05/08/2025 15:11

Remessa
05/08/2025 15:11

Ato ordinatório praticado
04/08/2025 15:27

Juntada de petição
14/07/2025 17:27

Ato ordinatório praticado
22/05/2025 10:11

Juntada de petição
13/05/2025 09:37

Ato ordinatório praticado
13/05/2025 00:00

Intimação

I - RELATÓRIO:/r/r/n/nTrata-se de ação ajuizada por EDIMAR RIGUEIRA LEAL em face de ASSOCIAÇÃO PLAME DE SAÚDE, por meio da qual requer, em sede de tutela antecipada de urgência, a realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do autor. /r/r/n/nNo mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e a condenação da parte ré em indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da demora na concessão de autorização.

Para tanto, narra ser beneficiário do plano de saúde administrado pela ré, estando internado, com fortes dores decorrentes de lombociatalgia incapacitante, acamado e restrito ao leito. /r/r/n/nAduz que o médico assistente, no intuito de aliviar as dores e possibilitar a locomoção, solicitou a autorização da ré para realizar o procedimento cirúrgico.

Contudo, embora o réu tenha autorizado o procedimento, negou a cobertura de materiais, órteses e próteses, os quais são imprescindíveis para o procedimento. /r/r/n/nA inicial veio instruída com os documentos de fls. 16/76./r/r/n/nDecisão de fl. 80 deferindo a gratuidade de justiça e determinando a apresentação de laudo médico indicando a urgência do procedimento para análise da tutela de urgência requerida./r/r/n/nPetição do autor em fl. 83 juntando o laudo. /r/r/n/nDecisão de fl. 87 deferindo a tutela de urgência./r/r/n/nContestação apresentada tempestivamente em fls. 132/151, por meio da qual a ré alegou a inobservância da diretriz de utilização de tratamento, a necessidade de análise do caso pela junta médica.

Aduz, também, que o plano do autor não está regulamentado pela Lei n.º 9.656/98, uma vez que o autor não aceitou a adaptação.

Por fim, requer a improcedência total dos pedidos./r/r/n/nRéplica apresentada em fls. 175/180. /r/r/n/nAto ordinatório em fl. 186 para que as partes se manifestassem em provas. /r/r/n/nAs partes se manifestaram em provas em fls. 193 e 196. /r/r/n/nDecisão saneadora em fls. 237/238./r/r/n/nÉ o breve relatório.

Passo a decidir./r/r/n/nII - FUNDAMENTAÇÃO:/r/r/n/nA questão em análise é eminentemente de direito, não havendo necessidade de produção de outras espécies de prova senão aquelas que instruíram os autos. /r/r/n/nVerifico, dessa maneira, que a causa está madura para julgamento, conforme o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, não necessitando de qualquer outra providência para permitir a cognição da demanda. /r/r/n/nA relação jurídica mantida entre as partes é de direito de consumo sobre a qual incidem as regras do Código de Defesa do Consumidor, pois a parte ré é fornecedora de produtos e serviços, nos termos do artigo 3º da Lei nº 8.078/90, e o autor é consumidor, de acordo com o artigo 2º do mesmo diploma legal. /r/r/n/nA lide deduzida em Juízo regula-se, portanto, pelo disposto na Lei nº 8.078/90, a qual positiva um microssistema de regras e princípios protetores dos direitos dos consumidores, estabelecendo a responsabilidade objetiva do fornecedor de serviços pela prestação do serviço de forma defeituosa./r/r/n/nIsto porque, conforme consolidado entendimento do Superior Tribunal de Justiça e deste E.

Tribunal, nos contratos antigos e não readequados ao molde da Lei n.º 9.656/98, mas celebrados na vigência do Código de Defesa do Consumidor, deve ser analisado de acordo com as regras e princípios consumeristas. /r/r/n/nEm que pese a parte ré sustentar que o contrato do plano de saúde do autor não preveja cobertura para órteses e próteses, em razão de se tratar de contrato anterior à vigência da Lei n.º 9.656/98, celebrado em 1998, sem adaptação, por vontade do autor, encontra-se amparado pelas regras e princípios do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, ainda que prevaleça as cláusulas previstas no contrato, a ré não questionou a doença que acometia o autor, mas sim o custeio relacionado ao material (órtese e prótese).

