TJPB - 0807074-83.2023.8.15.2003

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE - DES.

JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO Nº 0807074-83.2023.8.15.2003 ORIGEM: 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira RELATOR: Inácio Jairo Queiroz de Albuquerque - Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau RECORRENTE 1: Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda ADVOGADO: Luiz Henrique da Cunha Silva Filho (OAB/PB 30.316A) RECORRENTE 2: A.S.C.C, representado por sua genitora Stella Dalva Cavalcanti Cruz ADVOGADO: Heluan Jardson Gondim de Oliveira (OAB/PB 18.442) RECORRIDOS: Ambos Ementa: DIREITO À SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

HIDROTERAPIA.

ANALISTA DO COMPORTAMENTO.

DEVIDOS NO ÂMBITO CLÍNICO.

AUXILIAR TERAPÊUTICO.

NATUREZA PEDAGÓGICA.

LIMITAÇÃO ABUSIVA DE SESSÕES.

DANOS MORAIS.

CONFIGURADOS.

DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO CÍVEL E DO RECURSO ADESIVO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta pela primeira recorrente contra sentença que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos da parte autora, menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), determinando a cobertura de terapias/tratamentos indicados em laudo médico, incluindo hidroterapia e analista de comportamento no ambiente clínico.

Também foi imposta condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Recurso adesivo interposto pela segunda recorrente, requerendo a inclusão da especialidade de Assistente terapêutico em todos os ambientes naturais da parte autora.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear as terapias prescritas, especialmente hidroterapia, analista do comportamento e auxiliar terapêutico em ambiente escolar e domiciliar; (ii) estabelecer se há responsabilidade civil da operadora do plano de saúde que justifique a condenação em danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Súmula 608 do STJ determina a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 4.

O art. 10 da Lei nº 9.656/98 estabelece a cobertura obrigatória de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), cabendo ao médico assistente a escolha do tratamento mais adequado. 5.

A negativa de cobertura com base na ausência dos procedimentos no rol da ANS é abusiva, conforme entendimento do STJ e Lei nº 14.454/2022, que determina a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos prescritos por médicos, desde que comprovada sua eficácia. 6.

A hidroterapia, por ser método reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), deve ser custeada pelo plano de saúde, quando prescrita por profissional habilitado. 7.

O custeio do analista do comportamento e do auxiliar terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não é de responsabilidade do plano de saúde, pois essas atividades possuem natureza educacional, sendo obrigação das escolas e da família, conforme os arts. 28, §1º, da Lei nº 13.146/2015 e 3º da Lei nº 12.764/2012. 8.

A recusa injustificada do plano de saúde em cobrir tratamento essencial para o paciente com TEA, dentro das diretrizes legais e médicas, configura dano moral, pois causa sofrimento e insegurança ao beneficiário e sua família. 9.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, sendo compatível com a jurisprudência do STJ e do Tribunal de Justiça da Paraíba.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde deve custear os tratamentos prescritos por profissional de saúde habilitado para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo hidroterapia, quando comprovada sua necessidade médica. 2.

O acompanhamento por analista do comportamento e auxiliar terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não é de cobertura obrigatória do plano de saúde, pois possui natureza educacional, sendo responsabilidade das escolas e da família. 3.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial ao paciente autista, dentro dos limites da legislação e das diretrizes médicas, configura dano moral indenizável. ___________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10 e art. 12; Lei nº 13.146/2015, art. 28, §1º; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022, art. 1º, §§12 e 13; Súmula 608 do STJ.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP; STJ, AgInt no AREsp nº 2.396.847/RJ, rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023; STJ, AgInt no REsp nº 2.098.663/PE, rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023; TJPB, Apelação Cível nº 0802544-72.2016.8.15.0001, rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível, julgado em 14/06/2024.

VISTOS, RELATADOS E DISCUTIDOS os presentes autos acima identificados.

ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba por unanimidade em negar provimento à apelação cível e ao recurso adesivo, nos termos do relatório e voto que integram o presente julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda (Id 30793544), buscando a reforma da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou parcialmente procedentes os pedidos, nos seguintes termos (Id 30793535): […] Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES AS PRETENSÕES AUTORAIS, extinguindo o processo com resolução do mérito, com base nos arts. 355,I, e 487, I, ambos do CPC, para: 1) Confirmar a tutela de urgência deferida, para condenar o promovido a permanecer custeando as terapias/tratamentos na carga horária e nos moldes indicados no laudo médico, incluindo-se, a partir de agora e também em caráter de tutela antecipada, que, neste ato, defiro, a Hidroterapia e o Analista de Comportamento, restrito ao consultório, com prazo máximo de cumprimento de 5 (cinco) dias, sob pena de astreintes em desfavor do representante legal da empresa ré (pessoa física), no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e, ainda, em face da empresa ré (pessoa jurídica), no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), além de instauração do procedimento criminal para apurar crime de desobediência a ordem judicial (art.330 do Código Penal), afora outras medidas típicas e/ou atípicas para fazer cumprir a presente sentença. 2) Condenar o réu em danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil), com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da data da citação, e atualização monetária, pelo INPC, a partir do arbitramento, tendo em vista os casos de recusa de tratamento de transtorno do espectro autista serem recorrentes, apesar de vigência de resolução da ANS quanto à amplitude do tratamento multidisciplinar e, também, a presença de jurisprudência consolidada dos tribunais; 3) Condenar a parte promovida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (art. 85, § 2º, CPC), ante o princípio da causalidade, deixando de fixar honorários de sucumbência em favor do promovido, ante a não caracterização de sucumbência recíproca, nos termos da súmula 326 – STJ.

Nas razões do recurso (Id 30793544), a apelante informou que todas as terapias que compõe o tratamento da menor foram liberadas, todavia algumas dessas se encontram fora de cobertura prevista no Rol da ANS - RN 428/2017, não havendo obrigatoriedade no fornecimento.

Defende que as especialidades de Analista do Comportamento (certificado em ABA) e Auxiliar Terapêutico (AT), não estão incluídas no Rol da ANS.

Já a Hidroterapia, não se trata de um procedimento médico, mas alternativo sem comprovação científica de sua eficácia.

Afirma que o auxílio terapêutica e a função de analista comportamental podem ser exercidos pelos próprios pais, e que há no contrato firmado entre as partes, a exclusão de tratamento domiciliar e a inexistência da atividade de hidroterapia.

Aduz que agiu no exercício regular do direito, motivo pelo qual inexiste elementos ensejadores da responsabilidade civil.

Impugnou o valor arbitrado a título de danos morais, bem como a fixação de honorários advocatícios.

Pugnou pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos iniciais, e, caso seja mantida a decisão recorrida, requereu a redução do dano moral fixado para o valor de R$ 1.000,00 (Mil reais).

Preparo efetuado (Id 30793545).

Contrarrazão ofertada (Id 30793548).

Recurso adesivo interposto (Id 30793549), através do qual, a parte autora, ora recorrente, reafirma a necessidade de concessão da gratuidade da justiça, e alega que as necessidades da menor não se resumem ao ambiente clínico, mas também escolar, sendo necessário o acompanhamento do Assistente Terapêutico (AT) no ambiente escolar e domiciliar.

Defende a diferenciação entre os profissionais de AEE - Acompanhante Especializado Escolar e do AT - Auxiliar terapêutico.

Pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazão ao Recurso Adesivo ofertada (Id 30793554).

Parecer ministerial (Id 32282890). É o relatório.

VOTO - Inácio Jairo Queiroz de Albuquerque - Relator Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço da apelação interposta.

O cerne da questão se resume em definir: a) A obrigação do plano de saúde em custear Analista do Comportamento (certificado em ABA), Auxiliar Terapêutico (AT) e a Hidroterapia, fora do ambiente clínico; b) Se há ou não responsabilidade civil no presente caso que origine a condenação ao pagamento de indenização a título de danos morais.

De início, aponto ser aplicável a Súmula 608 do STJ, que desautoriza o uso do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, assim orientando: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Prosseguindo, tem-se que o “caput” do art. 10 da Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Nesse diapasão, cabe ao médico assistente, com conhecimentos especializados sobre o problema de saúde do paciente, prescrever a conduta mais adequada ao caso concreto.

