TJRN - 0809614-61.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809614-61.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO Polo passivo LUCAS EMANUEL BENICIO COSTA SILVA Advogado(s): RAFAEL ARAUJO OLIVEIRA EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

TUTELA PARCIALMENTE DEFERIDA NA ORIGEM.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE.

NECESSIDADE DE MEDICAMENTO ESPECÍFICO (SPRAVATO).

AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR O FÁRMACO NO ROL DA ANS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE DEVE PREVALECER.

PRECEDENTES DO STJ.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento interposto, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO nos autos da Ação Ordinária de nº 0811278-81.2023.8.20.5124, a qual defere, em parte, o pedido de tutela de urgência.

Em suas razões recursais, a recorrente sustenta que não está obrigada ao fornecimento do medicamento solicitado pelo autor/agravante, qual seja, SPRAVATO, na medida em que não tem previsão contratual, e não constante no Rol da ANS como de cobertura obrigatória.

Afirma que tal procedimento requerido pelo autor não preenche as Diretrizes de Utilização – D.U.T. impostas na RN 465/2021 da ANS.

Requer, liminarmente, a atribuição do efeito suspensivo ao recurso, e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento.

Intimada, a parte agravada ofereceu contrarrazões, alegando, em síntese, a presença dos requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela e a obrigação do plano de saúde em fornecer o tratamento pleiteado, em consonância com a Lei n. 14.454/2022.

Ao final, pugna pelo desprovimento do agravo, bem como requer a condenação da agravante à multa prevista no art. 1.021, § 4º do CPC, assim como sua condenação por litigância de má-fé, em razão da interposição do recurso em caráter meramente protelatório.

Indeferida a liminar de suspensividade, conforme Id 21421647.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por meio da 17ª Procuradoria de Justiça, ofertou parecer no Id 21494292, opinando pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, voto pelo conhecimento do presente recurso.

De início, cumpre-nos estabelecer que ao presente caso se aplica as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a Cooperativa Médica fornece no mercado de consumo seus serviços médico-hospitalares e o segurado, ao contratar tais serviços, figura como destinatário final dos mesmos, sendo, pois, a Cooperativa Médica fornecedora e o segurado consumidor, conforme preconizam os arts. 2º e 3º, ambos do CDC.

Insurge-se a recorrente da decisão do juízo de origem que deferiu, parcialmente, o pedido de tutela de urgência para que a parte ré autorize e promova o tratamento do requerente, nos moldes do prescrito pelo médico assistente.

A tutela de urgência tem previsão no art. 300, do Código de Processo Civil, onde dispõe acerca dos requisitos necessários para sua concessão, vejamos: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." No caso dos autos, pretende a parte recorrente que não seja obrigada a promover o tratamento médico com SPRAVATO (cloridrato de escetamina) em regime de hospital-dia psiquiátrico, conforme prescrição médica, em razão do autor ter sido diagnosticado com Transtorno depressivo recorrente (CID 10: F33.2).

A demandada, ora agravante, defende que a terapia com SPRAVATO em regime de hospital-dia requerida pelo agravado não encontra amparo contratual, bem como não está previsto no rol de procedimentos da ANS.

Contudo, no que se refere ao Rol de Procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde – ANS, esta Corte de Justiça vem adotando o entendimento que a cobertura do plano de saúde não pode ser negada pelo fato de o procedimento não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, posto que se trata de rol meramente exemplificativo, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde, vejamos: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAÇÃO DE EXAME.

ALEGAÇÃO DE QUE NÃO SE ENCONTRA NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

IRRELEVÂNCIA.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DANO MORAL IN RE IPSA.

DEVER DE INDENIZAR CARACTERIZADO.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0804453-44.2019.8.20.5001, Rel.

Expedito Ferreira na Câmara Cível, ASSINADO em 02/12/2021 - destaquei) “EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE E TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADO.

CLÁUSULA CONTRATUAL EXCLUDENTE OU LIMITATIVA DE TRATAMENTO.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR ÀS RELAÇÕES SECURITÁRIAS.

