sob o fundamento de que não há ato ilícito, uma vez que o plano de saúde agiu em total exercício regular de direito, verifica-se que para se chegar a conclusões diversas das vincadas no acórdão combatido demandaria inevitável incursão no suporte fático-probatório do caderno processual, o que se afigura inviável na via eleita, ante o óbice imposto pela Súmula 7/STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial" e pela Súmula 5 do STJ: “A simples interpretação de cláusula contratual não enseja Recurso Especial”, as quais vedam o reexame de prova e análise de cláusulas contratuais pela instância especial.

Nesse sentido, vejam-se os arestos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE.

IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA.

DANOS MORAIS.

SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1.

A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. 2.

A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, DJe em 01/06/2022) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.

MAMOPLASTIA REDUTORA.

MELHORA FUNCIONAL.

NATUREZA ESTÉTICA.

AUSÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.

DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde.

Precedentes do STJ. 2.

A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2.

Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial.

Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe em 04/09/2020) (Grifos acrescidos) Ademais, no atinente à suposta afronta aos arts. 186, 187 e 927, do CC, pautada na inexistência de responsabilidade civil e configuração de danos morais, a parte recorrente afirma que “não houve ato ilícito passível de reparação”, enquanto o acórdão recorrido assentou que: [...] No caso, a negativa indevida da demandada cobrir os custos do tratamento prescrito ao autor, diante da urgência/emergência de quadro clínico deste, pelo tempo que fosse necessário ao restabelecimento de sua saúde, ocasionou-lhe danos morais.

A par dessas premissas, considerando a abusividade da negativa, mostra-se patente a violação ao direito subjetivo do autor que teve negado o acesso ao tratamento adequado e prescrito pelo profissional de saúde.

No que concerne à fixação do quantum indenizatório, tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Na situação sob exame, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável e proporcional para compensar o abalo moral sofrido pelo promovente, levando-se em conta a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável, a situação econômica das partes, bem como o patamar que vem sendo utilizado por este Tribunal ao apreciar casos análogos. [...] Dessa forma, entendo que para a revisão do entendimento do acórdão combatido de que foi ilícita a conduta da operadora do plano de saúde, seria necessária a incursão no suporte fático-probatório dos autos, o que encontra óbice no teor da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), já transcrita.

Nesse diapasão: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DO DEMANDADO. 1. É inviável a análise de teses alegadas apenas em agravo interno, por se caracterizar inovação recursal, ainda mais quando tais alegações sequer foram analisadas pelas instâncias ordinárias (ausência de prequestionamento). 2.

O acolhimento da tese de inexistência de ato ilícito ou de dano a ser indenizado demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência que encontra óbice na Súmula 7 desta Corte Superior.

Precedentes. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp: 2146518 SP 2022/0174407-0, Data de Julgamento: 26/10/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/11/2022) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANOS MORAIS.

SÚMULA Nº 7/STJ.

JULGAMENTO ULTRA PETITA.

NÃO OCORRÊNCIA. 1.

Na hipótese dos autos, rever a conclusão do acórdão recorrido, no sentido de que houve falha na prestação do serviço pela agravante, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor do disposto na Súmula nº 7/STJ. 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a fixação de indenização extrapatrimonial em valor mais elevado do que o postulado não caracteriza julgamento ultra petita. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.306.080/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 15/9/2023.) (Grifos acrescidos) Lado outro, sobre a arguição de desrespeito ao art. 407 do CC, a interposição do recurso especial reclama a demonstração efetiva da suposta violação ao dispositivo legal invocado, de modo que a irresignação excepcional não se contenta com a mera arguição genérica de violação à lei federal, circunstância que faz incidir, por analogia, o teor da Súmula 284 do STF: “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia”.

Nessa linha, colaciono: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

ALEGAÇÃO GENÉRICA DE OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356 DO STF.

PLANO DE SAÚDE.

CARÊNCIA.

LIMITAÇÃO DO ATENDIMENTO.

SITUAÇÃO EMERGENCIAL CARACTERIZADA.

