TJRN - 0810665-10.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0810665-10.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo J.

T.

D.

S.

F. e outros Advogado(s): VIVIAN VICTORIA PINHEIRO VALENCA DE ALBUQUERQUE EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

INSURGÊNCIA CONTRA DECISÃO QUE, AO DEFERIR A PRETENSÃO LIMINAR FORMULADA NA EXORDIAL, DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE AUTORIZASSE, CUSTEASSE E FORNECESSE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DENOMINADO “ABA” EM FAVOR DE CRIANÇA, PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

AFASTAMENTO DA OBRIGAÇÃO IMPOSTA AO PLANO DE SAÚDE DA COBERTURA DO TRATAMENTO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR, BEM COMO DELIMITAR QUE, NO CASO DO TRATAMENTO SEJA REALIZADO FORA DA SUA REDE CREDENCIADA, DEVERÁ RESSARCIR O VALOR, TOMANDO COMO PARÂMETRO A TABELA DE RESSARCIMENTO OU O VALOR QUE O PLANO PAGA POR CADA CONSULTA A CADA PROFISSIONAL (ESPECIALIDADE) CREDENCIADO, MANTENDO INTACTOS OS DEMAIS TERMOS DA DECISÃO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, e em consonância parcial com o parecer da 14ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e dar provimento em parte ao recurso, nos termos do voto da relatora que integra o presente acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de suspensividade, interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Baraúna/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0801515-42.2023.8.20.5161, promovida por J.

T. da S.

F., nesse ato representado por sua genitora M.

J. da S., deferiu a antecipação de tutela de urgência postulada na exordial, para determinar à empresa agravante que autorize o tratamento solicitado no laudo médico anexado com a exordial, sob pena de aplicação de multa.

Nas suas razões, a empresa agravante tece inicialmente comentários sobre a tempestividade e o cabimento do presente agravo de instrumento.

Em seguida, fazendo um breve relato da demanda originária, alega que o agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista com deficiência intelectual e com linguagem funcional prejudicada (CID H 6 A02.3) e, diante da recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento multidisciplinar recomendado por laudo médico, sob o fundamento de que não consta no rol de procedimentos e eventos obrigatórios das operadoras de plano de saúde, ingressou com uma ação judicial para que o Poder Judiciário obrigasse a ora agravante a autorizar a realização do tratamento, o que foi deferido pelo juízo a quo.

Afirma, todavia, que a decisão deve ser reformada sob os seguintes fundamentos, discorrendo inicialmente sobre os tratamentos multidisciplinares pelos métodos ABA (Applied Behavior Analysis) e Denver, bem como não ser obrigação do plano de saúde a fornecer tratamentos não relacionados com a área médica, dentre os quais, o assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

Afirma que sua responsabilidade não é universal, ao revés, fica circunscrita ao contrato pactuado entre as partes, à Lei Federal nº 9.656/1998 e às Normas Regulamentares da ANS, devendo o Estado prestar assistência médica a todos os cidadãos, e não por meio da saúde suplementar.

Enfatiza que o acompanhante terapêutico não está previsto contratualmente, nem no Rol da ANS nem na Lei Federal nº 14.454/2022, que são considerados taxativos, bem como infringem a função social do contrato.

Salienta aspectos do equilíbrio econômico- financeiro dos contratos.

Tece comentários sobre a necessidade de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso.

Ao final, requer: a) Inicialmente, CONHECER do presente Agravo de Instrumento, vez que atenta as disposições constantes no CPC em seus arts. 1.016 e 1.017, concedendo-lhe o efeito suspensivo para afastar o dever imposto na liminar em face do plano de saúde Agravante, excluindo o dever de autorizar/custear o Assistente Terapêutico em âmbito domiciliar e escolar, conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp 1.886.929, julgado no dia 8 de junho de 2022, definindo a taxatividade do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); b) A posteriori, no mérito, QUE SEJAM JULGADOS PROCEDENTES, dando-lhe total provimento para reformar a decisão agravada no sentido de reconhecer que o tratamento, enquanto necessitar o beneficiário, será por intermédio da rede credenciada e nos moldes albergados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em seu Rol de procedimentos; (...).

Instrui a peça recursal com documentos.

Conclusos os autos, o pedido de efeito suspensivo ao recurso foi deferido parcialmente, para determinar o afastamento da obrigação imposta ao plano de saúde da cobertura do tratamento com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, bem como delimitar que no caso do tratamento seja realizado fora da rede credenciada o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro a tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, mantendo intactos os demais termos da decisão.

