21/07/2025 19:00

Juntada de Petição de petição
04/07/2025 10:40

Juntada de Petição de petição
30/06/2025 17:48

Juntada de Petição de petição
18/06/2025 02:28

Decorrido prazo de ROBERTA GOMES DE SOUZA NETTO em 17/06/2025 23:59.
18/06/2025 02:28

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 17/06/2025 23:59.
03/06/2025 00:16

Publicado Decisão em 03/06/2025.
03/06/2025 00:16

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 02/06/2025
30/05/2025 15:17

Expedição de Certidão.
30/05/2025 15:17

Outras Decisões
29/05/2025 05:25

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 28/05/2025 23:59.
21/05/2025 16:38

Conclusos ao Juiz
21/05/2025 16:38

Expedição de Certidão.
21/05/2025 14:51

Juntada de Petição de embargos de declaração
14/05/2025 01:34

Publicado Intimação em 14/05/2025.
14/05/2025 01:34

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/05/2025
13/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Justiça 4.0 7º Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Privada (Juizado Especial Cível) Palácio da Justiça - Avenida Erasmo Braga 115, Centro, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: SENTENÇA Processo: 0802867-12.2025.8.19.0208 Classe: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: ROBERTA GOMES DE SOUZA NETTO RÉU: SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGUROS SAÚDE Trata-se de AÇÃO proposta por ROBERTA GOMES DE SOUZA NETTO em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, pelo rito do Juizado Especial Cível.

Ante os termos do art. 38 da Lei 9.099/95, está autorizada a dispensa do relatório.

A Parte Autora sustentou, em síntese, que, em razão de seu estado gestacional de risco, solicitou autorização para aplicação diária de injeções de Enoxaparina 40mg, durante toda a gestação até 15 dias após o parto.

Contou que a Parte Ré negou, sob a alegação de que o medicamento somente tinha cobertura para gestantes internadas, não tendo cobertura ambulatorial.

Relatou que, diante da negativa, arcou com os custos da medicação até a data do ajuizamento desta ação, perfazendo o total de R$ 4.318,90, conforme documentos em anexo.

Requereu fosse a Parte Ré condenada a custear o fornecimento de 14 caixas, totalizando 140 injeções CLEXANE SAFETY 40MG 10 SER 0,4ML (ENOXAPARINA), a ser entregue em sua casa, a ressarcir o valor total de R$ 4.318,90, com as devidas correções e acréscimos de juros, e futuras despesas com medicamentos que serão demonstradas na fase da liquidação de sentença e a compensar o dano moral causado.

A tutela de urgência foi deferida parcialmente.

A Ré SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE,no mérito, resumidamente, afirmou que o medicamento CLEXANE não possuía cobertura obrigatória, razão pela qual não foi autorizado o seu fornecimento.

Acrescentou que a medicação pretendida, em sua bula, nãoera indicada para a patologia da Parte Autora, configurandomedicamento “off label”, negando o dano moral.

Requereu a improcedência dos pedidos.

Não foram suscitadas preliminares, pelo que PASSO A EFETUAR O JULGAMENTO DO MÉRITO.

A relação jurídica entre as partes é consumeirista, posto que a Parte Ré coloca no mercado de consumo, como atividade, o serviço de saúde suplementar, de forma organizada e remunerada, sendo a Parte Autora destinatária final deste serviço, pelo que presentes os requisitos subjetivos e objetivos dos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Nos termos do art. 1º da Lei 9656/95, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, incide o Código de Defesa do Consumidor sobre a relação jurídica dos planos e seguros privados de assistência à saúde.

Conforme Enunciado 608 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão – o que não é o caso presente.

Assim, a presente demanda é julgada à luz do Código de Defesa do Consumidor, inclusive dos princípios que o servem como paradigma.

Nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, a responsabilidade civil da Parte Ré é objetiva, pelo que responde pelos danos causados aos consumidores ainda que não tenha agido com dolo ou com culpa, arcando com os riscos de sua atividade empresarial.

Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, é da Parte Autora o ônus de provar o fato constitutivo de seu direito e da Parte Ré o ônus de provar o fato impeditivo, modificativo e extintivo do direito autoral, uma vez que não houve inversão do ônus da prova.

No caso presente, a parte ré justifica a negativa do tratamento com o medicamento Clexane (Enoxaparina), por ser de uso domiciliar e, portanto, excluído da cobertura contratual de assistência médica hospitalar.

A seu turno, a parte autora comprova a necessidade de uso da referida medicação durante a gestação e puerpério, considerando o risco de tromboembolismo venoso e de perda fetal recorrente, conforme prescrição médica acostada aos autos.

A assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença, além da recuperação, manutenção e reabilitação da higidez física, mental e psicológica do paciente, nos termos do artigo 35-F da Lei nº 9.656/1998.

Não obstante a possibilidade de limitação da cobertura médico-hospitalar, no contexto dos autos, o medicamento pretendido, devidamente prescrito pelo médico responsável, integra o tratamento necessário à preservação da saúde da parte autora e da vida do neonato.

