TJRN - 0818797-98.2022.8.20.5106
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Vice-Presidencia
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Assistente Desinteressado Amicus Curiae
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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14/04/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0818797-98.2022.8.20.5106 (Origem nº ) Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 11 de abril de 2025 HEBERT BERNARDINO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária -
25/03/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0818797-98.2022.8.20.5106 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA RECORRIDO: B.
M.
M.
ADVOGADOS: GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEIÇÃO E OUTROS DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 28288493) interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).
O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 28008946): DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
RESPONSABILIDADE CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DEMONSTRADA.
NEGATIVA DE REEMBOLSO.
IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.
TRATAMENTO REALIZADO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA.
MUDANÇA DA EQUIPE QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS À EVOLUÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE.
DEVER DE REEMBOLSO QUE SE IMPÕE.
LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONFORME PREVISÃO CONTRATUAL.
PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.
CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO APELO.
Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação dos arts. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e 10, § 4º, da Lei Nº 9.656/98 Preparo recolhido (Id. 28288494).
Contrarrazões não apresentadas. É o relatório.
Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, ressai o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.
Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil.
Isso porque, no que diz respeito à suposta violação aos arts. 51, IV, do CDC e 10, § 4º, da Lei Nº 9.656/98, com relação à parte recorrida fazer jus ao reembolso por não haver disponibilização do tratamento na rede credenciada, observo que o acórdão ora impugnado (Id. 28008946) entendeu da seguinte maneira: Nesse sentido: [...] Ocorre que, no caso concreto, todos os laudos médicos acostados a vestibular demonstram a necessidade das terapias serem realizadas pela mesma equipe multiprofissional que já vem companhando a criança, por já estar adaptada e com resultado positivo (ID 25720216).
Para essas situações, em tese, não seria possível autorizar o reembolso ao tratamento realizado em clínica particular, conforme entendimento do STJ, o qual admite a restituição apenas em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. [...] (...) No entanto, tais hipóteses excepcionais não são taxativas e não podem se sobressair ao prejuízo que será ocasionado à criança caso tenha o seu tratamento interrompido com os profissionais que a acompanham desde o início.
Sendo assim, não há entrave ao reembolso dos valores pagos pela parte apelante, para o tratamento em clínica diversa daquelas credenciadas à operadora de saúde, desde que limitado ao quantitativo previsto na avença celebrada entre as partes, considerando a existência da rede credenciada. [...] (...) Dessa feita, a sentença deve ser reformada para determinar o custeio do tratamento mediante reembolso, limitado ao valor da tabela de ressarcimento da Unimed Natal. (grifos acrescidos) Desse modo, noto que a decisão combatida está em consonância com o Superior Tribunal de Justiça (STJ), que assentou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
Nessa perspectiva: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
NÃO OCORRÊNCIA.
REEMBOLSO DE EXAME OFTALMOLÓGICO.
AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS.
CABIMENTO.
PRECEDENTES.
DECISÃO MANTIDA. 1.
Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.
Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, da falta de vaga para a realização do exame na rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.352.307/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) (grifos acrescidos).
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
NÃO OCORRÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA.
ILEGALIDADE.
SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.
REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.
POSSIBILIDADE.
DANO MORAL.
VALOR.
REEXAME DE FATOS E PROVAS.
SÚMULA N. 7 DO STJ.
DECISÃO MANTIDA. 1.
Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.
Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4.
Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.
Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão.
No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) (grifos acrescidos).
Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo por óbice a Súmula 83 do STJ, que diz: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".
Além disso, ressalto que eventual reanálise acerca da ocorrência de hipótese excepcional para deferimento do reembolso demandaria, a meu sentir, necessário reexame fático-probatório, inviável na via eleita em razão da Súmula 7 do STJ, que diz: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.
Veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.
PLANO DE SAÚDE.
VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015.
INEXISTÊNCIA.
ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE.
COISA JULGADA.
OFENSA.