No caso em disceptação, conforme relatório juntado aos autos (Id 30793406) a parte apelada é uma criança, hoje com 04 (Quatro) anos e 08 (Oito) meses, de idade, e apresenta transtorno do espectro autista/TEA (CID 10 F84.0).

Destaca-se, então, que por estar em fase de desenvolvimento, o médico pontuou a necessidade de intervenções clínicas para evitar futuros danos irreparáveis, como déficit permanente de comunicação, isolamento social e dependência completa.

Nos seguintes termos: “Necessitando de acompanhamento multidisciplinar em ABA; Fonoaudióloga 2x semana; Psicologia 2x semana; Psicopedagogia 2x semana; Terapia ocupacional 2x semana; Psicomotricidade 1x semana; Hidroterapia 2x semana (natação); Analista Comportamental 1x semana; Supervisão, Atendente terapêutico (At), 5x semana, 4hs na escola e 2 domiciliar.” Por sua vez, a operadora de plano de saúde negou o fornecimento do tratamento indicado à criança, quanto às especialidades de Analista de Comportamento, Assistente Terapêutico (AT) e Hidroterapia, em razão da inexistência das referidas terapias no rol da ANS.

Os planos de saúde podem restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar exames, tratamentos, a utilização de prótese ou procedimentos, escolhidos pelo médico como os mais adequados à recuperação da saúde do paciente.

No caso dos autos, conforme comprovação documental e ausência de impugnação específica, a menor apelada se encontra acometida de moléstia relacionada na CID 10, não restando dúvidas quanto à obrigação contratual da operadora do plano de saúde no fornecimento de tratamento médico necessário, na forma do art. 12 da Lei nº 9.656/98, assim dispondo: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; Em que pese o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do RESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889/704/SP, ter alterado o entendimento até então adotado para considerar a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, embora mitigada, a discussão não mais subsiste.

Após o importante pronunciamento daquela Corte Superior, a própria ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, como se vê destacado: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) Como se não bastasse, posteriormente, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS.

A mencionada lei estabelece, expressamente, que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos, como se vê, com os destaques necessários: Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR).

Anote-se que a própria ANS, através do Ofício nº 64/2022/COMEC/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, ratificou o entendimento de que “passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente”, incluindo-se o método ABA, realizado por “profissional de saúde habilitado”, mas excluídos os atendimentos fora do consultório (escolas e domicílio).

Do Analista Comportamental Relembre-se não ser de competência do plano de saúde o custeio do analista de comportamento em ambiente escolar e domiciliar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato firmado entre as partes.

Assim, tem-se que tal medida é de responsabilidade pedagógica (escolas) que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista.

Assim, inobstante ser clara a necessidade de acompanhamento do paciente autista em âmbito clínico, tem-se por inviável a sua extensão ao âmbito domiciliar ou escolar, quando ausente cobertura contratual para tanto, sob pena de desrespeito ao contrato e imposição de prejuízos à operadora, capazes de vulnerar o equilíbrio contratual.

Nesse sentido tem decidido o STJ e esta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA.

IRRESIGNAÇÃO DA PARTE PROMOVIDA.

ALEGAÇÃO DE NEGATIVA COM BASE NO PERÍODO DE CARÊNCIA.

PRAZO JÁ ULTRAPASSADO.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA.

POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012.

RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO.

ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES.

IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO AUXILIAR TERAPÊUTICO, ANALISTA COMPORTAMENTAL E PSICOPEDAGOGO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

PROFISSIONAIS QUE NÃO SÃO DE NATUREZA MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

REFORMA DA DECISÃO NESTE ASPECTO.

PROVIMENTO PARCIAL. [...] Com relação ao analista comportamental, auxiliar terapêutico e psicopedagogo, verifica-se não ser de competência do plano de saúde o custeio desses profissionais em ambiente domiciliar e/ou escolar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Recurso parcialmente provido. (0811035-27.2023.8.15.0000, Rel.

Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/10/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS e PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO PARCIAL DOS EFEITOS DA TUTELA EM CARÁTER INAUDITA ALTERA PARS ET AB INITIO LITIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADA COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE/ACOMPANHANTE/AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO EM PARTE. [...] Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente (TEA), necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico.

Contudo, quanto ao deferimento da Assistente/Auxiliar/ Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA, realizada por Pedagogo (profissional da educação), cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho de tais profissionais em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

Observo, pois, que os tratamentos de Assistente/ Acompanhante/Auxiliar Terapêutico (AT), Analista do Comportamento e Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica da recorrente ou que devem ser prestados em ambiente domiciliar ou escolar.

Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, assim, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor, devendo estes tratamentos realizados por profissionais que não sejam da saúde, serem excluídos da sentença impugnada. (0838121-57.2018.8.15.2001, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 20/01/2023) Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor.

Motivo pelo qual, a manutenção da sentença quanto ao acompanhamento por analista comportamental no âmbito clínico, é medida que se impõe.

Do Assistente Terapêutico Em seu recurso adesivo, a parte autora pugna pela alteração da sentença, tão somente quanto à concessão de acompanhamento pelo Assistente terapêutico (AT) em todos os ambientes naturais da menor.

Para tanto traz uma distinção entre Auxiliar Especializado Escolar (AEE) e Atendente Terapêutico (AT). É consabido que o tratamento médico adequado, iniciado com a maior brevidade possível, é elementar para conferir ao autista uma melhor qualidade de vida e o desenvolvimento de suas funções, sob pena de limitar o prognóstico do quadro, trazendo consequências danosas e permanentes para o paciente.

A temática envolvida, a despeito de aparentemente não demandar maiores delongas – sobretudo quando postulado tratamento perante estabelecimentos de saúde e profissionais não credenciados junto à operadora de plano de saúde – requer uma análise mais específica do atendimento à pessoa com transtorno do espectro autista.

O impedimento de longo prazo do paciente autista se revela pelo transtorno de desenvolvimento, não se podendo conceber como satisfeito o cumprimento da obrigação contratual de adequado serviço de saúde, ante a manifesta recusa de oferta de atendimento capaz de tratar especificamente as necessidades do usuário.

Há de se registrar a diversidade de hipóteses de cobertura de tratamento de doenças em geral – mais comumente enfrentadas pela rede nacional de saúde (pública ou privada), que possuem oferta satisfatória pelos planos de saúde em geral – do tratamento de um transtorno de desenvolvimento, cuja complexidade de atendimento exige o trabalho realizado por equipe multidisciplinar e mediante metodologia adequada.

Em que pese tais constatações e os argumentos trazidos pela recorrente, no mesmo sentido do tópico anterior, pondero não ser de competência do plano de saúde o custeio do Atendente Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Assim, tem-se que tal medida é de responsabilidade pedagógica (escolas) e familiar (domicílio) que, por determinação legal (§ 1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista.

O mesmo podendo-se dizer de qualquer outra especialidade que não esteja dentro do contexto do objeto do contrato do plano de saúde.

Assim, inobstante ser clara a necessidade de acompanhamento da apelada por esses profissionais em âmbito clínico, tem-se por inviável a sua extensão ao âmbito domiciliar ou escolar, quando ausente cobertura contratual para tanto, sob pena de desrespeito ao contrato e imposição de prejuízos à operadora, capazes de vulnerar o equilíbrio contratual.

Nesse sentido já se posicionou esta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DE TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NÃO CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE.

DEFERIMENTO DO PLEITO LIMINAR.

IRRESIGNAÇÃO.

ALEGAÇÃO GENÉRICA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE SUFICIÊNCIA DA OFERTA DE TRATAMENTO CONVENCIONAL ISOLADO POR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.

Clínicas credenciados que não dispõem de todos os profissionais indicados nem de horário suficiente para atendimento.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012.

PREVISÃO EXPRESSA DE DIREITO AO ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR.

RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO.

ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL PREVISTA NA JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADA QUE DEVE SER GARANTIDA.

EXCEÇÃO PARA O ASSISTENTE TERAPÊUTICO ESCOLAR.

RESPONSABILIDADE DA ESCOLA.

