27/08/2025 13:28

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para TRIBUNAL DE JUSTIÇA
27/08/2025 11:35

Juntada de Petição de petição
26/08/2025 12:54

Expedição de Outros documentos.
26/08/2025 12:53

Ato ordinatório praticado
26/08/2025 12:51

Expedição de Certidão.
26/08/2025 12:47

Juntada de Petição de extrato de grerj
13/08/2025 01:17

Decorrido prazo de CAROLINE DINIZ VAN ROSSUM DA SILVA em 12/08/2025 23:59.
01/08/2025 15:18

Juntada de Petição de contra-razões
10/07/2025 23:02

Expedição de Outros documentos.
10/07/2025 23:01

Expedição de Certidão.
01/07/2025 01:34

Decorrido prazo de LAIS DIEZ CARVALHO SANTOS em 30/06/2025 23:59.
01/07/2025 01:34

Decorrido prazo de CAROLINE DINIZ VAN ROSSUM DA SILVA em 30/06/2025 23:59.
18/06/2025 02:30

Decorrido prazo de GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO em 17/06/2025 23:59.
17/06/2025 13:25

Juntada de Petição de apelação
28/05/2025 05:30

Publicado Intimação em 28/05/2025.
28/05/2025 05:30

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/05/2025
27/05/2025 13:56

Juntada de Petição de petição
27/05/2025 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Estado do Rio de Janeiro Comarca da Capital - Regional de Bangu 4ª Vara Cível da Regional de Bangu Rua Doze de Fevereiro, S/N, Bangu, RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: 21810-051 SENTENÇA Processo: 0817621-05.2024.8.19.0204 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: A.

R.

D.

O., ANA BEATRIZ DO ESPIRITO SANTO RIBEIRO, TIAGO DE OLIVEIRA PEREIRA RÉU: UNIMED SEGURADORA S/A, MEDISE MEDICINA DIAGNOSTICO E SERVICOS S.A Analua Ribeiro de Oliveira e seus genitores Ana Beatriz do Espírito Santo Ribeiro e Tiago de Oliveira Pereira propuseram ação de reembolso de despesas médicas c/c compensação por danos morais em face da Unimed Seguradora S/A e Medise Medicina Diagnostico e Serviços S.A - Hospital Rios D’Or, alegando, em síntese, que a menor é beneficiária do plano de saúde operado pela Seguros Unimed, sendo diagnosticada com encefalopatia crônica, não progressiva e epilepsia, com prescrição para realização de um exame, que foi negado pelos réus, ao argumento de não estar previso no rol de procedimentos da ANS.

Afirmam que efetuaram o pagamento do exame no valor de R$ R$ 5.495,00 e ora requerem a restituição do valor, além de indenização por danos morais, em razão da recusa indevida do serviço e falha na informação passada pelos réus.

Acompanham a inicial os documentos contidos no id. 131780670/131780689.

Pela decisão contida no id. 132236402 o processo foi declinado para o Núcleo de Justiça 4.0, sendo devolvido através da decisão contida no id. 134379466.

O primeiro réu apresentou contestação, id. 136608505, instruída com os documentos acostados no id. 136610955/136610962, alegando, em síntese, que o exame painel para meningoencefalite (líquor) não possui cobertura obrigatória de acordo com o Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS, razão pela qual não fora autorizado o reembolso da despesa médica.

Ao contrário do que tenta fazer crer a parte Autora, trata-se de negativa baseada no contrato e na legislação vigente.

Nega qualquer abusividade na sua conduta.

Aborda sobre a taxatividade do Rol da ANS.

Cita jurisprudência sobre os fatos.

Por fim, rebate a existência do dano moral e requer a improcedência dos pedidos.

Contestação do segundo réu, id. 136961282, instruída pelos documentos contidos no id. 136970885/136972295, arguindo, em preliminar, sua ilegitimidade passiva para a causa.

No mérito, afirma que efetuou a cobrança pelo exame, pois o plano de saúde não havia pago pelo procedimento.

Prossegue dizendo, que agiu acobertado pela excludente do exercício regular de direito (artigo 188, I, do Código Civil), ou seja, ou a parte autora ou o plano de saúde teria de fazer frente à conta do Hospital.

Do contrário, estar-se-ia transformando o Hospital em instituição beneficente, contra cláusula contratual expressa.

Cita jurisprudência sobre os fatos.

Invoca o princípio do “pacta sunt servanda”.

Nega a existência do dano moral.

Ao final, pela improcedência dos pedidos.

Réplica, id. 140968090.

Em provas, as partes se manifestaram no id. 145208268, id. 156956043 e id. 157520942.

Manifestação do Ministério Público, id. 163063695.

Saneador, id. 170098710, com manifestação do segundo réu no id. 170829787.

Parecer do Ministério Público, id. 181839409. É o relatório.

Decido.

A preliminar arguida pelo segundo réu foi devidamente analisada e rejeitada quando do saneamento do feito.

Cuida-se de ação em que os autores pretendem a condenação dos réus ao pagamento da despesa com a realização de exame de punção lombar da primeira autora, sem prejuízo, da condenação dos réus ao pagamento de indenização por dano moral.

A demanda encerra relação de consumo, pois autores e réus se amoldam aos conceitos de consumidores e prestadores de serviços constantes, respectivamente, dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8078/1990.

O primeiro réu confirma ter negado a autorização para o custeio do exame pretendido – punção lombar para investigação de meningite, sob alegação de que tal exame não estaria contemplado no rol de procedimentos da ANS.

Em que pese à tese de defesa, temos que a cobertura no contrato de seguro de saúde deve sempre primar pelas melhores opções de tratamento para seus usuários-consumidores.

Nesse aspecto, deve-se frisar que, de acordo com o laudo médico acostado no id. 131780685, a médica assistente solicita o exame na paciente, já internada, para investigação de possível ocorrência de meningite.

Portanto, demonstrada está a necessidade de realização do exame, sendo a recusa do primeiro réu confirmada em sua defesa, com base na ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde, que o reputa como taxativo.

A simples recusa do plano de saúde em arcar com o pagamento do exame, ante a falta de previsibilidade no rol elaborado pela ANS, não torna plausível seu atuar.

Isto porque, já é pacífico o entendimento neste Tribunal de Justiça que rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo como pretende o primeiro réu.

Ressalte-se que com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, restou pacificado que o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, permitindo a cobertura de exames não expressamente listados, desde que haja respaldo técnico e médico.

Por lógico, se o profissional de saúde optou em realizar o exame em questão é porque se configura como um método mais seguro e eficaz à investigação da doença apresentada pela primeira autora.

Logo, não pode a seguradora recusar o custeio de tal procedimento de forma injustificada.

Cabe salientar que o rol de procedimentos da ANS caracteriza listagem de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde, não sendo taxativo, ou seja, o fato do exame não constar do rol de procedimentos da ANS não significa impedimento do seu custeio pela operadora de plano de saúde.

Frise-se, portanto, que pretende o réu se exonerar da responsabilidade de suportar integralmente as consequências econômicas advindas do risco assumido, desvirtuando a essência do próprio contrato de seguro.

Por fim, não se pode deixar de considerar que a limitação contratual invocada pelo réu não prospera, eis que, em se tratando de contrato de adesão, as cláusulas limitativas de direitos dos consumidores devem ser interpretadas de forma restritiva, até mesmo por serem consideradas abusivas, nos termos do já decidido pelo C.

STJ.

Corrobora esse entendimento os seguintes julgados deste Tribunal de Justiça: | | | | “APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME.

INVESTIGAÇÃO DE NEOPLASIA.

METÁSTASE ÓSSEA.

ALEGAÇÃO DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA CONDENANDO A RÉ A AUTORIZAR O EXAME PRESCRITO PELA MÉDICA ASSISTENTE E AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL NO VALOR DE R$5.000,00.

RECURSO DA AUTORA. 1) A controvérsia recursal se restringe ao valor da indenização extrapatrimonial, pugnando a Autora pela sua majoração. 2) Documentação acostada aos autos demonstra que a Operadora negou o procedimento prescrito sob a alegação de que não constava no rol de cobertura obrigatória da ANS por não observar a diretriz de utilização. 3) Recusa indevida. 4) Entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, em se tratamento de tratamento de neoplasias, a natureza taxativa do rol da ANS deve ser afastada. 5) Falha na prestação de serviço.

Dano moral configurado. 6) Quantum indenizatório fixado em R$5.000,00 que não atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, devendo ser majorado para R$10.000,00, que melhor se adequa à jurisprudência desta Corte.

PROVIMENTO DO RECURSO.

Des(a).

DENISE NICOLL SIMÕES - Julgamento: 20/05/2025 - QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO.” | | | | | “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME.

DANO MORAL.

DESPROVIMENTO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso, objetivando a reforma da sentença que confirmou a tutela de urgência deferida para determinar a autorização da realização de exame solicitado pelo médico que assiste o autor e condenou a ré a pagar R$ 6.000,00 a título de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde tem obrigação de autorizar os exames indicados pelo médico assistente, ainda que não constem do rol de procedimentos da ANS, e se a recusa gera dano moral.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Autor, criança de 5 anos de idade, necessitando da realização de exames para diagnóstico de provável encefalite autoimune.

Alegação da operadora do plano de saúde de que os exames solicitados não constam do rol de procedimentos da ANS, razão pela qual não está obrigada à cobertura. 4.

