TJRJ - 0825542-05.2025.8.19.0002

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói 6ª Vara Cível da Comarca de Niterói Rua Coronel Gomes Machado, 00/100, 6º ANDAR - CENTRO, Centro, NITERÓI - RJ - CEP: 24020-069 DECISÃO Processo: 0825542-05.2025.8.19.0002 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: Em segredo de justiça RÉU: Em segredo de justiça 1 Inicialmente, retire-se o segredo de justiça atribuído à inicial e documentos, haja vista que não há interesse de incapazes em apreço, bem como qualquer outra razão para que se mantenha o sigilo, posto que sua manutenção é exceção em um sistema jurídico de total acesso dos atos processuais. 2- Defiro a gratuidade de justiça. 3- Considerando que a parte autora é incapaz, intime-se o Ministério Público para intervir no feito como fiscal da ordem jurídica, nos termos do artigo 178, II, do CPC. 4- Para a concessão da Tutela Provisória de Urgência Antecipada é imprescindível a demonstração da probabilidade do direito (fumus boni iuris) e do perigo da demora (periculum in mora), na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil.

No caso em epígrafe, a parte autora alega ser portadora de Transtorno do espectro do autismo (CID 10 F84.0 - atual CID 11 6A02.ZCID 11 - 6A02), mas que a Operadora do Plano de Saúde vem negando o tratamento solicitado pelo médico assistente, qual seja: 1) Psicologia em terapia cognitivo comportamental: carga horária necessária é de 30 horas semanais, avaliação e intervenção ABA. 2) Fonoaudiologia: carga mínima de 2 horas semanais e máxima de 3 horas.

Profissional com habilidade no tratamento da apraxia possuindo formação em PROMPT. 3) Terapia ocupacional com sensorial: carga horária mínima de 2 horas e máxima de 3 horas. 4) Musicoterapia - carga horária de 2 hora semanal 5) Psicopedagoga: carga horária de 2 horas semanais. 6) Psicomotricista: carga horária de 2 horas semanais. 7) Terapia: com carga horária de 20 horas semanais, avaliação e intervenção ABA.

Inicialmente cumpre lembrar que, ao tratar do plano-referência de assistência à saúde, a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceu em seu artigo 10, caput e (sec)4º, da Lei 9.656/98, que: "Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII - (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente. (sec) 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022)" Pela leitura do dispositivo, percebe-se que é atribuição da Agência Nacional da Saúde elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Analisando a controvérsia que existia quanto à taxatividade do Rol da ANS, a Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp n. 1.886.929, em 8/6/2022, fixou o seguinte entendimento de que o rol é, em regra, taxativo, admitindo as exceções mencionadas no trecho do julgado abaixo colacionado: "[...] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que: (I) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (II) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (Iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (IV) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. [...] (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.)" Em sentido semelhante ao entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça, a Lei 14.454/2022, que entrou em vigor 22/9/2022, incluiu o (sec)13 no artigo 10 da Lei 9.656/98, com a seguinte redação: "Art. 10. (sec) 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no (sec) 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022)" No caso dos autos, todavia, analisando-se as alegações e a documentação acostada aos autos, observa-se que a parte autora é portadora de Transtorno do espectro do autismo (CID 10 F84.0 - atual CID 11 6A02.ZCID 11 - 6A02) e que os tratamentos por esta solicitados constam no Rol da ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em saúde - Anexo I da Resolução Normativa - RN º 465/2021 da ANS, cuja transcrição se faz pertinente: "ANS amplia regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento Métodos e técnicas indicados pelo médico assistente passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde Publicado em 23/06/2022 15h19 Atualizado em 08/12/2022 10h39 Em reunião extraordinária realizada na tarde desta quinta-feira, 23/06, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista.

Clique aqui e confira a RN nº 539/2022.

Dessa forma, a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). "A ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade.

As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência.

Com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento", explica o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.

Transtornos Globais do Desenvolvimento O transtorno global do desenvolvimento é caracterizado por um conjunto de condições que geram dificuldades de comunicação e de comportamento, prejudicando a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento de situações cotidianas.

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) são considerados transtornos globais do desenvolvimento: Autismo infantil (CID 10 - F84.0) Autismo atípico (CID 10 - F84.1) Síndrome de Rett (CID 10 - F84.2) Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 - F84.3) Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 - F84.4) Síndrome de Asperger (CID 10 - F84.5) Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 - F84.8) Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 - F84.9) Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares.

Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.

A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente.

Importante esclarecer que as operadoras de planos de saúde não poderão negar atendimento a pessoas com condições tais como paralisia cerebral e Síndrome de Down que apresentem transtornos global do desenvolvimento.

Também vale destacar que a ANS continuará debruçada sobre a questão, inclusive com realização de audiência pública, e que o trabalho do grupo técnico seguirá, com avaliação e monitoramento do tema para o constante aprimoramento da cobertura dos planos de saúde." Conforme visto, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais, psicomotricista e musicoterapia englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Sendo assim, considerando que a parte autora é portadora de Transtorno do espectro do autismo (CID 10 F84.0 - atual CID 11 6A02.ZCID 11 - 6A02) e que os tratamentos solicitados constam no Rol da ANS (Rol de Procedimentos e Eventos em saúde - Anexo I da Resolução Normativa - RN º 465/2021 da ANS), não há motivos para que a Operadora do Plano de Saúde se negue a autorizar ou fornecer os tratamentos solicitados.