INTELIGÊNCIA DO §1º DO ART. 28 DA LEI Nº 13.146/2015 E DO ART. 3º DA LEI FEDERAL Nº 12.764/2012.

SERVIÇO DE NATUREZA EDUCACIONAL.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. [...] – Não é de competência do plano de saúde o custeio de assistente terapêutico acompanhante do menor em período escolar, sendo este de responsabilidade da escola, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), ofertar serviço especializado para a criança portadora de Transtorno do Espectro Autista.

Em que pese o terapeuta escolar possa auxiliar na evolução do quadro clínico do menor, não tem relação com serviços de assistência à saúde, tratando-se de recomendação de natureza educacional.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária, dar provimento em parte ao agravo de instrumento, nos termos do voto do relator, unânime. (TJPB.

AI nº0808601-07.2019.8.15.0000, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível, juntado em 21/11/2019) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE (MENOR DE IDADE) PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (CID F. 84.0).

LIMINAR DEFERIDA PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

PROCEDIMENTO MÉDICO NECESSÁRIO PARA GARANTIR A SAÚDE DO SEGURADO.

POSSIBILIDADE.

NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA E INDEVIDA.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICAÇÃO DA LEI EM ATENDIMENTO AOS FINS SOCIAIS A QUE ELA SE DIRIGE.

PRESERVAÇÃO DOS MAIS IMPORTANTES BENS A SEREM TUTELADOS, A SAÚDE E A VIDA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 8º DO NCPC.

CUSTEIO DO PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO (ABA) PLEITEADO PELO RECORRENTE DEVIDO COM EXCEÇÃO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DEMAIS PROFISSIONAIS QUE NÃO SEJAM DA ÁREA DA SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. [...] (TJPB.

AI nº0809984-20.2019.8.15.0000, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, juntado em 24/07/2020) Nesse sentido, não assiste razão a recorrente em seu recurso adesivo.

Da Hidroterapia Em suas razões recursais, a Esmale Assistência Internacional de Saúde Ltda, argumenta que, no que tange a terapia especializada de Hidroterapia, não há subsídios técnico-científicos que comprovem a eficácia do citado tratamento, sendo um mero tratamento alternativo.

Além de fugir do objeto do contrato.

Todavia, filio-me ao entendimento exposado na sentença recorrida, a qual, com o fim de evitar tautologia, transcrevo: Das terapias requisitadas pelo médico: Hidroterapia Especificamente sobre a hidroterapia, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO, através de sua Resolução n. 443, de 3 de setembro de 2014, a estabeleceu como uma atividade do fisioterapeuta no exercício da especialidade profissional em fisioterapia aquática: “Art. 1º Disciplinar a atividade do fisioterapeuta no exercício da Especialidade Profissional em Fisioterapia Aquática.

Parágrafo único.

Para todos os efeitos, considera-se como Fisioterapia Aquática a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, hidrocinesioterapia, balneoterapia, crenoterapia, cromoterapia, termalismo, duchas, compressas, vaporização/inalação, crioterapia e talassoterapia.” Aqui não se desconhece o teor do Parecer Técnico n. 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, que afirma que: “o procedimento HIDROTERAPIA não possui cobertura obrigatória em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial”.

Tal orientação, todavia, a par de ofender aquela intenção manifestada pelo legislador ao editar o Estatuto da Pessoa com Deficiência e ao incorporar a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e seu Protocolo Facultativo, vai de encontro à orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente.

Sob essa perspectiva, sendo a hidroterapia um método de saúde, deve ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista.

Nesse sentido, a jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PRELIMINAR DE OFÍCIO.

FALTA DE INTERESSE RECURSAL.

AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.

ACOLHIMENTO.

MÉRITO.

TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

AUTORIZAÇÃO NEGADA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO EM AMBIENTE CLÍNICO E ADSTRITO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E MÉTODOS MENCIONADOS NOS LAUDOS.

PSICOPEDAGOGO COM FORMAÇÃO EM PSICOLOGIA E HIDROTERAPIA/EQUOTERAPIA REALIZADAS POR FISIOTERAPEUTA.

CUSTEIO DEVIDO.

MANTIDO O REEMBOLSO NOS MOLDES DETERMINADOS NA SENTENÇA.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO EM PARTE.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR.

Considerando que não houve condenação por danos morais, resta ausente o interesse recursal quanto a esse ponto, pois inexiste necessidade de a parte ré buscar reforma de decisão, razão pela qual o recurso não merece ser conhecido nessa parte.

Quanto aos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente, ABA, recentemente (23/06/2022) a ANS determinou que “passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a classificação internacional de doenças”.

Então, incumbe ao plano de saúde disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, mas somente em ambiente controlado, não tendo obrigação de custeio em ambiente domiciliar ou escolar.

Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e realizados por profissionais da saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa por terapia realizada por Auxiliar Terapêutico que não tenha formação nessa área.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e psicopedagogos com formação em Psicologia, estes devem ser custeados pela empresa, bem como as terapias por eles realizadas, aí inclusas a Equoterapia/Hidroterapia. [...] (0802544-72.2016.8.15.0001, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 14/06/2024) Em sentido convergente, a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – [...] Hidroterapia que consiste em modalidade fisioterápica, disciplinada na Resolução nº 443/2014, do COFFITO, reconhecida como método eficiente, e que não pode deixar de ter cobertura pelo plano de saúde pelo fato de reclamar infraestrutura peculiar para o seu desenvolvimento – Coberturas ofertadas pelo convênio médico que devem evoluir conforme evoluem os tratamentos – Prevalência da prescrição médica em favor de tratamento necessário ao hipervulnerável – Contrato realizado entre as partes que deve cumprir sua função social - Inteligência dos art. 39, inc.

IV, do CDC; art. 1º, do ECA; art. 5º, parágrafo único, do Estatuto da Pessoa com Deficiência; do caput, do art. 421, do CC, e, do inc.

III, do art. 1°, da Constituição da República, todos a informar a adequada interpretação que sempre se deve dar às regras contratuais que os envolvam - Precedentes desta Corte Estadual, bem como do STJ.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Período terapêutico prescrito de 40 horas semanais – Insurgência genérica da operadora de saúde, a qual não apontou qual seria, então, o período adequado para o desenvolvimento de tudo o que está envolvido no tratamento que deve ser concedido à criança – Situação em que, em sede de cognição sumária, faz prevalecer a prescrição do médico assistente.

Agravo parcialmente provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2129959-53.2024.8.26.0000; Relator (a): João Batista Vilhena; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2024; Data de Registro: 18/06/2024) Assim, mantenho a sentença recorrida quanto à concessão do tratamento especializado de Hidroterapia, nos termos estabelecidos na decisão.

Do dano moral Seguindo a análise do processo, reafirma a apelante Esmale Assitência, que não ocorreram danos morais passíveis de indenização.

Sem razão, contudo.

Ora, a negativa na realização do tratamento médico, inclusive no âmbito clínico, é sim, capaz de gerar dano moral, por ofensa à dignidade humana, uma vez que este é o que atinge o ofendido como pessoa.

Com efeito, para a ocorrência do dano moral é indispensável que o ato apontado como ofensivo seja suficiente para, de forma hipotética, adentrar na esfera jurídica da vítima e causar-lhe sofrimento, desgosto, angústia.

No presente caso, destaco a gravidade do diagnóstico, uma condição que frequentemente acarreta repercussões emocionais significativas.

Em momentos tão delicados, espera-se que o plano de saúde, enquanto prestador de serviços, assuma um papel proativo ao lado do consumidor, proporcionando o suporte necessário para enfrentar os desafios decorrentes dessa enfermidade.

A recusa em prover o tratamento essencial amplifica a angústia psicológica do consumidor.

Este se encontra em uma situação já bastante desafiadora, e a negativa de cobertura intensifica ainda mais seu estado emocional.

A incerteza acerca da continuidade do tratamento negado gera preocupações adicionais, ansiedade e estresse, exercendo um impacto negativo notável sobre o bem-estar psicológico do consumidor.

Quando se trata de um consumidor na fase da infância, a situação torna-se ainda mais sensível.