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde do Anexo I da RN ANS n.º 465/2021 que é meramente exemplificativo, sendo superado o entendimento do STJ no sentido da taxatividade daquela listagem pela publicação da Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/1998. 5.

Obrigação da operadora de plano de saúde à cobertura de tratamentos e procedimentos prescritos pelo médico assistente quando houver comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, sendo indevida a recusa da ré em autorizar a realização dos exames solicitados, o que acarreta flagrante frustração da expectativa do consumidor quanto à prestação do serviço de saúde contratado. 6.

Dano moral configurado.

Verba indenizatória fixada em patamar razoável e em consonância com os valores normalmente fixadas por este Tribunal de Justiça em hipóteses semelhantes.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Apelação conhecida e desprovida.

Tese de Julgamento: A recusa injustificada da operadora de plano de saúde em autorizar os procedimentos indicados pelo profissional médico que acompanha o paciente enseja reparação a título de dano moral.

Dispositivo relevante citado: CC, art. 422.

Jurisprudência relevante citada: Súmulas nº 339, 340 e 343 do TJRJ; STJ, AgInt no AgInt no AREsp n° 2.030.438/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 12/9/2022.

Des(a).

JEAN ALBERT DE SOUZA SAADI - Julgamento: 27/01/2025 - SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO.” | | | | | | Quanto ao dano moral, ele ocorre, nesse caso concreto, in re ipsa, pela privação injusta do serviço essencial de saúde, devendo o quantum indenizatório ser arbitrado segundo os critérios da razoabilidade, proporcionalidade e o punitivo pedagógico, a fim de se evitar a manutenção de práticas que agridam e violem direitos do consumidor.

De acordo os critérios mencionados, e atenta ao princípio da lógica do razoável, diante dos constrangimentos sofridos pelos autores, fixo a indenização por dano moral em R$ 3.000,00 (três mil reais) para cada autor.

Quanto ao segundo réu Hospital Rio’sDor julgo os pedidos improcedentes por não estar caracterizada qualquer conduta abusiva.

Obviamente, o hospital somente pode realizar o exame após autorização do plano de saúde ou mediante pagamento particular.

Na hipótese dos autos, como houve a recusa de pagamento pelo plano de saúde, os autores foram obrigados a custear o exame.

Outrossim, não se vislumbra falha nas informações passadas pelo Hospital, portanto, não se justiça a condenação pretendida contra o segundo réu.

Diante do exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS,com fulcro no art. 487, inciso I do Código Processual Civil, para condenar o primeiro réu (Unimed Seguradora S/A) ao pagamento dos danos materiais no valor de R$ 5.495,00 (cinco mil, quatrocentos e noventa e cinco reais), com juros de mora a contar da citação e correção monetária a partir da data do desembolso.

Condeno ainda, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) para cada autor, com juros de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária a contar da sentença.

Condeno o primeiro réu, por fim, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, na forma do artigo 85, § 2º do Código de Processo Civil.

Julgo improcedentes os pedidos contra o segundo réu (Medise Medicina Diagnostico e Serviços S.A - Hospital Rios D’Or) com base no mesmo dispositivo legal.

Condeno os autores ao pagamento dos honorários de sucumbência, no montante de R$ 1.000,00 (mil reais), sobrestada a condenação em razão da gratuidade de justiça que ora defiro.

P.I.

Transitada em julgado, com a juntada pelo credor da memória de cálculo, intime-se o vencido a cumprir voluntariamente no prazo de 15 dias, a decisão, sob pena de inclusão de multa de 10% (dez por cento) sobre o valor do an debeatur, na forma do Código de Processo Civil, artigo 523, e parágrafos, e de honorários advocatícios de 10% (dez por cento).

Em não havendo manifestação do credor, arquivem-se os autos.

Em sendo adimplido o débito, certifique o cartório se há custas pendentes, procedendo na forma do art. 31 da Lei 3.350/99.

Após arquive-se, sem baixa, a teor da resolução do TJ/E n. 22, de 15/08/2006.

Se recolhidas, dê-se baixa e arquive-se.

RIO DE JANEIRO, 26 de maio de 2025.