Contrarrazões apresentadas nos autos.

Com vista dos autos, a 14ª Procuradoria de Justiça opinou, em seu parecer, pelo conhecimento e provimento do recurso. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço deste recurso.

Compulsando novamente os autos, verifico que a empresa agravante aportou elementos capazes de manter os fundamentos declinados no julgamento monocrático pelo qual foi deferido parcialmente o pedido de efeito suspensivo ao recurso.

Sendo assim, peço vênia para transcrever a fundamentação exarada na decisão, a fim de evitar indesejável tautologia, senão vejamos: (...).

Extrai-se dos autos que a criança, ora agravada, com idade de 10 anos, é portadora de Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID-10, F84.0), com retardo mental grave - menção de ausência de ou de comprometimento mínimo do comportamento (F72.0) e distúrbios de atividade e de atenção (F90.0), conforme laudo médico anexado aos autos.

Afirma o mesmo laudo que o tratamento do transtorno deve ser feito através de terapia multidisciplinar, composto de: 1) Psicólogo que atue na área Cognitivo-Comportamental – indico Terapia ABA (Analisys Applied Beraviour) 10h (dez horas) por semana em sala de aula e 5h (cinco horas) por semana ambulatoriamente; 2) Assistente Terapêutico (AT) nas horas do programa ABA, em acompanhamento em casa, 5h por semana em sala de aula e 5h (cinco horas) por semana ambulatoriamente; 3) Fonoaudiologia infantil (com especialização em linguagem) pelo menos 2 sessões por semana com duração de 1h (um hora) cada; 4) Psicomotricidade relacional por profissional certificado, pelo menos duas sessões por semana com duração de 1h (um hora) cada; 5) Terapia ocupacional com profissional certificado em Integração Sensorial – pelo menos 2 sessões por semana de 1h (um hora) cada; 6) Musicoterapia 1 sessão por semana de 1h (um hora) cada; 7) Psicopedagogo individual duas vezes por semana: é fundamental que a escola tenha Plano Individual de Trabalho (PIT) que seja compartilhado com pais e professores.

Há necessidade mister de um tutor em sala de aula pra viabilização do PIT.

Após o diagnóstico, requereu, junto à Unimed, a cobertura do tratamento prescrito pelo médico psiquiátrico, tendo a solicitação sido parcialmente aprovada pelo plano de saúde.

Com base na recusa parcial de alguns procedimentos por parte do Unimed, a parte agravada ingressou com ação judicial, tendo o juízo de origem deferido o pedido de antecipação de tutela de urgência formulado na exordial nos termos acima já expostos.

Pois bem.

Cinge-se o pleito recursal em afastar o dever de autorizar/custear o Assistente Terapêutico em âmbito “domiciliar e escolar”, e que os tratamentos ocorram por intermédio da rede credenciada.

Assiste razão à empresa agravante nesses pontos.

Decerto, resta assentado o entendimento de que o Assistente Terapêutico, apesar de ser atividade supervisionada por profissional da psicologia, o serviço/profissional não se insere no âmbito do objeto do contrato de seguro-saúde/plano de saúde.

Assim, a empresa agravante não estaria obrigada, seja por força de lei, seja por vinculação aos termos do contrato firmado, a arcar com os custos respectivos.

Na verdade, o que se tem observado é que a assistência terapêutica se trata de atividade/serviço que sequer pode ser credenciado aos planos de saúde exatamente porque a profissão carece ainda de regulamentação.

Portanto, mesmo considerando a necessidade premente do tratamento indicado, o serviço prestado por assistente ou auxiliar de terapias, não integra o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, na falta da respectiva regulamentação profissional.

Assim, pelas razões expostas, a decisão agravada deve ser reformada para excluir, da obrigação imposta ao plano de saúde, a cobertura do tratamento com assistente terapêutico na rede domiciliar e escolar.

Nesse sentir, tem decidido às três Câmaras desta Corte de justiça, vejamos: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PLANO DE SAÚDE.

REFORMA PARCIAL DO DECISUM APENAS, PARA EXCLUIR, DA OBRIGAÇÃO IMPOSTA AO PLANO DE SAÚDE, A COBERTURA DO TRATAMENTO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PRECEDENTE DESTA CÂMARA CÍVEL.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800800-94.2022.8.20.0000, Dr.

