TJPB - 0800425-79.2021.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 14ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800425-79.2021.8.15.2001 [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: THAIS RAFAELLE FERREIRA NUNES REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIAS REPARADORAS.

PÓS-BARIÁTRICA.

RECUSA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO TEMA 1.069 DO STJ.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por beneficiária de plano de saúde em face da operadora, objetivando a autorização e o custeio integral de cirurgias reparadoras (abdominoplastia complementar e mastopexia com prótese) prescritas após cirurgia bariátrica, bem como indenização por danos morais.

A ré alegou ausência de cobertura contratual e falta de previsão no rol da ANS.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) Definir se a negativa de cobertura para as cirurgias reparadoras pós-bariátricas é legítima à luz do contrato de plano de saúde e da legislação aplicável, considerando a finalidade não meramente estética dos procedimentos. (ii) Estabelecer se a recusa indevida de cobertura gera o dever de indenizar por danos morais e, em caso positivo, o valor adequado à reparação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A obesidade mórbida é doença grave e de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme art. 10 da Lei nº 9.656/1998, sendo reconhecida a necessidade de continuidade do tratamento por meio de cirurgias reparadoras, as quais possuem natureza funcional e reparadora, não sendo meramente estéticas. 4.

A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, impede a validade de cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, incompatíveis com a boa-fé e a equidade, nos termos do art. 51, IV, do CDC. 5.

O Tema 1.069 do STJ (REsp nº 1.870.834/SP) estabelece que planos de saúde devem custear cirurgias plásticas pós-bariátricas destinadas à reconstituição funcional ou à prevenção de complicações, independentemente de previsão no rol da ANS. 6.

As cirurgias pleiteadas pela autora são indispensáveis ao restabelecimento da saúde integral, atendendo às finalidades de prevenir complicações clínicas, melhorar a funcionalidade corporal e promover a reintegração psicológica e social, conforme laudo médico anexado. 7.

A recusa injustificada de cobertura por parte da ré impede o acesso da autora ao tratamento necessário, configurando ato ilícito que enseja reparação por danos morais, conforme jurisprudência do STJ (REsp nº 1.758.894/SP), dado o sofrimento físico e emocional causado pela negativa de atendimento. 8.

O valor de R$ 4.000,00, fixado a título de danos morais, atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, considerando o caráter reparatório e pedagógico da indenização.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Pedido procedente.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de cirurgias reparadoras pós-bariátricas destinadas à reconstituição funcional ou à prevenção de complicações, sob a justificativa de ausência de previsão no rol da ANS, viola o direito do consumidor e configura ato ilícito à luz do Tema 1.069 do STJ. 2.

A recusa indevida de cobertura por plano de saúde para tratamento necessário ao beneficiário caracteriza dano moral passível de indenização.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, caput, e 35-F; CDC, art. 51, IV; CPC, art. 355, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1.069 (REsp nº 1.870.834/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, 2ª Seção, j. 13.09.2023); STJ, REsp nº 1.758.894/SP; TJSP, Apelação Cível nº 655934, Rel.

Des.

Ruy Camilo, 10ª Câmara de Direito Privado, j. 02.03.1999.

Vistos, etc.

THAÍS RAFAELLE FERREIRA NUNES ajuizou o que denominou de “ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência” em face de UNIMED FORTALEZA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

A autora alegou que, após cirurgia bariátrica e perda significativa de peso, sofreu com excesso de pele e flacidez, o que estaria lhe causando limitações funcionais e riscos à saúde, conforme laudo médico anexado.

Afirmou que o plano de saúde negou a cobertura e autorização para realização de cirurgias reparadoras (abdominoplastia complementar e mastopexia com prótese), sob a justificativa de que os procedimentos não constam no rol da ANS.

Com base no exposto, pediu, a título de antecipação de tutela, a autorização dos procedimentos de abdominoplastia complementar e mastopexia com prótese.

No mérito, pleiteou a confirmação da liminar e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00.

Em decisão de Id. 38495506, INDEFERIU-SE a tutela de urgência e foi DEFERIDO o benefício da gratuidade judiciária à autora.

A ré apresentou contestação (Id. 44083920), defendendo a legalidade da negativa por ausência de cobertura contratual e falta de previsão no rol da ANS.

Requereu a suspensão do processo, tendo em vista a existência do tema 1.069 do STJ e também a revogação do benefício da gratuidade judiciária concedida à autora (item ‘b’, Id. 44083920).

Sob o Id. 44875135, anexou-se cópia de decisão de DESPROVIMENTO do recurso de agravo de instrumento interposto pela autora.

A promovente requereu a concessão de TUTELA DE URGÊNCIA INCIDENTAL, com base no laudo de Id. 48062428, tendo sido o pedido indeferido no Id. 48848109.

