TJPB - 0803899-87.2023.8.15.2001

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA d e s p a c h o PROCESSO N.º 0803899-87.2023.8.15.2001 CLASSE JUDICIAL: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) EXEQUENTE: R.

P.

A.

M., MAYSA PEREIRA PINTO EXECUTADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Vistos, etc.

INTIME a executada para se pronunciar sobre a petição de ID: 114944618, comprovando documentalmente que vem custeando o tratamento do autor por profissional Analista do Comportamento (clínico), em clínica da rede credenciada ou, em caso negativo, apresente justificativa para não fazê-lo, sob pena de aplicação de multa, sem prejuízo da adoção de outras medidas coercitivas.

A intimação da parte promovida deve ser pessoalmente e por advogado.

CUMPRA-SE COM URGÊNCIA.

João Pessoa, 15 de julho de 2025 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA d e c i s ã o PROCESSO Nº: 0803899-87.2023.8.15.2001 EXEQUENTE: R.

P.

A.

M., MAYSA PEREIRA PINTO EXECUTADO: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Vistos, etc.

A sentença transitada em julgado, determinou que o plano de saúde demandado deve custear e garantir a cobertura do tratamento do autor em clínicas e por profissionais conveniados ao plano de saúde demandado, excluindo a cobertura no âmbito domiciliar e/ou escolar.

Cientes de que eventual realização do tratamento por profissionais não credenciado (há clínica credenciada ao plano de saúde), o reembolso será limitado ao valor de tabela do plano contratado (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98).

Após o trânsito em julgado, o autor deu início ao cumprimento da sentença e, em seguida, atravessou petição, por meio de advogado particular (foi assistido pela defensoria pública até então), requerendo concessão de tutela, sob argumento, em síntese, que a promovida resiste em cumprir a sentença e fornecer informações sobre a capacitação de suas clínicas credenciadas.

Também questiona a qualificação e capacitação das clínicas credenciadas, dentre elas, Soluções em Serviços de Saúde Reviver Ltda.

Sob essas alegações, requer que a referida clínica seja intimada para apresentar as qualificações e certificações de cada profissional e que seja expedido ofício para averiguar a habilitação dos profissionais.

E, ainda, que o tratamento do autor seja feito na Clínica Pro Kids.

Instada a se manifestar, a promovida defende que possui rede credenciada própria habilitada para o tratamento do autor, mas que o beneficiário opta por realizar em clínica não credenciada e com profissional a sua escolha, querendo forçar o plano de saúde a custea-lo, não havendo nenhum descumprimento de cobertura de tratamento pela demandada.

Decido.

Inicialmente, registro que o autor foi assistido pela defensoria pública desde o ajuizamento desta demanda até o início do cumprimento de sentença.

Assim, os honorários sucumbenciais já fixados na sentença, transitada em julgado, pertencem à defensoria pública, não havendo que se falar em distribuição dos mesmos para a advogada recentemente habilitada.

Dito isto, repriso que a sentença transitou em julgado e que ao plano de saúde demandado compete custear e garantir a cobertura do tratamento do autor em clínicas e por profissionais conveniados ao plano de saúde demandado, excluindo a cobertura no âmbito domiciliar e/ou escolar.

Pois bem.

O que vem sendo questionado é a capacitação das clínicas e profissionais credenciados ao plano de saúde para prestar o atendimento e tratamento do autor.

Inexiste qualquer prova mínima de que os profissionais e as clínicas credenciadas da promovida não sejam adequadas ao tratamento da parte autora.

O autor não trouxe nenhum relatório sobre o tratamento que vem fazendo na clínica, nomes dos profissionais que o atendem, ou seja, absolutamente nada.

Sem muitas delongas, tenho que a pretensão do autor vem desprovido de qualquer comprovação, limitando-se a questionar a qualificação e capacitação de clínicas e dos profissionais credenciados ao plano de saúde, de forma genérica, chegando-se a ilação de que o promovente almeja mesmo é receber o tratamento em clínica particular, não credenciada ao plano de saúde e às expensas do plano de saúde, em total desacordo à sentença, ferindo a coisa julgada.