A relação contratual estabelecida pressupõe uma confiança duradoura entre o consumidor (pais) e a empresa de planos de saúde.

A sensação de traição ou abandono por parte da empresa pode ser profundamente impactante, exacerbando a angústia psicológica resultante dessa recusa e agravando o sofrimento emocional do consumidor.

Segundo entendimento pacífico do STJ, a negativa injustificada em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário, a ensejar indenização por dano moral.

Está e a jurisprudência: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

DEVER DE COBERTURA.

INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

VALOR FIXADO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais. 2.

Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3.

Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual.

Precedentes. 4.

Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu o menor beneficiário, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral. 5.

A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo.

Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 6.

Agravo interno não provido. (grifamos). (AgInt no AREsp n. 2.396.847/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS JULGADA PROCEDENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

EXAME PET-SCAN.

PRESCRIÇÃO POR MÉDICO.

DIAGNÓSTICO DE CÂNCER.

RECUSA.

ABUSIVIDADE.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

DESIMPORTÂNCIA.

SÚMULA 83/STJ.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO.

CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO PELA CONFIGURAÇÃO DE DANO MORAL INDENIZÁVEL.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI TIDOS POR VIOLADOS.

DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO DO RECLAMO.

SÚMULA 284/STF.

REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO.

IMPOSSIBILIDADE.

NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Tendo o acórdão recorrido decidido em consonância com a jurisprudência desta Casa, incide, na hipótese, a Súmula n. 83 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça, que abrange os recursos especiais interpostos com amparo nas alíneas a e/ou c do permissivo constitucional.

Precedentes. 2.

A ausência de indicação dos artigos tidos por vulnerados ou que tiveram a interpretação divergente não permite verificar se a legislação federal infraconstitucional ficou, ou não, malferida, sendo de rigor a incidência da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 3.

Reverter a conclusão do acórdão recorrido, para acolher a pretensão recursal, demandaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o reexame do acervo fático-probatório dos autos, providências vedadas no âmbito do recurso especial, ante os óbices das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4.

Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5.

Agravo interno desprovido. (grifamos). (AgInt no REsp n. 2.098.663/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023).

Não há dúvida, pois, de que se encontra configurado o dano moral no caso concreto.

Em precedentes semelhantes, nesse sentido, já decidiu também este Tribunal: APELAÇÕES CÍVEIS DO AUTOR E PROMOVIDA.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO DE SAÚDE.

PROCEDÊNCIA PARCIAL NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO A PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

OBRIGAÇÃO DE TRATAMENTO APENAS DOS SERVIÇOS VINCULADOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

ATENDENTE TERAPÊUTICO, PSICOPEDAGOGO, NATAÇÃO, MUSICOTERAPIA, FUTEBOL E ARTE PARA O AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

RECOMENDAÇÕES QUE FOGEM DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

NEGATIVA DE COBERTURA REPUTADA ABUSIVA.

RECUSA INDEVIDA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

DANO MORAL PRESUMIDO.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

MODIFICAÇÃO PARCIAL DA SENTENÇA NESSE PONTO.

PROVIMENTO EM PARTE DO APELO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO DA PROMOVIDA. - No que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, assim como psicopedagogo, natação, musicoterapia, futebol e arte terapia em tratamento no ambiente domiciliar e escolar, entendo que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - Houve recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento de urgência, razão pela qual não há que se falar em mero inadimplemento contratual, havendo, em tal hipótese, dano moral presumido, consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. - “(...) Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2.

Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual.

Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ, AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019). - O ressarcimento não pode ser fixado em importância assaz exorbitante, que leve ao enriquecimento ilícito, tendo em vista que o escopo maior da ação de reparação por danos morais é exatamente o anteriormente mencionado: uma compensação, um consolo, sem mensurar a dor.

O caráter punitivo, com o desfalque patrimonial é mero reflexo, já que o intuito é fazer não mais reincidir na mesma atitude. - Com base nessas considerações, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra suficiente e adequado para amenizar o sofrimento do demandante, bem como tornar-se um fator de desestímulo, a fim de que a ofensora não volte a praticar novos atos de tal natureza. (grifamos). (0809414-74.2021.8.15.2001, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 11/09/2023). 1ª APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE ACOMETIDO DE LINFOMA NÃO HODGKIN.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO.

RADIOTERAPIA CONFORMADA COM TÉCNICAS IMRT ASSOCIADO IGRT.

NEGATIVA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ARGUMENTAÇÃO FRÁGIL.

PRECEDENTES.

ELEMENTOS AUTORIZADORES.

COBERTURA MÍNIMA DEVIDA.

NEGATIVA INADEQUADA.

JUSTIFICATIVAS FRÁGEIS E NÃO CONVINCENTES.

PREJUÍZO MORAL.

INTERPRETAÇÃO DOS NORMATIVOS EM CONSONÂNCIA COM O DIREITO À VIDA E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR ESCORREITO.

PRECEDENTES.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO. “Aplica-se aos planos de saúde na modalidade de autogestão o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda), sendo necessária a observância das regras gerais do Código Civil em matéria contratual, em especial a da boa-fé objetiva e de seus desdobramentos”.(Tese 02, Jurisprudência em Teses do STJ - ed. 143 - Plano de Saúde III) A jurisprudência do STJ ‘reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas’ e que “é abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente” (AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.). - A recusa da operadora de saúde em autorizar o tratamento de radioterapia necessário ao pronto restabelecimento do paciente é apta a caracterizar ofensa aos direitos de personalidade deste, pois o retardo no respectivo fornecimento, enseja sofrimento do segurado, acometido de patologia.

Dano moral evidenciado. 2ª APELAÇÃO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS RECONHECIDA.

SUBLEVAÇÃO.

MAJORAÇÃO DOS VALORES COMINADOS.

QUANTUM DEVIDO.

PROPORCIONALIDADE INOBSERVADA.

MAJORAÇÃO.

PROVIMENTO. - Considerando que ao ser reconhecido o dano moral, o valor cominado não se mostrou adequado ao caso, existe razão para revisão pela Corte Revisora no sentido de majorá-lo. (grifamos). (0831711-85.2015.8.15.2001, Rel.

Desa.

Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 10/11/2023).

Nesta Câmara a questão já foi objeto de decisão, senão vejamos: APELAÇÃO CÍVEL.

PREVISÃO DE COBERTURA DA DOENÇA NO CONTRATO.

IMPOSSIBILIDADE DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO, MEDICAMENTO OU PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE.

EXAME.

TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA.

INDISPENSABILIDADE.

RECUSA.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

COBERTURA DEVIDA.

DANO MORAL.

INTERPRETAÇÃO DOS NORMATIVOS EM CONSONÂNCIA COM O DIREITO À VIDA E AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO. - O Superior Tribunal de Justiça entende que, havendo previsão para cobertura da doença que acometeu o contratante do plano de saúde, não é permitida restrição ao tratamento, medicamento ou procedimento indicado pelo profissional de saúde, e essa circunstância impõe a manutenção da tutela provisória deferida pelo Juízo a quo. - A recusa da operadora de saúde em autorizar o exame necessário ao tratamento é apta a caracterizar ofensa aos direitos de personalidade deste, pois o retardo na respectiva autorização, enseja sofrimento do segurado, acometido de patologia.

Dano moral evidenciado e fixado em valor adequado. (grifamos). (0838073-64.2019.8.15.2001, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 15/07/2022).

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR- AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - CIRURGIA DE FACECTOMIA - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR AS DESPESAS DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, SOB O FUNDAMENTO DE QUE DISPONIBILIZARIA AS LENTES OFTÁLMICAS PREVISTAS NO REGULAMENTO DO PLANO DE SAÚDE E NÃO AQUELAS RECEITADAS PELO MÉDICO ESPECIALISTA - RECUSA EM ARCAR COM O EXAME DE BIOMETRIA ÓPTICA - MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO POR PARTE DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO ART. 14 DO CDC.

DANO MATERIAL COMPROVADO- RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DEVIDAS - DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DO DECISUM - DESPROVIMENTO DO APELO. - “Art. 14 do CDC.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.” - O plano de saúde não detém conhecimento técnico para avaliar a cobertura de tratamento adequada ao paciente, entendimento este reservado unicamente ao médico especialista.

