TJPI - 0757568-81.2025.8.18.0000

poder judiciário tribunal de justiça do estado do piauí GABINETE DO Desembargador JOSÉ JAMES GOMES PEREIRA PROCESSO Nº: 0757568-81.2025.8.18.0000 CLASSE: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO(S): [Fornecimento de medicamentos] AGRAVANTE: UNIMED TERESINA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO AGRAVADO: G.

S.

M.

DECISÃO MONOCRÁTICA Relatório Vistos, etc.

Cuida-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO C/C PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO interposto por UNIMED TERESINA, em face de decisão proferida pela MM.

Juiz de Direito da Comarca de Teresina-PI, nos autos da ação principal, pela qual o magistrado de piso deferiu o pedido liminar pleiteado por G.

S.

M., ora agravado.

Vejamos: “Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA, para determinar que a UNIMED Teresina – Cooperativa de Trabalho Médico, se abstenha de suspender, interromper ou condicionar a continuidade do tratamento do menor G.

S.

M. ao pagamento do débito impugnado, no valor de R$ 7.125,30, sob pena de multa diária de R$ 200,00 (quinhentos reais), limitada inicialmente a R$ 10.000,00 (...).” Nas razões, o agravante alega ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, haja vista que no requerimento inicial, o autor constatou que sua fatura fora emitida no valor de R$ 7.125,30 (sete mil, cento e vinte e cinco reais e trinta centavos), valor este correspondente à utilização do plano de saúde, ou seja, referente à quota de coparticipação contratada junto à operadora de saúde.

Aduz que a questão, não versa sobre a continuidade ou acesso ao tratamento médico, mas sobre a definição do valor a ser pago a título de coparticipação.

Informa que o recorrente não está em situação de risco ou desassistido por médico, vez que o tratamento está sendo prestado, sendo que se discute é o montante da contribuição financeira a ser despendida para a cobertura do serviço.

Relata que o contrato firmado entre o Recorrido e a Operadora Recorrente prevê a coparticipação/franquia de 30% (trinta por cento), conforme se observa do Contrato.

Argui que a coparticipação/franquia no percentual de 30% (trinta por cento) se mostra adequada e razoável, não colocando o Agravado em desvantagem na contraprestação contratual.

Sustenta a legalidade das cobranças realizada; impossibilidade de limitação de cobrança pela coparticipação - Da Aplicação do Princípio da Contratualidade – Risco de Inviabilização Econômica do Plano de Saúde.

Requer a revogação da tutela antecipada, concedendo efeito suspensivo a decisão e ao final seja dado provimento ao recurso. É o relatório.

Decido.

ADMISSIBILIDADE Verificados os pressupostos legais, conheço do recurso.

De acordo com o disposto no art. 1.019, inc.

I, do CPC, que o pedido de efeito suspensivo ao agravo ou de concessão, total ou parcial, da tutela recursal reclamada, só devem ser deferidos quando estejam presentes, de forma induvidosa e simultaneamente, o fumus boni juris e o periculum in mora.

Como visto, a relação em debate é tipicamente de consumo, motivo pelo qual o contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz da legislação consumerista, nos termos da Súmula nº 608 do STJ.

Nesta senda, resguarda-se a proteção do consumidor contra cláusulas abusivas e que restrinjam direitos inerentes à natureza do contrato, conforme art. 51, do CDC.

Nada obstante, a recente alteração da Lei n. 9.656/98, regulamentadora dos planos de saúde, pela Lei n. 14.454/22, passou a prever, expressamente, que as operadoras de planos de saúde devem fornecer os tratamentos requeridos, mesmo que estes não constem no rol dos procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bastando que se comprove a eficácia da terapêutica baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou que existam recomendações da CONITEC ou outro órgão de renome internacional.

Relata o agravante que a questão, não versa sobre a continuidade ou acesso ao tratamento médico do paciente, mas sim, sobre a definição do valor a ser pago a título de coparticipação.

A controvérsia está em saber se comporta a reforma da liminar proferida na origem, a permitir a cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, para o tratamento do transtorno do espectro autista do agravado.

De ressaltar que A ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

De tal modo, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Vejamos: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Quanto a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecida e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98.

Dessa maneira, a cobrança de coparticipação, no presente caso, inviabiliza a continuidade dos tratamentos do autor/agravado, isto, porque enquanto o agravado paga uma mensalidade entre R$ 240,00 a R$ 300,00 para o plano de saúde, a cobrança da coparticipação, fora surpreendido com uma fatura na monta a R$ 7.125,30 (sete mil, cento e vinte e cinco reais e trinta centavos).

Vale destacar que, a cobrança da coparticipação era admitida com relação às sessões que ultrapassavam o limite previsto pelas normativas da ANS.

Mas, a Resolução Normativa nº 469 de 09/07/2021, tornou ilimitada a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Neste sentido: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO.

DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA.

DECISÃO ESCORREITA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021.

ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO.

COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS.

DECISÃO ANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO. 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3ª Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020) 2.

A Resolução Normativa nº 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. 3.

Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 4.

Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2º, VII da Resolução nº 8/1998 do CONSU. 5.

Decisão agravada mantida. 6.

Recurso desprovido. (N.U 1021115-48.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2022, Publicado no DJE 21/07/2022) Na forma apontada, uma vez que não há mais limite no número de sessões, não há falar-se em cobrança de coparticipação com relação a essas terapias, porquanto a cobrança de valores representa valor excessivo para o consumidor.

Perante o exposto, INDEFIRO o pedido de Efeito Suspensivo à decisão agravada pleiteada pelo Agravante.

Oficie-se o inteiro teor desta decisão ao Juízo de origem para conhecimento.

Intime-se a parte agravada por seu patrono para, querendo, apresentar contraminuta ao recurso.

Após, com o sem manifestação do agravado, notifique-se o Ministério Público Superior, para se manifestar no feito, no prazo legal.

Cumpra-se.

Teresina, data registrada no sistema.

Des.

José James Gomes Pereira Relator