TJRJ - 0801561-15.2023.8.19.0002

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói 3ª Vara Cível da Comarca de Niterói Rua Visconde de Sepetiba, 519, 4º Andar, Centro, NITERÓI - RJ - CEP: 24020-206 SENTENÇA Processo: 0801561-15.2023.8.19.0002 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: SANDRA ALVES RIBEIRO RÉU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE I.

RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatóriaproposta por Sandra Alves Ribeiro em face de Sul América Companhia de Seguro Saúde, por meio da qual a parte autora busca a cobertura integral de tratamento médico essencial, além de reparação por danos morais.

Na petição inicial (ID 42797881), a parte autora narrou ser beneficiária de plano de saúde da ré desde 1992, estando adimplente com as mensalidades.

Relatou que em agosto de 2001 foi diagnosticada com Hepatite tipo C genótipo 1 (CID B18.2), evoluindo para cirrose hepática (F4de METAVIR) em 2016, quando também constatada a presença de nódulos sugestivos de carcinoma hepatocelular.

Mencionou tratamento anterior em 2016 (Processo n.º 0041063-38.2016.8.19.0002 na 8ª Vara Cível de Niterói) no qual obteve, via tutela antecipada, cobertura para Quimioembolizaçãohepática e ablação por radiofrequência percutânea guiada por TC.

Outrossim, informou que, no final de 2022, exames de ressonância magnética revelaram "um novo tumor (hepatocarcinoma) no seguimento VI do fígado de 1,4cm".

Aduziu ter solicitado à ré a autorização para procedimento de ablação de tumor hepático por meio de micro-ondas com material específico, mas a autorização foi parcial, com alteração do procedimento e negativa do material "sonda antena micro-ondas,inviabilizando a realização do procedimento.

Diante dos fatos, a parte autora formulou os seguintes pedidos (ID 42797881):i) antecipação dos efeitos da tutela, na forma do art. 300 do CPC, determinando que a Seguradora Ré autorize e preste a cobertura (obrigação de fazer) das despesas provenientes com a realização do PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO DE TUMOR HEPATICOPOR MEIO DE MICRO-ONDAS, sendo necessário o uso de aparelho USGem sala e os respectivos materiais: 01 unidade ANTENA DOLPHIM150E POR MICRO-ONDAS (fornecedor Rio Médica); 01 unidade CAPA ULTRASSOM CIV-FLEX e 01 unidade SPONGOSTAIN, no prazo máximo de 72 horas sob pena de multa diária a ser estipulada pelo Juízo.

Além disso, requereu: ii) prioridade na tramitação do feito e a gratuidade de justiça na forma da lei; iii) inversão do ônus da prova; iv) conversão da tutela antecipada em provimento final definitivo, para o fim de condenar a Seguradora ré a prestar integralmente os serviços de assistência médico-hospitalar a que se incumbiu por ocasião da assinatura do contrato, em especial, autorizar e prestar cobertura (obrigação de fazer) das despesas provenientes com realização do procedimento de ablação por micro-ondas e respectivo material prescrito, sob pena de multa diária a ser estipulada pelo Juízo; v) condenação da empresa Ré pelos danos morais, no montante mínimo de R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais); vi) condenação da requerida em custas ehonorários advocatícios na proporção de 20% (vinte por cento)".

A causa foi atribuído o valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

A inicial foiinstruída com procuração (ID 42797882), documento de identificação e CPF (ID 42797883), comprovante de residência (ID 42797884), declaração de hipossuficiência (ID 42797885), comprovante de rendimento/IR 2022 (ID 42797886), carteira do plano de saúde (ID 42797887), boleto de pagamento (ID 42797888), solicitação de procedimento e relatório médico (ID 42797889).