Qualquer entendimento em sentido contrário, seria uma usurpação da função do profissional competente, atentatório à saúde do paciente. (grifamos). (0844693-63.2017.8.15.2001, Rel.

Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/09/2023).

Registre-se, por oportuno, que em princípio, o descumprimento contratual não enseja dano moral indenizável, a menos que se evidencie, como no caso em disceptação, a sua repercussão negativa no patrimônio imaterial do consumidor.

Assim, se o retardo na realização do procedimento, verdadeira recusa velada, ou pior, a própria negativa, se revelam injustos, de sorte a causar repercussão negativa no universo psíquico da autora, trazendo-lhe frustrações e padecimentos, induvidoso o dever indenizatório, ante a presença dos elementos essenciais da etiologia da responsabilidade civil.

Fixada a premissa de que a indenização é devida, cumpre ao julgador analisar se houve moderação no quantum arbitrado pela magistrada a quo, norteando-se pelos critérios da gravidade e repercussão da ofensa, da posição social do ofendido e da situação econômica do ofensor.

O montante da condenação deve ser aferido observando-se as circunstâncias que regem o caso concreto, bem como aos princípios da razoabilidade, da proporcionalidade e das diretrizes do art. 944 do Código Civil, in verbis: CC - Art. 944.

A indenização mede-se pela extensão do dano.

E, não havendo critério objetivo para o arbitramento, o julgador deve valer-se de moderação, levando em conta o grau de culpa e a extensão do dano causado, bem como a situação econômica das partes.

Nessa linha de raciocínio, é a lição de Maria Helena Diniz: […] “Na reparação do dano moral, o juiz determina, por equidade, levando em conta as circunstâncias de cada caso, o quantum da indenização devida, que deverá corresponder à lesão e não ser equivalente, por ser impossível, tal equivalência.

A reparação pecuniária do dano moral é um misto de pena e satisfação compensatória.

Não se pode negar sua função: penal, constituindo uma sanção imposta ao ofensor; e compensatória, sendo uma satisfação que atenue a ofensa causada, proporcionando uma vantagem ao ofendido, que poderá, com a soma de dinheiro recebida, procurar atender a necessidades materiais ou ideais que repute convenientes, diminuindo, assim, seu sofrimento.” […]. (Maria Helena Diniz, in A Responsabilidade Civil por Dano Moral, in Revista Literária de Direito, ano II, nº 9, jan/fev de 1996, p. 9).

Sem destoar, eis o entendimento de Humberto Theodoro Júnior: […] “Impõe-se rigorosa observância dos padrões adotados pela doutrina e jurisprudência, inclusive dentro da experiência registrada no direito comparado para evitar-se que as ações de reparação de dano moral se transformem em expedientes de extorsão ou de espertezas maliciosas e injustificáveis.

As duas posições sociais e econômicas, da vítima e do ofensor, obrigatoriamente, estarão sob análise, de maneira que o juiz não se limitará a fundar a condenação isoladamente na fortuna eventual de um ou na possível pobreza do outro.” […]. (THEODORO JÚNIOR, Humberto.

Dano Moral. 5ª ed.

São Paulo: Editora Juarez de Oliveira, 2007).

No mesmo sentido, pontifica Yussef Said Cahali: [...] “tem-se que, também aqui, prevalecem os princípios gerais concernentes à reparabilidade do dano moral, resolvendo-se o seu arbitramento no prudente e criterioso arbítrio do magistrado, em que levará em consideração: as circunstâncias do caso concreto; o valor do título protestado e as suas repercussões pessoais e sociais; a malícia, o dolo ou grau de culpa do apresentante do título; a concorrência do devedor para que o protesto se verificasse; as condições pessoais e econômicas das partes, levando-se em conta, não para excluir a responsabilidade, os antecedentes pessoais e honorabilidade e confiabilidade do ofendido; a finalidade da sanção reparatória, em seu caráter admonitório, para que a prática do ato abusivo não se repita; as providencias adotadas posteriormente pelo ofensor, visando atenuar as repercussões negativas do protesto realizado, ainda que estas não se mostrem capazes de fazer desaparecer a ofensa; e finalidade própria da reparação do dano moral, que não visa a restauração do patrimônio, mas apenas proporcionar-lhe uma indenização compensatória da lesão sofrida; as agruras sofridas pelo autor ao longo do penoso processo (cancelamento do protesto) de limpar dos registros públicos e privados a pecha de 'mau pagador', o bom senso, para que a indenização não seja extremamente irrisória ou meramente simbólica, mas que também não seja extremamente gravosa, de modo a inviabilizar sua execução ou representar, a um tempo, verdadeiro enriquecimento sem causa.” [...]. (Yussef Said Cahali, in Dano Moral, 4ª edição - São Paulo; Editora RT, 2011; pág. 363 e 364).

Assim, cumpre analisar se o valor fixado a título de indenização por danos morais se mostrou razoável e proporcional.

Como a legislação não estabeleceu um valor e nem parâmetros para a fixação do dano moral, posto não ser tarifário, foi suplementada pela doutrina e jurisprudência que têm se posicionado no estabelecer valores que não sejam irrisórios para o ofensor, mas que também não se traduzam em enriquecimento ilícito para o ofendido, observando-se com cuidado as circunstâncias e as consequências de cada caso concreto, no fixar o valor da indenização.

Na fixação da indenização por danos morais, deve-se levar em consideração a gravidade objetiva da lesão, a personalidade da vítima, considerando-se sua situação social e sua reputação, a gravidade da falta e as condições do autor do ilícito, não se olvidando do caráter reparador e o pedagógico.

Ponderando, pois, o transtorno suportado pela autora e considerando a capacidade econômico-financeira da demandada, bem como o fato de que a indenização por dano moral deve se revestir de caráter compensatório, punitivo e preventivo, temos que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), tal como fixado na sentença, é condizente com as circunstâncias fáticas, a gravidade objetiva do dano e seu efeito lesivo, bem como observa os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

DISPOSITIVO Diante do exposto, VOTO no sentido que esse Colegiado conheça o apelo e o recurso adesivo, e NEGUE PROVIMENTO À APELAÇÃO E AO RECURSO ADESIVO, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos. É como voto.

João Pessoa/PB, datado e assinado eletronicamente.

Inácio Jairo Queiroz de Albuquerque RELATOR

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7).

PROCESSO N. 0807074-83.2023.8.15.2003 [Indenização por Dano Moral, Liminar, Tratamento médico-hospitalar].

AUTOR: A.

S.

C.

P.REPRESENTANTE: STELLA DALVA CAVALCANTI CRUZ.

REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA.

SENTENÇA Trata de “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e pedido de antecipação de tutela de urgência” proposta por AYLLA SAVANAH CAVALCANTI CRUZ, menor impúbere, representada por sua genitora STELLA DALVA CAVALCANTI CRUZ, em face da ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA., todos devidamente qualificados.

A parte autora alega que é beneficiária do plano de saúde da empresa promovida e que foi diagnosticada, por neuropediatra, Dr.

Lindair Alves da Silva (CRM/PB 8173), como portadora de TEA – Transtorno do Espectro Autista, necessitando de tratamento multidisciplinar baseado na ciência ABA, através de oito terapias diferentes: a) Analista do comportamento (psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional certificado em ABA) – elaboração de plano terapêutico individualizado, avaliação de 3 em 3 meses e supervisão 1x/semana com 1 hora cada, treinando o assistente terapêutico; b) Assistente terapêutico – AT (psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional, formado ou em graduação) com curso de AT e formação em ABA - 5 dias na semana e 06h/dia, sendo 04h/dia em ambiente domiciliar + 04h/dia em ambiente escolar; c) Fonoaudiologia (ABA) – 2x por semana; d) Psicopedagogia clínica (ABA) – 2x por semana; e) Psicologia (ABA) – 2x por semana; f) Terapia ocupacional (integração sensorial e ABA) – 2x por semana; g) Psicomotricidade (ABA) – 1x por semana; h) Hidroterapia (ABA) – 2x por semana.

