TJRJ - 0810740-85.2024.8.19.0212
1ª instância - Oceanica Reg Niteroi 1 Vara Civel
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Ativo
Polo Passivo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
-
30/05/2025 11:45
Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TRIBUNAL DE JUSTIÇA
-
30/05/2025 11:44
Expedição de Certidão.
-
29/05/2025 05:26
Decorrido prazo de PAOLA DE ANDRADE PORTO em 28/05/2025 23:59.
-
28/05/2025 15:31
Juntada de Petição de contra-razões
-
22/05/2025 01:27
Decorrido prazo de GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. em 21/05/2025 23:59.
-
09/05/2025 00:18
Publicado Intimação em 09/05/2025.
-
09/05/2025 00:18
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/05/2025
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09/05/2025 00:18
Publicado Intimação em 09/05/2025.
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09/05/2025 00:18
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/05/2025
-
07/05/2025 13:55
Expedição de Outros documentos.
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07/05/2025 13:55
Expedição de Outros documentos.
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07/05/2025 13:55
Expedição de Outros documentos.
-
07/05/2025 13:54
Ato ordinatório praticado
-
04/05/2025 10:16
Juntada de Petição de apelação
-
28/04/2025 00:16
Publicado Intimação em 28/04/2025.
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27/04/2025 00:12
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 25/04/2025
-
25/04/2025 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói - Regional da Região Oceânica 1ª Vara Cível da Regional Oceânica Estrada Caetano Monteiro, S/N, Badu, NITERÓI - RJ - CEP: 24320-570 SENTENÇA Processo: 0810740-85.2024.8.19.0212 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: THIAGO SOARES PORTO DRUMMOND RÉU: GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA.
Trata-se de ação de obrigação de ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória por danos morais, com pedido de tutela antecipada, ajuizada por THIAGO SOARES PORTO DRUMMOND, em face de ASSIM SAÚDE, tendo em vista alegada negativa na realização de procedimento médico.
Sustenta o autor que necessita de 20 (vinte) sessões de câmara hiperbárica, conforme prescrito por sua médica assistente, para auxiliar na cicatrização de uma cirurgia de reconstrução nasal terciária, marcada para 20 de janeiro de 2025.
No entanto, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento, sob a justificativa de que ele não está previsto na Diretriz de Utilização (DUT) nº 58 da ANS, que regulamenta a oxigenoterapia hiperbárica.
Argumenta que a negativa viola princípios como a boa-fé contratual e a função social do contrato, sustentando que o rol da ANS é exemplificativo e não taxativo, conforme jurisprudência recente do STJ e a Lei nº 14.454/2022.
Assim sendo, requer, em sede de tutela antecipada, seja a ré compelida a custear, de imediato, as 20 sessões de câmara hiperbárica prescritas.
No mérito, requer seja tornada definitiva a tutela antecipada ou, em caso de indeferimento desta, a procedência do pedido para que a Ré seja condenada a ressarcir os custos suportados pelo Autor com o procedimento.
Pede, por fim, a condenação da requerida a compensá-lo por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Com a inicial, vieram os documentos de Id. 162528399 a 162532607.
Deferida JG em Id. 162881496.
O autor juntou documentos em Id. 163032051 e 163042472.
Em Id. 163673336, foi proferida decisão indeferindo a tutela antecipada pleiteada.
Em Id. 164355512, o autor comunicou a interposição de agravo de instrumento.
A ré apresentou contestação em Id. 164776156, acompanhada dos documentos de Id. 164776166 a 164777668.
Argumenta, em síntese, que a negativa do procedimento é legítima, vez que está amparada na DUT nº 58 da ANS, que estabelece critérios específicos para a cobertura da oxigenoterapia hiperbárica, os quais não foram atendidos pelo autor, já que sua cirurgia possui caráter estético e não se enquadra nas condições previstas na diretriz.
Destaca que o autor propôs demanda administrativa junto a ANS relatando o mesmo o ocorrido, a qual foi finalizada como inativa, eis que não observado qualquer ato falho da operadora.
Acrescenta que o autor aderiu ao contrato tendo plena ciência dos termos e condições do plano de saúde, que exclui os procedimentos não previstos no rol de cobertura mínima da ANS, que é de natureza taxativa.
Ressalta que o plano de saúde está em conformidade com as normas da ANS e que qualquer desvio poderia acarretar multas ou sanções.
Afirma a inexistência de dever de indenizar por danos morais, pois a negativa foi baseada em critérios legais e contratuais, não havendo que se falar em ilicitude de sua conduta ou violação aos direitos da personalidade.
Por fim, requer a improcedência dos pedidos.