Sendo assim, a opção do beneficiário em realizar o tratamento na rede não credenciada de sua livre escolhe, ensejará apenas o reembolso nos limites do contrato, caso haja previsão contratual nesse sentido, como consta no dispositivo da sentença, transitada em julgado.

Nesse sentido: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

Ação de obrigação de fazer.

Sentença que condenou o plano de saúde ao custeio de tratamento do requerente, portador de transtorno do espectro autista.

Pretensão do requerente de continuidade do tratamento com profissional descredenciada, mediante reembolso integral.

Impossibilidade.

Operadora requerida dispõe comprovadamente de profissionais dentro da rede credenciada, de modo que se o autor preferir atendimento fora da rede, deve se contentar com o reembolso nos limites contratados.

Inexistência de prova mínima no sentido da inadequação dos serviços prestados por profissionais credenciados.

Cobertura devida, mas nos limites do contrato.

Sentença extintiva da execução mantida.

Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 0000048-07.2023.8.26.0566; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Carlos - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/05/2023; Data de Registro: 24/05/2023) Ante o exposto, indeferido os pedidos da parte autora, devendo o plano de saúde custear e garantir a cobertura do tratamento do autor em clínicas e por profissionais conveniados ao plano de saúde demandado, excluindo a cobertura no âmbito domiciliar e/ou escolar.

Cientes de que eventual realização do tratamento por profissionais não credenciado (há clínica credenciada ao plano de saúde), o reembolso será limitado ao valor de tabela do plano contratado (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98).

Intimem as partes desta decisão e o promovido para em até quinze dias, efetuar o pagamento/depósito dos honorários sucumbenciais, no valor de R$ 8.640,00, pertencentes à Defensoria Pública, sob pena de bloqueio on line (ver petição de ID: 88173197).

Cumpra-se.

João Pessoa, 05 de novembro de 2024 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº: 0803899-87.2023.8.15.2001 AUTOR: R.

P.

A.

M.REPRESENTANTE: MAYSA PEREIRA PINTO RÉU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Vistos, etc.

Cuida-se de Embargos de Declaração interposto pelo plano de saúde demandado contra sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos da parte autora, alegando a existência de omissão, requerendo que conste no julgado que os procedimentos sejam realizados por profissionais pertencentes a rede credenciada da embargante.

Contrarrazões aos embargos nos autos.

Petição do autor, informando ter recebido do plano de saúde demandado comunicação de que a Unimed passaria a ser credenciada em uma nova clínica, localizada no Bessa, e convocando os pais do menor para visita.

Subsequentemente, o vínculo com a clínica Pro Kids, onde o menor recebia tratamento, foi encerrado unilateralmente pela Unimed, impondo a necessidade de transferência da criança para a clínica indicada pela operadora de saúde.

Defende, ainda, que a mudança para uma nova clínica, com diferentes profissionais e ambiente, representa uma adaptação desafiadora, especialmente para uma criança autista e a genitora do autor expressa sua intenção de manter o tratamento na clínica atual, não apenas em virtude da evolução positiva do menor, mas também por considerações logísticas, como a proximidade da residência em Bancários, em contraste com a distância da nova clínica no Bessa, pugnando, portanto, para que o tratamento continue na Clínica Pro Kids. É o breve relatório.

DECIDO.

Analisando a decisão que concedeu a tutela, mantida na sentença, é possível constatar que restou estabelecido que o tratamento deve ser feito em estabelecimentos e por profissionais da saúde e da rede credenciada do plano de saúde demandado e, apenas, em não havendo profissional/clínica cooperada ou, ainda, em caso de resistência injustificada que dificulte o cumprimento da ordem, é que a promovida deverá arcar / reembolsar os custos incorridos pelo tratamento realizado em clínica e por profissionais da área de saúde, escolhidos pela genitora do autor.