Desta forma, restou demonstrada a probabilidade do direito da parte autora.

O perigo da demora, por sua vez, é evidente, pois a não concessão da tutela provisória neste momento poderá prejudicar a saúde da parte autora.

ANTE O EXPOSTO, nos termos do artigo 300 do CPC, DEFIRO a tutela provisória de urgência antecipada para determinar que: a) a ré autorize os tratamentos abaixo indicados, através de rede própria ou credenciada existente na cidade em que reside a parte autora; Sob pena de multa de R$ 500,00 por cada tratamento individualmente não autorizado, limitada a R$ 20.000,00, sem prejuízo da utilização das medidas necessárias à efetivação da decisão judicial, nos termos do artigo 297 do CPC, tais como o sequestro dos valores necessários à realização do tratamento, limitado aos preços e tabelas contratados com a Operadora de Plano de Saúde.

Tratamentos a serem autorizados pela ré na forma desta decisão: 1) Psicologia em terapia cognitivo comportamental: carga horária necessária é de 30 horas semanais, avaliação e intervenção ABA. 2) Fonoaudiologia: com carga mínima de 2 horas semanais e máximo 3 horas.

Profissional com habilidade no tratamento da apraxia possuindo formação em PROMPT. 3) Terapia ocupacional com sensorial: carga horária mínima de 2 horas e máxima de 3 horas. 4) Musicoterapia - carga horária de 2 hora semanal 5) Psicopedagoga: com carga horária de 2 horas semanais. 6) Psicomotricista: com carga horária de 2 horas semanais. 7) Terapia: com carga horária de 20 horas semanais, avaliação e intervenção ABA. 5 ) O Aviso COMAQ nº 05/2025 autorizou a remessa de processos às unidades especializadas dos Núcleos de Justiça 4.0, permitindo, como do caso em tela, o envio de demandas compatíveis com a competência do 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Varas Cíveis).

Trata-se de unidade auxiliar com jurisdição em todo o Estado do Rio de Janeiro, destinada ao processamento e julgamento de ações que envolvam questões relacionadas à saúde suplementar, como fornecimento de medicamentos, insumos, tratamentos médicos, hospitalares ou domiciliares (home care).

Ficam excluídas da competência do núcleo as ações que tratem exclusivamente da validade de reajuste contratual de mensalidades ou da inclusão do nome do consumidor em cadastros de inadimplentes.

Nos termos do Ato Normativo TJ nº 18/2025, a remessa a essa unidade é obrigatória e vinculante, não dependendo da anuência das partes.

Dessa forma, remetam-se os autos ao 6º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Varas Cíveis).

CITE-SE E INTIME-SE por OJA.

Após, dê-se baixa e remetam-se.

NITERÓI, 19 de agosto de 2025.

GUILHERME RODRIGUES DE ANDRADE Juiz Substituto

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói 6ª Vara Cível da Comarca de Niterói Rua Coronel Gomes Machado, 00/100, 6º ANDAR - CENTRO, Centro, NITERÓI - RJ - CEP: 24020-069 DESPACHO Processo: 0825542-05.2025.8.19.0002 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: Em segredo de justiça RÉU: Em segredo de justiça 1.

Nos termos do enunciado nº 39 das Súmulas do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro: "É facultado ao juiz exigir que a parte comprove a insuficiência de recursos, para obter concessão do benefício da gratuidade de justiça (artigo 5º, inciso LXXIV, da Constituição da República Federativa do Brasil), visto que a afirmação de pobreza goza apenas de presunção relativa de veracidade." Dessa forma, junte a parte autora, para que seja apreciado o benefício pretendido: a) declaração de imposto de renda, NA ÍNTEGRA, DOS TRÊS ÚLTIMOS ANOS ou declaração a ser obtida junto ao sítio eletrônico da Secretaria da Receita Federal https://servicos.receita.fazenda.gov.br/Servicos/consrest/Atual.app/paginas/index.asp, no caso de ausência de ajuste anual no banco de dados da referida secretaria; b) contracheques ou extratos bancários de sua titularidade referente aos TRÊS últimos meses; c) justificativa pormenorizada de como obtém o seu sustento; d) recibos de despesas de serviços básicos (água, aluguel, luz, cartão de crédito, saúde e educação) do mês em curso; e) caso o requerente seja DEPENDENTE de terceira pessoa, deverão vir aos autos os documentos acima determinados em nome desta.

Desde já advirto a parte requerente que o NÃO cumprimento dos itens acima mencionados, prejudicará a aferição dos requisitos legais para concessão do benefício pleiteado.

Prazo: 10(dez) dias, sob pena de indeferimento do benefício.

Após, voltem os autos conclusos.

NITERÓI, 1 de agosto de 2025.

GUILHERME RODRIGUES DE ANDRADE Juiz Substituto