TJRJ - 0804692-29.2025.8.19.0066

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Volta Redonda 6ª Vara Cível da Comarca de Volta Redonda Desembargador Ellis Hermydio Figueira, S/N, 4º Andar, Aterrado, VOLTA REDONDA - RJ - CEP: 27213-145 DECISÃO Processo: 0804692-29.2025.8.19.0066 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: ILDISON LIMA MARTINS RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS 1) Inicialmente, para possibilitar a apreciação do pedido de gratuidade processual, apresente a parte autora, no prazo de até 10 (dez) dias, cópia de sua última declaração de imposto de renda (identificação do contribuinte e declaração de bens e direitos). 2) Trata-se de pedido de tutela de urgência em que a parte autora alega ser portadora de “Melanoma Maligno” (CID C43), desde o ano de 2008, se submetendo, regularmente, a consultas, exames e tratamentos contínuos através de plano de saúde vinculado ao réu.

Narra que no dia 19/02/2025 seu médico assistente solicitou a realização do exame PET-CT, considerado imprescindível para o diagnóstico de progressão da doença e monitoramento do tratamento, o que foi negado pela empresa ré sob a justificativa de que o exame não atende aos critérios estabelecidos na DUT nº 60, da ANS.

Afirma que a ausência do exame pretendido prejudica diretamente seu tratamento, esclarecendo que já possui consulta agendada para 14/04/2025, na qual o laudo do PET-CT se faz indispensável.

Alega que tentou resolver a questão pela via administrativa, sem sucesso, uma vez que a resposta da ouvidoria foi a mesma, ratificando a decisão anterior.

Requer seja deferida a tutela de urgência, a fim de que o réu seja compelido a autorizar o exame postulado.

O relatório médico colacionado no index. 178986367 aduz que a realização do exame se justifica pela “...necessidade de vigilância de uma patologia cutânea metastática, mas até agora sob controle, e outra a da mama de alto risco de progredir.

O estudo de imagem se faz necessário pois não se classifica alguém com doença metastática ficar curado; e não favorecer o seguimento com vigilância de imagem de precisão pode promover morbidade para o paciente e gastos com terapêuticas para o plano de saúde.” A negativa do réu, conforme documento do ID 178986368, se deu em razão de “...após reanálise técnica, a Guia 2025 01456971 permanece indeferida, por falta de cobertura de acordo com a DUT 60 da ANS....” De acordo com o disposto no art. 300, "A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo".

Há indicação da necessidade de realização do exame para que o tratamento do paciente/autor possa seguir, havendo risco de morte, em caso de incompleto acompanhamento da doença, conforme documento médico que instrui a inicial.

Há jurisprudência nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUTORA DIAGNOSTICADA COM ADENOCARDCINOMA MUCINOSO METASTÁTICO DE BAIXO GRAU, COM PERFIL DE IMUNO-EXPRESSÃO, INDICATIVO DE ORIGEM EM TGI BAIXO (APÊNDICE/COLATERAL), SENDO IMPRESCINDÍVEL O EXAME PET CT SCAN.

PLANO DE SAÚDE QUE NEGOU A REALIZAÇÃO DO EXAME DE IMAGEM.

DECISÃO QUE CONCEDEU A ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DETERMINOU QUE A RÉ AUTORIZASSE O PROCEDIMENTO EM CINCO DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 200,00 LIMITADA A R$ 5.000,00.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

DOCUMENTOS ACOSTADOS AOS AUTOS QUE DEMONSTRAM TER HAVIDO PRESCRIÇÃO MÉDICA, POR PROFISSIONAL HABILITADO DA NECESSIDADE DE CIRURGIA CARDÍACA, CUJA PRESCRIÇÃO MÉDICA CONSISTE NA REALIZAÇÃO DO EXAME COMO FORMA DE ADMINISTRAR TRATAMENTO MÉDICO.

PERIGO DE DANO CONFIGURADO E DEMONSTRADO POR LAUDO MÉDICO.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC.

SÚMULA Nº 59 DO TJRJ: ¿SOMENTE SE REFORMA A DECISÃO CONCESSIVA OU NÃO DA ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, SE TERATOLÓGICA, CONTRARIA A LEI OU A EVIDENTE PROVA DOS AUTOS¿.