Do total das terapias requisitadas pelo médico, a parte ré negara, completamente, o atendimento ao Analista de Comportamento, Assistente Terapêutico e Hidroterapia, e, quanto ao atendimento para Terapia Ocupacional, este seria prestado em quantidade de sessões inferior à requisitada (laudo médico requisita duas sessões por semana – Id. 81082642).

Quanto às demais terapias, não informou ausência de atendimento.

Nesse cenário, requer a concessão de tutela de urgência para que a parte ré forneça tratamento integral, conforme laudo médico, na mesma clínica onde já realiza atendimentos.

No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e a condenação da promovida em danos morais, no montante mínimo de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Juntou documentos.

Decisão determinando emenda à inicial.

Petição da parte autora emendando a inicial e juntando os documentos que comprovam o vínculo entre a autora e a empresa promovida.

Decisão concedendo a gratuidade judiciária e, quanto à tutela de urgência requerida, deferindo apenas parcialmente para determinar o atendimento com terapeuta ocupacional duas vezes por semana (de acordo com o laudo médico constante dos autos), ao passo que nega acompanhante terapêutico, assistente terapêutico e hidroterapia.

Contestação da parte promovida afirmando que cumpre integralmente as resoluções normativas da ANS, bem como afirmando o caráter taxativo do rol da ANS, que parte dos tratamentos pleiteados não possuem cobertura, de maneira que inexistiriam os elementos ensejadores da responsabilidade civil.

Juntou documentos.

Comunicação do E.

TJPB informando o não conhecimento de Agravo de Instrumento interposto pela parte promovida.

Comunicação do E.

TJPB informando o indeferimento do pedido de tutela antecipada requerida no Agravo de Instrumento interposto pelo promovente, mantendo-se inalterada a decisão agravada.

Impugnação à contestação nos autos.

Parecer do Ministério Público da Paraíba opinando pelo acolhimento parcial da pretensão autoral para condenar a ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA. na obrigação de fornecer/autorizar o tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica, excluídos os serviços com assistente terapêutico e hidroterapia.

Comunicação do E.

TJPB informando que conheceu o recurso de Agravo de Instrumento interposto pelo promovente, mas negou provimento, mantendo-se inalterada a decisão agravada. É o relatório.

Decido.

JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Inicialmente cumpre demonstrar que o feito se encontra isento de vícios e/ou irregularidades capazes de nulificá-lo, estando apto ao julgamento.

Trata-se de matéria unicamente de direito, sendo as provas documentais carreadas aos autos suficientes à comprovação dos fatos.

Cabível, portanto, o julgamento antecipado do mérito, em atenção aos princípios da economia e celeridade processuais, bem como ao disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

DO MÉRITO O objeto desta ação cinge-se a averiguar a existência (ou não) de responsabilidade do promovido no atendimento às terapias necessárias e prescritas pelo médico para o adequado tratamento do promovente, que é portador de TEA – Transtorno do Espectro Autista.

O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal.

Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde da contratante.

Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde se restringe a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.

Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes.

Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes. É cediço que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde, devendo estes ser custeados pelo plano de saúde.

De outra banda, a evolução jurisprudencial recente (2024) do Superior Tribunal de Justiça está caminhando no sentido de prestigiar a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do Sistema Único de Saúde, que visa a prevenção de agravos e a promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral.

Rol taxativo da ANS e cobertura do tratamento para o Transtorno do Espectro Autista No julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou a tese da taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, ao passo que manteve Acórdão da Terceira Turma no sentido de ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA), considerando, para tanto, a Resolução Normativa ANS 469/2021, de 9/7/2021.

Após esse julgamento, ainda sobrevieram diversas manifestações da ANS, todas no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

Cumpre salientar, inclusive, que a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, na qual amplia a cobertura de planos de saúde com transtornos globais de desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno de espectro autista, de modo que qualquer método ou técnica, sem limitação de número de sessões, indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha TEA passou a compor o rol de tratamentos da ANS.

Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o §4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Nesse sentido, a mais recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E PARALISIA CEREBRAL.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por danos morais. 2.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 4.

Conforme a diretriz da ANS, embora a síndrome de Down e a paralisia cerebral não estejam enquadradas na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento), isso não isenta a operadora de plano de saúde de oferecer cobertura para o tratamento multidisciplinar e ilimitado recomendado ao beneficiário com essas condições. 5.

Hipótese em que o beneficiário, portador de síndrome de Down e paralisia cerebral, faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões. 6.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.063.369/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 6/6/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PERÍCIA.

INDEFERIMENTO.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

COPARTICIPAÇÃO INCABÍVEL.

REVISÃO.

ABUSIVIDADE.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 5/STJ.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, o qual preceitua que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 2.

Inviável rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para acolher a existência de cerceamento de defesa pelo indeferimento da realização da perícia, sem a análise dos fatos e das provas dos autos, o que é inviável em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 3.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 4.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 6.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.372.049/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 15/5/2024.) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente. - Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III).

Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas contratuais. - Da função social do contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (CDC), o dever de probidade e boa-fé irradia seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil.

A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética.

A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais.

A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado.

Nessa esteira, a jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÃO DO PROMOVIDO.

PACIENTE PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA.

POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012.

RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO.

ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

IRRESIGNAÇÃO DO PROMOVENTE QUANTO A FIXAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

FIXAÇÃO DE PELO JUÍZO DE FORMA EQUITATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

AÇÃO COMINATÓRIA COM EXPRESSÃO ECONÔMICA MENSURÁVEL.

NECESSIDADE DE FIXAÇÃO SOBRE O PROVEITO ECONÔMICO.

PRECEDENTES DO STJ.

DESPROVIMENTO DA APELAÇÃO DO PROMOVIDO E PROVIMENTO DO RECURSO ADESIVO DO AUTOR.

Verifica-se que a parte autora possui transtorno de espectro autista - TEA, necessitando de tratamento através de equipe multiprofissional, a fim de garantir o próprio atendimento multidisciplinar, reconhecido por lei como o adequado ao autista, previsto, inclusive, como seu direito fundamental.

Diante disso, a existência de cláusulas limitativas a essa cobertura, a exemplo da recusa de oferta da metodologia adequada, limitação terapêutica e/ou do número de sessões, revela-se contrária às normas consumeristas, eis que viola o princípio da igualdade, na medida em que não observa as necessidades especiais da pessoa com deficiência, nem atenta para o direito do autista e para a própria função social do contrato, descumprindo a justa expectativa do consumidor e infringindo a boa-fé contratual.

Portanto, há de ser mantida a sentença no tocante a assegurar o tratamento indicado pelo médico atendente, através de profissionais de saúde habilitados no método ABA. [...]. (TJPB - 0838879-36.2018.8.15.2001, Rel.

Des.

Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 20/05/2024) APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO ORDINÁRIA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE COM AUTISMO.

DEVER DO PLANO DE SAÚDE EM PRESTAR O ATENDIMENTO DE FORMA INTEGRAL.

APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

PREVISÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022.

DEVER DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO ÀS CUSTAS DO PLANO DE SAÚDE.

REFORMA DA SENTENÇA.

PROVIMENTO DO PRIMEIRO APELO E DESPROVIMENTO DO SEGUNDO APELO. - RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022, que assim prescreve: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados.

Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, por unanimidade, em dar provimento ao apelo da parte autora e negar provimento ao apelo da ESMALE. (TJPB - 0808136-87.2022.8.15.0001, Rel.

Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/05/2024) - Do Método do tratamento – ABA ou outros métodos.

A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe.

Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua.

O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente.

Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas a profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária.

Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas.

Vejamos jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba quanto ao tema: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0).

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT).

DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO.

DESPROVIMENTO DO APELO DO AUTOR E PROVIMENTO PARCIAL DO APELO DA RÉ. - O Transtorno do Espectro Autista - TEA está classificado no CID 10 – F84.0.

Logo, estando prevista nesta lista, significa dizer que há a obrigação contratual do plano de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares para esta patologia. - Em relação ao custeio do Auxiliar Terapêutico, trata-se de uma recomendação de natureza educacional, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - Quanto ao pedido para afastar o tratamento com psicopedagogo, sem razão a Promovida/2ª Recorrente.

