TJRJ - 0827060-25.2024.8.19.0209

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0827060-25.2024.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: GREYCE LUCIA FONSECA TRAMMELL RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL Vistos e etc.

Cuida-se de ação através da qual pretende a autora seja a ré compelida a reembolsar o procedimento de congelamento de óvulos para a preservação de sua fertilidade.

A relação contratual mantida pelas partes não é objeto de controvérsia e, ademais, restou comprovada através da documentação acostada à inicial, em especial o documento de ID 134300013, através do qual se vê que o contrato prevê cobertura ambulatorial e hospitalar, incluindo-se obstetrícia.

No mérito, salienta-se que a defesa da ré é calcada na ausência de cobertura contratual.

Argumenta a requerida que o procedimento de que se cuida não se inclui no rol da agência reguladora e que o tratamento foi feito fora da rede credenciada.

Note-se que a autora comprova, através da juntada do laudo de ID 134300016, emitido por médico especialista em reprodução, a necessidade da realização de “congelamento dos óvulos para preservação da fertilidade”, em razão de apresentar “infertilidade com baixa reserva ovariana (hormônio antimulleriano baixo)”.

Tal prescrição se vê necessária a partir do diagnóstico de trombofilia aliado à depressão e idade da autora.

A requerida não nega a necessidade do tratamento, ou a condição da autora.

Obtempera, porém, que o procedimento não se inclui no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que compete, exclusivamente, ao médico assistente, junto com o paciente, a escolha pelo tratamento mais adequado, cabendo-lhes analisar os riscos e eventuais efeitos colaterais, não cabendo à administradora do plano de saúde tal decisão.

Esta, por seu turno, assume, quando da contratação, a obrigação de proporcionar a prestação do serviço da forma mais eficiente possível, através do oferecimento da melhor técnica disponível - por vezes, inexistente quando da realização do contrato.

Importante, ainda, ressaltar que, em se tratando de saúde suplementar, a assistência compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente, na dicção do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998.

Ademais, a cobertura assistencial obrigatória abrange, caso haja indicação clínica, os insumos necessários para realização de procedimentos cobertos, incluídos os medicamentos, sobretudo os registrados ou regularizados na ANVISA, imprescindíveis para a boa terapêutica do usuário, nos termos dos arts. 7º, parágrafo único, e 17 da RN nº 387/2015 da ANS.

Conclui-se, então, que, à falta de procedimento que substitua o indicado à autora, cabe à ré o seu custeio, a princípio.

Nessa linha, vale apontar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça se orienta no sentido de que a operadora de plano de saúde não está obrigada a proceder à cobertura financeira do tratamento de fertilização in vitro, exceção feita às hipóteses nas quais o contrato preveja essa obrigação, entendimento este consolidado através do Tema Repetitivo 1.067.

A presente ação, contudo, claramente não se amolda no Tema supracitado, pelo que se observa claro distinguishing.

A autora pretende o reembolso de procedimento de congelamento de seus ovários em decorrência de diagnóstico trombofilia, fato que, junto à depressão também diagnosticada, leva a baixa fertilidade.

Em casos como o presente, o C.

Superior Tribunal de Justiça, atualmente, possui o entendimento de que cabe aos planos de saúde o custeio do procedimento voltado para a prevenção da infertilidade, o que não se confunde com o seu tratamento – essa sim não coberta: “RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AUSÊNCIA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIA ACOMETIDA DE CÂNCER DE MAMA.

PRESCRIÇÃO DE QUIMIOTERAPIA.

RISCO DE INFERTILIDADE COMO EFEITO ADVERSO DO TRATAMENTO.

CRIOPRESERVAÇÃO DOS ÓVULOS.

PRINCÍPIO MÉDICO "PRIMUM, NON NOCERE".

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO ATÉ À ALTA DA QUIMIOTERAPIA. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 01/07/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 18/05/2021 e concluso ao gabinete em 25/05/2023. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear o procedimento de criopreservação de óvulos, como medida preventiva à infertilidade, enquanto possível efeito adverso do tratamento de quimioterapia prescrito à recorrida, acometida por um câncer de mama. 3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022 do CPC/15. 4.

Esta Turma, ao julgar o REsp 1.815.796/RJ (julgado em 26/05/2020, DJe de 09/06/2020), fez a distinção entre o tratamento da infertilidade - que, segundo a jurisprudência, não é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde (REsp 1.590.221/DF, Terceira Turma, julgado em 07/11/2017, DJe de 13/11/2017) - e a prevenção da infertilidade, enquanto efeito adverso do tratamento prescrito ao paciente e coberto pelo plano de saúde. 5.

