TJRN - 0809947-13.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0809947-13.2023.8.20.0000 Polo ativo VANESSA THAISE MARINHO DA SILVA Advogado(s): ANNA FLAVIA SANTOS EMERENCIANO MAIA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): BRUNO JOSE PEDROSA DE ARRUDA GONCALVES, RENATO ALMEIDA MELQUIADES DE ARAUJO, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO PENDENTE.

JULGAMENTO DO MÉRITO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ALEGADA ABUSIVA.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COBERTURA PELO CONVÊNIO.

ABRANGÊNCIA.

EXISTÊNCIA DE LAUDO EMITIDO POR MÉDICO DA PRÓPRIA OPERADORA INDICANDO QUE O RECORRENTE NECESSITA, COM URGÊNCIA, REALIZAR SESSÕES COM FONOAUDIÓLOGOS, TERAPEUTAS OCUPACIONAIS E PSICÓLOGOS.

EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO DE COBRANÇA.

TESE INSUBSISTENTE FACE À URGÊNCIA E NECESSIDADE DE TRATAMENTO PECULIAR.

IMPOSSIBILIDADE DO PRESTADOR DO SERVIÇO INVIABILIZAR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.

MANUTENÇÃO DA SUSPENSIVIDADE A FIM DE DETERMINAR QUE A OPERADORA SE ABSTENHA EM COBRAR O ENCARGO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade, conhecer e prover o recurso a fim de determinar às agravadas o restabelecimento imediato do plano de saúde, se abstendo de cobrar qualquer valor de coparticipação, inclusive, que seja refeito o boleto referente à mensalidade de agosto/2023 com a exclusão de todas as cobranças de tal encargo, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada ao valor da causa, restando prejudicado o agravo interno.

RELATÓRIO J.

F.

M.

M., representada por Vanessa Thaise Marinho da Silva, ajuizou Ação de Obrigação de Não Fazer c/c Indenização por Danos Morais n° 0842942-14.2023.8.20.5001 em face da UNIMED Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e Qualicorp Consultoria e Corretoria de Seguros S.A, tendo o MM.

Juiz da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN indeferido (Id 104486556) o pedido de tutela de urgência no intuito de determinar que o plano de saúde se abstenha de realizar a cobrança de coparticipação, totalizando valor que supera a mensalidade do seu convênio, o que inviabiliza seu tratamento para o transtorno do espectro autista.

Inconformada, interpôs agravo de instrumento com efeito suspensivo (Id 20854622), págs. 01/14), com base nos seguintes argumentos: a) “a não reforma da decisão que indeferiu a liminar poderá resultar em lesão direta ao direito da agravante, tendo em vista que com as cobranças indevidas realizadas pelas agravadas, o demandante não conseguirá realizar o pagamento do plano de saúde, prejudicando o seu tratamento o que afronta os direitos fundamentais à vida e à saúde.”; e b)“o mesmo poderá sofrer dano irreparável (periculum in mora), tendo em vista que não possui condições financeiras para realizar nem ao menos o pagamento da mensalidade de agosto do ano corrente, uma vez que, com as cobranças das coparticipações referentes ao tratamento do autor, terá que pagar o valor de R$ 207,21 (duzentos e sete reais e vinte e um centavos), referente a parcela do autor e mais as seguintes cobranças e coparticipações: R$ 120,00 (cento e vite reais) – janeiro/2023; R$ 133,92 (cento e trinta e três reais e noventa e dois centavos) – Fevereiro/2023; R$ 120,00 (cento e vinte reais) – Março/2023 e R$ 120,00 (cento e vinte reais)- Abril/2023, o que totaliza a quantia de R$ 701,13 (setecentos e um reais e treze centavos)”.

Requereu, então, o efeito suspensivo da decisão agravada a fim de que seja determinado que as agravadas se abstenham de cobrar qualquer coparticipação relacionada às sessões destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista, inclusive, para que seja refeito o boleto referente à mensalidade de agosto/2023 com a exclusão de todas as cobranças de coparticipações.

Acompanham a inicial os laudos médicos (Id´s 20854633 e 20854634), comprovante de pagamento do mês de julho/2023 (Id 20854636), o boleto de agosto/2023 (Id 20854637) e os demonstrativos de coparticipação (Id 20854638).