Neste sentido, há súmula deste E.

Tribunal:/r/r/n/nSúmula nº 340, TJ/RJ: Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. /r/r/n/nDesse modo, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9.656/98 é abusiva cláusula contratual que exclui materiais necessários referentes a procedimentos para o efetivo tratamento da doença. /r/r/n/nVerifica-se, ainda, nos laudos juntados pelo autor, fls. 31 e 85, que o material é indispensável ao procedimento cirúrgico necessário para o restabelecimento da saúde da parte autora./r/r/n/nCabe destacar orientação do STJ, de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário (AgInt no AREsp nº 1.100.866/CE, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 30/11/2017; AgInt no REsp 1810061/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 19/12/2019)./r/r/n/nO STJ possui, inclusive, diversos julgados neste sentido:/r/r/n/nAGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

AÇÃO CIVIL PÚBLICA.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE PRÓTESES E ÓRTESES LIGADAS A ATOS CIRÚRGICOS.

CLÁUSULA DE EXCLUSÃO.

ABUSIVIDADE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICAÇÃO.

LEI Nº 9.656/1998.

NÃO INCIDÊNCIA.

CONTRATO ANTIGO.

IRRETROATIVIDADE.

OBSERVÂNCIA./r/n1.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional nos embargos declaratórios, a qual somente se configura quando, na apreciação do recurso, o tribunal de origem insiste em omitir pronunciamento a respeito de questão que deveria ser decidida, e não foi./r/n2.

As disposições da Lei nº 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados (Tema nº 123 de Repercussão Geral do STF)./r/n3.

Embora as disposições da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência (quando não adaptados ao novel regime), a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC)./r/n4.

A jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior, desde longa data, sempre foi no sentido de se mostrar abusiva, com base na legislação consumerista, a cláusula restritiva de plano de saúde, ainda que não adaptado, ou seja, contrato antigo (anterior à lei nº 9656/1998), que prevê o não custeio de prótese, órtese ou material diretamente ligado ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor./r/n5.

Agravo interno não provido./r/n(AgInt no AREsp n. 1.561.454/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 13/6/2024.)/r/r/n/nAGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MATERIAL INDISPENSÁVEL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656 /1998.

INCIDÊNCIA DO CDC.

SÚMULAS N. 5, 7 E 83 DO STJ.

DANOS MORAIS.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO./r/r/n/n1.

Esta Corte possui o entendimento de ser abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado./r/n2.

Embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor, caso a parte beneficiária não faça a opção pela adaptação ao novel regime (art. 35 da Lei n. 9.656/1998), a abusividade porventura evidenciada sujeita-se à ótica do Código de Defesa do Consumidor.

Precedentes./r/n3.

Embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014)./r/n4.

No caso, o acórdão está alinhado ao entendimento desta Corte sobre a matéria (Súmula n. 83/STJ), sendo inviável alterar a solução adotada na origem, pois o acolhimento da pretensão recursal, no caso, exigiria reexame de provas e cláusulas contatuais, o que não se admite no recurso sob exame (Súmulas n. 5 e 7 do STJ)./r/n5.

Agravo interno desprovido./r/n(AgInt nos EDcl no REsp n. 2.023.095/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 14/12/2023.)/r/r/n/nDesse modo, restou constatada a falha na prestação do serviço, diante da abusiva negativa da cobertura dos materiais necessários para o procedimento cirúrgico, razão pela qual há o dever de indenizar o autor pelos danos experimentados. /r/r/n/n