ROL DA ANS CUJA TAXATIVIDADE É MITIGADA.

PRECEDENTES.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA QUE SE MANTÉM.

ASTREINTES FIXADAS QUE SE MOSTRAM ADEQUADA À HIPÓTESE DOS AUTOS.

RECURSO AO QUAL SE NEGA PROVIMENTO. (0091718-39.2024.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO.

Des(a).

HUMBERTO DALLA BERNARDINA DE PINHO - Julgamento: 05/02/2025 - QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 24ª CÂMARA CÍVEL)) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE APOIO DIAGNÓSTICO.

PACIENTE COM NEOPLASIA MALIGNA (CÂNCER DE PRÓSTATA EM METÁSTASE).

REQUERIMENTO DO MÉDICO ASSISTENTE, EM REGIME DE URGÊNCIA, PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET CT ONCOLÓGICO PSMA.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

PEDIDO COMINATÓRIO E INDENIZATÓRIO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELO DA RÉ. 1- Parte ré que, em sede recursal, afirma ter realizado o reembolso do exame, nos termos do contrato, no valor de R$1.859,66, indicando que não há dano moral indenizável e, se houver, o valor deve ser reduzido.

Afirmação que contradiz a própria defesa formulada pela ré em contestação, na qual argumentava a ausência de cobertura contratual para o exame de Pet-TC Oncológico PSMA. 2- Se o plano oferece cobertura, deveria ter permitido ao beneficiário a realização do exame dentro de sua rede credenciada.

Contudo, se assim não ofereceu, negando-se a ofertar o exame ao argumento equivocado da "falta de cobertura pelo rol da ANS", deve ser condenado ao custeio integral do procedimento. 3- O argumento novo de que ofereceu o reembolso, dentro dos limites contratuais, não deve ser acolhido, não só em razão da inovação recursal, mas especialmente porque, ao ser requerida a cobertura pelo autor da ação, teve o seu pedido negado.

O reembolso do plano de saúde ocorre quando a operadora oferece cobertura em sua rede credenciada e, mesmo assim, o beneficiário do plano opta por realizar o procedimento em rede particular, devendo, neste caso, sujeitar-se ao limite contratual para ao reembolso dos gastos que optou livremente por realizar, fora da rede credenciada. 4- Comprovando-se a negativa indevida de fornecimento do exame essencial ao tratamento e acompanhamento da enfermidade do autor (neoplasia), na forma do art. 12, I, "b" e art. 12, II, "g", da Lei nº 9.656/98, o custeio deveria ter sido realizado de forma integral. 5- No que tange ao capítulo referente à condenação da ré ao pagamento de indenização de danos morais, fixados no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), o dano moral pela negativa indevida e injustificada é evidente, porque in re ipsa, como se extrai do Verbete de Súmula nº 339 do TJRJ. 6- Aplicando-se o método bifásico consagrado pela jurisprudência do STJ, percebe-se que o valor da indenização, na primeira fase, ficaria entre R$5.000,00 e R$10.000,00 na média da jurisprudência deste Egrégio Tribunal de Justiça (primeira fase da quantificação), justificando-se a indenização no patamar de R$5.000 (cinco mil reais), porque similar ao piso das condenações para casos similares, inexistindo recurso da parte autora para obter a majoração do quantum debeatur. 7- Sentença mantida, com majoração dos honorários de sucumbência (art. 85, §11, do CPC).

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (0815268-14.2023.8.19.0208 - APELAÇÃO.

Des(a).

MARCIA FERREIRA ALVARENGA - Julgamento: 28/01/2025 - OITAVA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 17ª CÂMARA CÍVEL)) Assim, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para que a empresa ré autorize a realização do exame requerido na inicial, no prazo de até 05 dias, sob pena de multa de R$ 1.000,00 por dia de descumprimento.

Intime-se com urgência e por OJA de Plantão. 3) Tendo em vista que a parte autora não se manifestou quanto à realização de audiência prévia, cite-se o réu, com as advertências legais, com o prazo de 15 dias para ofertar sua contestação, sob pena de revelia.

Intimem-se.

VOLTA REDONDA, 24 de março de 2025.

ANTONIO AUGUSTO GONCALVES BALIEIRO DINIZ Juiz Titular