Portanto, em que pese não ter constando de forma explícita no dispositivo da sentença que o tratamento deve ser feito em clínica e por profissionais cooperados, tão determinação é lógico, pois a tutela foi confirmada no julgado. É incontroverso que há clínica cooperada/credenciada ao plano de saúde para realizar o tratamento do autor.

Outrossim, o objeto da lide cinge-se em apurar a obrigação do plano de saúde em garantir o tratamento médico indicado ao autor.

Foi deferida a liminar (mantida pelo TJ/PB) e prolatada sentença mantendo a tutela, reconhecendo a obrigação do plano em custear o tratamento em redes credenciadas, exceto no âmbito escolar e domiciliar.

Ressalto, ainda que o descredenciamento de prestadores de serviços por parte do plano de saúde se mostra possível, mesmo que de forma unilateral, desde que atendidos os requisitos do artigo 17 da Lei n. 9.656/98.

E, nesse ponto, em um primeiro momento, tem-se que o beneficiário foi devidamente notificado do descredenciamento e que foi incluída uma nova clínica em substituição e equivalente a que fora descredenciada.

Assim, forçoso convir que o tratamento do autor está garantido pelo plano de saúde.

Outrossim, em nenhum momento, na fase de conhecimento houve qualquer questionamento acerca do atendimento em rede não credenciada e, em assim sendo, entendo que esse pleito não pode ser objeto de análise nestes autos, uma vez que já há sentença prolatada, de modo que qualquer questionamento acerca da legalidade ou não do descredenciamento de prestadores de serviços pelo plano demandado deve ser feito através de meios próprios, garantida a dilação probatória.

Dessarte, se a parte autora lançar mão em realizar o tratamento junto à(s) clínica (s) e profissionais cooperados e credenciados junto ao plano de saúde demandado, optando por realiza-lo, de forma particular, o pagamento/reembolso deve ser feito nos termos do art. 12, VI da Lei n. 9.656/98, ou seja, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde.

Portanto, diante do descredenciamento do plano de saúde com a clínica Pro Kids e, em havendo clínica credenciada para dar continuidade ao tratamento da parte autora, não há, como obrigar o plano de saúde promovido a custear integralmente o tratamento do promovente com profissionais particulares, não credenciados/cooperados, mediante reembolso integral das despesas, pois, repito, há clínica e profissionais devidamente conveniados para a realização do tratamento do autor.

Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PARALISIA CEREBRAL.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM ADOÇÃO DE MÉTODOS ESPECÍFICOS.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

EVOLUÇÃO NORMATIVA.

DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, PREFERENCIALMENTE PELA REDE CREDENCIADA.

EVENTUAL REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.

REEMBOLSO NECESSÁRIO.

LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA DO PLANO CONTRATADO (ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98).

REFORMA PONTUAL DA SENTENÇA.

PROVIMENTO PARCIAL. (TJ-PB - AC: 08364543120218152001, Relator: Des.

João Batista Barbosa, 2ª Câmara Cível) Pelas razões expostas, se a genitora do menor expressa que tem interesse em continuar com o tratamento na Pro Kids, assim pode fazer, entretanto, o plano de saúde não está obrigado a custear o tratamento com os valores integralmente cobrados pela referida clínica, pois a referida rede, como bem explanado pela parte promovente, não é mais credenciado do plano de saúde.

Ante o exposto, acolho os Embargos de Declaração, para fazer constar de modo explícito no dispositivo da sentença que a parte promovida deve garantir a cobertura do tratamento prescrito ao autor, em clínicas e por profissionais conveniados ao plano de saúde demandado, excluindo a cobertura no âmbito domiciliar e/ou escolar.

Cientes de que eventual realização do tratamento por profissionais não credenciado (há clínica credenciada ao plano de saúde), o reembolso será limitado ao valor de tabela do plano contratado (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98).

Mantenho os demais termos da sentença incólume.

Considere essa sentença registrada e publicada quando da sua disponibilização no P.J.e.

Observar os demais termos da sentença embargada.

CUMPRA.