Sem recolhimento do preparo por ser beneficiária da justiça gratuita (Id 104486556).

Foi proferida decisão favorável à autora (Id 20874837) A agravante peticionou informando o descumprimento da decisão por parte das agravadas em razão do plano de saúde ter sido cancelado (Id 21316477).

Em contrarrazões (Id 21465716), a Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. alegou o exercício regular do direito, uma vez que inexistem documentos que comprovem a impossibilidade da Agravante em aguardar a dilação probatória, como um procedimento de urgência/emergência, afastando, dessa forma, a probabilidade do direito e o perigo da demora no presente caso.

Sustentou, ainda, que o termo assinado pelas partes explicitamente prevê a possibilidade de imposição da referida coparticipação e que não há ilegalidade no cancelamento do contrato.

Por sua vez, a Unimed Natal contra-arrazoou afirmando (Id 21479666) que a consumidora realizou a contratação de seu plano coletivo por meio da administradora, sendo esta a única responsável pela comercialização do plano, e que não tem o poder de realizar a cobrança de mensalidades do contrato objeto da lide.

Alegou que a coparticipação não é aplicável ao presente caso, pois o contrato da parte autora é integral.

Na verdade, os valores cobrados dizem respeito aos reajustes legal e contratualmente pre

vistos.

Explicou que o plano de saúde contratado se trata de Plano Coletivo por Adesão firmado através da administradora Qualicorp em parceria com a Associação dos Estudantes do Brasil, e neste tipo de contrato o reajuste anual é de acordo com a utilização do plano de saúde de todos os beneficiários vinculados – diferente do plano individual familiar.

Dessa forma, argumentou que para os contratos coletivos por adesão, anualmente, a Unimed Natal faz o cálculo atuarial de acordo com a utilização dos planos e negocia a readequação do valor diretamente com a administradora, que nesse caso é a Qualicorp.

Ao final, disse que as partes estavam cientes da correção dos valores, sendo estes regulados pela ANS.

No tocante ao cálculo atuarial, atentou para o fato de não ter sido realizado com base nos valores de tratamentos feitos, e que para todos os contratos novos ou regulamentados, como é o caso da Unimed Natal, a Operadora tem a obrigação de cobrir todos os procedimentos constantes no Rol de Procedimentos instituídos pela Resolução Normativa da ANS e seus anexos.

Agravo interno interposto pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico (Id 21489315) requerendo juízo de retratação da decisão de tutela recursal do agravo de instrumento, alegando, em síntese, os mesmos argumentos de sua manifestação em resposta. É o relatório.

VOTO De início, conheço do presente agravo de instrumento eis que interposto, tempestivamente, nos termos do art. 1015, inc.

I, do Código de Processo Civil, bem assim por estarem preenchidos os demais requisitos de admissibilidade.

Diante dos dispositivos transcritos e após analisar os documentos que acompanham o presente feito, observo que o menor de idade necessita do tratamento, sendo-lhe recomendado terapia ABA ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e psicomotricidade (Id 20854636).

No entanto, está sendo realizada a cobrança de coparticipação, a qual alega ser indevida, conforme demonstrativos em anexo (Id 104471101).

Por essa razão, a relação contratual está se tornando onerosa ao ponto de inviabilizar o tratamento.

Importante mencionar que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º[1]), conforme disposição do Enunciado n° 608 da Súmula do STJ[2], e, em razão disso, as cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação previstas na lei consumerista, não podendo ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever contratual do convênio em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do paciente.

Pois bem.

Compulsando os autos pude constatar, em sede de contestação por parte da UNIMED (Id de origem - 107701591), que os comprovantes anexados intitulados como “Contrato Essencial Flex Estadual AD CE” (Id 107761592) e “ Contrato Green Flex II PF CE” (Id - 107701593” são, na verdade, guias de leituras contratuais, e o documento “Proposta de Adesão” (Id - 107701594) contém informações e assinaturas de partes que não constituem estes autos, cujo titular do plano é Sr.

João Guilherme Rodrigues de Lucena, uma vez que o presente caso versa sobre obrigação contratual de titularidade do plano do menor João Felipe Marinho Medeiros, representado por sua mãe, Vanessa Thaise Marinho da Silva.