A atividade de psicopedagogo ainda se encontra em processo de regulamentação, e tramita no Congresso Nacional o Projeto de Lei da Câmara nº 31, de 2010.

O texto inicial do projeto não define, no entanto, se a psicopedagogia é afeta à área da saúde ou da educação.

Diante desse impasse, o melhor caminho a trilhar é pela garantia da saúde do paciente, permitindo-lhe o acompanhamento pelos profissionais da equipe multidisciplinar prescrita pelo médico assistente, o qual indicou, além de outros, um psicopedagogo.

Assim, desde que este atenda em clínica e não em escolas ou no domicílio, o tratamento deve ser deferido. - A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”.

Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias. - Quanto ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais. (TJPB - 0801562-28.2023.8.15.2001, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 07/06/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO(A) COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do CPC).

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa com educador físico, haja vista se tratar de profissional que atua de forma indireta no tratamento do paciente.

Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. (TJPB - 0810467-90.2021.8.15.2001, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 28/05/2024) Do número de sessões de tratamento Sobre o número de sessões, compete ao profissional de saúde, e não ao Plano de Saúde, a definição da quantidade de sessões necessárias mensalmente que o paciente faz jus, uma vez que é ele que acompanha a evolução do tratamento, entendendo a necessidade de aumentar ou diminuir a quantidade de sessões para melhor evolução do quadro clínico.

Não obstante, é imprescindível o fornecimento de laudo e a sua atualização com alguma frequência, dado que a o quadro pode variar.

In casu, a parte autora juntou laudo com recomendação do número de sessões, as quais devem ser seguidas, até prova em contrário de sua desnecessidade.

Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NECESSIDADE.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

INVIABILIDADE.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 3.

No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ.

AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.452.538/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Das terapias requisitadas pelo médico: Analista Comportamental Quanto ao analista de comportamento, trata-se de uma profissão não regulamentada, o que faz com que o Plano de Saúde só esteja obrigado a fornecê-lo se o profissional for formado em áreas relacionadas à saúde, como psicologia.

Nesse sentido, a jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0).

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT) E EDUCADOR FÍSICO.

DANOS MORAIS NÃO EVIDENCIADOS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÕES.

MANUTENÇÃO.

DESPROVIMENTO DOS APELOS. - O Transtorno do Espectro Autista - TEA está classificado no CID 10 – F84.0.

Logo, estando prevista nesta lista, significa dizer que há a obrigação contratual do plano de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares para esta patologia. - “In casu”, em relação ao custeio do Analista/Auxiliar Terapêutico e do Educador Físico, entendo que foge completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - No tocante ao Analista Comportamental, cumpre asseverar que, no Brasil, tal ocupação ainda não encontra regulamentação própria, sendo observada, do ponto de vista da ética, ou seja, sem força de lei, as normas do Behavior Analyst Certification Board (BACB).

Portanto, em linhas gerais, habilitar-se-à a função de analista comportamental o profissional, em regra formado nas áreas de educação ou saúde (v.g., psicólogos, fonoaudiólogos, psicopedagogos) que tenham especialização em Analise do Comportamento Aplicada (ABA).

Portanto, o analista comportamental ABA com formação na área de saúde (psicólogo) deve ser custeado pelo plano - Quanto ao pedido para afastar o tratamento com psicopedagogo, sem razão a Promovida.

A atividade de psicopedagogo ainda se encontra em processo de regulamentação, e tramita no Congresso Nacional o Projeto de Lei da Câmara nº 31, de 2010.

O texto inicial do projeto não define, no entanto, se a psicopedagogia é afeta à área da saúde ou da educação.

Diante desse impasse, o melhor caminho a trilhar é pela garantia da saúde do paciente, permitindo-lhe o acompanhamento pelos profissionais da equipe multidisciplinar prescrita pelo médico assistente, o qual indicou, além de outros, um psicopedagogo.

Assim, desde que este atenda em clínica e não em escolas ou no domicílio, o tratamento deve ser deferido. - Quanto ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais. (TJPB - 0800138-10.2018.8.15.0001, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 07/06/2024) Das terapias requisitadas pelo médico: Assistente Terapêutico A prescrição médica, no laudo que consta dos autos, dá conta de que é necessário: “Assistente terapêutico – AT (psicólogo, fonoaudiólogo ou terapeuta ocupacional, formado ou em graduação) com curso de AT e formação em ABA - 5 dias na semana e 06h/dia, sendo 04h/dia em ambiente domiciliar + 04h/dia em ambiente escolar;”.

Trata-se, como se vê, de acompanhamento em ambiente escolar e domiciliar, o que, entretanto, não está dentro da cobertura do plano de saúde, sendo esta uma obrigação da escola e da família, pois possui natureza educacional.

Nesse sentido, a jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL, INCONFORMISMOS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DO TRATAMENTO DE TERAPIA POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA.

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABALO PSICOLÓGICO SOFRIDO.

CABIMENTO DA CONDENAÇÃO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. - O Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 469, afirmando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. – O tratamento adequado ao usuário do plano, portador de Transtorno do Espectro Autista, com Atraso Global do Desenvolvimento, é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015). – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. – A injusta recusa de cobertura de plano de saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, NEGAR PROVIMENTO AOS APELOS, nos termos do voto do Relator, unânime. (TJPB - 0800358-40.2023.8.15.2003, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 03/06/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

AUXILIAR TERAPEUTICO.

NATUREZA EDUCACIONAL.

PROVIMENTO DO APELO. - Não é da competência do plano de saúde o custeio de assistente terapêutico a portador de TEA, porquanto tal atividades profissional foge do escopo do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. (TJPB - 0806677-42.2023.8.15.0251, Rel.

Des.

Aluizio Bezerra Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 28/05/2024) Tais decisões estão em consonância com a mais recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que esclarece que o tratamento multidisciplinar conferido ao portador de transtorno do espectro autista não enseja o acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar, vejamos: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. [...] 8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Das terapias requisitadas pelo médico: Hidroterapia Especificamente sobre a hidroterapia, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional – COFFITO, através de sua Resolução n. 443, de 3 de setembro de 2014, a estabeleceu como uma atividade do fisioterapeuta no exercício da especialidade profissional em fisioterapia aquática: “Art. 1º Disciplinar a atividade do fisioterapeuta no exercício da Especialidade Profissional em Fisioterapia Aquática.

Parágrafo único.

Para todos os efeitos, considera-se como Fisioterapia Aquática a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, hidrocinesioterapia, balneoterapia, crenoterapia, cromoterapia, termalismo, duchas, compressas, vaporização/inalação, crioterapia e talassoterapia.” Aqui não se desconhece o teor do Parecer Técnico n. 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, que afirma que: “o procedimento HIDROTERAPIA não possui cobertura obrigatória em virtude das características conceituais intrínsecas e diferenciadas de materiais, instrumentais e infraestrutura de porte, o que distancia tal abordagem dos manejos, métodos e técnicas passíveis de serem realizados em consultório, de forma ambulatorial”.

Tal orientação, todavia, a par de ofender aquela intenção manifestada pelo legislador ao editar o Estatuto da Pessoa com Deficiência e ao incorporar a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e seu Protocolo Facultativo, vai de encontro à orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente.

Sob essa perspectiva, sendo a hidroterapia um método de saúde, deve ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista.

Nesse sentido, a jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PRELIMINAR DE OFÍCIO.

FALTA DE INTERESSE RECURSAL.

AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.

ACOLHIMENTO.

MÉRITO.

TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

AUTORIZAÇÃO NEGADA.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR REALIZADO EM AMBIENTE CLÍNICO E ADSTRITO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E MÉTODOS MENCIONADOS NOS LAUDOS.

PSICOPEDAGOGO COM FORMAÇÃO EM PSICOLOGIA E HIDROTERAPIA/EQUOTERAPIA REALIZADAS POR FISIOTERAPEUTA.

CUSTEIO DEVIDO.

MANTIDO O REEMBOLSO NOS MOLDES DETERMINADOS NA SENTENÇA.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO EM PARTE.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DO AUTOR.