ALINE DE ALMEIDA FIGUEIREDO Juiz Titular
26/05/2025 18:11

Juntada de Petição de ciência
26/05/2025 15:08

Expedição de Outros documentos.
26/05/2025 14:03

Expedição de Outros documentos.
26/05/2025 14:03

Expedida/certificada a intimação eletrônica
26/05/2025 14:03

Julgado procedente o pedido
06/05/2025 15:12

Conclusos ao Juiz
06/05/2025 15:11

Expedição de Certidão.
17/04/2025 01:00

Decorrido prazo de CAROLINE DINIZ VAN ROSSUM DA SILVA em 14/04/2025 23:59.
09/04/2025 01:20

Decorrido prazo de GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO em 08/04/2025 23:59.
09/04/2025 01:20

Decorrido prazo de LAIS DIEZ CARVALHO SANTOS em 08/04/2025 23:59.
09/04/2025 01:20

Decorrido prazo de LUIZ FELIPE CONDE em 08/04/2025 23:59.
28/03/2025 18:12

Juntada de Petição de petição
28/03/2025 14:00

Expedição de Outros documentos.
28/03/2025 14:00

Expedição de Outros documentos.
27/03/2025 15:48

Proferido despacho de mero expediente
20/03/2025 17:18

Conclusos para despacho
11/03/2025 23:32

Expedição de Certidão.
20/02/2025 00:35

Decorrido prazo de GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO em 19/02/2025 23:59.
20/02/2025 00:35

Decorrido prazo de LUIZ FELIPE CONDE em 19/02/2025 23:59.
06/02/2025 11:05

Juntada de Petição de petição
06/02/2025 00:24

Publicado Intimação em 06/02/2025.
06/02/2025 00:24

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 05/02/2025
04/02/2025 18:02

Juntada de Petição de ciência
04/02/2025 14:06

Expedição de Outros documentos.
04/02/2025 10:39

Expedição de Outros documentos.
04/02/2025 10:39

Decisão Interlocutória de Mérito
30/01/2025 14:00

Conclusos para decisão
30/01/2025 14:00

Ato ordinatório praticado
15/01/2025 10:06

Juntada de Petição de petição
17/12/2024 15:09

Juntada de Petição de petição
13/12/2024 23:35

Expedição de Outros documentos.
13/12/2024 23:33

Expedição de Certidão.
12/12/2024 00:32

Decorrido prazo de GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO em 11/12/2024 23:59.
12/12/2024 00:32

Decorrido prazo de LUIZ FELIPE CONDE em 11/12/2024 23:59.
22/11/2024 10:46

Juntada de Petição de petição
19/11/2024 11:12

Juntada de Petição de petição
14/11/2024 13:46

Juntada de Petição de petição
14/11/2024 00:10

Publicado Intimação em 14/11/2024.
14/11/2024 00:10

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 13/11/2024
13/11/2024 00:00

Intimação

Digam as partes EM PROVAS, justificando-as.

Ao justificar a prova requerida deverá a parte indicar os fatos que pretende demonstrar com a referida prova sob pena de indeferimento.

Dê-se vista ao MP.
12/11/2024 15:49

Expedição de Outros documentos.
12/11/2024 15:48

Expedição de Outros documentos.
12/11/2024 15:48

Expedição de Outros documentos.
20/09/2024 17:44

Juntada de Petição de petição
16/09/2024 15:55

Proferido despacho de mero expediente
16/09/2024 10:42

Conclusos ao Juiz
11/09/2024 00:33

Decorrido prazo de MEDISE MEDICINA DIAGNOSTICO E SERVICOS S.A em 10/09/2024 23:59.
10/09/2024 00:22

Decorrido prazo de UNIMED SEGURADORA S/A em 09/09/2024 23:59.
02/09/2024 10:40

Juntada de Petição de petição
23/08/2024 00:12

Decorrido prazo de MEDISE MEDICINA DIAGNOSTICO E SERVICOS S.A em 22/08/2024 23:59.
21/08/2024 00:20

Decorrido prazo de CAROLINE DINIZ VAN ROSSUM DA SILVA em 20/08/2024 23:59.
19/08/2024 13:55

Expedição de Outros documentos.
19/08/2024 12:00

Proferido despacho de mero expediente
14/08/2024 15:33

Conclusos ao Juiz
13/08/2024 15:55

Redistribuído por dependência em razão de erro material
13/08/2024 15:39

Juntada de Petição de contestação
13/08/2024 00:56

Decorrido prazo de UNIMED SEGURADORA S/A em 12/08/2024 23:59.
12/08/2024 19:37

Expedição de Certidão.
12/08/2024 13:48

Juntada de Petição de contestação
31/07/2024 16:51

Declarada incompetência
31/07/2024 14:36

Conclusos ao Juiz
30/07/2024 12:14

Redistribuído por sorteio em razão de incompetência
30/07/2024 12:06

Expedição de Certidão.
23/07/2024 17:48

Juntada de Petição de petição
22/07/2024 14:10

Expedição de Outros documentos.
22/07/2024 14:10

Expedição de Outros documentos.
22/07/2024 13:26

Declarada incompetência
18/07/2024 17:11

Conclusos ao Juiz
18/07/2024 17:11

Expedição de Certidão.
18/07/2024 12:52

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
13/08/2024

Ultima Atualização
26/08/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

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