TJRJ - 0038871-57.2024.8.19.0001

I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Compensação por Danos Morais com Pedido de Tutela Provisória de Urgência proposta por MATHEUS DE SOUZA CHAVES, nascido em 28/01/2016, menor impúbere representado por seu pai DOUGLAS DOS SANTOS CHAVES, em face de AMPLA PLANOS DE SAÚDE LTDA (id. 03).

Narra a inicial que o autor é beneficiário de plano de saúde administrado pela ré sob a matrícula 13.***.***/5060-05, modalidade empresarial, cobertura ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, estando adimplente com suas obrigações contratuais.

Informa que o menor deu entrada no Hospital Oeste Dor com quadro de broncoespasmo importante e queda da saturação em 89-90% AA, apresentando tosse, cansaço e febre há três dias.

Relata que após consulta médica foi iniciado tratamento com Aerolin e Clenil, sem melhora do quadro, sendo realizados dois resgates na emergência também sem melhora.

Afirma que o paciente necessitava urgentemente de internação hospitalar em leito de CTI pediátrica para tratamento adequado, conforme laudo médico anexo, subscrito pelo médico assistente.

Todavia, a ré não autorizou o procedimento alegando carência contratual, sustentando que o plano só cobriria atendimentos de urgência e emergência a nível ambulatorial durante as primeiras 12 horas, ficando a cargo da família os custos posteriores.

Sustenta que tal conduta é ilegal e abusiva, pois o art. 12, V, c , da Lei nº 9.656/98 estabelece carência máxima de 24 horas para casos de urgência e emergência, prazo já superado.

Pleiteia a declaração de nulidade da cláusula limitativa, a condenação da ré a autorizar e custear a internação e todos os procedimentos necessários, além de compensação por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Deferida a tutela de urgência em 18/03/2024, determinando que a ré autorizasse e custeasse a internação do autor em CTI pediátrico, sem limitação temporal, preferencialmente no Hospital Oeste Dor onde já se encontrava internado, bem como todos os procedimentos de urgência e emergência necessários, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 10.000,00 (id. 29).

A ré apresentou contestação sustentando ausência de negativa de cobertura, alegando que não houve indicação de que a solicitação se deu em rede credenciada.

Argumenta inexistência de defeito na prestação de serviços e ausência de danos morais, pugnando pela improcedência dos pedidos (id. 50).

Em réplica, o autor esclarece que não conseguiu liberação do plano para CTI, permanecendo internado na ala de emergência durante quatro dias.

Informa que o hospital está cobrando R$ 19.849,27 pelas despesas hospitalares não cobertas pelo plano, com ameaças de negativação (id. 75).

A ré declarou não ter mais provas a produzir (id. 100).

O Ministério Público manifestou-se pela procedência dos pedidos, opinando pela condenação da ré ao pagamento das despesas hospitalares e indenização por danos morais de R$ 20.000,00 (id. 109).

Os autos vieram-me conclusos. É o relatório.

Passo a decidir.

II - FUNDAMENTAÇÃO Conforme relatado, cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais ajuizada por menor impúbere em face de operadora de plano de saúde.

Presentes os pressupostos processuais e as condições para o regular exercício do direito de ação, não havendo preliminares a serem acolhidas, tampouco nulidades a reconhecer, passo ao exame de mérito.

Impõe-se, no caso vertente, proceder ao julgamento antecipado de mérito, na forma do art. 355, inciso I, do CPC, considerando a desnecessidade de produção de outras provas para a correta e adequada solução da presente lide, sendo certo que o julgamento antecipado consiste em medida que atende ao princípio da duração razoável do processo, previsto no art. 5º, LXXVIII, CF/88 e no art. 4º do CPC.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes configura típica relação de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608).

O presente caso envolve menor de tenra idade (8 anos à época dos fatos) que apresentou quadro clínico grave de broncoespasmo com comprometimento da saturação de oxigênio, necessitando de cuidados intensivos especializados em unidade de terapia intensiva pediátrica.

A documentação médica acostada aos autos (id. 27) comprova inequivocamente a gravidade do quadro clínico apresentado pelo menor, caracterizando situação de emergência que demandava internação imediata em CTI pediátrico para preservação da vida e prevenção de lesões irreparáveis.

No que tange à alegação de carência contratual invocada pela ré para justificar a recusa de cobertura, tal argumentação não merece acolhimento.