Dessa forma, não foi juntado o instrumento contratual das pessoas envolvidas demonstrando como a relação jurídica foi estabelecida, seja pelo plano de saúde ou pela administradora de benefícios, diferentemente do que ocorrera com a consumidora/autora, ao provar plausível a constituição de seu direito em razão da cobrança da coparticipação mediante os procedimentos realizados, conforme demonstrativos referentes aos meses de janeiro, março e abril/2023 (Id 20854638).

E mais, de forma arbitrária e desarrazoada as agravadas cancelaram o convênio, contrariando a decisão proferida (Id 20874837), visto que descumpriram o determinado, conforme comprovado pela agravante (Id 21316482).

Na sequência, mister analisar a alegação da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, de que estaria isenta de qualquer responsabilidade, tendo em vista que o contrato dos agravados é de responsabilização comercial da Qualicorp Administradora de Benefícios S.A.

Compulsando os autos, contudo, depreende-se que a legitimidade da agravante está demonstrada por ser este o próprio plano contratado, tratando a Qualicorp Administradora de Benefícios de mera comercializadora e administradora do contrato firmado entre a UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e a parte agravada.

Desta feita, nesta via recursal, quanto à ilegitimidade passiva da agravante, entendo razoável considerar a Unimed Natal parte legítima para figurar no polo passivo da presente lide, tendo em vista que o fundamento de seu pleito não foi comprovado de plano.

Nesse sentido, são os seguintes julgados: "EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA SUSCITADAS PELAS APELANTES.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

COMPROVAÇÃO DE RELAÇÃO TIPICAMENTE CONSUMERISTA.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

MICRODISCECTOMIA DA COLUNA VERTEBRAL.

ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO CONTRATUALMENTE.

LAUDO MÉDICO QUE INDICA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.

RESTRIÇÃO INDEVIDA.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

PREQUESTIONAMENTO.

DESNECESSIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (AC 2018.000562-7 – 2ª Câm.

Cível do TJRN – Rel.

Desª.

Zeneide Bezerra - J. 14.05.2019 – Destaque acrescido).

EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM SUSCITADA PELA UNIMED NATAL NÃO COMPROVADA DE PLANO.

ALEGAÇÃO DE VÍNCULO CONTRATUAL DOS AGRAVADOS COM A UNIMED DE OUTRO ESTADO.

NÃO ACOLHIMENTO.

SISTEMA COOPERATIVO UNIMED.

MESMO CONGLOMERADO ECONÔMICO.

APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

DECISÃO AGRAVADA QUE CONCEDEU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA PERMITIR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO.

DIREITO À SAÚDE.

REQUISITOS PARA A CONCESSÃO PRESENTES.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e julgar desprovido o recurso, nos termos do voto do Relator. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803011-11.2019.8.20.0000, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 19/06/2021).

Ademais, bom ressaltar que a cobertura não pode ser refutada pelo fato de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, que muito embora seja, em regra, taxativo, sua finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde, consoante pacífica jurisprudência de todas as Câmaras Cíveis desta Corte em relação ao tratamento negado, que colaciono: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO.

LEGALIDADE DA RECUSA.

EVENTUAL REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO.

COPARTICIPAÇÃO SOBRE O VALOR DAS SESSÕES QUE EXCEDEREM O LIMITE ANUAL PREVISTO NO ROL DA ANS.

NÃO CABIMENTO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805349-84.2021.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/09/2021). “TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

PLANO DE SÁUDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

PROVA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

ABUSIVIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 302 DO STJ, POR ANALOGIA.

COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DO SEGURADO, SE SUPERADOS OS LIMITES ANUAIS OBRIGATÓRIOS.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES MENCIONADOS PELA AGRAVANTE QUE TRATAM DE SITUAÇÃO FÁTICA DIVERSA E NÃO POSSUEM FORÇA VINCULANTE.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DA COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO”. (Agravo de Instrumento n. 0800874-22.2020.8.20.0000, 3ª Câmara Cível, Rel.

Des.

Amílcar Maia, ASSINADO em 30.06.2020) EMENTA: PROCESSO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR ENCEFALOPATIA CRÔNICA (PARALISIA CEREBRAL) E EPILEPSIA.

RECUSA DA RÉ EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

TERAPIA ABA (ANALISE APLICADA DO COMPORTAMENTO).

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE MÉTODO TERAPÊUTICO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA A TENTATIVA TRATAMENTO DO USUÁRIO.

PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 16ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso,nos termos do voto da Relatora Convocada, que integra o julgado. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808359-10.2019.8.20.0000, Dr.

BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível - Juíz(a) convocado(a) Dra.

Berenice Capuxu, ASSINADO em 13/08/2020).

Destaques acrescentados.

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

RECOLHIMENTO DE FRMP.

DESNECESSIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

RECURSO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR.

TRATAMENTO SOB A METODOLOGIA ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSYS).

PROBABILIDADE DO DIREITO VINDICADO.

LIMITAÇÃO DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO USUÁRIO.

NECESSIDADE DA PRESTAÇÃO IMEDIATA DO SERVIÇO COMO FORMA DE GARANTIR O DESENVOLVIMENTO FÍSICO E COGNITIVO DO INFANTE.

REFORMA DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o Parecer Ministerial, conhecer e dar provimento ao Agravo de Instrumento, tudo conforme voto da Relatora, que integra o acórdão. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804086-51.2020.8.20.0000, Dr.

JUDITE DE MIRANDA MONTE NUNES, Gab.

Desª.

Judite Nunes na Câmara Cível, ASSINADO em 20/08/2020).

Destaques acrescentados.

EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE SUSPENSIVIDADE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, COM APLICAÇÃO DO MÉTODO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS – ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA).

MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F 84).

DOCUMENTOS CARREADOS AOS AUTOS QUE COMPROVAM A NECESSIDADE DO PLANO DE SAÚDE ARCAR COM OS CUSTOS DOS TRATAMENTOS EM FAVOR DO AUTOR.

OBRIGAÇÃO DECORRENTE DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

PRECEDENTES.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Note, em Turma, à unanimidade de votos, em harmonia com o Ministério Público, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808956-76.2019.8.20.0000, Dr.

JOAO AFONSO MORAIS PORDEUS, Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível - Juiz convocado Dr.

João Afonso Pordeus, ASSINADO em 30/06/2020).

Destaques acrescentados.

Enfim, com estes argumentos, dou provimento ao agravo de instrumento para determinar às recorridas o restabelecimento imediato do plano de saúde, se abstendo de cobrar qualquer valor de coparticipação, inclusive, que seja refeito o boleto referente à mensalidade de agosto/2023 com a exclusão de todas as cobranças de tal encargo, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada ao valor da causa, restando prejudicado o agravo interno. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora [1]AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS.

PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN.

NEGATIVA.

ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE.

COPARTICIPAÇÃO.

INEXISTÊNCIA DE PACTUAÇÃO.

SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1.

O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.

Esta Corte Superior firmou orientação de que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS. (...) 4.

Agravo Interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1597527/DF, Relator: Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020) Natal/RN, 28 de Novembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809947-13.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 28-11-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de novembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809947-13.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 27-11-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de novembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Maria Zeneide na Câmara Cível 0809947-13.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: VANESSA THAISE MARINHO DA SILVA Advogado(s): ANNA FLAVIA SANTOS EMERENCIANO MAIA AGRAVADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, QUALICORP CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS S.A.

Advogado(s): Relator(a): DESEMBARGADOR(A) MARIA ZENEIDE BEZERRA DECISÃO J.

F.

M.

S., representada por Vanessa Thaise Marinho da Silva, ajuizou Ação de Obrigação de Não Fazer c/c Indenização por Danos Morais n° 0842942-14.2023.8.20.5001, em face da UNIMED Natal e Qualicorp, tendo o MM.

Juiz da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN indeferido o pedido de tutela de urgência no intuito de determinar que o plano de saúde se abstenha de realizar a cobrança de coparticipação, totalizando valor que supera a mensalidade do seu plano de saúde, o que inviabiliza seu tratamento para o transtorno do espectro autista.