João Pessoa, 30 de janeiro de 2024 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº: 0803899-87.2023.8.15.2001 AUTOR: R.

P.

A.

M.REPRESENTANTE: MAYSA PEREIRA PINTO REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Vistos, etc.

Trata de Ação de Obrigação de Fazer com Tutela de Urgência em Caráter Incidental c/c Danos Morais ajuizada por R.

P.

A.

M., representado por sua genitora MAYSA PEREIRA PINTO em face da CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, todos devidamente qualificados, alegando, em apertada síntese que: a) o autor é beneficiário do plano de saúde demandado, conta com três anos de idade e foi diagnosticado com um quadro de dificuldade de interação social, dificuldade na comunicação, alteração neurossensorial, interesses restritos, dificuldades de socialização, baixa tolerância à frustração e comportamentos disruptivos que caracterizam o Transtorno do Espectro Autista (CID F84); b) para a estimulação cognitiva, física e comportamental, a médica solicitou as seguintes terapias especializadas por prazo indeterminado: 1) Psicólogo(a) Analista de Comportamento, Terapeuta Certificado(a) com especialização em ABA/DENVER- que, após análise do paciente, confecciona o programa personalizado para a criança, compartilhando-o com o auxiliar terapêutico da equipe e supervisionando o seu desempenho, baseado nas metas estipuladas pelo analista, de forma presencial, com frequência semanal, com sessões com duração de, no mínimo, 1 (uma) hora, em conjunto com o auxiliar terapêutico.

Além disso, o psicólogo(a) analista do comportamento necessita reavaliar o paciente a cada três meses; 2) Psicologia com especialização em ABA: 02 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos; 3) Auxiliar Terapêutico (AT), responsável por aplicar o programa (5x por semana, 6 horas por dia), nos seguintes locais: consultório, na casa e na escola, a ser realizado por profissional de saúde, desde que seja(m) treinado(s) e supervisionado(s) periodicamente pelo analista de comportamento.

Cada AT, deverá documentar através de relatórios periódicos o desempenho, permitindo acompanhar, de forma objetiva e estruturada, a evolução do menor e modificações no planejamento do programa; 4) Fonoaudiologia com especialização em ABA, PECS básico e avançado, PROMPT:três vezes por semana, sessões de, no mínimo, quarenta minutos; 5) Terapeuta ocupacional com integração sensorial, Bobath e Neurorreabilitação: 03 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, voltado ao tratamento de disfunções de modulação sensoriais, particularmente de ADVs; e 6) Neuropediatra com especialização em Epilepsia: reavaliação periódica a cada três meses, ou eventualmente, em período menor no caso de urgência e/ou descompensação do quadro; c) o plano promovido negou o auxiliar terapêutico com o argumento de que o profissional requisitado não consta no rol de procedimentos da ANS, nos termos da RN 465/2021; Pelas razões expostas, ajuizou esta demanda, requerendo a concessão da tutela antecipada para que o plano de saúde requerido seja obrigado a fornecer o tratamento das terapias indicadas na ciência ABA/DENVER, nos exatos termos do laudo médico e, em caso de descumprimento, requer o bloqueio das verbas da requerida no equivalente a R$ 120.000,00, referente ao tratamento médico por seis meses.

No mérito, a confirmação da tutela, além de uma indenização por danos morais no valor de vinte mil reais.

Acostou documentos, dentre eles a negativa do tratamento pela Unimed (ID: 68403220), laudo médico (ID: 68403219).

O processo veio redistribuído para esta Vara com fulcro na Resolução n. 55/2012 (ID: 68502363).

Gratuidade judiciária deferida à parte autora e deferimento parcial da tutela de urgência requerida (ID: 78638898), afastando a o afastando a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento/sessões que devam ser prestados em ambiente escolar e/ou domiciliar, garantido o tratamento com analista de comportamento desde que realizado por profissionais da saúde, como por exemplo, psicólogo com formação em ABA/DENVER e em clínicas, afastando o dever de cobertura em atendimento escolar e domiciliar, assim como, por profissionais que não possuam formação na área de saúde Devidamente citada, a Central Nacional Unimed ofereceu contestação (ID: 70411578).