Intimadas as partes para que especificassem as provas que pretendiam produzir, a ré pleiteou a realização de prova pericial.

Intimada, a parte autora apresentou impugnação no Id. 83069584 e pleiteou o julgamento antecipado da lide. É o relato do necessário.

Decido.

O processo comporta julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, porquanto é desnecessária a dilação probatória para além daqueles elementos de prova já constantes dos autos, mormente no que diz respeito à prova pericial requerida.

A ré requereu a suspensão do processo sob o argumento de necessidade de aguardar a definição do Tema 1.069 pelo Superior Tribunal de Justiça.

Contudo, o referido tema foi julgado em 13 de setembro de 2023.

Dessa forma, INDEFIRO o pedido de suspensão do processo, e passo ao julgamento do mérito com base nas diretrizes estabelecidas pelo Tema 1.069 do STJ.

A ré impugnou o benefício da justiça gratuita, ao argumento de que a parte promovente não preenche os requisitos legais para a concessão da gratuidade judiciária, em razão de não ter comprovado sua insuficiência de recursos financeiros.

Como o referido benefício foi concedido com base na declaração de carência de recursos financeiros, que goza de presunção relativa de veracidade, nos termos do art. 99, §3º do CPC, cabe à parte impugnante o ônus de demonstrar que o pagamento das custas processuais não comprometeria o equilíbrio do orçamento familiar da autora/impugnada, o que não foi realizado.

Não tendo o réu/impugnante se desincumbido do ônus de comprovar que a autora possui condições de arcar com as custas processuais, REJEITO a impugnação ao benefício da justiça gratuita.

O caso em questão versa sobre relação de consumo, enquadrando-se a parte autora enquadrada na figura de consumidor e a demandada, na figura de fornecedora de produtos e serviços.

Ademais, o Eg.

Superior Tribunal de Justiça editou a súmula 608 do STJ, in verbis: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Desse modo, devem ser desprezadas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé e a equidade, conforme o que dispõe o art. 51, IV, do CDC.

A obesidade mórbida é reconhecida como doença grave e de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998.

Essa condição, frequentemente tratada por meio de cirurgia bariátrica, gera alterações anatômicas e morfológicas significativas, como excesso de pele em diversas regiões do corpo (abdômen, mamas, braços e coxas), resultando em complicações de saúde física e mental.

As cirurgias reparadoras solicitadas pela autora não possuem finalidade meramente estética, mas, sim, reparadora, voltando-se à: a) prevenção de complicações clínicas, como infecções cutâneas, dermatites e hérnias; b) melhoria da funcionalidade corporal, corrigindo deformidades que limitam a mobilidade e a higiene pessoal; c) reintegração psicológica e social, combatendo quadros de baixa autoestima, depressão e isolamento social.

Tais procedimentos configuram continuidade do tratamento da obesidade mórbida e são indispensáveis ao restabelecimento da saúde integral da autora, nos termos do art. 35-F da Lei nº 9.656/1998, que impõe aos planos de saúde a obrigação de cobrir as ações necessárias à recuperação e manutenção da saúde do beneficiário.

O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.069 (REsp nº 1.870.834/SP, julgado em 13/09/2023), reconheceu que os planos de saúde devem custear cirurgias plásticas pós-bariátricas, desde que destinadas à reconstituição funcional ou à prevenção de complicações, não sendo meramente estéticas.

No tema, veja-se a jurisprudência: “APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA - MASTOPEXIA COM PRÓTESE - PRELIMINAR DE SUSPENSÃO DO RECURSO ATÉ O JULGAMENTO DO RESP.

N.1.870.834 - TEMA N. 1.069 - APLICAÇÃO - PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA - NEGATIVA DE COBERTURA - RECUSA ILEGÍTIMA - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - QUANTUM INDENIZATÓRIO - PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - REDUÇÃO DEVIDA - DANOS MATERIAIS - REEMBOLSO - POSSIBILIDADE - CORREÇÃSO MONETÁRIA - TERMO A QUO - ADEQUAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - REDUÇÃO INDEVIDA - SENTENÇA PARCIALMENTE MODIFICADA. - O Tema n. 1.069 ( REsp n. 1870834 e REsp n. 1872321/SP foi julgado em 13/09/2023, teve acórdão publicado em 19/09/2023 e trânsito em julgado 22/02/2024, razão pela qual deve ser rejeitada a preliminar suscitada pela Apelante - As cirurgias reparadoras prescritas em decorrência da perda excessiva de peso pós-bariátrica não podem ser consideradas meramente estéticas, tratando-se de procedimentos inerentes ao ato cirúrgico anterior, imprescindíveis ao restabelecimento da saúde física e emocional da paciente - Segundo entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça,"tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida [...]submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia" ( AgRg no AREsp: 583.765/MG ) - "Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir a cobertura de certas enfermidades, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, quando indicados por profissionais médicos" (STJ, AgInt no AREsp 1.014.782/AC ) - O objeto do contrato é a saúde, bem maior da vida e corolário da dignidade humana, assegurada constitucionalmente como direito fundamental em c láusula pétrea.