O princípio do primum, non nocere (primeiro, não prejudicar), não impõe ao profissional da saúde um dever absoluto de não prejudicar, mas o de não causar um prejuízo evitável, desnecessário ou desproporcional ao paciente, provocado pela própria enfermidade que se pretende tratar; dele se extrai um dever de prevenir, sempre que possível, o dano previsível e evitável resultante do tratamento médico prescrito. 6.

Conclui-se, na ponderação entre a legítima expectativa da consumidora e o alcance da restrição estabelecida pelo ordenamento jurídico quanto aos limites do contrato de plano de saúde, que, se a operadora cobre o procedimento de quimioterapia para tratar o câncer de mama, há de fazê-lo também com relação à prevenção dos efeitos adversos e previsíveis dele decorrentes, como a infertilidade, de modo a possibilitar a plena reabilitação da beneficiária ao final do seu tratamento, quando então se considerará devidamente prestado o serviço fornecido. 7.

Se a obrigação de prestação de assistência médica assumida pela operadora de plano de saúde impõe a realização do tratamento prescrito para o câncer de mama, a ele se vincula a obrigação de custear a criopreservação dos óvulos, sendo esta devida até a alta do tratamento de quimioterapia prescrito para o câncer de mama, a partir de quando caberá à beneficiária arcar com os eventuais custos, às suas expensas, se necessário for. 8.

Recurso especial conhecido e, nessa extensão, parcialmente provido.” (REsp n. 1.962.984/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/8/2023, DJe de 23/8/2023.) O E.

Tribunal de Justiça segue no mesmo eixo: “Apelação cível.

Ação de obrigação de fazer.

Plano de saúde.

Autora, que conta com dezessete anos de idade, portadora de teratoma bilateral, com indicação de ooforectomia.

Tumor cancerígeno que se desenvolve em ambos os ovários, sendo necessária a remoção dos órgãos.

Alegação de negativa de cobertura de criopreservação de óvulos.

Sentença de procedência que condena a ré a efetuar o pagamento da quantia de R$ 5.000,00 que falta para concluir o procedimento, bem como da anuidade referente ao valor do congelamento dos óvulos enquanto a autora estiver em tratamento contra o câncer, sob pena de multa diária de R$ 500,00, além de reembolsar o valor de R$ 19.808,95.

Recurso da operadora.

Acervo probatório que comprova a doença da paciente e a necessidade de congelamento de óvulos "como única forma de gestação futura com seus próprios óvulos".

Hipótese que não se confunde com a de inseminação artificial, cuja cobertura pelos planos de saúde é excetuada no art. 10, III da Lei 9.656/98.

Taxatividade do rol de procedimentos da ANS, segundo julgado da Segunda Seção do STJ no EREsp nº 1.886.929/SP e EREsp nº 1.889.704/SP, comportando, todavia, exceções.

Lei nº 14.454/22 que alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos na listagem da agência reguladora.

Art. 35-F da Lei 9.656/98. "RISCO DE INFERTILIDADE COMO EFEITO ADVERSO DO TRATAMENTO.

CRIOPRESERVAÇÃO DOS ÓVULOS.

PRINCÍPIO MÉDICO "PRIMUM, NON NOCERE".

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO ATÉ À ALTA DA QUIMIOTERAPIA".

Entendimento do STJ.

Jurisprudência desta Corte.

Falha na prestação do serviço caracterizada.

Danos materiais comprovados pelas notas fiscais trazidas aos autos.

Valor a ser reembolsado, contudo, que monta R$ 14.808,95.

Despesas relativas às hastes do congelamento que somam R$ 4.000,00.

Necessidade de adequação dos danos materiais.

Decisão que se modifica.

Recurso parcialmente provido.” (0818618-07.2023.8.19.0209 - APELAÇÃO.

Des(a).

CLÁUDIA TELLES DE MENEZES - Julgamento: 08/04/2025 - QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5ª CÂMARA CÍVEL)) Ademais, apesar da alegação de que o procedimento foi realizado fora da rede credenciada, essa não serve para afastar o direito requerido pela autora.

A respeito do tema discutido, a Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, prevê, em seus arts. 4º e segs, a obrigação de reembolso, pela operadora do plano de saúde, das despesas efetuadas pelo usuário com atendimento médico, nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação.

Feitas tais considerações, observa-se que a ré não logrou êxito em demonstrar que possuía médicos ou clínicas credenciadas habilitados à realização do procedimento indicado à autora, o que por ela deve ser comprovado, haja vista seu ônus de demonstrar a existência de fatos impeditivos, modificativos ou extintivos da parte autora, na forma do artigo 373, II, do Código de Processo Civil.