Em preliminar, suscitou a ausência de interesse de agir, por jamais ter negado ou dificultado qualquer tratamento em desfavor da parte autora.

Afirmou que tão somente houve negativa do plano de saúde no tocante ao assistente terapêutico no âmbito domiciliar e escolar e método ABA, posto que não se encontram no rol da ANS e foge do escopo do contrato de assistência à saúde.

Defendeu que inexiste evidências de que o método ABA, assim como qualquer outro, tenha, de fato, uma superioridade entre si.

Assevera que a promovida possui obrigação de oferecer a cobertura do tratamento com os profissionais que façam parte de sua rede credenciada.

Afirmou que não praticou nenhum ilícito capaz de ensejar qualquer tipo de responsabilização.

Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos e, em não sendo este o entendimento, que seja observada a necessidade de realização do tratamento junto a rede credenciada do plano de saúde.

Acostou documentos.

Indeferido efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento interposto pela promovida (ID: 71624635 - Pág. 10).

Petição da promovida juntando o cumprimento da obrigação de fazer.

Não houve apresentação de impugnação à contestação pela parte autora.

Cumprimento da decisão liminar (ID's: 73151754 e 73151751) Parecer ministerial, opinando pelo acolhimento parcial do pleito (ID: 78638898) É o que importa relatar.

Decido.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO: Os autos encontram-se devidamente instruídos, portanto, prescindível a realização de outras provas, motivo pelo qual é de ser dispensada a dilação probatória, com o julgamento antecipado do mérito, conforme disposto no art. 355, I, do C.P.C., especialmente, por se tratar de matéria unicamente de direito.

I - PRELIMINARES I.1- FALTA DE INTERESSE DE AGIR A parte promovida afirma que não há interesse de agir da parte contrária, pois não houve negativa ou dificuldade de qualquer tratamento em desfavor da parte autora.

Ocorre que, diferentemente do alegado pela promovida, consta nos autos, provas robustas da negativa de cobertura para analista comportamental (ver documento de ID: 70411585 - Pág. 1) Outrossim, os argumentos utilizados pela parte promovida para defender a falta de interesse de agir confunde-se com o mérito e com ele serão apreciados.

II - MÉRITO O imbróglio cinge-se em apurar se tem a ré obrigação de custear os tratamentos/especialistas prescritos ao autor pela médica assistente, em especial o analista de comportamento nas esferas domiciliar, escolar e clinico/hospitalar e, consequentemente, se da negativa, enseja-se dano moral passível de indenização.

Importa consignar que a relação sob análise, sem sombra de dúvidas, é tutelada pelas normas de proteção ao consumidor, isso, com esteio nos termos da Súmula 608 – STJ.

No caso concreto, não restam dúvidas acerca da relação jurídica existente entre as partes, da condição de saúde do promovente e nem da necessidade do tratamento médico, objeto deste litígio.

Do rol exemplificativo da ANS: O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal.

Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit na interação social conforme Relatórios Médicos.

Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante.

Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.

Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes.

Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes.

Nesse diapasão suas atividades são reguladas por Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar.

Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada.

Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança.

A jurisprudência da Corte Cidadã e de outros Tribunais ecoam a conclusão supra.

Veja: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

SESSÕES EXCEDENTES.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

LIMITE MÁXIMO.

PROCEDIMENTOS MÍNIMOS.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4.

O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.

O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6.

O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: D.J.e 24/05/2021) (Grifei).

Agravo de instrumento.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória.

Tutela de urgência.

Direito do consumidor.

Recusa do plano de saúde em autorizar o tratamento médico.

Paciente diagnosticado com autismo.

Indicação de tratamento multidisciplinar.

Recurso da ré aduzindo que parte dos procedimentos não se encontra no rol da ANS.

Lei nº. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que mitiga a taxatividade do rol de procedimentos estatuído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Listagem do órgão regulador que deve servir como referência de caráter orientativo aos planos de saúde.

