TJRJ - 0832939-52.2024.8.19.0002

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói 2ª Vara Cível da Comarca de Niterói Rua Visconde de Sepetiba, 519, 4º Andar, Centro, NITERÓI - RJ - CEP: 24020-206 DESPACHO Processo: 0832939-52.2024.8.19.0002 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA DE LOURDES DOS SANTOS ANTUNES RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS Ao apelado para que se manifeste em contrarrazões no prazo de quinze dias, conforme disposto no art. 1.010, § 1º do NCPC.

Após, remeta-se o feito ao E.

Tribunal de Justiça com as nossas homenagens (art. 1.010, § 3º do NCPC).

NITERÓI, 16 de junho de 2025.

ALBERTO REPUBLICANO DE MACEDO JUNIOR Juiz Titular

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca de Niterói 2ª Vara Cível da Comarca de Niterói Rua Visconde de Sepetiba, 519, 4º Andar, Centro, NITERÓI - RJ - CEP: 24020-206 SENTENÇA Processo: 0832939-52.2024.8.19.0002 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: MARIA DE LOURDES DOS SANTOS ANTUNES RÉU: UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS MARIA DE LOURDES DOS SANTOS ANTUNES ajuizou ação em face de UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FEDERAÇÃO ESTADO DAS COOPERATIVAS MÉDICAS.

Narra foi diagnosticada com Metástase cerebral (CID C79) e Carcinomatose Meníngea (C50), com severa e rápida progressão no sistema nervoso central e meninges.

Afirma que, em razão da gravidade de seu quadro, seu médico prescreveu, com urgência, o medicamento trastuzumabe-deruxtecan 5,4 mg/kg a ser tomado a cada 21 dias, por 6 ou mais ciclos.

Sustenta que o referido medicamento é fundamental para mantê-la viva.

Alega que o plano de saúde réu negou o custeio do medicamento sob o argumento de que não possui cobertura contratual e não consta no rol da ANS, tendo sido sugerido a substituição pelo medicamento lapatinibe.

Requer, em sede de antecipação de tutela, que a ré forneça o medicamento trastuzumabe-deruxtecan 5,4 mg/kg de forma contínua e ininterrupta; a nulidade de toda e qualquer cláusula contratual que prevê a possibilidade de a ré negar cobertura integral à autora para tratamento de câncer; a condenação do réu ao pagamento de indenização por danos materiais e morais.

A petição inicial foi protocolada no ID. 139053156, instruída pelos documentos de ID. 139053184 a 139058228.

Foi deferida a gratuidade de justiça e a tutela de urgência requeridas (ID 139332850).

O réu apresentou contestação no ID. 144417249, acompanhada de documentos, impugnando o valor da causa.

Sustentou que o medicamento solicitado não está em conformidade com as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS, por não constar na lista da Resolução Normativa 465/2021, não sendo indicado para o tratamento indicado na inicial.

Sustenta que o contrato celebrado entre as partes exclui tanto os procedimentos não incluídos quanto os que não atendem às exigências do Rol de Procedimentos Básicos da ANS.

Refuta a existência de dano moral.

Requereu a improcedência de todos os pedidos autorais.

A parte autora apresentou réplica no ID. 156468597.

Foi proferida decisão saneadora no ID. 173483787, tendo sido invertido o ônus da prova. É o relatório.

Decido.

A relação entabulada entre as partes enquadra-se como relação de consumo, uma vez que a autora é destinatária final dos serviços prestados pelo réu, de modo que incidem no caso as normas protetivas que emanam do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

A autora comprova no ID 139053198 que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré.

Depreende-se do contexto probatório, em especial do documento médico juntado no ID 139056188 que a autora é portadora de metástase cerebral e carcinomatose meníngea, necessitando de autorização urgente para o medicamento indicado na inicial para seu tratamento.

A ré afirma que a negativa se deu, uma vez que o medicamento não está em conformidade com as Diretrizes de Utilização estabelecidas pela ANS, por não constar na lista da Resolução Normativa 465/2021, não sendo indicado para o tratamento indicado na inicial.