Inconformado, interpôs agravo de instrumento com efeito suspensivo (Id 20854622), págs. 01/14), com base nos seguintes argumentos: a) “a não reforma da decisão que indeferiu a liminar poderá resultar em lesão direta ao direito da agravante, tendo em vista que com as cobranças indevidas realizadas pelas agravadas, o demandante não conseguirá realizar o pagamento do plano de saúde, prejudicando o seu tratamento o que afronta os direitos fundamentais à vida e à saúde.” b)“o mesmo poderá sofrer dano irreparável (periculum in mora), tendo em vista ue não possui condições financeiras para realizar nem ao menos o pagamento da mensalidade de agosto do ano corrente, uma vez que, com as cobranças das coparticipações referentes ao tratamento do autor, terá que pagar o valor de R$ 207,21 (duzentos e sete reais e vinte e um centavos), referente a parcela do autor e mais as seguintes cobranças e coparticipações: R$ 120,00 (cento e vite reais) – janeiro/2023; R$ 133,92 (cento e trinta e três reais e noventa e dois centavos) – Fevereiro/2023; R$ 120,00 (cento e vinte reais) – Março/2023 e R$ 120,00 (cento e vinte reais)- Abril/2023, o que totaliza a quantia de R$ 701,13 (setecentos e um reais e treze centavos)”.

Entretanto, o tratamento requerido não está previsto no contrato, bem como não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

Requereu, então, o efeito suspensivo da decisão agravada a fim de que seja determinado que as agravadas se abstenham de cobrar qualquer coparticipação relacionada às sessões destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista do Autor, inclusive, para que seja refeito o boleto referente a mensalidade e agosto/2023, para pagamento, com a exclusão de todas as cobranças de coparticipações referentes ao tratamento TEA.

Acompanha a inicial os laudos médicos de (Id´s 20854633 e 20854634), comprovante de pagamento do mês de julho/2023 (Id 20854636), o boleto de agosto/2023 (Id20854637) e os demonstrativos de coparticipação (Id 20854638).

Sem recolhimento do preparo por ser beneficiário da justiça gratuita (Id 104486556). É o relatório.

DECIDO.

De início, conheço do presente agravo de instrumento eis que interposto, tempestivamente, nos termos do art. 1015, inc.

I, do Código de Processo Civil, bem assim por estarem preenchidos os demais requisitos de admissibilidade.

Passo ao exame do pedido de efeito suspensivo formulado pela agravante contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência.

Por sua vez, a legislação processual civil estabelece que, o efeito ativo deve ser analisado e deferido, desde que atendidas as condições exigidas no art. 995, parágrafo único, do CPC, in verbis: Art. 995. “Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.” (destaquei) Diante dos dispositivos transcritos e após analisar os documentos que acompanham o presente feito, observo que o menor possui a necessidade de tratamento, sendo-lhe recomendado terapia ABA, ocupacional, fonoaudiologia, psicologia e psicomotricidade (Id 20854636).

No entanto, está sendo realizada a cobrança de coparticipação, a qual alega ser indevida, conforme demonstrativos em anexo (Id 104471101).

Por essa razão, a relação contratual está se tornando onerosa ao ponto de inviabilizar o tratamento.

Neste aspecto, verifico estar presente o risco de dano grave de difícil ou impossível reparação dada a necessidade de acompanhamento multiprofissional.

Igualmente vislumbro a probabilidade de sucesso recursal uma vez que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º[1]), conforme disposição do Enunciado n° 608 da Súmula do STJ[2], e, em razão disso, as cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação previstas na lei consumerista, não podendo ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever contratual do Plano de Saúde em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do segurado.

Bom ressaltar que a cobertura do plano de saúde não pode ser refutada pelo fato de não estar previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, eis ser meramente exemplificativa, cuja finalidade é estabelecer quais são os procedimentos mínimos que devem ser observados pelas operadoras de plano de saúde, consoante pacífica jurisprudência de todas as Câmaras Cíveis desta Corte em relação ao tratamento negado, que colaciono: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO.

LEGALIDADE DA RECUSA.

EVENTUAL REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO.

COPARTICIPAÇÃO SOBRE O VALOR DAS SESSÕES QUE EXCEDEREM O LIMITE ANUAL PREVISTO NO ROL DA ANS.

NÃO CABIMENTO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805349-84.2021.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/09/2021). “TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

PLANO DE SÁUDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

PROVA DA NECESSIDADE DO TRATAMENTO PRESCRITO.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

ABUSIVIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 302 DO STJ, POR ANALOGIA.

COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DO SEGURADO, SE SUPERADOS OS LIMITES ANUAIS OBRIGATÓRIOS.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES MENCIONADOS PELA AGRAVANTE QUE TRATAM DE SITUAÇÃO FÁTICA DIVERSA E NÃO POSSUEM FORÇA VINCULANTE.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DA COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO”. (Agravo de Instrumento n. 0800874-22.2020.8.20.0000, 3ª Câmara Cível, Rel.