Relatórios médicos que atestam a importância do tratamento para a manutenção da saúde do paciente.

Prevalência da indicação médica específica.

Verbete nº 339 da súmula deste Tribunal de Justiça.

Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS que ampliou as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais de desenvolvimento.

Presentes os requisitos para concessão da tutela antecipada.

Artigo 300 do C.P.C.

Recurso desprovido. (TJ-RJ - AI: 00792830420228190000 2022002108001, Relator: Des(a).

CLÁUDIA TELLES DE MENEZES, Data de Julgamento: 07/02/2023, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/02/2023) Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E.

REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento desse Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS, que assim dispõe: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) (grifei) Ademais a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente.

Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III).

Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” (Destaquei).

As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas contratuais.

Da função social do contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (C.D.C), o dever de probidade e boa-fé irradia seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil.

A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética.

A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais.

A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado.

Nessa esteira: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -- TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

A cobertura de procedimento consequencial a procedimento originário coberto é a legitima expectativa que possui o homem médio que acha está contratando serviço que adequadamente "resolva o seu problema", de modo que a negativa das cirurgias dependentes, assim como a negativa de eventuais medicamentos necessários a cura de patologia coberta, mostram-se abusivas, portanto nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do C.D.C. (TJ-MG - AI: 10000210334512001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 02/07/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2021) (Grifei).

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - ODONTOLOGIA - REDUÇÃO DAS COBERTURAS - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - LEGÍTIMA EXPECTATIVA - FUNÇÃO DO CONTRATO.

A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato.

A evolução do direito contratual determina uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos e expectativas legítimas criadas nas partes. (TJ-MG - AC: 10000191713858001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 03/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020) (Grifei).

Do Método do tratamento – ABA ou outros métodos.

A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe.

Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua.

O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente.

Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas à profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária.

Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas.

Vejamos jurisprudência quanto ao tema: PLANO DE SAÚDE – Negativa da cobertura de tratamento para autismo pelos métodos de integração sensorial de Ayres e ABA ou Denver, por não se encontrarem previstos no Rol da ANS – Inadmissibilidade – Entendimento do C.

STJ de que o rol é taxativo que não serve para legitimar toda e qualquer recusa de cobertura – Inexistência de demonstração de que existe, para o tratamento de que necessita o autor, outro procedimento igualmente eficaz, efetivo e seguro já incorporado às diretrizes da agência reguladora – Recente Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS que reconhece a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente no caso de transtorno do espectro autista – Inexistência de limitação temporal ou de números de sessões – Entendimento pacificado pelo C.

STJ - Danos morais – Ocorrência - Caso em que o tratamento foi continuado pela operadora somente após a pronta intervenção judicial – Indenização devida - Sentença reformada neste ponto – Recurso da ré desprovido, provido o do autor, com observação. (TJ-SP - AC: 10280502720218260602 SP 1028050-27.2021.8.26.0602, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 10/03/2023, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/03/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PROCEDIMENTO.

ABA APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS.

COBERTURA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

RECOMENDAÇÃO DA CONITEC.

OBRIGATORIEDADE.

CUSTEIO. 1.

Trata-se de ação sob o procedimento comum em que o autor pede a condenação da ré à cobertura de tratamento multidisciplinar para transtorno do aspecto autista, incluindo a utilização do método ABA - applied behavior analysis. 2.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, D.J.e de 24/02/2022). 3.

Com o advento da Lei Nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, existindo comprovação científica de sua eficácia, recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) e/ou que exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, os planos de saúde devem custear o procedimento e/ou tratamento. 4.

O método ABA, encontra previsão no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Comportamento Agressivo no Transtorno do Espectro do Autismo, de novembro de 2021 pelo Conitec. 5.

A obrigação da operadora de plano de saúde consiste não especificamente em custear o tratamento ABA, mas as consultas com os profissionais, que, desde o advento da Resolução n. 469/2021 da ANS, não estão sujeitas a limitação quando se tratar de paciente diagnosticado com autismo. 6.