Por outro lado, a ré foi intimada em 26/04/2021 da decisão que concedeu a tutela de urgência para que autorizasse os materiais solicitados pelo médico assistente, conforme certidão de fl. 93, e autorizou a liberação dos materiais em 29/04/2021, de acordo com o documento de fl. 166, pelo que entendo ter ocorrido a perda superveniente do objeto quanto à obrigação de fazer./r/r/n/nNo que tange ao dano moral em razão da demora da operadora de plano de saúde em liberar os materiais necessários (órtese e prótese), uma vez que somente ocorreu após a concessão da tutela de urgência e expôs o autor a intenso sofrimento por mais de 20 (vinte) dias, situação que extrapola a noção de mero descumprimento contratual, sobretudo na hipótese de urgência que poderia acarretar o agravamento da moléstia ou mesmo resultar em risco à vida do beneficiário é nítida a ofensa ao direito personalíssimo do autor./r/r/n/nAplica-se, assim, ao presente caso a súmula n.º 339 do TJRJ, a seguir transcrita:/r/r/n/n A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médica enseja a reparação a título de dano moral. /r/n /r/nEm relação ao quantum indenizatório, deve-se levar em consideração o grau de reprovabilidade da conduta ilícita, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido e a extensão do evento danoso, sendo certo que a indenização deve representar caráter punitivo, intimidatório e de exemplaridade ao agente, bem como proporcionar ao ofendido uma compensação pelo dissabor vivenciado, sem, contudo, evidenciar enriquecimento ilícito da vítima./r/r/n/nDiante disso, entendo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se mostra condizente para ressarcimento dos fatos narrados./r/r/n/n

III - DISPOSITIVO: /r/r/n/nDiante do exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO, extinguindo o processo na forma do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil para condenar o réu ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente a partir da sentença e com juros legais desde a citação, na forma do artigo 406 do Código Civil. /r/r/n/nCondeno a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação./r/r/n/nCertificado o trânsito em julgado, aguarde-se em cartório por 15 (quinze) dias a manifestação da parte interessada. /r/r/n/nDecorrido o prazo assinalado, nada sendo requerido, dê-se baixa e arquivem-se os autos. /r/r/n/nPublique-se.

Intimem-se.
24/01/2025 13:10

Conclusão
24/01/2025 13:10

Julgado procedente o pedido
28/08/2024 10:53

Juntada de petição
14/08/2024 10:30

Juntada de petição
01/08/2024 14:06

Expedida/certificada a intimação eletrônica
21/05/2024 19:30

Proferido despacho de mero expediente
21/05/2024 19:30

Conclusão
28/02/2024 11:05

Juntada de petição
15/02/2024 18:10

Juntada de petição
16/01/2024 17:19

Expedida/certificada a intimação eletrônica
06/11/2023 09:54

Conclusão
06/11/2023 09:54

Decisão de Saneamento e de Organização do Processo
03/11/2023 17:47

Ato ordinatório praticado
10/07/2023 13:31

Expedida/certificada a intimação eletrônica
10/07/2023 13:31

Ato ordinatório praticado
29/05/2023 11:48

Conclusão
29/05/2023 11:48

Proferido despacho de mero expediente
29/05/2023 11:48

Ato ordinatório praticado
23/11/2022 14:35

Juntada de petição
20/09/2022 11:54

Proferido despacho de mero expediente
20/09/2022 11:54

Conclusão
15/09/2022 15:44

Juntada de documento
23/06/2022 13:16

Juntada de documento
01/02/2022 09:16

Conclusão
01/02/2022 09:16

Proferido despacho de mero expediente
03/12/2021 17:11

Juntada de petição
24/11/2021 17:41

Juntada de petição
18/11/2021 16:54

Expedida/certificada a intimação eletrônica
18/11/2021 16:53

Ato ordinatório praticado
17/09/2021 14:17

Juntada de petição
10/09/2021 15:10

Expedida/certificada a intimação eletrônica
10/09/2021 15:09

Ato ordinatório praticado
10/09/2021 15:08

Ato ordinatório praticado
18/05/2021 15:59

Juntada de petição
03/05/2021 07:43

Expedida/certificada a intimação eletrônica
28/04/2021 13:13

Proferido despacho de mero expediente
28/04/2021 13:13

Conclusão
28/04/2021 11:46

Juntada de petição
27/04/2021 04:34

Documento
23/04/2021 17:56

Expedida/certificada a intimação eletrônica
23/04/2021 15:50

Concedida a Antecipação de tutela
23/04/2021 15:50

Conclusão
23/04/2021 15:13

Juntada de petição
21/04/2021 13:00

Conclusão
21/04/2021 13:00

Proferido despacho de mero expediente
21/04/2021 13:00

Ato ordinatório praticado
21/04/2021 12:37

Distribuição

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
21/04/2021

Ultima Atualização
09/05/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Documento • Arquivo

Petição • Arquivo

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