A negativa do plano de saúde em cobrir cirurgia indispensável ao tratamento da segurada gera dano moral indenizável - Para o arbitramento da reparação pecuniária por danos morais, o juiz deve considerar circunstâncias fáticas e repercussão do ato ilícito, condições pessoais das partes, razoabilidade e proporcionalidade - Se o valor arbitrado pelo juízo de origem revela-se desproporcional à reparação dos danos morais sofridos pela Autora/Apelada no caso concreto, é devida a sua redução com base nos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade - Sobre a condenação incidirá correção monetária com base nos índices da Corregedoria Geral de Justiça desde a data do arbitramento (Súmula nº 362 do STJ) - Restando demonstrado nos autos a abusividade da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, é cabível o ressarcimento/reembolso das despesas efetivamente comprovadas pela Autora/Apelada - A verba honorária deve ser mantida quando compatível com a média complexidade do feito e o tempo de tramitação da demanda, respeitando-se os parâmetros previstos no art. 85 , § 2º , do CPC .” (grifei) Tribunal de Justiça de Minas Gerais TJ-MG - Apelação Cível: 5004020-30.2020.8.13.0027 1.0000.20.040475-4/002 –Relator Des.(a) Habib Felippe Jabour, Órgão Julgador 18ª CÂMARA CÍVEL.

Data de publicação:12/06/2024.

Data de julgamento:11/06/2024.

A tese se aplica diretamente ao caso em análise, sendo evidente que as cirurgias requeridas pela autora possuem natureza reparadora e são necessárias para a continuidade do seu tratamento, conforme laudo médico de Id. 48062428.

A negativa de cobertura por parte da ré impede o acesso da autora ao tratamento necessário, agravando seu sofrimento físico e psicológico.

A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa indevida de cobertura por planos de saúde gera dano moral, tendo em vista a vulnerabilidade do consumidor e o caráter essencial do serviço prestado (STJ, REsp nº 1.758.894/SP).

No presente caso, o abalo emocional da autora, decorrente da recusa do plano de saúde, está amplamente demonstrado nos autos, justificando a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

O valor deve ser suficiente para reparar o mal sofrido, de tal modo a evitar o enriquecimento sem causa.

Por outro ângulo, é necessário estabelecer um valor capaz de dissuadir a prática de novas ofensas, exercitando-se, assim, o caráter pedagógico. "DANO MORAL - Indenização - Fixação do quantum que deve atender à “teoria do desestímulo”, segundo a qual a indenização não pode ser fonte de enriquecimento ilícito da vítima, tampouco inexpressiva a ponto de não atingir o objetivo colimado". (TJSP – Apelação Cível n 655934 – Rel.

Des.

Ruy Camilo - 10ª Câmara de Direito Privado – J 02.03.99).

Diante de todo o exposto, orientado pelos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, fixo o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil rais) a título de indenização por danos morais.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de suspensão, REJEITO a impugnação ao benefício da gratuidade judiciária e resolvo o mérito do litígio, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGANDO PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL para: 1.

DETERMINAR que a ré AUTORIZE e CUSTEIE integralmente as cirurgias prescritas (abdominoplastia complementar e mastopexia com prótese), conforme laudos médicos apresentados. 2.

CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de danos morais, com correção monetária pelo IPCA do IBGE a partir do seu arbitramento, segundo o art.389, parágrafo único, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905 de 28 de junho de 2024.

Esse valor deve ser acrescido de juros de mora pela taxa SELIC, a partir da citação (16/04/2021, deduzido, quando no mesmo período, o índice de correção monetária estabelecido (IPCA), conforme o art. 406, §1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei nº 14.905 de 28 de junho de 2024).

CONDENO a ré, ainda, ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação acima indicado, nos termos do § 2º, art. 85, CPC.

Publique-se.

Intime-se.

João Pessoa, data da assinatura digital.

ALEXANDRE TARGINO GOMES FALCÃO JUIZ DE DIREITO

Poder Judiciário da Paraíba 14ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800425-79.2021.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Considerando a petição e o documento de ids. 83069584 e 83069585, INTIME-SE a parte promovida para se manifestar no prazo de 15 dias.

Nada mais sendo requerido, façam-se os autos conclusos para julgamento.

João Pessoa – PB, data da assinatura digital.

ALEXANDRE TARGINO GOMES FALCÃO JUIZ DE DIREITO