CARÁTER ABUSIVO DA NEGATIVA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 se faz de forma genérica, sem a demonstração exata dos pontos pelos quais o acórdão se fez omisso, contraditório ou obscuro.

Aplica-se, na hipótese, o óbice da Súmula 284 do STF. 2.

Esta Corte de Justiça consagra orientação no sentido da necessidade de prequestionamento dos temas ventilados no recurso especial, nos termos das Súmulas 282 e 356 do STF. 3.

No termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência(AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe de 06/11/2019). 4.

Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020).

Incidência da Súmula 83/STJ. 5.

Agravo interno des provido. (AgInt no REsp n. 1.953.846/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/3/2022, DJe de 3/5/2022.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

ALEGAÇÕES GENÉRICAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284 DO STF.

RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

OMISSÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

FRAUDE.

NÃO OCORRÊNCIA.

REEXAME.

SÚMULA 7 DO STJ. 1.

Apresenta-se deficiente a fundamentação do recurso especial em que a alegação de ofensa ao art. 1.022 do CPC se faz de forma genérica, não havendo a demonstração clara dos pontos do acórdão que se apresentam omissos, contraditórios ou obscuros. 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência. 3. "Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na súmula 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Precedentes." (AgInt no AgInt no AREsp 1458340/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 28/10/2019, DJe 30/10/2019) 4.

O Tribunal de origem, amparado no acervo fático-probatório, concluiu que o quadro de saúde da beneficiária era de conhecimento da operadora do plano de saúde, não havendo omissão quanto à doença preexistente.

Desse modo, insindicável a conclusão do Tribunal por esta Corte Superior, ante o óbice da Súmula 7/STJ. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.571.523/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 15/3/2021, DJe de 18/3/2021.) (Grifos acrescidos) No mais, sobre a apontada violação aos arts. 14, §3º, do CDC, e 373, I, do CPC, que dispõem sobre o ônus da prova do autor, observo que a alegada infringência ao texto legal sequer foi apreciada no acórdão recorrido, nem a Corte local foi instada a fazê-lo por via de embargos declaratórios.

Portanto, incidem por analogia, as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal: “É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada” e “O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento".

A propósito: ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL.

VERBA SALARIAL.

IMPENHORABILIDADE.

ALEGAÇÃO DE VIOLAÇÃO AOS ARTS. 797, 835, 854, 831 E 829, § 2º, do CPC/2015.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULA 282/STF.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

I.

Agravo interno aviado contra decisão que julgara Recurso Especial interposto contra acórdão publicado na vigência do CPC/2015.

II.

Não tendo o acórdão hostilizado expendido qualquer juízo de valor sobre os arts. 797, 835, 854, 831 e 829, § 2º, do CPC/2015, a pretensão recursal esbarra em vício formal intransponível, qual seja, o da ausência de prequestionamento - requisito viabilizador da abertura desta instância especial -, atraindo o óbice da Súmula 282 do Supremo Tribunal Federal ("É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada"), na espécie.

III.

Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1981983 PE 2022/0016720-4, Relator: Ministra ASSUSETE MAGALHÃES, Data de Julgamento: 28/08/2023, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/08/2023) (Grifos acrescidos) Com relação à teórica violação ao art. 944 do CC, a que se refere ao quantum indenizatório arbitrado em específico, não comporta outrossim admissibilidade.

Explico. É sabido que o STJ somente tem admitido a possibilidade de revisão quando se mostrar exorbitante ou irrisório, por entender que cada caso possui peculiaridades subjetivas próprias.

Não sendo essa a hipótese dos autos, considerando que o valor fixado, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não se afigura exorbitante, estando consentâneo para o tipo de indenização por dano moral ao qual se presta, não há como ser revisto ante o óbice imposto pela Súmula 7/STJ: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".

Nessa perspectiva, mutatis mutandis: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

ATRASO DE VOO DOMÉSTICO.

VIOLAÇÃO AO ART. 944 DO CÓDIGO CIVIL.