Na data de 24/01/2023(ID 43115025), foi proferida decisão que deferiu a gratuidade de justiça e analisou o pedido de tutela de urgência, assim decidiu: "Presentes, assim, os requisitos legais, DEFIRO LIMINARMENTE (artigo 300, § 2º NCPC) a tutela de urgência requerida, a fim de determinar à parte ré que autorize e efetue a realização de procedimento requerido no relatório médico, através da técnica de ablação (micro-ondas): PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO DE TUMOR HEPATICOPOR MEIO DE MICRO-ONDAS a ser realizado na sala de Tomografia Computadorizada da Clínica São Vicente, sendo necessário o uso de aparelho USGem sala e os respectivos materiais: 01 unidade ANΤΕΝΑDOLPHIM150E POR MICRO-ONDAS (fornecedor Rio Médica); 01 unidade CAPA ULTRASSOM CIV-FLEX e 01 unidade SPONGOSTAIN- (INDEX 42797889 folha 4) no prazo no prazo de 72 horas, conforme solicitado, custeando todo o material necessário, bem como os profissionais, além de todas as despesas de internação, medicamentos e tratamentos apontados pelo médico como necessários para a sobrevivência e manutenção da saúde da autora, independentemente da prestação de caução ou outra garantia sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) por descumprimento da obrigação, a qual poderá ser majorada." Em 25/01/2023, a parte autora informou ciência da decisão que concedeu a tutela antecipada (ID 43297977).

No mesmo dia, foi certificada a citação e intimação da parte ré (ID 43338691).

A parte ré, SUL AMERICACOMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, apresentou Contestação em 15/02/2023 (ID 46200910), acompanhada de documentos de representação e substabelecimento (IDs46200914, 46200916, 164064630).

Na contestação (ID 46200910), a ré resumiu a inicial e, no mérito, alegou que o plano da autora é anterior à Lei 9.656/98 e não foi adaptado, de forma que a negativa de materiais ocorreu em consonância com o contrato pactuado, que não é regido pela ANS e não garante cobertura para toda e qualquer despesa médica ou materiais solicitados.

Defendeu a licitude do contrato e a não razoabilidade em ser compelida a cobrir materiais não previstos, considerando o alto custo.

Argumentou que a tese de obrigar seguradoras a prestar serviços não constantes no contrato constitui proteção exagerada ao consumidor.

Quanto à tutela antecipada, alegou que a autora não comprovou dano irreparável ou de difícil reparação, sendo qualquer dano patrimonial reparável in pecunia.

Sobre o dano moral, sustentou a ausência de ato ilícito e de requisitos para indenizar, considerando os procedimentos adotados regulares e a inexistência de prova de prejuízo à normalidade da vida da autora.

Citou jurisprudência acerca do mero dissabor e, subsidiariamente, impugnou o valor pleiteado, defendendo arbitramento conforme bom senso e moderação, sem enriquecimento ilícito, sugerindo quantia equivalente a até 2 salários-mínimos.

Por fim, quanto à inversão do ônus da prova, alegou que o instituto não pode ser utilizado automaticamente sem indícios de prova, cabendo à autora demonstrar os fatos constitutivos de seu direito.

Ao final, a parte ré requereu (ID 46200910):i) a improcedência total dos pedidos da inicial; ii) acondenação da autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios.

Em 19/04/2023, a parte autora apresentou petição (ID 54654291) informando o cumprimento da tutela antecipada pela ré e reiterando a prioridade na tramitação do feito.

Em réplica, impugnou a contestação, refutando a tese de inaplicabilidade do CDC a contrato anterior a Lei 9.656/98 e a negativa de cobertura por falta de previsão contratual.

Juntou documentos (IDs54655505, 54655506, 54655513).

Certificada a tempestividade da contestação (ID 82188183).

Concedida a inversão do ônus da prova, conforme decisão de ID 102976736.

As partes informaram que não há outras provas a serem produzidas (ID 103196588– e ID 108117513).

A decisão de ID 124964740 declarou o encerramento da fase de instrução probatória e a conclusão para sentença, na forma do art. 12 do C.P.C. É o relatório.Passo a decidir.