Nesse âmbito, o diagnóstico da parte autora não foi impugnado pela parte ré, tratando-se, portanto, de fato incontroverso.

No tocante à justificativa apresentada pela parte ré, para negar a o fornecimento do medicamento acima referido, não se sustenta, na medida em que esta não pode, em contrato de adesão, simplesmente restringir os procedimentos cobertos a determinado rol da ANS.

Nesse sentido: “APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

EQUÍVOCO DO DECISUM, QUE SE REFORMA.

Apelante, contando atualmente com 84 anos de idade, que é portadora de degeneração macular de forma exsudativa do olho direito, tendo o profissional médico que lhe acompanhava prescrito o tratamento com aplicação mensal de uma ampola intravítrea do medicamento LUCENTIS, por tempo indeterminado, enquanto houver edema no local, sob risco de perda irreversível da visão.

Apelada que negou a cobertura, ao argumento de que o tratamento em comento não se encontrar previsto noroldeprocedimentoscobertos previstos em Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Entendimento majoritário, neste Tribunal, de que o aludido elenco é meramente exemplificativo, e não taxativo.

Obrigação de fazer consistente na cobertura de tratamento, nos exatos termos da prescrição médica.

Restabelecimento da tutela de urgência deferida in limine litis.

Dano moral in re ipsa.

Súmula nº 339/TJRJ.

Valor de R$ 10.000,00 que se mostra adequado à hipótese do caso concreto, em sintonia com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Precedentes.

Inversão do ônus da sucumbência, condenando-se a apelada em custas e honorários sucumbenciais de 10% sobre o valor da condenação.

PROVIMENTO DO RECURSO.” (0001223-66.2017.8.19.0202– APELAÇÃO- Des(a).

NILZA BITAR - Julgamento: 19/08/2020 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL) Com efeito, o que se tem neste caso é a comprovação que houve uma negativa de cobertura, não fundamentada em cláusula contratual expressa.

Some-se a isto que a ré não nega que a patologia esteja coberta, mas limita-se a aduzir que o medicamento não possui indicação para o tratamento indicação na inicial.

Nesse sentido, o artigo 47 do Código de Defesa do Consumidor preceitua que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de modo mais favorável ao consumidor, de modo a impedir que a seguradora restrinja procedimentos e materiais indispensáveis.

Isto porque cabe à operadora do plano de saúde tão somente estabelecer quais doenças terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

A propósito: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONSUMO.PLANODESAÚDE.

AUTORA, PORTADORA DE DIABETES MELLITUS TIPO 1.

INDICAÇÃO MÉDICA DOTRATAMENTOCOM FREESTYLE LIBRE E DEMAIS INSUMOS.

RECUSA DOPLANO.

DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA.

IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.

AGRAVANTE QUE COMPROVOU SER PORTADORA DA DOENÇA PARA A QUAL SOLICITA INSUMOS.

AUSÊNCIA DOTRATAMENTONO ROL DECOBERTURAOBRIGATÓRIA DA ANS QUE NÃO PODE SERVIR DE JUSTIFICATIVA PARA A RECUSA DA RÉ EM FORNECÊ-LO, DIANTE DOS RISCOS OCASIONADOS PELO AGRAVAMENTO DA DOENÇA.

QUEM DEVE DETERMINAR OTRATAMENTOMAIS ADEQUADO E INDICADO NÃO É OPLANODESAÚDE, MAS SIM O MÉDICO RESPONSÁVEL. É OBRIGATÓRIO O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DOTRATAMENTODA DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO.

SÚMULA 340 DO TJRJ.

RECUSA EM FORNECER OTRATAMENTONECESSITADO PELO PACIENTE QUE EQUIVALE A NEGAR O PRÓPRIO ATENDIMENTO MÉDICO CONTRATADO.

PRECEDENTES TJRJ.

PANDEMIA PROVOCADA PELA DOENÇA COVID-19, O QUE TORNA AINDA MAIS VULNERÁVEIS ÀQUELES QUE POSSUEM ENFERMIDADES COMO A DA DEMANDANTE.