Desse modo, a negativa do fornecimento do medicamento importaria em obstáculo à própria prestação do serviço assistência médico-hospitalar, sendo manifesta a abusividade da cláusula que exclui o custeio do medicamento em questão, conforme a redação dos verbetes 211 e 340 da Súmula do TJRJ, respectivamente: “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização”. “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”.

Outrossim, o contrato de adesão em debate deve ser interpretado à luz dos deveres anexos contratuais, decorrentes da aplicação do princípio da boa-fé objetiva, na forma do artigo 422 do Código Civil.

Ressalta-se, ainda, a necessidade de observância do princípio da dignidade da pessoa humana, bem como do bem da vida tutelado constitucionalmente através do artigo 5º, caput, da CRFB.

Nesse sentido, são diversos os julgados do TJRJ que corroboram o uso de Enoxaparina (Clexane) durante a gravidez, na hipótese de tromboembolismo venoso e de perda fetal recorrente, determinando o seu fornecimento pelos planos de saúde, a saber: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTORA GRÁVIDA E PORTADORA DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR, COM HISTÓRICO DE ABORTO ESPONTÂNEO.

FORNECIMENTO DO O MEDICAMENTO ENOXIPARINA SÓDICA (CLEXANE 40MG).

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

MEDICAMENTO REQUERIDO QUE INTEGRA O PRÓPRIO TRATAMENTO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ROL DA ANS.

LISTA DE COBERTURA OBRIGATÓRIA CONTRATUAL MÍNIMA.

RECUSA INDEVIDA.

CONDUTA IMPRÓPRIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REDUÇÃO DO VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS PARA R$12.000,00 (DOZE MIL REAIS) PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (0078583-59.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

VALÉRIA DACHEUX NASCIMENTO - Julgamento: 19/04/2022 - DÉCIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL) APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

APELADA DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA NA GESTAÇÃO.

FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXOPRINA 60MG (CLEXANE OU VERSA) E PRESCRIÇÃO DE EXAME MENSAL (DÍMERO D).

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DIREITO FUNDAMENTAL QUE NÃO PODE SER OBSTADO POR CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

BOA-FÉ OBJETIVA.

SÚMULAS 338 E 340.

Controvérsia acerca do fornecimento do medicamento ENOXOPRINA 60MG (CLEXANE OU VERSA) e autorização para a realização do exame Dímero D, mensalmente, prescritos para paciente acometida de trombofilia, grávida, e que já havia apresentado perdas fetais.

Recusa fundamentada em alegação de limitação contratual e exclusão de cobertura para custeio do medicamento fora do âmbito hospitalar.

Interpretação das cláusulas de contrato de plano de assistência à saúde que deve ser feita à luz da boafé objetiva.

Laudos médicos acostados aos autos atestando que se trata de gestação de alto risco, além da necessidade do fármaco, da forma prescrita, e do exame mensal.

Conhecimento e desprovimento do recurso. (0002186- 56.2021.8.19.0001 - APELAÇÃO.

Des(a).

ROGÉRIO DE OLIVEIRA SOUZA - Julgamento: 13/04/2022 - SEXTA CÂMARA CÍVEL) Nesse particular, a prescrição médica do anticoagulante Clexane (Enoxaparina) atendia plenamente à necessidade do caso em concreto, onde a atuação de outros fármacos comumente utilizados não se afigurava minimamente recomendável para tal finalidade, em razão do alto risco de complicações de saúde a que estava submetida a autora que se encontrava suscetível a tromboembolismo venoso em pleno processo gestacional.

Neste contexto, tem a parte autora direito de ter o fornecimento do medicamento e ao reembolso dos valores pagos por ela.

Passo a analisar se houve dano moral.

Dano moral é a lesão aos bens que integram a personalidade.

Integram a personalidade os bens que são inerentes à condição de ser humano, sendo os que integram a dignidade humana, como nome, saúde, integridade física e psíquica, liberdade.

Nesta hipótese em julgamento, a negativa de fornecimento do medicamento gerou lesão na integridade psíquica e na saúde mental da Parte Autora, causando agonia e sofrimento que revelam dano moral.

Nesse viés o verbete 339 da Súmula do TJRJ prevê expressamente que “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral." Concluída pela existência do dano moral, passo ao arbitramento do seu valor, de forma equitativa, com fundamento no postulado da razoabilidade, com amparo no art. 946 e parágrafo único do art. 953 do Código Civil.

O valor em dinheiro que compensa do dano moral tem a finalidade de amenizar as consequências do dano, pois é sabido que dano moral não é reparado – não há retorno ao estado anterior ao “sem dano”.

Por esta razão, considero que três mil reais é o que se revela justo e necessário, no caso concreto, para trazer o efeito de atenuante ao dano moral sofrido, não sendo capaz de importar em aumento de riqueza para a Parte Autora e nem empobrecimento para a Parte Ré, pelo que é o arbitrado.

COM ESTES FUNDAMENTOS, EXTINGO O PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO E JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS, nos termos do inciso I, do artigo 487 do Código de Processo Civil, para: A) condenar a parte ré a fornecer o medicamento Cloxane prescrito para a parte autora, na forma do pedido médico, no prazo de cinco dias úteis, a contar de cada pedido formulado pela Parte Autora administrativamente, sob pena de reembolsar os valores comprovadamente gastos por ela com a aquisição do medicamento; B) condenar a Parte Ré ao reembolso de R$ 4.318,90 atualizado monetariamente desde o desembolso e acrescido de juros de mora desde a citação; C) condenar a Parte Ré ao pagamento da quantia de três mil reais, a título de danos morais, corrigida monetariamente desde este arbitramento e acrescida de juros legais a partir da data da citação até o efetivo pagamento.

REVOGO A TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

Sem custas nem honorários, na forma do artigo 55 da Lei 9099/95.

Publique-se e Registre-se.

Intime-se as partes e, em seguida, aguarde-se o decurso do prazo para a interposição de eventual recurso inominado.

Findo o prazo para a interposição do recurso inominado, não havendo sua interposição, certifique-se o trânsito em julgado.

Nesta hipótese, independentemente de nova conclusão, INTIME-SE A PARTE VENCIDA para efetuar o pagamento da quantia certa a que foi condenado, no prazo de 15 dias, ficando ciente de que o valor será acrescido de multa de 10% (dez por cento), prevista no artigo 523 do Código de Processo Civil, caso não efetue o pagamento em tal prazo, nos termos do enunciado 97 do Fonaje e do Enunciado 13.9.1 do aviso 23/2008 do TJRJ.

EFETUADO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, dizer se dá quitação e para informar os dados bancários necessários para a expedição do mandado de pagamento, ficando ciente que seu silêncio será interpretado como concordância.

Findo este prazo, cumprido o determinado, expeça-se mandado de pagamento na forma requerida e, em havendo quitação, dê-se baixa e arquive-se.

Não havendo quitação, voltem conclusos.

NÃO HAVENDO O CUMPRIMENTO DA SENTENÇA, intime-se a parte vencedora para, no prazo de cinco dias, requerer o cumprimento da sentença, trazendo aos autos planilha discriminada e atualizada do débito.

A parte autora, em eventual execução, deverá observar os seguintes Enunciados, constantes do Aviso TJRJ 23/2008 e do Aviso Conjunto TJ/COJES nº 15/2016: (i) Enunciado.

Nº 13.9.5 - "O art. 523, §1º do Código de Processo Civil não incide sobre o valor da multa cominatória."; (ii) Enunciado.

Nº 14.2.5 - "Não incidem honorários, juros e correção monetária sobre o valor da multa cominatória.".

RIO DE JANEIRO, 11 de maio de 2025.

LUCIA MOTHE GLIOCHE Juiz Titular
12/05/2025 17:51

Expedição de Outros documentos.
12/05/2025 17:50

Julgado procedente o pedido
26/03/2025 10:38

Juntada de Petição de petição
19/03/2025 22:59

Conclusos ao Juiz
19/03/2025 22:58

Expedição de Certidão.
14/03/2025 00:33

Decorrido prazo de ROBERTA GOMES DE SOUZA NETTO em 13/03/2025 23:59.
13/03/2025 16:12

Juntada de Petição de petição
12/03/2025 00:16

Publicado Decisão em 12/03/2025.
12/03/2025 00:16

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/03/2025
10/03/2025 13:18

Expedição de Certidão.
10/03/2025 13:18

Outras Decisões
06/03/2025 19:11

Conclusos para decisão
06/03/2025 00:21

Publicado Decisão em 06/03/2025.
28/02/2025 00:12

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/02/2025
27/02/2025 10:25

Juntada de Petição de petição
26/02/2025 18:12

Expedição de Certidão.
26/02/2025 18:12

Outras Decisões
26/02/2025 17:28

Conclusos para decisão
25/02/2025 18:59

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
25/02/2025 13:47

Juntada de Petição de petição
25/02/2025 11:57

Audiência Conciliação, Instrução e Julgamento cancelada para 26/02/2025 11:25 12º Juizado Especial Cível da Regional do Méier.
18/02/2025 14:14

Juntada de Petição de contestação
18/02/2025 13:52

Juntada de Petição de petição
16/02/2025 18:26

Juntada de Petição de diligência
16/02/2025 00:16

Decorrido prazo de ROBERTA GOMES DE SOUZA NETTO em 14/02/2025 23:59.
16/02/2025 00:16

Decorrido prazo de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em 14/02/2025 23:59.
14/02/2025 15:12

Expedição de Mandado.
12/02/2025 01:36

Publicado Decisão em 12/02/2025.
12/02/2025 01:36

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 11/02/2025
10/02/2025 16:20

Expedição de Certidão.
10/02/2025 16:20

Concedida em parte a Antecipação de Tutela
06/02/2025 16:30

Expedida/certificada a citação eletrônica
06/02/2025 16:30

Conclusos para decisão
06/02/2025 16:30

Audiência Conciliação, Instrução e Julgamento designada para 26/02/2025 11:25 12º Juizado Especial Cível da Regional do Méier.
06/02/2025 16:30

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
25/02/2025

Ultima Atualização
21/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Decisão • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

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