II.

FUNDAMENTAÇÃO 1.

Do Julgamento Antecipado do Mérito Impende destacar a plena aplicabilidade do instituto do julgamento antecipado do mérito à presente demanda, nos exatos termos do que preceitua o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Com efeito, a matéria fática controversa encontra-se suficientemente elucidada pela prova documental já colacionada aos autos, tornando despicienda a produção de outras provas.

Qualquer dilação probatória adicional, neste contexto, afigurar-se-ia manifestamente protelatória, violando os princípios da celeridade e da duração razoável do processo (art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal e art. 4º do CPC).

Desta feita, estando o processo em condições de imediato julgamento, impõe-se o conhecimento direto do pedido, passando-se à análise da questão de fundo submetida a este Juízo.

DO MÉRITO 2.

Relação de Consumo e da Inversão do Ônus da Prova Inicialmente, impende salientar que a relação jurídica estabelecida entre as partes configura relação de consumo, nos termos do artigo 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a autora se enquadra no conceito de consumidora final e a ré no de fornecedora de serviços.

Aplica-se, portanto, ao presente caso, as normas e princípios de proteção ao consumidor.

A inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do CDC, foi corretamente aplicada na decisão saneadora, diante da verossimilhança das alegações da autora e de sua manifesta hipossuficiência técnica e informacional em relação à operadora de plano de saúde, notadamente no que tange às questões médicas e administrativas complexas inerentes à cobertura de tratamentos.

II.

FUNDAMENTAÇÃO 1.

Do Julgamento Antecipado do Mérito Impende destacar a plena aplicabilidade do instituto do julgamento antecipado do mérito à presente demanda, nos exatos termos do que preceitua o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Com efeito, a matéria fática controversa encontra-se suficientemente elucidada pela prova documental já colacionada aos autos, tornando despicienda a produção de outras provas.

Qualquer dilação probatória adicional, neste contexto, afigurar-se-ia manifestamente protelatória, violando os princípios da celeridade e da duração razoável do processo (art. 5º, LXXVIII, da Constituição Federal e art. 4º do CPC).

Desta feita, estando o processo em condições de imediato julgamento, impõe-se o conhecimento direto do pedido, passando-se à análise da questão de fundo submetida a este Juízo. 2.

Da Relação de Consumo e da Inversão do Ônus da Prova Inicialmente, impende salientar que a relação jurídica estabelecida entre as partes configura nítida relação de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a autora se enquadra no conceito de consumidora final e a ré no de fornecedora de serviços.

Aplica-se, portanto, ao presente caso, as normas e princípios protetivos do Código Consumerista.

A inversão do ônus da prova, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do CDC, foi corretamente aplicada na decisão saneadora, diante da verossimilhança das alegações autorais e da manifesta hipossuficiência técnica e informacional da consumidora em relação à operadora de plano de saúde, notadamente no que tange às complexas questões médicas e administrativas inerentes à cobertura de tratamentos. - DO MÉRITO 3.

Cobertura do Tratamento Médico Cinge-se a controvérsia principal à análise da legalidade da negativa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde quanto aos materiais específicos necessários ao procedimento de ablação de tumor hepático por micro-ondas, sob a alegação de que o contrato é anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado, bem como os materiais não possuem cobertura contratual.

Compulsando os autos, verifica-se que a parte autora é beneficiária de plano de saúde da ré desde 1992, tendo sido diagnosticada com hepatocarcinomae havendo expressa indicação médica para a realização do procedimento de ablação por micro-ondas com a utilização de materiais específicos. É pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que, mesmo nos contratos de plano de saúde celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, é aplicável o Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor e em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva.

Ademais, a Lei nº 9.656/98, embora não retroaja para alterar a essência do contrato não adaptado, incide sobre ele em relação a diversas normas de ordem pública e de proteção ao consumidor, como a que veda a exclusão de cobertura para doença prevista no contrato, bem como a que impõe a cobertura de procedimentos necessários ao tratamento da doença.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme ao dispor que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento ou a técnica a ser utilizada para a cura.

A escolha do tratamento cabe ao médico assistente, e a recusa indevida de materiais ou procedimentos essenciais ao tratamento da doença coberta configura conduta abusiva por parte da operadora.

Confira-se o seguinte precedente do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

HEMODIÁLISE E OXIGENOTERAPIA.

ABUSO.

DANOS MORAIS.DIMINUIÇÃO.

REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO.

INADMISSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA.1.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2.O Tribunal de origem, com base em normas do CDC, considerou indevida a negativa de cobertura para tratamento de hemodiálise e oxigenoterapia, porque "a seguradora sequer menciona suposta cláusula contratual de exclusão dos tratamentos solicitados", e porque eventual cláusula seria "nula de pleno direito, uma vez que acaba por restringir direito inerente à natureza do contrato, qual seja, preservação da vida do segurado, o que fere o princípio da vulnerabilidade contido no Código de Defesa do Consumidor" (e-STJ fls. 278/279). 3.

Rever a conclusão da Corte de origem quanto à existência de dano moral decorrente da gravidade do fato, bem como em relação à alegada licitude da negativa de cobertura, exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como nova interpretação dos termos pactuados, o que esbarra nas Súmulas n .5 e 7 o STJ. 4. "Esta Corte Superior possui pacífica jurisprudência, no sentido de que, mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo" (REsp 2 .005.439/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, decisãopublicada em 1º/7/2022). 5. "O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgIntno AREspn. 1.577.124/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJede 4/5/2020). 6. "A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade não enseja a possibilidade de interposição do recurso especial, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática, cabendo sua revisão apenas em casos de manifesta excessividadeou irrisoriedadedo valor arbitrado, o que não se evidencia no presente caso.

Incidência da Súmula 7 do STJ" (AgIntno AREsp1.722 .400/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe17/12/2020). 7.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgIntno REsp: 1963072 SP 2021/0308442-6, Data de Julgamento: 29/08/2022, T4- QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe31/08/2022) (grifou-se) Do mesmo modo, o Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro tem reiteradamente decidido pela abusividade da recusa de operadoras de planos de saúde em custear procedimentos e materiais necessários ao tratamento de doenças cobertas, especialmente em casos de urgência e de tratamento oncológico: APELAÇÕES CÍVEIS.

CDC.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO "QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL HIPERTÉRMICA- HIPEC".

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DAS PARTES.

RESTOU INCONTROVERSA A EXISTÊNCIA DE CONTRATO, BEM COMO A NECESSIDADE DE CIRURGIA E A NEGATIVA DE COBERTURA, SOB O ARGUMENTO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO DE PROCEDIMENTOS.

IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO DO TIPO DO TRATAMENTO INDICADO.

ESCOLHA DA TÉCNICA NECESSÁRIA QUE INCUMBE AO MÉDICO RESPONSÁVEL.

RÉ NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE PROVAR A EXISTÊNCIA DE FATO IMPEDITIVO, MODIFICATIVO OU EXTINTIVO DO DIREITO DO DEMANDANTE (ART. 373, II DO CPC).

RECUSA INDEVIDA.

NÃO OBSERVÂNCIA DA BOA-FÉ CONTRATUAL.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

O VALOR DE R$5.000,00FIXADO NA SENTENÇA DEVE SER MANTIDO.

RECURSOS AOS QUAIS SE NEGA PROVIMENTO. (0215654-40.2020.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

ALEXANDRE EDUARDO SCISINIO- Julgamento: 09/03/2022 - VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL).

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

Autora, portadora de neoplasia mucinosade apêndice com metástase para o peritônio, ingressou em Juízo narrando que seu plano de saúde se recusou a cobrir tratamento cirúrgico com aplicação de quimioterapia hipertérmicaintraperitoneal (HIPEC), ao argumento de que a técnica solicitada não constava do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Sentença de procedência ratificou a tutela de urgência que determinou a obrigação de fazer, bem como condenou a Operadora do plano de saúde ao pagamento de R$15.000,00por danos morais, razão pela qual ela se insurge.