VALOR DA INDENIZAÇÃO A TÍTULO DE DANOS MORAIS.

REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

No caso, o Tribunal de Justiça, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, deu parcial provimento à apelação da ora agravada para reduzir o valor da indenização a título de danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) para R$ 2.000,00 (dois mil reais) para cada um dos cinco autores/agravantes, em decorrência de atraso em voo doméstico. 2.

A pretensão de alterar tal entendimento, considerando as circunstâncias do caso concreto, demandaria revolvimento de matéria fático-probatória, inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2280550 SP 2023/0012955-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/06/2023) (Grifos acrescidos) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial ante a incidência dos óbices das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ; 282, 284 e 356 do STF.

Por fim, determino que a Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE 16.470.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente 4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0825703-94.2023.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 22 de outubro de 2024 Joana Sales Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0825703-94.2023.8.20.5001 Polo ativo MARCOS ANTONIO CALIXTO Advogado(s): MATEUS TERRA DE PAIVA PALHANO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PROCEDIMENTO DE CATETERISMO SOLICITADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

AUTORIZAÇÃO CONCEDIDA CONFORME OS PRAZOS DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA SENDO IMPEDIDA DE SE MANTER NA INTERNAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

URGÊNCIA EVIDENCIADA.

DANOS MORAIS IDENTIFICADOS.

COMPENSAÇÃO DEVIDA.

VALOR DA REPARAÇÃO ARBITRADA EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS CORRETAMENTE ARBITRADOS SOBRE O VALOR DA CAUSA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER IMENSURÁVEL QUANDO DA FIXAÇÃO.

JUROS DE MORA COM FLUÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO.

DANO MORAL DECORRENTE DE ILÍCITO CONTRATUAL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto da relatora.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face da sentença proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados por MARCOS ANTONIO CALIXTO, nos seguintes termos: Ante o exposto: a) REJEITO a impugnação ao valor da causa apresentada pela ré na peça defensiva; e, b) JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral e, de consequência, torno definitiva a obrigação da demandada de autorizar e custear o procedimento de cateterismo cardíaco prescrito ao demandante, nos moldes da solicitação médica ancorada ao feito, bem como condeno a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor do autor na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a contar da prolação desta (Enunciado nº 362 da Súmula de Jurisprudência do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) a contar da citação, por se tratar de responsabilidade contratual; e, Em decorrência, julgo extinto o processo com resolução de mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC/15.

Condeno, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa (art. 85, §2º, do CPC e súmula 326 do STJ), excluídos os R$ 15.000,00 (quinze mil reais) relativos à diferença entre o requerido e o acolhido a título de danos morais.

Em suas razões, narra a apelante, em suma, que: a) parte recorrida ainda não havia cumprido o prazo exigido para a carência nos casos que demandam os procedimentos requeridos na época dos fatos narrados na inicial, estando em cumprimento de carência contratual para a realização de procedimento de cateterismo; b) o plano somente se obriga a cobrir internação hospitalar após o cumprimento da carência contratual e legal de 180 (cento e oitenta dias); c) o plano de saúde estava autorizado a fornecer o atendimento pelo prazo de 12 horas; d) ausente ao caso o dever de indenizar a parte autora; e) os honorários deveriam ter sido arbitrados sobre o montante da condenação (dano moral) e não sobre o valor da causa, conforme disposição do art. 85, § 2º, do CPC.

Ao final, requer a reforma da sentença afastando a condenação imposta à recorrente.

Alternativamente, pugna pela diminuição do valor arbitrado a título de danos morais, assim como que seja determinado “que os juros de mora de atualização monetária dos danos morais sejam FIXADOS A PARTIR DO ARBITRAMENTO e corrigidos pelo INPC, também do arbitramento”.

As contrarrazões foram apresentadas (Id. 26005806).

O Ministério Público, por intermédio de sua 7ª Procuradoria de Justiça declinou de intervir no feito (Id. 26431118). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

Cinge-se o cerne da controvérsia, em verificar se a sentença a quo, que condenou o plano de saúde recorrente a autorizar e custear o procedimento de cateterismo cardíaco, conforme determinação médica e arbitrou indenização por danos morais, deve ser reformada.