NÃO OCORRÊNCIA.
EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA NÃO COMPROVADA.
REEXAME PROBATÓRIO.
IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULA 7 DO STJ.
REEMBOLSO.
FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO.
SÚMULA 283/STF.
AGRAVO DESPROVIDO. 1.
Não se verifica a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC/2015, na medida em que a eg.
Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2.
Esta Corte de Justiça consagra entendimento de que "não há ofensa à coisa julgada quando o juízo da execução confere ao título executivo judicial a interpretação que melhor viabilize o seu cumprimento" (AgInt no AREsp 219.669/RS, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe de 12/04/2019). 3.
A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, seja para reconhecer a existência de profissional capacitado dentro da rede credenciada, seja para afastar a qualificação da profissional escolhida pela recorrida, demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 4.
A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão recorrido atrai o óbice da Súmula 283 do STF. 5.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.471.055/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) – grifos acrescidos.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.
ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98.
ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
SÚMULA 83/STJ.
REEXAME.
SÚMULA 7/STJ.
REEMBOLSO DE DESPESAS.
PREVISÃO CONTRATUAL.
LIMITAÇÃO.
AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2.
O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3.
O Tribunal de origem, à luz das circunstâncias fático-probatórias, concluiu pela urgência e emergência do caso afetado ao recorrido, que ocasionou a transferência por UTI aérea e o dever de reembolso.
No caso, para desconstituir o entendimento exposto pelo Tribunal local e acolher a pretensão recursal, seria imprescindível o reexame de prova, inviável em sede de recurso especial, ante o disposto na Súmula 7 desta Corte. 4.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.
Precedentes. 5.
Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.) – grifos acrescidos.
Para concluir, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência da citada Súmula na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.
Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, com fundamento nas Súmulas 83 e 7 do STJ.
Por fim, defiro o pedido de intimação exclusiva (Id. 28288493).
Dessa forma, deve à Secretaria Judiciária observar a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA (OAB/RN Nº 4.090).
Publique-se.
Intimem-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E12/5 -
29/11/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0818797-98.2022.8.20.5106 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 28 de novembro de 2024 MAGNA LIMA DE SOUZA Servidora da Secretaria Judiciária -
27/11/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0818797-98.2022.8.20.5106 Polo ativo B.
M.
M.
Advogado(s): GUSTAVO RODRIGO MACIEL CONCEICAO, JULIANA SOARES XAVIER DE BARROS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
RESPONSABILIDADE CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DEMONSTRADA.
NEGATIVA DE REEMBOLSO.
IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.
TRATAMENTO REALIZADO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA.
MUDANÇA DA EQUIPE QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS À EVOLUÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE.
DEVER DE REEMBOLSO QUE SE IMPÕE.
LIMITAÇÃO À TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONFORME PREVISÃO CONTRATUAL.
PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.
CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO APELO.
ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, nos termos do art. 942 do CPC, por maioria de votos, em conhecer e dar provimento parcial ao apelo, nos termos do voto do Relator.
Vencido o Des.
Cornélio Alves.
Foi lido o acórdão e aprovado.
RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Benjamim Menezes Mota em face de sentença (ID 25720489) proferida pelo Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento e Indenização por Danos Morais por si ajuizada em desfavor da Unimed Natal Cooperativa de Trabalho Médico, julgou parcialmente procedente os pedidos autorais “para determinar a obrigatoriedade da ré em prestar o tratamento prescrito em laudo médico, por profissional credenciado, nos seguintes moldes: terapia ocupacional com integração sensorial (2 vezes semana), fonoaudiologia (3 vezes semana), psicomotricidade (1 vezes semana), psicologia Denver (15 horas semanais).” No mesmo dispositivo, condenou a parte autora e ré nos ônus de sucumbência e fixou os honorários advocatícios em 10% (vinte por cento) sobre o valor da causa.
Em suas razões de ID 25720492, a parte recorrente assevera a possibilidade de reembolso do tratamento fora da rede credenciada.
Salienta que, por meio de prescrição médica, o médico assistente pontuou que as terapias devem ser realizadas pela mesma equipe multidisciplinar que já vem acompanhando a criança.
Aduz que a clínica na qual o apelante realiza o tratamento possui parceria com a Unimed.
Finaliza requerendo o provimento do apelo, para determinar o custeio integral do tratamento multidisciplinar na clínica Sentidos ou para determinar o custeio do tratamento mediante reembolso, limitado ao valor da tabela de ressarcimento da Unimed Natal.
Devidamente intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões no ID 25720498, afirmando que inexistem motivos para reforma da sentença, tendo em vista que não há direito ao reembolso quando a própria parte opta por fazer o tratamento em rede não credenciada.
Destaca que nada justifica que o recorrido tenha feito o tratamento com profissionais particulares e sua predileção, uma vez que a rede credenciada possui bons e qualificados profissionais, aptos a fazer tal acompanhamento.
Discorre sobre a necessidade de preservação do equilíbrio contratual.
Aduz que a parte autora não sofreu dano moral.
Termina pugnando pelo desprovimento do recurso.
Instado a se manifestar, o Ministério Público opinou pelo conhecimento e provimento parcial do recurso (ID 25963590). É o relatório.
VOTO Estando preenchidos os requisitos de admissibilidade da presente espécie recursal, voto pelo seu conhecimento.
Cinge-se o mérito do recurso em perquirir sobre a possibilidade de reembolso em razão da realização de tratamento fora da rede credenciada.
Preambularmente, cumpre destacar que ao presente caso se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: Súmula nº 608.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
In casu, constata-se que a parte autora vem realizado tratamento em clínica fora da rede credenciada, no entanto, a interrupção do tratamento e a troca de equipe multiprofissional que acompanha o autor desde o início, pode prejudicar o seu progresso, considerando sua adaptação à equipe atual.
O plano de saúde apelado afirma que não há justificativa para que o recorrido tenha feito o tratamento com profissionais particulares de sua predileção, uma vez que a rede credenciada possui bons e qualificados profissionais, aptos a fazer tal acompanhamento. É por demais consabido que ao contratar plano de saúde com rede credenciada preestabelecida, a parte autora arcou com os custos condizentes com tanto.
Não é devido, portanto, que busque, sem justo motivo, contraprestação inegavelmente desproporcional e superior à prestação acordada.
Validamente, deve ser prestigiado o sinalagma do contrato, sob pena de se tornar inócuo o instrumento existente entre as partes.
Interpretação em sentido contrário levaria todos os pacientes portadores de uma mesma patologia a pretender atendimento pelos mais bem-conceituados médicos daquela especialidade, com a mais vasta experiência, portadores dos mais altos títulos acadêmicos, independentemente da modalidade de plano de saúde que contrataram, o que levaria à falência do sistema de planos de saúde.
Com efeito, para que o beneficiário do plano de saúde possa usufruir dos serviços previstos no plano de sua opção, terá que respeitar as cláusulas referentes à observância da rede credenciada, valendo-se do rol de profissionais cooperados, assim como dos estabelecimentos prestadores de serviços credenciados e no âmbito territorial de cobertura, em respeito, inclusive, à isonomia em relação aos demais usuários.
Ocorre que, no caso concreto, todos os laudos médicos acostados a vestibular demonstram a necessidade das terapias serem realizadas pela mesma equipe multiprofissional que já vem companhando a criança, por já estar adaptada e com resultado positivo (ID 25720216).
Para essas situações, em tese, não seria possível autorizar o reembolso ao tratamento realizado em clínica particular, conforme entendimento do STJ, o qual admite a restituição apenas em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
Vejamos: PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
FONOAUDIOLOGIA.
REEMBOLSO DE DESPESAS.
DESNECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.