A parte autora requereu a produção antecipada de provas e juntou documentos em Id. 166922441 a 166922450.
Manifestação da parte ré em provas, Id. 167964058, nada requerendo.
Réplica, Id. 168020336, com manifestação em provas da parte autora.
Em Id. 169993605, o autor promove a juntada de documento.
Invertido o ônus da prova em Id. 170385143.
Em Id. 173449570, a ré reiterou a dispensa pela produção de provas.
Manifestação da parte autora, Id. 178477836, requerendo a produção de prova pericial.
Decisão saneadora, Id. 182063263, indeferindo o exame pericial.
Manifestação das partes, Id. 184241477 e 184346091, pelo julgamento antecipado do mérito.
Vieram os autos conclusos. É O RELATÓRIO.
DECIDO.
Inicialmente, em consulta ao TJRJ, verifico que o Agravo de Instrumento nº 0000005-46.2025.8.19.0000, embora ainda não tenha sido julgado, foi recebido sem a concessão de efeito suspensivo, pelo que não há óbice ao julgamento do presente.
Compulsando os autos, verifico que o feito encontra-se regular e válido, razão pela qual adentro diretamente no mérito.
Trata-se de relação de consumo regida pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a parte autora e o réu enquadram-se nos conceitos de consumidor (art. 2º, CDC) e fornecedor (art. 3°, CDC), respectivamente.
Outrossim, preceitua a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, razão pela qual se torna pacífica a incidência da legislação consumerista.
Segundo o artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, o fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.
Verifica-se o defeito na prestação do serviço quando este não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração, o modo de seu fornecimento, o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam, bem como a época em que foi fornecido (§1º, art. 14, CDC).
Havendo efetivo fato do serviço, isto é, existindo verdadeiro defeito na prestação do serviço, o fornecedor responderá pelos danos provocados, mesmo que não tenha culpa, bastando que haja um nexo de causalidade entre a sua conduta e o dano.
Para se eximir desta responsabilidade, o fornecedor deverá provar que (art. 14, §3º, CDC): I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.
Pela leitura do dispositivo, percebe-se que o legislador estipulou uma inversão do ônus da prova ope legis (pela própria lei) nos casos de fatos do serviço, de maneira que incumbe ao próprio fornecedor de serviços provar a inexistência do defeito ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.
Não obstante a responsabilidade objetiva atribuída ao fornecedor de serviços pelo artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, é pacífico na doutrina e jurisprudência que tal fato não dispensa o consumidor de fazer provas mínimas do fato constitutivo de seu direito, na forma do artigo 333, I do Código de Processo Civil.
Ainda, de acordo com a Súmula 330 do TJRJ, "os princípios facilitadores da defesa do consumidor em juízo, notadamente o da inversão do ônus da prova, não exoneram o autor do ônus de fazer, a seu encargo, prova mínima do fato constitutivo do alegado direito." Desta forma, deve o consumidor demonstrar e comprovar, pelo menos, a ocorrência do fato, bem como o nexo de causalidade entre este e o dano, sendo prescindível a presença da culpa.
No caso em tela, entretanto, verifico que a parte autora não fez prova mínima de seu direito, sendo legítima a recusa da parte ré.
De fato, apesar de apresentar laudo médico indicando o procedimento em duas oportunidades, o requerente não comprovou que a cirurgia de reconstrução nasal terciária, para a qual o tratamento foi prescrito, possuía caráter reparador.
Essa omissão é relevante, pois o contrato firmado entre as partes exclui expressamente a cobertura de procedimentos com fins estéticos, e a solicitação foi realizada por profissional não credenciado pela rede do plano de saúde, o que reforça a legitimidade da negativa.
Por outro lado, embora o tratamento tenha previsão no rol de cobertura mínima da ANS, não há previsão de sua utilização de forma preventiva aliada ao procedimento de reconstrução nasal, tampouco o autor demonstrou a existência de evidências científicas de sua eficácia ou de recomendações da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
Com efeito, é incontroverso a oxigenoterapia hiperbárica está prevista como procedimento de cobertura obrigatória, nos termos da RN 465/2021.
Não obstante, conforme a Diretriz de Utilização (DUT) nº 58, constante do Anexo II da citada RN, o procedimento possui critérios específicos para cobertura, os quais não foram atendidos no caso em questão.
Confira-se: “1.
Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a. pacientes com doença descompressiva; b. pacientes com embolia traumática pelo ar; c. pacientes com embolia gasosa; d. pacientes com envenenamento por CO ou inalação de fumaça; e. pacientes com envenenamento por gás cianídrico/sulfídrico; f. pacientes com gangrena gasosa; g. pacientes com síndrome de Fournier; h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio cirúrgico), com classificação de gravidade II, III ou IV, de acordo com a Escala USP de Gravidade descrita abaixo; i. pacientes com isquemias agudas traumáticas, lesão por esmagamento, síndrome compartimental ou reimplantação de extremidades amputadas, com classificação de gravidade II, III ou IV, de acordo com a Escala USP de Gravidade descrita abaixo; j. pacientes em sepse, choque séptico ou insuficiências orgânicas devido a vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas; l. pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendões) quando não houver resposta ao tratamento convencional realizado por pelo menos um mês, o qual deve incluir, obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da lesão e tratamento da insuficiência arterial (incluindo revascularização, quando indicada). 2.
Cobertura obrigatória para pacientes com osteorradionecrose de mandíbula avançada ou refratária ao tratamento clínico quando o paciente preencher pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II.
O tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário preencha o critério do Grupo III: Grupo I a.
Osteorradionecrose avançada (classificação III de Notani) com envolvimento da mandíbula abaixo do canal dental inferior ou com fratura patológica ou com fistula oro-cutânea; b.
Osteorradionecrose refratária ao tratamento clínico e/ou cirúrgico, ou seja, persistência por tempo superior a 3 meses de exposição óssea e/ou necrose óssea e/ou necrose das partes moles após tratamento clínico e/ou cirúrgico.
Grupo II a.
Contraindicação ao tratamento cirúrgico para remoção do osso necrosado; b.
Uso vigente dos seguintes quimioterápicos: Acetato de Mafenide, Bleomicina, Cisplatina e Doxorrubicina; c.
Ocorrência de efeitos colaterais ou complicações associadas ao tratamento hiperbárico.
Grupo III a.
Consolidação da fratura óssea e cicatrização completa de partes moles. 3.
Cobertura obrigatória para pacientes com cistite actínica avançada ou refratária ao tratamento clínico quando o paciente preencher pelo menos um dos critérios do Grupo I e não preencher o critério do Grupo II.
O tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário preencha pelo menos um dos critérios do Grupo III: Grupo I a.
Cistite actínica RTOG (Esquema de Graduação de Morbidade Tardia por Radiação – RTOG/EORTC) grau 3 e 4; b.
Cistite actínica RTOG grau 2 refratária ao tratamento clínico-urológico; c.
Cistite actínica hemorrágica.
Grupo II a.
Uso vigente dos seguintes quimioterápicos: Acetato de Mafenide, Bleomicina, Cisplatina e Doxorrubicina.
Grupo III a.
Após melhora clínica e/ou cistoscópica; b.
Ocorrência de efeitos colaterais ou complicações associadas ao tratamento hiperbárico; c.
Interromper o tratamento se não houver resposta após a 30ª sessão. 4.
Cobertura obrigatória para pacientes com Retite/Proctite Actínica avançada ou refratária ao tratamento clínico quando o paciente preencher pelo menos um dos critérios do Grupo I e não preencher o critério do Grupo II.
O tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário preencha pelo menos um dos critérios do Grupo III: Grupo I a.
Retite/proctite actínica RTOG grau 3 e 4; b.
Retite/proctite actínica RTOG grau 2 refratária ao tratamento clínicoproctológico.
Grupo II a.
Uso vigente dos seguintes quimioterápicos: Acetato de Mafenide, Bleomicina, Cisplatina e Doxorrubicina.
Grupo III a.
Após melhora clínica e/ou colonoscópica; b.
Ocorrência de efeitos colaterais ou complicações associadas ao tratamento hiperbárico; c.
Interromper o tratamento se não houver resposta após a 30ª sessão” O laudo apresentado pelo autor não contempla nenhuma das hipóteses acima expostas.
Não se ignora que é possível a exigência de cobertura de procedimento por parte do plano de saúde mesmo sem que este tenha sido incorporado, por parte da ANS, para o tratamento de uma determinada condição de saúde.
No entanto, tal direito só pode ser reconhecido mediante o preenchimento de determinadas condições, conforme prevê o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação da pela Lei nº 14.454/2022, a saber: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] § 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)” Não obstante, os laudos apresentados pelo autor carecem os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998, com redação da pela Lei nº 14.454/2022.
Sem essa comprovação, não há como afastar a aplicação estrita da DUT, que legitima a recusa da operadora.
Quanto ao pedido de indenização por danos morais, não há qualquer elemento nos autos que demonstre conduta ilícita ou abusiva por parte da ré.
A negativa do tratamento foi fundamentada em critérios objetivos e legais, sem desrespeito ao contrato ou às normas regulatórias.