Roberto Guedes substituindo Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 17/10/2022).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

DIREITO DO AGRAVANTE À ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR.

EXTENSÃO DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE AO AMBIENTE DOMICILIAR.

IMPOSSIBILIDADE.

SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES NÃO CONTRATADOS.

CUSTO QUE NÃO INCUMBE À AGRAVADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ.2.

In casu, resguarda-se o direito do agravante à assistência multidisciplinar consoante prescrição médica, a ser prestado em clínica credenciada à operadora do plano de saúde.3.

Quanto ao acompanhamento em ambiente domiciliar, ainda que inserido na prescrição médica, não se revela razoável, pois aparentemente extrapola os serviços médico-hospitalares contratados, não havendo como obrigar a agravada a arcar com custo que decorre de responsabilidade que não lhe incumbe. 4.

Precedente dessa Corte de Justiça (TJRN, Agravo de Instrumento n. 0807921-13.2021.8.20.0000, Rel.

Desª.

Judite Nunes, Segunda Câmara Cível, Juiz Convocado Dr.

Eduardo Pinheiro, j. 26/11/2021). 5.

Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804139-61.2022.8.20.0000, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 20/07/2022).

CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

INDEFERIMENTO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA DEVIDA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0818994-92.2018.8.20.5106, Dr.

JOAO AFONSO MORAIS PORDEUS, Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível - Juiz convocado Dr.

João Afonso Pordeus, ASSINADO em 28/10/2020) (grifos acrescidos) No que tange a escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos.

Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos.

Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado.

Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie.

Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, prejudica todo o grupo de usuários ou segurados.

Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos de saúde e à extinção de diversos planos.

O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual.

Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, daqui a pouco, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares.

Com isso, quero expressar que ao mesmo tempo que entendo que o plano não pode limitar o número de sessões, nem pode escolher a metodologia do tratamento, também não pode ser obrigado a arcar com os custos integrais de um tratamento a nível particular.

Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora.

Ressalto ainda, que caso a criança já venha fazendo o tratamento em rede particular e já esteja adaptada aos profissionais que a acompanham, para que não se interrompa a sua evolução, deve o plano de saúde efetuar o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora. (...).

Ante o exposto, em consonância parcial com o parecer ministerial, dou provimento em parte ao recurso, para determinar o afastamento da obrigação imposta ao plano de saúde da cobertura do tratamento com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, bem como delimitar que no caso do tratamento seja realizado fora da rede credenciada o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro a tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, mantendo intactos os demais termos da decisão. É como voto.

Natal/RN, 14 de Novembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0810665-10.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 14-11-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 9 de novembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amilcar Maia na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra.

Martha Danyelle Barbosa AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0810665-10.2023.8.20.0000 Origem: Vara Única da Comarca de Baraúna/RN Agravante: UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogados: Drs.

Rodrigo Menezes da Costa Câmara (OAB/RN 4.909) e outros Agravado: J.

T. da S.

F., rep/ por M.

J. da S.

Advogada: Dra.

Vivian Victoria Pinheiro Valença de Albuquerque (OAB/RN 19.841) Relator: Desembargador DILERMANDO MOTA (em substituição legal) DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de suspensividade, interposto pela UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Baraúna/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais nº 0801515-42.2023.8.20.5161, promovida por J.

T. da S.

F., nesse ato representado por sua genitora M.

J. da S., deferiu a antecipação de tutela de urgência postulada na exordial, para determinar à empresa agravante que autorize o tratamento solicitado no laudo médico anexado com a exordial, sob pena de aplicação de multa.

Nas suas razões, a empresa agravante tece inicialmente comentários sobre a tempestividade e o cabimento do presente agravo de instrumento.

Em seguida, fazendo um breve relato da demanda originária, alega que o agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista com deficiência intelectual e com linguagem funcional prejudicada (CID H 6 A02.3) e, diante da recusa do plano de saúde em cobrir o tratamento multidisciplinar recomendado por laudo médico, sob o fundamento de que não consta no rol de procedimentos e eventos obrigatórios das operadoras de plano de saúde, ingressou com uma ação judicial para que o Poder Judiciário obrigasse a ora agravante a autorizar a realização do tratamento, o que foi deferido pelo juízo a quo.

Afirma, todavia, que a decisão deve ser reformada sob os seguintes fundamentos, discorrendo inicialmente sobre os tratamentos multidisciplinares pelos métodos ABA (Applied Behavior Analysis) e Denver, bem como não ser obrigação do plano de saúde a fornecer tratamentos não relacionados com a área médica, dentre os quais, o assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.