Parecer Técnico Nº 38/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, institui a cobertura obrigatória de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica(HIPEC), quando associada a procedimentos citorredutores, para o tratamento dos tumores mucinososdo apêndice cecalou do peritônio.

Assim, incontroverso ser indevida a recusa, apta a provocar danos morais, conforme dispõe o verbete da súmula nº 339 desta Corte Estadual.

No entanto, o quantum debeaturmerece redução para melhor se adequar a precedente deste Tribunal de Justiça, ressaltando-se que a Operadora custeou todo o tratamento da parte Autora até então, cingindo-se a recusa tão somente à quimioterapia intraperitoneal hipertérmica(HIPEC), sendo certo que o atraso de 08 dias não teve o condão de gerar prejuízos graves à beneficiária.

Nova verba indenizatória fixada em R$5.000,00, com correção desta data e juros da citação por se tratar de relação contratual.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (0066761-73.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

LEILA MARIA RODRIGUES PINTO DE CARVALHO E ALBUQUERQUE - Julgamento: 10/08/2022 - VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL) No caso em tela, a recusa da ré em fornecer o material específico ("sonda antena micro-ondas") sob a justificativa de o contrato ser anterior à Lei nº 9.656/98 e de falta de previsão contratual, mostra-se abusiva.

A doença da autora (hepatocarcinoma) possui cobertura contratual, e o procedimento de ablação por micro-ondas com os materiais indicados pelo médico assistente é o tratamento mais adequado para o caso, conforme se infere do relatório médico acostado.

A negativa de cobertura dos materiais essenciais inviabiliza o próprio tratamento da moléstia coberta, desvirtuando a finalidade do contrato de plano de saúde, que é a garantia à saúde do beneficiário.

Ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98 e não tenha sido adaptado, a relação jurídica entre as partes é regida pelo CDC, cujas normas são de ordem pública e cogentes.

A saúde é direito fundamental, e o contrato de plano de saúde tem por objetivo primordial a proteção da vida e da incolumidade física do segurado.

Restringir o tipo de material a ser utilizado no tratamento de doença coberta, especialmente quando o material é indispensável para o sucesso do procedimento indicado pelo médico, coloca o consumidor em posição de extrema desvantagem e incompatível com a boa-fé objetiva que deve nortear as relações contratuais.

Dessa forma, a conduta da ré de negar a cobertura dos materiais necessários ao procedimento de ablação por micro-ondas, sob a alegação de ausência de previsão contratual e de o plano ser anterior à Lei nº 9.656/98, é ilícita e abusiva.

A operadora do plano de saúde é obrigada a custear o tratamento da doença coberta, incluindo todos os materiais e procedimentos necessários, conforme indicação médica. 4.

Dano Moral Quanto ao dano moral, promana dos atos lesivos aos bens integrantes da personalidade da autora, resumindo sua prova a gravidade do ilícito ocorrido ( inreipsa), vale dizer, deve o ato lesivo ser injusto e provocar dor, ou, como preferem os doutrinadores, da lesão deve decorrer tristeza, angústia, inquietação espiritual, espanto, emoção, vergonha, mágoa ou sensação dolorosa, sem afirmarmos, aqui, o exaurimento das situações.

Como menciona o doutrinador Sílvio Venosa, qualquer situação que altera a alma do lesado, o seu estado anímico, perfaz o dano e o dever de reposição, já que vulnera a sua imagem, à credibilidade ou à honra objetiva.

Dito isso, o abalo da legítima confiança em relação ao ato cirúrgico e o tratamento dispensado pela Ré são elementos anormais que afetam o estado anímico da pessoa, especialmente pelo momento vivenciado, e perfazem o dano moral, demandando, consequentemente, a sua reposição.