O art. 12, V, c , da Lei nº 9.656/98 estabelece de forma cristalina que o prazo máximo de carência para cobertura de casos de urgência e emergência é de 24 horas da celebração do contrato.

Ultrapassado esse prazo, a operadora deve prestar integral atendimento e de forma imediata, conforme determina o art. 35-C, I, da mesma lei e o art. 3º, XIV, da Resolução Normativa ANS nº 259/2011.

No caso em exame, é incontroverso que o prazo de 24 horas já havia sido amplamente superado quando da necessidade de internação do menor.

A tentativa da ré de limitar a cobertura de emergência apenas ao nível ambulatorial e às primeiras 12 horas constitui cláusula manifestamente abusiva, que contraria frontalmente a legislação específica e os princípios fundamentais que regem os contratos de assistência à saúde.

Os contratos de plano de saúde são contratos cativos de longa duração, informados pelos princípios da boa-fé objetiva e função social, tendo como objetivo precípuo assegurar ao consumidor tratamento e segurança para o amparo necessário de sua saúde.

Neste contexto, revela-se inadmissível que a operadora se esquive de suas obrigações contratuais justamente no momento em que o consumidor mais necessita dos serviços contratados.

A vida e a saúde do menor não podem ficar subordinadas a interpretações restritivas de cláusulas contratuais ou a alegações genéricas de carência, especialmente quando se trata de situação emergencial devidamente caracterizada por declaração médica.

O princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CRFB/88) e o direito fundamental à saúde (art. 6º da CRFB/88) impõem que tais valores sejam preservados de forma imediata e integral.

A conduta da ré ao negar cobertura para procedimento de emergência em menor de idade configura clara violação ao art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, por estabelecer obrigação iníqua e colocar o consumidor em desvantagem exagerada, sendo tal cláusula nula de pleno direito.

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça já assentou o entendimento através do Enunciado nº 302 de sua Súmula: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado .

Quanto aos danos morais, sua configuração é evidente e decorre da própria natureza dos fatos.

A negativa de cobertura médico-hospitalar em situação de emergência, especialmente tratando-se de menor de idade em estado grave, gera inequívoco abalo psíquico não apenas ao paciente, mas também a seus familiares, que se veem em situação de desespero e angústia diante da possibilidade de perda ou agravamento irreversível do quadro de saúde.

O dano moral em casos desta natureza é presumido (in re ipsa), dispensando maior dilação probatória, pois decorre do próprio ato lesivo.

A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro já consolidou o entendimento de que enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial (Enunciado da Súmula nº 209).

A situação se agrava quando consideramos que, além da negativa inicial de cobertura, a ré também se omitiu quanto ao pagamento das despesas hospitalares efetivamente realizadas, deixando o menor e sua família em situação de vulnerabilidade financeira, com cobrança de valores expressivos (R$ 19.849,27) e ameaças de negativação.

Tal conduta evidencia não apenas o descumprimento das obrigações contratuais, mas também total desrespeito aos direitos fundamentais do consumidor e aos princípios basilares que devem nortear a prestação de serviços de assistência à saúde.

Para a fixação do quantum indenizatório, devem ser considerados os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, levando-se em conta a gravidade da conduta, a extensão do dano, a condição econômica das partes e o caráter pedagógico da condenação.

No caso em exame, considerando-se a extrema gravidade da situação (negativa de cobertura para menor em estado emergencial), a condição econômica da ré (grande operadora de planos de saúde) e a necessidade de desestimular práticas similares, fixo a indenização por danos morais em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), valor que se mostra adequado e proporcional às circunstâncias do caso.

III - DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: 1) Declarar nula a cláusula contratual que limita a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência imposta pela ré. 2) Confirmar a tutela de urgência anteriormente deferida, condenando a ré a autorizar e custear integralmente a internação do autor em CTI pediátrico, bem como todos os procedimentos de urgência e emergência necessários ao seu completo restabelecimento; 3) Condenar a ré ao pagamento de todas as despesas médico-hospitalares decorrentes da internação do menor no Hospital Oeste Dor, no valor de R$ 19.849,27, com correção monetária pela Tabela Prática do TJRJ desde o vencimento e juros de mora de 1% ao mês desde a citação; 4) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), com correção monetária pela Tabela Prática do TJRJ desde a presente data e juros de mora de 1% ao mês desde a citação; 5) Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.