O simples descontentamento do autor com a decisão administrativa não configura dano moral passível de reparação, especialmente quando a operadora agiu em estrita conformidade com as regras aplicáveis.
Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos autorais, na forma do art. 487, I, do CPC.
Condeno o autor em custas e honorários advocatícios, arbitrado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, observada a JG que lhe foi concedida (art. 98, §3º, do CPC).
Ultimados os derradeiros trâmites, dê-se baixa e arquivem-se.
PRI.
NITERÓI, 14 de abril de 2025.
GABRIEL STAGI HOSSMANN Juiz Substituto -
24/04/2025 11:53
Expedição de Outros documentos.
-
24/04/2025 11:53
Expedição de Outros documentos.
-
15/04/2025 15:05
Julgado improcedente o pedido
-
10/04/2025 16:25
Conclusos para julgamento
-
08/04/2025 14:59
Juntada de Petição de petição
-
08/04/2025 11:40
Juntada de Petição de petição
-
03/04/2025 00:35
Publicado Intimação em 03/04/2025.
-
03/04/2025 00:35
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/04/2025
-
03/04/2025 00:35
Publicado Intimação em 03/04/2025.
-
03/04/2025 00:35
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/04/2025
-
01/04/2025 17:53
Expedição de Outros documentos.
-
01/04/2025 17:53
Expedição de Outros documentos.
-
01/04/2025 17:52
Expedição de Outros documentos.
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01/04/2025 17:00
Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
-
17/03/2025 12:12
Conclusos para decisão
-
17/03/2025 12:12
Expedição de Certidão.
-
14/03/2025 17:05
Juntada de Petição de petição
-
18/02/2025 11:33
Juntada de Petição de petição
-
06/02/2025 00:30
Publicado Intimação em 06/02/2025.
-
06/02/2025 00:30
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/02/2025
-
04/02/2025 17:50
Expedição de Outros documentos.
-
04/02/2025 17:50
Outras Decisões
-
04/02/2025 10:22
Conclusos para decisão
-
04/02/2025 10:21
Expedição de Certidão.
-
03/02/2025 15:15
Juntada de Petição de petição
-
24/01/2025 23:00
Juntada de Petição de outros documentos
-
24/01/2025 19:42
Juntada de Petição de petição
-
24/01/2025 16:37
Juntada de Petição de petição
-
23/01/2025 01:15
Publicado Intimação em 23/01/2025.
-
23/01/2025 01:15
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/01/2025
-
23/01/2025 00:47
Publicado Intimação em 22/01/2025.
-
23/01/2025 00:47
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 21/01/2025
-
21/01/2025 12:40
Expedição de Outros documentos.
-
21/01/2025 12:40
Proferido despacho de mero expediente
-
21/01/2025 11:11
Conclusos para despacho
-
21/01/2025 11:08
Juntada de Petição de petição
-
08/01/2025 14:17
Expedição de Outros documentos.
-
08/01/2025 14:17
Outras Decisões
-
07/01/2025 16:17
Juntada de Petição de contestação
-
07/01/2025 13:17
Conclusos para decisão
-
01/01/2025 21:47
Juntada de Petição de petição
-
01/01/2025 20:31
Juntada de Petição de habilitação nos autos
-
19/12/2024 15:32
Expedição de Outros documentos.
-
19/12/2024 15:32
Não Concedida a Antecipação de tutela
-
19/12/2024 11:38
Conclusos para decisão
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19/12/2024 00:22
Publicado Intimação em 19/12/2024.
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19/12/2024 00:22
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/12/2024
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19/12/2024 00:20
Publicado Intimação em 19/12/2024.
-
19/12/2024 00:20
Disponibilizado no DJ Eletrônico em 18/12/2024
-
18/12/2024 17:58
Juntada de Petição de petição
-
17/12/2024 19:12
Expedição de Outros documentos.
-
17/12/2024 19:12
Proferido despacho de mero expediente
-
17/12/2024 14:27
Juntada de Petição de outros documentos
-
17/12/2024 14:24
Conclusos para despacho
-
17/12/2024 14:12
Juntada de Petição de petição
-
17/12/2024 13:31
Expedição de Outros documentos.
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17/12/2024 13:31
Concedida a Assistência Judiciária Gratuita a THIAGO SOARES PORTO DRUMMOND - CPF: *42.***.*88-10 (AUTOR).
-
16/12/2024 14:35
Conclusos para decisão
-
16/12/2024 14:35
Expedição de Certidão.
-
15/12/2024 10:46
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
15/12/2024
Ultima Atualização
07/05/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
Ato Ordinatório • Arquivo
Sentença • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Despacho • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Despacho • Arquivo
Decisão • Arquivo
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