Dessa forma, conclui-se que não pode prevalecer a negativa da administradora do plano de saúde de custear o tratamento recomendado pelo médico especialista, por este considerado o mais indicado para a enfermidade, se esta não é excluída da cobertura contratual.

Se impõe, então, o acolhimento da pretensão autoral de condenação ao ressarcimento das despesas efetuadas pela autora e comprovadas documentalmente, em especial, pela vinda do documento de ID 134300019 e dos demais que o seguem.

Por fim, diferente do que argumenta a ré, o dano moral restou configurado.

A princípio, de fato, o mero descumprimento contratual não o enseja.

Porém, no caso do feito, a recusa gerou à autora dissabor que não se insere no conceito de mero aborrecimento.

O procedimento de que se cuida tem por objetivo a possibilidade de gerar um filho e a recusa da ré em reembolsá-lo gera frustração e insegurança quanto à possibilidade de alcance desse resultado de maneira escorreita.

De notar-se que a requerida, ciente do dano gerado pelo decurso do tempo, nesse tipo de procedimento, manteve-se inerte, durante todo o tempo do processo.

No caso do presente feito, o dano moral se verifica, ensejando-se a devida reparação, a teor do que dispõe o art. 186 do Código Civil: “Art. 186.

Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.” Verificados os elementos do dever de indenizar, passa-se, então, à fixação do quantum,lembrando que, na fixação da indenização, à falta de parâmetros legais objetivos, deve-se ter em mente a sua natureza dúplice de fator de compensação da dor íntima experimentada pelo ofendido, ao mesmo tempo em que ostenta caráter pedagógico, visando inibir a reiteração da conduta do ofensor e de seus pares.

Deve-se, então, levar em consideração a situação econômica das partes, a gravidade da ofensa perpetrada, o bem jurídico ofendido e o grau do sofrimento psíquico gerado.

Nesse sentido, a lição de Zely Fernanda de Toledo Pennacchi Machado e Renata de Carvalho Morishita, “in”Dano Moral e sua Quantificação, 2ª ed., Plenum, p. 260: “O quantum pleiteado, a título de indenização por dano moral, pela lesão sofrida, serve de consolo para reduzir o irreparável ou minorar a extensão do mal que padeceu.

A reparabilidade do dano moral não apaga o sofrimento do lesado, mas tem, assim, duplo escopo: em relação à vítima, subjetivamente pode amenizar tal sofrimento, na medida em que o fato tenha reconhecimento judicial, servindo assim de resposta ao seu desalento; em relação ao causador do fato, serve como freio visando que a conduta não se repita.” Levando-se em conta os aspectos objetivos e subjetivos envolvidos na demanda, verifico ser adequada a quantia de R$3.000,00, a qual não se mostra exorbitante nem capaz de gerar enriquecimento, ao mesmo tempo em que se não se revela ínfima.

Não se pode perder de vista que a fixação de indenização em valor irrisório representa, infelizmente, um involuntário estímulo à reiteração da conduta lesiva.

Todavia, o valor pretendido pela requerente se revela excessivo, desproporcional em relação ao gravame.

Ante todo o exposto, julgo procedentes em parte os pedidos formulados por Greyce Lucia Fonseca Trammell, em face da Amil Assistência Médica Internacional, e condeno a ré: ( 1 ) ao pagamento da quantia de R$ 49.953,63 (quarenta e nove mil, novecentos e cinquenta e três reais e sessenta e três centavos), a título de ressarcimento pelo dano material, a qual será corrigida a partir da data do desembolso e acrescida de juros legais, contados estes da data da citação; ( 2 ) ao pagamento do valor de R$3.000,00 (três mil reais), atualizado a partir da presente data, com acréscimo de juros, contados da data da citação, a título de reparação por dano moral.

Publique-se e intimem-se.

Independentemente do trânsito em julgado, intime-se a ré, com urgência, por oficial de justiça, a comprovar, em quarenta e oito horas, o cumprimento da obrigação acima, sob pena de arresto do valor suficiente para custeio do tratamento.

RIO DE JANEIRO, 6 de junho de 2025.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 20020-903 DESPACHO Processo: 0827060-25.2024.8.19.0209 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: GREYCE LUCIA FONSECA TRAMMELL RÉU: AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL À ré para, querendo, manifestar-se sobre os documentos acostados pela autora através da petição de ID 145359134.

RIO DE JANEIRO, 24 de novembro de 2024.

ANDREA GONCALVES DUARTE JOANES Juiz Tabelar