Afirma que sua responsabilidade não é universal, ao revés, fica circunscrita ao contrato pactuado entre as partes, à Lei Federal nº 9.656/1998 e às Normas Regulamentares da ANS, devendo o Estado prestar assistência médica a todos os cidadãos, e não por meio da saúde suplementar.

Enfatiza que o acompanhante terapêutico não está previsto contratualmente, nem no Rol da ANS nem na Lei Federal nº 14.454/2022, que são considerados taxativos, bem como infringem a função social do contrato.

Salienta aspectos do equilíbrio econômico- financeiro dos contratos.

Tece comentários sobre a necessidade de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso.

Ao final, requer: a) Inicialmente, CONHECER do presente Agravo de Instrumento, vez que atenta as disposições constantes no CPC em seus arts. 1.016 e 1.017, concedendo-lhe o efeito suspensivo para afastar o dever imposto na liminar em face do plano de saúde Agravante, excluindo o dever de autorizar/custear o Assistente Terapêutico em âmbito domiciliar e escolar, conforme recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp 1.886.929, julgado no dia 8 de junho de 2022, definindo a taxatividade do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); b) A posteriori, no mérito, QUE SEJAM JULGADOS PROCEDENTES, dando-lhe total provimento para reformar a decisão agravada no sentido de reconhecer que o tratamento, enquanto necessitar o beneficiário, será por intermédio da rede credenciada e nos moldes albergados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em seu Rol de procedimentos; (...). É o que importa relatar.

Passo a decidir.

Presentes os requisitos de admissibilidade (CPC, art. 1.015, inciso I, c/c os arts. 1.016 e 1.017, e seus incisos), conheço deste recurso. É cediço que ao relator do agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou conceder-lhe efeito ativo, antecipando a própria tutela recursal (CPC, art. 1.019, I).

Extrai-se dos autos que a criança, ora agravada, com idade de 10 anos, é portadora de Transtorno do Espectro do Autismo – TEA (CID-10, F84.0), com retardo mental grave - menção de ausência de ou de comprometimento mínimo do comportamento (F72.0) e distúrbios de atividade e de atenção (F90.0), conforme laudo médico anexado aos autos.

Afirma o mesmo laudo que o tratamento do transtorno deve ser feito através de terapia multidisciplinar, composto de: 1) Psicólogo que atue na área Cognitivo-Comportamental – indico Terapia ABA (Analisys Applied Beraviour) 10h (dez horas) por semana em sala de aula e 5h (cinco horas) por semana ambulatoriamente; 2) Assistente Terapêutico (AT) nas horas do programa ABA, em acompanhamento em casa, 5h por semana em sala de aula e 5h (cinco horas) por semana ambulatoriamente; 3) Fonoaudiologia infantil (com especialização em linguagem) pelo menos 2 sessões por semana com duração de 1h (um hora) cada; 4) Psicomotricidade relacional por profissional certificado, pelo menos duas sessões por semana com duração de 1h (um hora) cada; 5) Terapia ocupacional com profissional certificado em Integração Sensorial – pelo menos 2 sessões por semana de 1h (um hora) cada; 6) Musicoterapia 1 sessão por semana de 1h (um hora) cada; 7) Psicopedagogo individual duas vezes por semana: é fundamental que a escola tenha Plano Individual de Trabalho (PIT) que seja compartilhado com pais e professores.

Há necessidade mister de um tutor em sala de aula pra viabilização do PIT.

Após o diagnóstico, requereu, junto à Unimed, a cobertura do tratamento prescrito pelo médico psiquiátrico, tendo a solicitação sido parcialmente aprovada pelo plano de saúde.

Com base na recusa parcial de alguns procedimentos por parte do Unimed, a parte agravada ingressou com ação judicial, tendo o juízo de origem deferido o pedido de antecipação de tutela de urgência formulado na exordial nos termos acima já expostos.

Pois bem.

Cinge-se o pleito recursal em afastar o dever de autorizar/custear o Assistente Terapêutico em âmbito “domiciliar e escolar”, e que os tratamentos ocorram por intermédio da rede credenciada.

Assiste razão à empresa agravante nesses pontos.

Decerto, resta assentado o entendimento de que o Assistente Terapêutico, apesar de ser atividade supervisionada por profissional da psicologia, o serviço/profissional não se insere no âmbito do objeto do contrato de seguro-saúde/plano de saúde.