A apelante afirma que o recorrido falhou em cumprir os prazos carenciais estipulados contratualmente (de 180 dias), e sendo solicitada cirurgia sem o cumprimento do referido intervalo temporal, não há que se falar em ilícito por parte da empresa.

Da análise dos autos, verifica-se que é inconteste a cobertura contratual para o tratamento de urgência no apelado, bem como a necessidade da realização do procedimento com a adoção dos cuidados solicitados pelo médico.

Nesse sentido, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Neste compasso, impõe-se ressaltar que, mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado entre as partes, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para devolver à relação jurídica o equilíbrio determinado pela lei, atendendo-se, sobretudo, a uma função social, o princípio da dignidade da pessoa humana deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

Desta forma, levando em consideração a necessidade de urgência do atendimento, tem-se que o prazo de carência a ser respeitado seria de apenas 24 (vinte e quatro) horas.

Por mais que o contrato firmado entre as partes estabelecesse o prazo de 180 (cento e oitenta) dias para o procedimento, a situação de urgência reclamava uma atuação imediata, sob pena de esvaziamento da própria função da apelante, que é a promoção da saúde dos seus beneficiários.

No mesmo sentido, esse Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou, entendendo ser abusiva a cláusula contratual que estipula um período de carência para procedimentos de urgência/emergência superior a 24h, editando a Súmula de nº 30, in verbis: SÚMULA Nº 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998. (TJRN) Como bem ponderou a douta magistrada (Id. 26005787): Em assim sendo, diante da ausência de impugnação específica quanto à urgência/emergência para a realização do procedimento prescrito ao autor, inarredável reputá-la como verídica, dispensando-se a prova a seu respeito.

Desse modo, tem-se que se aplica ao caso o prazo de carência de apenas 24h legalmente fixado para esse tipo de situação. (...) Ressalte-se que a alegação da defesa de que a cobertura garantida para os casos de urgência durante o período de carências contratuais estaria limitada a 12h de atendimento ambulatorial não encontra respaldo legal, dado que a Lei nº 9.656/98, no art. 12, V, "c",não faz nenhuma distinção entre esse tipo de atendimento e as situações de internação.

Nesse compasso, a regra prevista no citado dispositivo, referente ao prazo comum de 24h para cobertura dos casos de urgência e emergência, deve ser aplicada em ambas as hipóteses.

Para espancar quaisquer dúvidas, importa salientar que a Resolução nº 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar (art. 35-A da lei nº 9.656/98), citada na contestação, não deve se sobrepor ao regramento legal, dada sua natureza exclusivamente regulamentar, prevalecendo, por conseguinte, a vontade do legislador delineada para os casos de atendimentos de urgência/emergência.

Por conseguinte, levando em conta a emergência do atendimento prescrito à demandante, fato este não impugnado pela demandada, é inafastável a conclusão de que o prazo de carência a ser respeitado era apenas de 24 (vinte e quatro) horas, como destacado no preceito legal transcrito acima, sendo incabível a incidência de carência de 180 (cento e oitenta dias) no caso sub judice.

Tendo em mira que a adesão ao contrato de plano de saúde firmado entre as partes ocorreu no dia 04/05/2023 (ID nº 100218163) e que a solicitação da internação se deu em 16/05/2023 (ID nº 100218159, pág. 05), não há falar em impedimento derivado da carência contratual, uma vez que transcorrido o período de 24 (vinte e quatro) horas exigíveis.

Pontue-se, ainda, que, mesmo havendo previsão contratual de carência maior para realização de internações, a situação emergencial (fato incontroverso em razão da não impugnação da parte demandada) reclamava atuação imediata, nos termos das normas supramencionadas.

Acerca do tema colaciono arestos dos nossos Tribunais Estaduais: APELAÇÃO CÍVEL.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

ABUSIVIDADE.

RESOLUÇÃO Nº 13/98 – CONSU.