Considerando que não houve condenação por danos morais, resta ausente o interesse recursal quanto a esse ponto, pois inexiste necessidade de a parte ré buscar reforma de decisão, razão pela qual o recurso não merece ser conhecido nessa parte.

Quanto aos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente, ABA, recentemente (23/06/2022) a ANS determinou que “passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a classificação internacional de doenças”.

Então, incumbe ao plano de saúde disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, mas somente em ambiente controlado, não tendo obrigação de custeio em ambiente domiciliar ou escolar.

Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e realizados por profissionais da saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa por terapia realizada por Auxiliar Terapêutico que não tenha formação nessa área.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, nutricionistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e psicopedagogos com formação em Psicologia, estes devem ser custeados pela empresa, bem como as terapias por eles realizadas, aí inclusas a Equoterapia/Hidroterapia. [...] (0802544-72.2016.8.15.0001, Rel.

Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 14/06/2024) Em sentido convergente, a jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER – [...] Hidroterapia que consiste em modalidade fisioterápica, disciplinada na Resolução nº 443/2014, do COFFITO, reconhecida como método eficiente, e que não pode deixar de ter cobertura pelo plano de saúde pelo fato de reclamar infraestrutura peculiar para o seu desenvolvimento – Coberturas ofertadas pelo convênio médico que devem evoluir conforme evoluem os tratamentos – Prevalência da prescrição médica em favor de tratamento necessário ao hipervulnerável – Contrato realizado entre as partes que deve cumprir sua função social - Inteligência dos art. 39, inc.

IV, do CDC; art. 1º, do ECA; art. 5º, parágrafo único, do Estatuto da Pessoa com Deficiência; do caput, do art. 421, do CC, e, do inc.

III, do art. 1°, da Constituição da República, todos a informar a adequada interpretação que sempre se deve dar às regras contratuais que os envolvam - Precedentes desta Corte Estadual, bem como do STJ.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Período terapêutico prescrito de 40 horas semanais – Insurgência genérica da operadora de saúde, a qual não apontou qual seria, então, o período adequado para o desenvolvimento de tudo o que está envolvido no tratamento que deve ser concedido à criança – Situação em que, em sede de cognição sumária, faz prevalecer a prescrição do médico assistente.

Agravo parcialmente provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2129959-53.2024.8.26.0000; Relator (a): João Batista Vilhena; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/06/2024; Data de Registro: 18/06/2024) - Dos Danos Morais No que tange o dano moral, urge destacar os pressupostos para tal responsabilização, os quais se encontram presentes no presente caso, quais sejam: conduta comissiva ou omissiva, dolosa ou culposa por parte do agente, que constitui um ato ilícito; a ocorrência de um dano, ainda que não seja de cunho eminentemente patrimonial, podendo atingir a esfera dos atributos da personalidade (dano moral); e a relação de causalidade, entre ambos, ou seja, o dano causado deve ser decorrente da ação ou omissão perpetrados à vítima.

Comprovada a ocorrência de tais elementos, a responsabilização civil do agente causador é medida que se impõe.

Nesse diapasão, a jurisprudência mais recente do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL, INCONFORMISMOS.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CUSTEIO DO TRATAMENTO DE TERAPIA POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA.

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA E CUSTEIO DO AUXILIAR TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

NÃO ENQUADRAMENTO NA DEFINIÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ABALO PSICOLÓGICO SOFRIDO.

CABIMENTO DA CONDENAÇÃO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DESPROVIMENTO DOS RECURSOS. - O Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 469, afirmando o entendimento de que “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. – O tratamento adequado ao usuário do plano, portador de Transtorno do Espectro Autista, com Atraso Global do Desenvolvimento, é direito que advém do microssistema protetivo à pessoa com deficiência, composto, sobretudo pelo recente Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015). – Não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. – A injusta recusa de cobertura de plano de saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, NEGAR PROVIMENTO AOS APELOS, nos termos do voto do Relator, unânime. (TJPB - 0800358-40.2023.8.15.2003, Rel.

Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 03/06/2024) DISPOSITIVO Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES AS PRETENSÕES AUTORAIS, extinguindo o processo com resolução do mérito, com base nos arts. 355,I, e 487, I, ambos do CPC, para: 1) Confirmar a tutela de urgência deferida, para condenar o promovido a permanecer custeando as terapias/tratamentos na carga horária e nos moldes indicados no laudo médico, incluindo-se, a partir de agora e também em caráter de tutela antecipada, que, neste ato, defiro, a Hidroterapia e o Analista de Comportamento, restrito ao consultório, com prazo máximo de cumprimento de 5 (cinco) dias, sob pena de astreintes em desfavor do representante legal da empresa ré (pessoa física), no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) e, ainda, em face da empresa ré (pessoa jurídica), no importe de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), além de instauração do procedimento criminal para apurar crime de desobediência a ordem judicial (art.330 do Código Penal), afora outras medidas típicas e/ou atípicas para fazer cumprir a presente sentença. 2) Condenar o réu em danos morais, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil), com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da data da citação, e atualização monetária, pelo INPC, a partir do arbitramento, tendo em vista os casos de recusa de tratamento de transtorno do espectro autista serem recorrentes, apesar de vigência de resolução da ANS quanto à amplitude do tratamento multidisciplinar e, também, a presença de jurisprudência consolidada dos tribunais; 3) Condenar a parte promovida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (art. 85, § 2º, CPC), ante o princípio da causalidade, deixando de fixar honorários de sucumbência em favor do promovido, ante a não caracterização de sucumbência recíproca, nos termos da súmula 326 – STJ. À Serventia: a) Expedir mandado para viabilizar o cumprimento da tutela de urgência deferida nesta sentença; Publicações e Intimações eletrônicas.

Intime o Representante do Ministério Público.

Caso seja interposta apelação, intime a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou em a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem.

Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais: 1- Intime a parte promovente para requerer o cumprimento de sentença, no prazo de 15 dias, acostando, para tanto, planilha atualizada do débito, discriminando honorários advocatícios, sob pena de arquivamento; 2- Ato seguinte, PROCEDA AO CÁLCULO DAS CUSTAS PROCESSUAIS, art. 391 Código de Normas Judiciais TJPB; 3- Inerte a parte promovente, após decorrido o prazo acima, intime o devedor para recolher as CUSTAS PROCESSUAIS, na parte que lhe couber, no prazo de cinco dias, sob pena de penhora online ou inscrição do débito na dívida ativa e protesto (Seção III – Da Cobrança de Custas Finais do Código de Normas Judiciais TJPB).

Com a comprovação do pagamento das custas, arquive, com baixa na distribuição.

Em caso de inércia, venham conclusos para realização do bloqueio via SISBAJUD do valor apurado das custas processuais; 4- Requerido o cumprimento pela parte promovente, INTIME a parte promovida, pessoalmente e por advogado, para, no prazo de 15 dias, adimplir o débito e as CUSTAS PROCESSUAIS, sob pena de incidência de multa, penhora via SISBAJUD, RENAJUD, inclusão no SERASAJUD e/ou inscrição em dívida ativa; 5- Adimplida a dívida e as CUSTAS PROCESSUAIS, INTIME a parte promovente para requerer o que entender de direito, inclusive discriminando o valor devido ao autor e o valor referente aos honorários sucumbenciais e, caso haja, contratuais, acostando, neste último caso, o correlato contrato, BEM COMO INFORMANDO OS DADOS BANCÁRIOS DO(A) AUTOR(A) e do ADVOGADO, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de arquivamento; 6- Havendo concordância com o valor depositado pelo réu, EXPEÇAM OS ALVARÁS; 7- Atendidas as determinações acima e RECOLHIDO O VALOR DAS CUSTAS DEVIDAS, proceda à elaboração de sentença de satisfação da obrigação/cumprimento de sentença; 8- Não havendo o pagamento do débito principal e/ou das custas finais, venham os autos conclusos para deliberação.

As partes foram intimadas pelo gabinete através do Diário Eletrônico.

CUMPRA COM URGÊNCIA – SAÚDE DE CRIANÇA.

JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema.

Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO