TJRJ - 0006780-11.2024.8.19.0001

Trata-se de ação ordinária com pedido de tutela antecipada proposta por DANIEL MUNIZ TAIL representada por sua amiga Camila Dias Costa em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA.

Narra a parte autora ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré, tendo esclarecido que é portador de colelitíase (cálculo em vesícula biliar) e se encontra internado no Hospital de Clínicas Mario Leoni desde dia 10/01/2024, transferido do Hospital de Clínicas de Jacarepaguá com cores abdominal e náuseas.

Relata que, após ter sido realizada uma tomografia de abdome se verificou que estava com uma colecistite aguda e, após o quadro ter sido discutido com a equipe de cirurgia geral, foi indicada a intervenção cirúrgica (colecistectomia) de urgência, sob risco de eventual complicação clínica decorrente de quadro inflamatório, incluindo óbito.

Por fim, informar que, apesar da gravidade de seu quadro clínico, o plano não autorizou a cirurgia, sob o argumento de que não foi observada a carência.

Por tais fatos, requer: a) a tutela antecipada de obrigação de fazer, com a determinação de que a ré autorize e custeie a internação hospitalar para a intervenção cirúrgica (colecistectomia) de urgência, de limitação temporal, preferencialmente no Hospital de Clínicas Mario Lioni, onde já se encontra internado, bem como todos os procedimentos de urgência e de emergência, inclusive exames e medicamentos que se façam necessários à sua sobrevivência; b) indenização de por dano moral. Às folhas 27/29, consta decisão prolatada pelo Plantão Judiciário deferindo parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré autorize e custeie a imediatamente, em favor do Autor, sua INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA INTERVENÇÃO CIRURGICA (COLECISTECTOMIA)DE URGÊNCIA, sem limitação temporal, preferencialmente no HOSPITAL DE CLÍNICAS MARIO LIONI, e, caso não haja comprovadamente vaga no local, em qualquer outro hospital credenciado à sua rede, adequado para o seu tratamento e recuperação integral, nos termos dos arts. 297 e 536, §1º, do CPC e art. 4º da Resolução ANS nº 259/2011, bem como TODOS OS PROCEDIMENTOS DE URGÊNCIA E DE EMERGÊNCIA, INCLUSIVE EXAMES E MEDICAMENTOS QUE SE FAÇAM NECESSÁRIOS À SUA SOBREVIVÊNCIA, ATÉ O SEU TOTAL RESTABELECIMENTO, tudo no prazo de 6 (seis) horas, sob pena de multa horária de R$ 1.000,00 (mil reais), inicialmente limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Os autos foram redistribuídos para este juízo, conforme folha 62.

A parte ré apresentou contestação (fls. 76/98), alega que a recusa na autorização do procedimento médico pretendido foi decorrente de descumprimento da cobertura parcial temporária até 12/11/2015.

Sustenta a legitimidade da aplicação da CPT para temporariamente suspender os atendimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia ligados às pré-existências declaradas pelo próprio autor.

Assim, não há imposição para o custeio requerido pela parte autora em inobservância ao contrato celebrado entre as partes.

Decisão exarada pela Décima Sexta Câmara de Direito Privado negando provimento ao agravo de instrumento interposto pela parte ré às folhas 200/213.

A parte autora regularizou sua representação processual à folha 221.

Gratuidade de justiça deferida à folha 254.

Instadas a se manifestarem em provas, a autora se manifestou, às folhas 257/258 e a parte ré, à folha 262, alegando não haver outras provas a serem produzidas. É o relatório.

Examinados, decido.

Presentes os pressupostos de validade da relação processual, bem como as condições para o regular exercício do direito de ação.

Passo a análise do mérito.

Não há necessidade de produção de qualquer outra prova.

A única questão sobre a qual controvertem as partes diz respeito à tese defensiva de que a recusa no procedimento médico pretendido estava amparada em inobservância de prazo de carência.

A situação de emergência do autor é de clareza solar, pelo que se observa do parecer médico juntado à fl. 22, onde descreve ¿o paciente com quadro de dor abdominal e náuseas iniciadas em 09/01/2024.

Na unidade de origem realizou exame de imagem (tomografia computadorizada de abdome) que evidenciou colecistite aguda.

Foi discutido com a equipe que indicou intervenção cirúrgica de urgência.

Paciente segue com em observação na emergência, como antibiótico profilático, analgesia regular por demanda, sem instabilidade clínica até o momento, porém ainda com indicação cirúrgica considerando o risco eventual e complicações clínicas decorrentes do quadro inflamatório, incluindo óbito¿.

Traçadas tais premissas, incide a regra do art. 35-C, da Lei 9656/98.

Tal norma, diga-se, ainda que não existisse, não elidiria a pretensão da autora, já que vige, soberano, o princípio fundante da República Federativa do Brasil, que é a dignidade da pessoa humana.

Portanto, o tema não foge à aplicação do art. 33-C do referido diploma legal, que estabelece: ¿Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.¿ II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Sendo assim, não há dúvidas de que a situação era emergencial.

Por consequência lógica, a negativa foi indevida e a liminar deve ser mantida.

Extrai-se do artigo transcrito que tanto os casos qualificados como urgentes ou emergentes implicam risco imediato à vida ou lesões irreparáveis a uma pessoa.

A diferença técnica é que a urgência é ocorrência resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação.

A emergência é resultante das demais situações clínicas ou cirúrgicas, sendo esta última a hipótese dos autos.

Comprovada a situação de urgência/emergência, mostrando-se imprescindível a realização dos procedimentos médicos descritos na inicial, tem-se como ilegal a recusa no atendimento.

Registre-se que eventual cláusula restringindo o atendimento nas hipóteses como a do presente feito se mostra de evidente ilegalidade e abusividade, logo, nula a teor do art. 51 da Lei Consumerista, uma vez que o atendimento de emergência/urgência não está sujeito a prazo de carência ou exclusão da cobertura, seja em razão de doença preexistente ou não.

Quanto aos danos morais pleiteados, entendo que o descuido da ré na proteção e segurança da consumidora, com a negativa de tratamento destinado à salvaguarda o estado de saúde, somente obtido por meio do Poder Judiciário, desborda dos meros aborrecimentos cotidianos, implicando em dano à personalidade da consumidora que merece compensação.

Neste sentido tem se posicionado o TJRJ: ¿0806567-05.2022.8.19.0045 - APELAÇÃO- 1ª Ementa- Des(a).

MARIO ASSIS GONÇALVES - Julgamento: 12/03/2025 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL)- Apelação.

Relação de consumo.

Obrigação de fazer.

Indenizatória.

Plano de saúde.

Medicação para tratamento de câncer.

Carência.

Recusa indevida.

Dano moral.

Sentença de procedência.

Redução do quantum indenizatório.

Cinge-se a controvérsia à análise da legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento pelo plano de saúde réu, após requerimento da parte autora, e eventual indenização por dano moral devida em razão dos fatos narrados.

Na origem, verifica-se que o laudo médico indica expressamente que a autora, ora apelada, necessita, de forma urgente, do tratamento ambulatorial de resgate com o uso da medicação Brentuximabe Vedotina (Adcetris(r)), sob o risco, de não o fazendo, resultar em piora progressiva do seu quadro, gerando risco de morte iminente.

Referida medicação foi negada pela operadora do plano de saúde apelante, ao argumento de existência no contrato pactuado entre as partes de cobertura parcial temporária, decorrente de doença preexistente, o que impediria o custeio do tratamento prescrito à autora.

Nesse ponto, não se desconhece que o contrato firmado entre as partes prevê a cobertura parcial temporária de 24 meses às hipóteses de tratamento das doenças pré-existentes informadas pela autora quando da realização do negócio jurídico.

Contudo, apesar de não haver ilicitude na referida cláusula, necessário destacar que ela não se aplica aos casos emergenciais, como o da hipótese dos autos, pois, mesmo que tenha sido implantada cobertura parcial temporária no contrato, a carência para atendimentos em casos de urgência e emergência não pode ultrapassar 24 horas da data da contratação, na forma do disposto no artigo 12, inciso V, alínea c da Lei 9656/98.

O tratamento prescrito para a apelada se revela necessário e urgente à manutenção de sua vida, decorrendo de um quadro de urgência médica, situação que, portanto, dispensa o cumprimento de eventual carência ou a aplicação da restrição da cobertura do plano de saúde, em atenção ao que determina o artigo 35-C, inciso I, da Lei 9.656/98.

Assim, indubitável ter restado caracterizado o dano moral, em razão da extrema vulnerabilidade a qual foi a parte autora submetida pelo plano de saúde réu.

No caso em tela, vê-se que o quantum arbitrado pelo sentenciante em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), revela-se excessivo, além de destoar dos valores comumente arbitrados por este Tribunal de Justiça em casos semelhantes, devendo ser reduzido para R$ 20.000,00 (vinte mil reais), em harmonia com o princípio da razoabilidade e proporcionalidade.

Parcial provimento do recurso.

Partindo da extensão do dano, considerando ainda que o autor foi submetido à cirurgia, por força de cumprimento de liminar concedida no Plantão Judiciário, mesmo tendo risco de morte, reputo razoável com o viés reparatório e punitivo-pedagógico do instituto a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Isto posto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS para: (a) confirmar, em definitivo, a tutela já antecipada; (b) condenar a ré a pagar a autora a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de compensação por danos morais, atualizada monetariamente pelos índices oficiais desde a sentença e acrescidos de juros de mora legais desde a data da citação.

Custas pela ré e honorários advocatícios que arbitro em 15% sobre o valor da condenação.

Após, transitado em julgado, dê-se baixa e arquivem-se.

P.R.I P.R.I.

Transitada em julgado e sem incidentes, dê-se baixa e arquivem-se.

Defiro a gratuidade de justiça à parte autora. /r/r/n/nIntime-se o autor para se manifestar sobre a contestação apresentada, no prazo de 05 dias. /r/r/n/nSem prejuízo, intimem-se as partes para informarem se há outras provas a serem produzidas ou se desejam o julgamento da lide no estado.

Prazo: 05 dias.