INAPLICABILIDADE.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURADO. 1.

O período da carência dos planos de saúde legalmente estipulado para hipótese de urgência ou emergência, conforme disposto no artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei n.º 9.656/1998, é de no máximo de 24 horas. 2.

Comprovada a urgência ou emergência da internação do paciente, o plano de saúde contratado é obrigado a garantir a cobertura, nos termos do artigo 35-C, inciso I, da Lei n.º 9.656/1998, por implicar risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. 3. É abusiva a cláusula contratual que limita a cobertura médica às primeiras 12 horas em caso de atendimento de urgência e emergência, não podendo a Resolução da CONSU nº 13/98 sobrepor à Lei Ordinária nº 9.656/98. 4.

A recusa de fornecimento de tratamento médico não constante no contrato não configura, por si só, ato ilícito capaz de ensejar danos morais. 5.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ/DF 07081380820218070001 DF 0708138-08.2021.8.07.0001, Relator: ANA CANTARINO, Data de Julgamento: 15/09/2021, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE: 27/09/2021.

Pág.: Sem Página Cadastrada.) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS.

ATRASO NEUROPSICOMOTOR, MICROCEFALIA E SÍNDROME DE WEST.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

HISTÓRICO CONVULSIVO COM QUADRO REPETITIVO.

INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

DOENÇA PREEXISTENTE.

CARÊNCIA CONTRATUAL DE 24 MESES QUE NÃO SE APLICA PARA OS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

LIMITAÇÃO DE ATENDIMENTO ÀS PRIMEIRAS 12 HORAS.

RN Nº 13/98 DO CONSU QUE AFRONTA A LEGALIDADE.

INTERNAÇÃO DEVIDA.

INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 12, II, ‘b’ e V ‘c’ c/c 35 -C, II da Lei nº 9.656/98.

DISSABORES E DESGASTES MUITO ALÉM DE CORRIQUEIROS.

DANO MORAL PRESENTE.

PRECEDENTES.

INDENIZAÇÃO ARBITRADA EM R$ 15.000,00.

VALOR RAZOÁVEL PARA COMPOR O DANO MORAL OCORRIDO, CONSIDERANDO O CARÁTER PUNITIVO-PEDAGÓGICO CONTRA O CAUSADOR DO DANO, SEM QUE SEJA ÍNFIMO OU EXACERBADO.

PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO.

DEVER DE REEMBOLSO DOS VALORES DISPENDIDOS COM A INTERNAÇÃO DO INFANTE.

SENTENÇA MANTIDA.

HONORÁRIOS RECURSAIS DEVIDOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR – 8ª C.Cível – 0024353-22.2019.8.16.0001 – Curitiba – Rel.: Desembargador Marco Antonio Antoniassi – J. 17.11.2020)(TJ-PR – APL: 00243532220198160001 PR 0024353-22.2019.8.16.0001 (Acórdão), Relator: Desembargador Marco Antonio Antoniassi, Data de Julgamento: 17/11/2020, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/11/2020).

Assim, diante da situação de emergência, com risco de lesões irreparáveis, inclusive a ocorrência de óbito, torna-se obrigatória a cobertura do atendimento médico, o qual deve abranger todos os procedimentos necessários ao afastamento do quadro de perigo, sem limite de tempo de internação, pois nesses casos, o prazo de carência cede à emergência, conforme preconizado pela legislação que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, acima transcrita.

O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (Súmula 302, E.

STJ) Assim, tem-se patente a abusividade da negativa do plano de saúde réu em prestar assistência ao consumidor, o que denota, portanto, o defeito na prestação do serviço.

Ademais, como objetivo precípuo dos contratos de seguro e assistência à saúde, está assegurar ao consumidor o tratamento, a segurança e o amparo necessários contra os riscos inerentes à sua saúde, e os arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do CDC, preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desamparado de procedimento essencial à preservação de sua saúde.