O dano moral se perfez, ante as conclusões da Súmula 209 do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, in verbis: “Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.”.

Embora a súmula se refira especificamente à internação, o raciocínio se aplica à negativa de tratamento essencial em situação de urgência, como a dos autos.

Na fixação do quantumindenizatório a título de danos morais, devem ser observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bemcomo a gravidade da conduta, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da indenização, sem que esta represente enriquecimento sem causa para a vítima.

O E.

Tribunal de Justiça do Estado Rio de Janeiro vêm fixando patamares para danos morais em casos semelhantes: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO.

NECESSIDADE DE CIRURGIA E INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO URGENTE.

RECUSA DA PARTE RÉ EM AUTORIZAR A INTERNAÇÃO ALEGANDO PERÍODO DE CARÊNCIA.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA CONFIRMANDO A TUTELA DE URGÊNCIA QUE DETERMINOU A IMEDIATA AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRURGICOE, AINDA, CONDENANDO A PARTE RÉ AO PAGAMENTO DE R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS) À TÍTULO DE DANOS MORAIS.

APELO DA PARTE RÉ OBJETIVANDO A IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

APELANTE QUE ALEGA CLÁUSULA CONTRATUAL EM RELAÇÃO AO TEMPO DE CARÊNCIA PARA UTILIZAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

CLÁUSULA DELIMITATIVA QUE NÃO PREVALECE DIANTE DA NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA.

CLÁUSULA ABUSIVA.

LIMITAÇÃO QUE FERE O ART. 12, INCISO V, "C" E ART. 35-C, AMBOS DA LEI 9.656/98.

LAUDO MÉDICO QUE ATESTA A GRAVIDADE DO ESTADO DE SAÚDE DA AUTORA, PORTADORA DE CARCINOMA BASOCELULARINFILTRANTEE RECIDIVADO EM REGIÃO PERIOCULAR DIREITO (CID: C80), BEM COMO A NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA EM CARÁTER DE URGÊNCIA, CONSIDERANDO QUE O TUMOR QUE A ACOMETE É RECIDIVADO, DE ALTO RISCO ONCOLÓGICO, COM CRESCIMENTO RÁPIDO E EM LOCALIZAÇÃO CRÍTICA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

FIRMOU-SE O ENTENDIMENTO NESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA, ATRAVÉS DA SÚMULA 337 DE QUE "A RECUSA INDEVIDA, PELA OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE, DE INTERNAÇÃO EM ESTADO DE EMERGÊNCIA/URGÊNCIA GERA DANO MORAL IN RE IPSA." O MONTANTE COMPENSATÓRIO FIXADO EM R$ 15.000,00 (QUINZE MIL REAIS) SE MOSTRA EXCESSIVO, MERECENDO REDUÇÃO PARA R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS), VALOR ESTE MAIS PROPORCIONAL, EQUILIBRADO E RAZOÁVEL CONSIDERANDO AS PECULIARIDADES DO CASO EM CONCRETO.

SENTENÇA QUE SE REFORMA APENAS PARA REDUZIR O VALOR DA INDENIZAÇAOPOR DANOS MORAIS.

ENTENDIMENTO DESTE EG.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA ACERCA DO TEMA.

PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. 0814896-62.2023.8.19.0209 – APELAÇÃO.

Des(a).

CLEBER GHELFENSTEIN- Julgamento: 20/03/2025 - DECIMA SEGUNDA CAMARADE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 14ª CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM RAZÃO DE CARÊNCIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

RECURSO DA RÉ.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE ATENDIMENTO NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PREVISTA NO ART. 35-C DA LEI 9.656/98.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 597 DO STJ.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIACARACTERIZADA POR URETEROLITÍASECOMPLICADA COM INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA E PIELONEFRITE, APRESENTANDO PIORA EVOLUTIVA DO QUADRO COM DORES AGUDAS E NECESSITA COM URGÊNCIA E SOB O RISCO DE INSUFICIÊNCIA RENAL E INFECÇÃO POTENCIALMENTE GRAVE, DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA ACOMPANHAMENTO MONITORIZAÇÃO E LABORATORIAL.