DECISÃO MANTIDA. 1. "O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento." (EAREsp 1459849/ES, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe 17/12/2020). 2.
O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem interpretação de cláusula contratual ou incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõem as Súmulas n. 5 e 7 do STJ. 3.
No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu pela desnecessidade de tratamento fora da rede credenciada.
Alterar esse entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais e do contexto fático. 4.
Agravo interno a que se nega provimento (AgInt no REsp 1888390/CE, Rel.
Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, Dje 16/04/2021).
Destaques acrescentados.
No entanto, tais hipóteses excepcionais não são taxativas e não podem se sobressair ao prejuízo que será ocasionado à criança caso tenha o seu tratamento interrompido com os profissionais que a acompanham desde o início.
Sendo assim, não há entrave ao reembolso dos valores pagos pela parte apelante, para o tratamento em clínica diversa daquelas credenciadas à operadora de saúde, desde que limitado ao quantitativo previsto na avença celebrada entre as partes, considerando a existência da rede credenciada.
Neste sentido, esta Corte de Justiça também vem se pronunciando em julgados recentes: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE.
AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS.
IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO DE VALORES PAGOS POR TRATAMENTO EM CLÍNICA PARTICULAR.
REJEIÇÃO.
EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS DE REDE CREDENCIADA.
SITUAÇÃO QUE POR SI SÓ NÃO ENSEJA A REJEIÇÃO DA PRETENSÃO INAUGURAL.
ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.
CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.
VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO.
MUDANÇA DA EQUIPE QUE OCASIONARÁ PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA.
RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O INFANTE PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL.
PRETENSÃO LEGÍTIMA.
CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA.
RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO (APELAÇÃO CÍVEL, 0838165-20.2022.8.20.5001, Desª.
Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/05/2024, PUBLICADO em 29/05/2024) “EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.
AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.
ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.
CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MAIS DE SEIS ANOS.
DESCREDENCIAMENTO DAS CLÍNICAS.
VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO.
MUDANÇA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA.
RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A CRIANÇA PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL.
PRETENSÃO LEGÍTIMA.
CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA.
PRECEDENTES DESTA CORTE.
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJRN – 2.ª C.
Cível – AI 0802164-67.2023.8.20.0000 – rel.
Des.
Ibanez Monteiro – j. em 23-5-2023 – DJe de 29-5-2023) – grifos acrescidos.
Dessa feita, a sentença deve ser reformada para determinar o custeio do tratamento mediante reembolso, limitado ao valor da tabela de ressarcimento da Unimed Natal.
Por via de consequência, considerando a reforma da sentença e, em razão da sucumbência mínima, na forma do parágrafo único do art. 86 do CPC, o ônus sucumbencial deve recair, exclusivamente, sobre a parte ré.
Deixo de aplicar o § 11 do art. 85 do Código de Ritos, com base no entendimento do Superior Tribunal de Justiça, em face do provimento parcial do recurso.
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, voto pelo conhecimento e parcial provimento do apelo, reformando a sentença para determinar o reembolso dos valores pagos com o tratamento de saúde, limitado ao valor da tabela de ressarcimento do plano de saúde. É como voto.
Natal/RN, 4 de Novembro de 2024. -
10/10/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0818797-98.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 21-10-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 9 de outubro de 2024. -
23/07/2024 15:19
Conclusos para decisão
-
22/07/2024 14:33
Juntada de Petição de outros documentos
-
09/07/2024 11:25
Expedição de Outros documentos.
-
09/07/2024 11:22
Proferido despacho de mero expediente
-
08/07/2024 14:58
Conclusos para decisão
-
08/07/2024 14:58
Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
-
08/07/2024 14:21
Determinação de redistribuição por prevenção
-
08/07/2024 12:16
Recebidos os autos
-
08/07/2024 12:16
Conclusos para despacho
-
08/07/2024 12:16
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
08/07/2024
Ultima Atualização
02/06/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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