Por fim, importante esclarecer que o direito à vida e o direito à saúde são expressões de direitos subjetivos inalienáveis e, constitucionalmente, consagrados como direitos fundamentais, na perspectiva de realização do princípio fundamental de proteção da dignidade da pessoa humana (arts. 1º, III e 5º, X da CRFB/88), e deve sobrepor-se às restrições legais e contratuais.

A tutela do direito buscado emerge, ainda, do Código de Defesa do Consumidor e do Código Civil, garantidores do princípio da boa-fé objetiva, que remete à imposição de deveres aos contratantes, especialmente o de resguardar os direitos das pessoas com quem se contrata.

No caso, a negativa indevida da demandada cobrir os custos do tratamento prescrito ao autor, diante da urgência/emergência de quadro clínico deste, pelo tempo que fosse necessário ao restabelecimento de sua saúde, ocasionou-lhe danos morais.

A par dessas premissas, considerando a abusividade da negativa, mostra-se patente a violação ao direito subjetivo do autor que teve negado o acesso ao tratamento adequado e prescrito pelo profissional de saúde.

No que concerne à fixação do quantum indenizatório, tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Na situação sob exame, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável e proporcional para compensar o abalo moral sofrido pelo promovente, levando-se em conta a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável, a situação econômica das partes, bem como o patamar que vem sendo utilizado por este Tribunal ao apreciar casos análogos.

No que concerne à estipulação dos honorários advocatícios sobre o valor da causa, agiu com acerto a magistrada sentenciante, tendo em vista o estabelecido pelo Código de Processo Civil, verbis: Art. 85.

A sentença condenará o vencido a pagar honorários ao advogado do vencedor. § 2º Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos: I - o grau de zelo do profissional; II - o lugar de prestação do serviço; III - a natureza e a importância da causa; IV - o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço. (...) § 4º Em qualquer das hipóteses do § 3º: (...) III - não havendo condenação principal ou não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, a condenação em honorários dar-se-á sobre o valor atualizado da causa; (...) § 8º Nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, quando o valor da causa for muito baixo, o juiz fixará o valor dos honorários por apreciação equitativa, observando o disposto nos incisos do § 2º. (...) Analisando o caso em apreço, verifica-se tratar de demanda de obrigação de fazer, em que não houve condenação em valores monetários quanto a essa parte, mas na obrigação de fazer de autorização e custeio de procedimento de cateterismo.

Dessa forma, não havendo condenação mensurável em relação à obrigação de fazer quando do arbitramento dos honorários sucumbenciais, devem estes ser fixados sobre o valor da causa, consoante estabelecido pelo magistrado sentenciante.

Ademais, apenas para se registrar, caso o arbitramento ocorresse sobre o valor da condenação, na hipótese em que fosse possível a mensuração do valor da obrigação quando da fixação dos honorários (o que não ocorreu no presente caso), esse ocorreria sobre o valor da condenação como um todo, ou seja, o montante equivalente à obrigação de fazer mais os danos morais estipulados.

Esse é o posicionamento já firmado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), conforme podemos conferir na ementa abaixo colacionada, que abarca as duas situações descritas: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER.

COBERTURA DE INTERNAÇÃO.

PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL.

CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

VALOR DA CAUSA. 1.

Ação cominatória na qual requer o custeio de internação em clínica médica especializada em obesidade para tratamento da doença da beneficiária (obesidade mórbida grau III). 2.

Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. 3.

Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.) Finalmente, no que concerne, no que concerne ao início da fluência dos juros de mora, observo que o magistrado sentenciante os determinou a partir da citação, de acordo com a orientação do Superior Tribunal de Justiça, em caso de dano moral decorrente de ilícito contratual, não havendo retoques a se realizar.

Diante do exposto, conheço e nego provimento ao apelo, majorando, por conseguinte, os honorários advocatícios sucumbenciais em nível recursal para 12% sobre o valor da causa (art. 85, §11, do CPC), conforme delimitado pelo magistrado a quo, a serem suportados pela parte ré. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Juíza Convocada Martha Danyelle Relatora Natal/RN, 16 de Setembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0825703-94.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 16-09-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 26 de agosto de 2024.