Assim, a empresa agravante não estaria obrigada, seja por força de lei, seja por vinculação aos termos do contrato firmado, a arcar com os custos respectivos.

Na verdade, o que se tem observado é que a assistência terapêutica se trata de atividade/serviço que sequer pode ser credenciado aos planos de saúde exatamente porque a profissão carece ainda de regulamentação.

Portanto, mesmo considerando a necessidade premente do tratamento indicado, o serviço prestado por assistente ou auxiliar de terapias, não integra o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, na falta da respectiva regulamentação profissional.

Assim, pelas razões expostas, a decisão agravada deve ser reformada para excluir, da obrigação imposta ao plano de saúde, a cobertura do tratamento com assistente terapêutico na rede domiciliar e escolar.

Nesse sentir, tem decidido às três Câmaras desta Corte de justiça, vejamos: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PLANO DE SAÚDE.

REFORMA PARCIAL DO DECISUM APENAS, PARA EXCLUIR, DA OBRIGAÇÃO IMPOSTA AO PLANO DE SAÚDE, A COBERTURA DO TRATAMENTO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PRECEDENTE DESTA CÂMARA CÍVEL.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800800-94.2022.8.20.0000, Dr.

Roberto Guedes substituindo Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 17/10/2022).

EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

DIREITO DO AGRAVANTE À ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR.

EXTENSÃO DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE AO AMBIENTE DOMICILIAR.

IMPOSSIBILIDADE.

SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES NÃO CONTRATADOS.

CUSTO QUE NÃO INCUMBE À AGRAVADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

O contrato de plano de saúde se submete ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as suas cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 469 do STJ.2.

In casu, resguarda-se o direito do agravante à assistência multidisciplinar consoante prescrição médica, a ser prestado em clínica credenciada à operadora do plano de saúde.3.

Quanto ao acompanhamento em ambiente domiciliar, ainda que inserido na prescrição médica, não se revela razoável, pois aparentemente extrapola os serviços médico-hospitalares contratados, não havendo como obrigar a agravada a arcar com custo que decorre de responsabilidade que não lhe incumbe. 4.

Precedente dessa Corte de Justiça (TJRN, Agravo de Instrumento n. 0807921-13.2021.8.20.0000, Rel.

Desª.

Judite Nunes, Segunda Câmara Cível, Juiz Convocado Dr.

Eduardo Pinheiro, j. 26/11/2021). 5.

Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804139-61.2022.8.20.0000, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 20/07/2022).

CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

INDEFERIMENTO DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

RECUSA DEVIDA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN - APELAÇÃO CÍVEL, 0818994-92.2018.8.20.5106, Dr.

JOAO AFONSO MORAIS PORDEUS, Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível - Juiz convocado Dr.

João Afonso Pordeus, ASSINADO em 28/10/2020) (grifos acrescidos) No que tange a escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos.

Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos.

Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado.

Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie.

Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, prejudica todo o grupo de usuários ou segurados.

Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos de saúde e à extinção de diversos planos.

O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual.

Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, daqui a pouco, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares.

Com isso, quero expressar que ao mesmo tempo que entendo que o plano não pode limitar o número de sessões, nem pode escolher a metodologia do tratamento, também não pode ser obrigado a arcar com os custos integrais de um tratamento a nível particular.

Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora.

Ressalto ainda, que caso a criança já venha fazendo o tratamento em rede particular e já esteja adaptada aos profissionais que a acompanham, para que não se interrompa a sua evolução, deve o plano de saúde efetuar o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora.

Por tais razões, DEFIRO PARCIALMENTE o efeito suspensivo ao recurso, para determinar o afastamento da obrigação imposta ao plano de saúde da cobertura do tratamento com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, bem como delimitar que no caso do tratamento seja realizado fora da rede credenciada o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro a tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional (especialidade) credenciado, mantendo intactos os demais termos da decisão.

Intime-se a parte agravada, por meio de sua advogada, para, querendo, responder aos termos deste recurso no prazo de 15 (quinze) dias úteis (CPC, art. 1.019, II).

Preclusa a presente decisão, remeta-se o caderno processual à Procuradoria Geral de Justiça para que esta, entendendo pertinente, emita parecer no prazo de 15 (quinze) dias úteis (CPC, art. 1.019, III).

Após, à conclusão.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, 28 de agosto de 2023.

Desembargador DILERMANDO MOTA Relator em substituição legal