DECISÃO AGRAVADA QUE SE REFORMA PARA DETERMINAR QUE A RÉ FORNEÇA À AGRAVANTE OTRATAMENTOCOM FREESTYLE LIBRE E DEMAIS INSUMOS, CONFORME SOLICITADOS NO LAUDO MÉDICO.

RECURSO PROVIDO.” (0042979-74.2020.8.19.0000- AGRAVO DE INSTRUMENTO - Des(a).

EDUARDO DE AZEVEDO PAIVA - Julgamento: 19/08/2020 - DÉCIMA OITAVA CÂMARA CÍVEL) Destaque-se ainda, por oportuno, o teor dos Enunciados nº 211 e 340 da Súmula de Jurisprudência deste E.

Tribunal: “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano." "Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." Nessa seara, importa destacar que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura no contrato, respeitado o mínimo imposto pela ANS, mas não o tipo de tratamento utilizado, eis que se mostra abusiva a cláusula que impede o paciente - "consumidor do plano de saúde, de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa." (REsp n. 668.216/SP, Relator o Ministro Carlos Alberto Menezes Direito).

Note-se que o medicamento pleiteado, qual seja, “Trastuzumabe - Deruxtecan” possui registro na ANVISA e é comercializado normalmente em nosso país, para tratamento oncológico, ainda que não haja na bula indicação específica para o tipo de tumor da parte autora, tratando-se, pois, de uso off label.

Some-se a isto o fato que o laudo constante do ID 139056188 demonstra que “o uso do medicamento não é experimental em metástases cerebrais ou meníngeas, apenas a indicação se faz necessária ser mais precoce”.Quanto ao uso do medicamento sugerido pela parte ré, o médico da autora é categórico em afirmar 'que não parece a melhor escolha pois a droga é tóxica, a penetração cerebral é baixa, como já sabemos desde 2008 e nem sabemos ao certo a eficácia em doença meníngea'.

Nessa toada, cabe lembrar que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os Resp’s 1726563/SP e 1712163/SP, sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 990), definiu que o registro do medicamento pela ANVISA autoriza a sua requisição via plano de saúde, ainda que não haja cobertura e a ANS não preveja procedimento próprio para sua dispensação.

A propósito: “RECURSO ESPECIAL.

RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS.

PLANO DE SAÚDE.

CONTROVÉRSIA ACERCA DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO PELA ANVISA. 1.

Para efeitos do art. 1.040 do NCPC: 1.1.

As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. 2.

Aplicação ao caso concreto: 2.1.

Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 quando o Tribunal de origem enfrenta todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade. 2.2. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº 6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76.

Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nº 6 e 26, ambos da I Jornada de Direito da Saúde, respectivamente, A determinação judicial de fornecimento de fármacos deve evitar os medicamentos ainda não registrados na Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei; e, É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 2.3.

Porém, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário. 2.4.

Em virtude da parcial reforma do acórdão recorrido, com a redistribuição dos ônus da sucumbência, está prejudicado o recurso especial manejado por ONDINA. 3.

Recurso especial interposto pela AMIL parcialmente provido.

Recurso especial manejado por ONDINA prejudicado.

Acórdão sujeito ao regime do art. 1.040 do NCPC.” (REsp n. 1.712.163/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 26/11/2018.) Esta Corte de Justiça está alinhada a tal entendimento: “APELAÇÃO CÍVEL.

RELAÇÃO DE CONSUMO.PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO AUTORAL DE RECUSA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER COLORRETAL.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO LONSURF E CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE R$8.000,00 (OITO MIL REAIS) POR DANOS MORAIS.

MANUTENÇÃO.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO CONTRATUAL.

MEDICAMENTO OFF LABEL, NÃO PREVISTO NO ROL DA ANVISA.

TESES RECHAÇADAS.

IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DO CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 340 DESTE TRIBUNAL.