RELATIVIZAÇÃO DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA CONTRATUAL NOS CASOS EMERGENCIAIS QUE IMPLIQUEM EM RISCO DE VIDA OU LESÕES IRREPARÁVEIS AO PACIENTE.

PRECEDENTES DO STJ.

RECUSA INJUSTIFICADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL IN RE IPSA.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 209 E 339 DESTE TJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$10.000,00(DEZ MIL REAIS), OBSERVADO OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, E AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 0097656-12.2024.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

ALEXANDRE EDUARDO SCISINIO- Julgamento: 26/03/2025 - DECIMA QUINTA CAMARADE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20ª CÂMARA CÍVEL) Quanto ao valor da indenização, R$ 10.000,00 (dez mil reais), pleiteado pela autora, mostra-se adequado e proporcional às circunstâncias do caso, considerando a gravidade da conduta da ré (recusa de material essencial para cirurgia oncológica), a condição da autora, o caráter punitivo-pedagógico da medida e os parâmetros adotados por este Tribunal em casos análogos, em observância à Súmula nº 343 do TJRJ ("A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos pela sentença os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação.").

Dessarte, considerando a condição econômica do ofensor, a condição social e econômica da vítima, a necessidade de punição, o ganho econômico de cunho compensatório para vítima e o repúdio ao enriquecimento sem causa, dentro da lógica que pode ser denominada, material, concreta, dialética ou lógica do razoável, fixo a satisfação em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

III.

DISPOSITIVO 1.

Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil: a. julgo procedente o pedido de obrigação de fazer para CONDENAR a ré SUL AMERICACOMPANHIA DE SEGURO SAÚDE aautorizar e custear integralmente o procedimento de ablação de tumor hepático por meio de micro-ondas,incluindo o uso de aparelho USGem sala e o fornecimento dos materiais específicos: 01 unidade antena DolphiM150e por micro-ondas,01 unidade capa ultrassomCIV-FLEX e 01 unidade spongostain, conforme indicação médica e nos termos da decisão de tutela de urgência. b. consequentemente, CONFIRMOa tutela de urgência anteriormente concedida (ID 43115025); c. julgo parcialmente procedente o pedido de danos morais, para CONDENAR a ré SUL AMERICACOMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente a partir desta data (Súmula 362/STJ) e acrescida de juros de mora de 1% ao mês desde a citação (art. 405 do Código Civil). 2.

Considerando a sucumbência mínima da parte autora, condeno a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, na forma do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. 3.

Havendo recurso de apelação contra o presente julgado, certifique-se nos autos quanto a tempestividade e preparo.

Intime-se o apelado para apresentar contrarrazões na forma do art. 1.010, §1°, CPC/15.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação deste e, devidamente certificado nos autos, remetam-se os autos ao E.

Tribunal de Justiça na forma do art. 1.010, §3°, CPC/15.

Caso nas contrarrazões haja pedido de reforma de decisão que não pode ser objeto de agravo de instrumento, proceda-se na forma do art. 1.009, § 2° do CPC/15. 4.

De modo a evitar o oferecimento indevidode embargos de declaração, registre-se que ficam prejudicadas as demais alegações apresentadas pelas partes, por incompatíveis com a linha de raciocínio adotada neste julgamento, observando ainda que o pedido foi apreciado e rejeitado nos limites em que foi formulado.

Por corolário, ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente protelatórios lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1.026, §2º, do Código de Processo Civil c/c art. 3º do CPP. 5.

Proceda o Cartório às diligências porventura necessárias.

P.R.I. e Cumpra-se.

Niterói, data da assinatura eletrônica.

CARIEL BEZERRA PATRIOTA Juiz de Direito em auxílio à 3ª Vara Cível de Niterói