Des.

Amílcar Maia, ASSINADO em 30.06.2020) EMENTA: PROCESSO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO PORTADOR ENCEFALOPATIA CRÔNICA (PARALISIA CEREBRAL) E EPILEPSIA.

RECUSA DA RÉ EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

TERAPIA ABA (ANALISE APLICADA DO COMPORTAMENTO).

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE MÉTODO TERAPÊUTICO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA A TENTATIVA TRATAMENTO DO USUÁRIO.

PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 16ª Procuradoria de Justiça, conhecer e negar provimento ao recurso,nos termos do voto da Relatora Convocada, que integra o julgado. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808359-10.2019.8.20.0000, Dr.

BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE, Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível - Juíz(a) convocado(a) Dra.

Berenice Capuxu, ASSINADO em 13/08/2020).

Destaques acrescentados.

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

RECOLHIMENTO DE FRMP.

DESNECESSIDADE.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

RECURSO TERAPÊUTICO MULTIDISCIPLINAR.

TRATAMENTO SOB A METODOLOGIA ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSYS).

PROBABILIDADE DO DIREITO VINDICADO.

LIMITAÇÃO DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO USUÁRIO.

NECESSIDADE DA PRESTAÇÃO IMEDIATA DO SERVIÇO COMO FORMA DE GARANTIR O DESENVOLVIMENTO FÍSICO E COGNITIVO DO INFANTE.

REFORMA DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o Parecer Ministerial, conhecer e dar provimento ao Agravo de Instrumento, tudo conforme voto da Relatora, que integra o acórdão. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804086-51.2020.8.20.0000, Dr.

JUDITE DE MIRANDA MONTE NUNES, Gab.

Desª.

Judite Nunes na Câmara Cível, ASSINADO em 20/08/2020).

Destaques acrescentados.

EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL, ADMINISTRATIVO E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE SUSPENSIVIDADE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

DECISÃO AGRAVADA QUE DEFERIU TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, COM APLICAÇÃO DO MÉTODO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS – ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA).

MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F 84).

DOCUMENTOS CARREADOS AOS AUTOS QUE COMPROVAM A NECESSIDADE DO PLANO DE SAÚDE ARCAR COM OS CUSTOS DOS TRATAMENTOS EM FAVOR DO AUTOR.

OBRIGAÇÃO DECORRENTE DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

PRECEDENTES.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Note, em Turma, à unanimidade de votos, em harmonia com o Ministério Público, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808956-76.2019.8.20.0000, Dr.

JOAO AFONSO MORAIS PORDEUS, Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível - Juiz convocado Dr.

João Afonso Pordeus, ASSINADO em 30/06/2020).

Destaques acrescentados.

Importante ressaltar: da análise do causídico, é razoável concluir, neste juízo de cognição sumária, que a apuração sobre a legalidade das cobranças de teor meramente pecuniário poderá ser revista a qualquer momento sem maiores prejuízos às partes, diferentemente do que ocorreria com a permanência do decisum, podendo comprometer a saúde do menor impúbere ante o impasse financeiro demonstrado.

Enfim, com estes argumentos, face a possibilidade do direito enaltecido, DEFIRO o efeito suspensivo pretendido a fim de que o plano de saúde se abstenha de cobrar qualquer valor de coparticipação relacionada às sessões destinadas ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista do Autor, inclusive para que seja refeito o boleto referente a Mensalidade de agosto/2023, para pagamento, com a exclusão de todas as cobranças de coparticipações referentes ao tratamento de TEA.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo legal, facultando-lhe juntada de cópias e peças entendidas necessárias (art. 527, III, CPC).

Após, à Procuradoria de Justiça para emissão de parecer.

Desembargadora Maria Zeneide Bezerra [1]AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS.

PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN.

NEGATIVA.

ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE.

COPARTICIPAÇÃO.

INEXISTÊNCIA DE PACTUAÇÃO.

SÚMULAS 5 E 7/STJ. 1.

O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.

Esta Corte Superior firmou orientação de que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS. (...) 4.

Agravo Interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp 1597527/DF, Relator: Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 24/08/2020, DJe 28/08/2020)