ALEGAÇÃO DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

CLÁUSULA RESTRITIVA INTERPRETADA DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0815939-02.2019.8.20.5106, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2021 - destaquei) Vale esclarecer que, muito embora, exista precedente da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, nos auto do ERESps. nº. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, em sentido contrário.

Merece destaque que mencionada decisão proferida no Superior Tribunal de Justiça não tem efeito vinculante, inclusive permanecendo incólume o posicionamento adotado pela Terceira Turma da citada corte, no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, in verbis: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

ROL DA ANS.

MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS.

APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

No caso, o Tribunal de Justiça consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida.

Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ. 5.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.994.389/CE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/6/2022, DJe de 22/6/2022.) – Realces acrescidos.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6.

Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022.) – Destaques de agora.

Além disso, especificamente sobre o tratamento objeto da presente lide recursal, já se pronunciou este Tribunal de Justiça: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE.

NECESSIDADE DE MEDICAMENTO ESPECÍFICO (SPRAVATO).

AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR O FÁRMACO NO ROL DA ANS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE DEVE PREVALECER.

PRECEDENTES DO STJ.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0811014-47.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/12/2022, PUBLICADO em 18/12/2022) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA).

ENTENDIMENTO FIRMADO PELO STJ NO JULGAMENTO DO ERESP 1889704/SP (ROL DA ANS TAXATIVO), QUE ADMITE EXCEÇÕES.

MEDICAÇÃO REGULADA PELA ANVISA, NÃO OFF LABEL E SEM ELEMENTOS CONCRETOS DE QUE SUA INCORPORAÇÃO AO ROL DA ANS FOI EXPRESSAMENTE INDEFERIDA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DA TERAPIA CONFORME RECOMENDADO PELO PROFISSIONAL MÉDICO.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810671-51.2022.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 12/12/2022, PUBLICADO em 14/12/2022) Assim, resta evidenciada a ilegalidade na negativa de cobertura do plano de saúde ao argumento de que o tratamento pretendido não consta do rol editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde.

In casu, no presente momento processual, pode-se inferir pela probabilidade do direito vindicado pela parte autora vez que como bem observou o representante ministerial, em seu parecer, a terapia prescrita pelo médico assistente é necessária tendo em vista que o recorrido já se submeteu a diversos tratamentos anteriores sem melhora do seu estado de saúde.

Por tais razões, tenho por demonstrada a probabilidade do direito vindicado pela parte autora, ora agravada.

Igualmente, no que se refere ao perigo de dano, o mesmo se apresenta consubstanciado, tendo em vista que o não fornecimento do tratamento pode ocasionar agravamento no quadro clínico do paciente.

Acresça-se que não há irreversibilidade da medida, vez que acaso restar comprovado que o autor não possui direito ao que vindica, poderá a parte ré ser restituída do valor despendido com o tratamento do autor.

Assim, pelas razões expostas, a decisão agravada deve ser mantida para determinar que o plano de saúde autorize e promova o tratamento descrito em favor do requerente, conforme prescrição médica.

Incabível a aplicação da multa prevista no art. 1.021, § 4º do Código de Processo Civil, tendo em vista não se tratar de agravo interno.

Deixo de aplicar a multa prevista no art. 81 do Código de Processo Civil, pois não vislumbro caráter meramente protelatório no agravo.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento do agravo, para, no mérito, julgá-lo desprovido. É como voto.

Natal/RN, 13 de Novembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Expedito Ferreira na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 0809614-61.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO AGRAVADO: LUCAS EMANUEL BENICIO COSTA SILVA Relator: DESEMBARGADOR EXPEDITO FERREIRA DESPACHO Intime-se a parte agravada, por seu representante legal, para, querendo, oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar cópias e peças entendidas necessárias, conforme dispõe o art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil em vigor.

Decorrido o prazo assinalado, com ou sem manifestação, voltem-me os autos conclusos.

Intime-se.

Publique-se.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador EXPEDITO FERREIRA Relator