POSSIBILIDADE DE USO DE MEDICAMENTOS OFF LABEL.

PRECEDENTES DO STJ.

DEVER CONFIGURADO DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 339 DESTA CORTE.

VALOR DA VERBA INDENIZATÓRIA ARBITRADO EM CONSONÂNCIA COM OS PARÂMETROS DESTE TRIBUNAL.

INTELIGÊNCIA DA SÚMULA 343 DO TJRJ.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO DESPROVIDO.” (0007591-39.2022.8.19.0001– APELAÇÃO - Des(a).

LUIZ UMPIERRE DE MELLO SERRA - Julgamento: 20/10/2022 - DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL).

Desse modo, encontra-se configurada a falha do réu na prestação dos serviços.

Por fim, a despeito de o inadimplemento contratual, em princípio, não ensejar dano moral, quando dele decorre constrangimento que ofende o direito de personalidade, o mesmo está caracterizado, e, sem dúvida, o atraso da ré à prestação da efetiva assistência a que estava obrigada, por certo, causou à parte autora aborrecimentos que superam os do cotidiano, sendo, por isso, passíveis de reparação.

Logo, procede o pedido da autora, devendo ser reconhecido o dever da ré de fornecer o tratamento indicado nos laudos médicos. É evidente, ainda, no caso dos autos, que o transtorno sofrido pela parte autora extrapolou o limite da normalidade e do mero aborrecimento.

Houve, no caso, a violação de direitos existenciais passíveis de tutela, como a tranquilidade, o bem-estar e a saúde da usuária do plano de saúde.

Com efeito, basta imaginar a situação de fragilidade e desespero da consumidora que contratou um plano de saúde e, quando mais precisou, teve a negativa como resposta para o pedido de fornecimento de medicamento de que necessitava para conter moléstia que se revelou efetivamente letal.

No que concerne ao arbitramento da verba indenizatória, na busca de um valor que seja suficiente para reparar o dano de forma mais completa possível, sem importar em enriquecimento sem causa por parte do ofendido, devem-se ponderar, de modo razoável, compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado, a capacidade econômica do causador do dano e as condições sociais, entre outras circunstâncias relevantes.

Em decorrência das individualidades apresentadas no caso em tela, verifico que a parte autora teve a negativa no fornecimento de tratamento que é de extrema relevância para sua sobrevivência.

Assim, levando em conta os elementos supramencionados, fixo os danos morais em R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Deverá, a ré, ainda ressarcir à autora dos valores dispendidos pela mesma para aquisição do medicamento em razão de sua recusa.

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, na forma do artigo 487, I do CPC, para: I. confirmar a decisão que antecipou os efeitos da tutela, ID 139332850, tornando-a definitiva; II. condenar a parte ré a pagar à parte autora a quantia de R$8.000,00 (oito mil reais), a título de compensação por danos morais, acrescido de correção monetária a contar da presente sentença (Súmula 362 do STJ), e juros de mora pela SELIC (abatida a correção monetária que a compõe) a contar da citação.

III. condenar a parte ré ao pagamento dos danos materiais no montante de R$ 133.313,08 (cento e trinta e três mil, trezentos e treze reais e oito centavos), conforme notas dos IDS 139054562 E 156470966, bem como os prejuízos materiais experimentados no curso da ação, a serem apurados em liquidação de sentença, que deverão ser corrigidos monetariamente a partir da data de cada desembolso e acrescidos de juros de mora pela SELIC (abatida a correção monetária que a compõe)a contar da citação.

Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes ora fixados em 10% do valor da condenação.

Transitada em julgado, dê-se baixa e arquivem-se, após cumpridas as formalidades legais.

Ficam as partes cientes, desde já, que os autos poderão ser remetidos à Central de arquivamento, conforme art. 229-A, § 1º, inciso I, da Consolidação Normativa, com a nova redação dada nos termos do Provimento CGJ 20/2013.

Intimem-se.

NITERÓI, 16 de maio de 2025.

ALBERTO REPUBLICANO DE MACEDO JUNIOR Juiz Titular