Recurso conhecido e parcialmente provido. (TJ-DF 07053178820228070003 1652501, Relator: LEILA ARLANCH, Data de Julgamento: 30/11/2022, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 18/01/2023) No entanto, não se pode atribuir aos planos de saúde a obrigação de custear tratamentos, procedimentos e/ou terapias que não se enquadrem como natureza médica e que não sejam prestados por profissionais de saúde.

Isso, geraria uma grande onerosidade, sem a respectiva fonte de custeio, representando um verdadeiro enriquecimento ilícito pela parte consumidora, que, repito, não paga pela prestação de serviços dessa natureza.

Da assistência de cobertura no âmbito domiciliar e escolar A negativa da parte promovida limitou-se ao analista comportamental – ver ID: 68403220 - Pág. 1.

Entretanto, o tratamento prescrito pela médica que acompanha o autor restou garantido por força da liminar concedida, mantida pelo Tribunal de Justiça da Paraíba, afastando, tão somente, o dever de cobertura por parte do plano de saúde promovido dos atendimentos no âmbito escolar e domiciliar, assim como, por profissionais que não possuam formação na área de saúde.

Não restam dúvidas que os planos de saúde possuem obrigação de custear e garantir o tratamento multidisciplinar para os pacientes com autismo.

No entanto, entendo não ser de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho no âmbito escolar, ainda que prescrito por médico e que esteja aliada à saúde, latu sensu, pois sem dúvidas trazem bem estar ao paciente, entretanto, referidos tratamentos possuem natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Exatamente, por não se enquadrar na definição de “tratamento médico”, estando, portanto, fora do âmbito de atuação da ré, sendo de responsabilidade da escola que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista.

A mesma ponderação deve ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao tratamento a ser realizado em ambiente domiciliar, cuja obrigação deve recair sobre os responsáveis legais do autor.

Assim, inobstante ser clara a necessidade de acompanhamento do autor tanto nas esferas escolar e domiciliar, tem-se por inviável o seu custeio via plano de saúde, quando ausente cobertura contratual para tanto, sob pena de desrespeito ao contrato e imposição de prejuízos à operadora, capazes de vulnerar o equilíbrio contratual.

Logo, o plano de saúde demandado não está obrigado nem por lei e nem pelo contrato a arcar com os custos do tratamento realizado em ambiente escolar e/ou domiciliar, por fugir ao âmbito do contrato de seguro saúde e possuir natureza pedagógica e familiar, extrapolando os limites do contrato de assistência médica celebrado, o que afasta, repito, o dever de custeio pela operadora de saúde Sobre o tema, a posição do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUTISMO.

AUTISMO.

ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE ESPECIALIZADO ESCOLAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE.

MATÉRIA QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE, DE MODO QUE A RÉ NÃO ESTÁ OBRIGADA NEM POR LEI E NEM PELO CONTRATO A ARCAR COM ESSE CUSTO.

DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE.

DESPROVIMENTO. (Apelação - Processo nº: 0859453-12.2020.8.15.2001, Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, 06 de fevereiro de 2023, Dr.

Aluízio Bezerra Filho – Juiz Convocado).

APELAÇÃO CÍVEL DA CASSI.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID10= F84).

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PROCEDÊNCIA PARCIAL NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

NECESSIDADE DE EXCLUSÃO DA CONTRATAÇÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO PARA O AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

RECOMENDAÇÃO QUE FOGE DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. ( TJ-PB - AC: 08170290920188150001, Relator: Des.

José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível – 30 de janeiro de 2023) A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

MÉTODO ABA.

RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS.

RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO C.P.C.

MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO.

NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS.

EXCLUSÃO DO ASSISTENTE / ACOMPANHANTE / AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O tratamento multidisciplinar (Terapia ABA) é a recomendação mais frequente para as crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), e, embora costumeiramente negado pelas operadoras de saúde, sob o argumento de que a terapia não consta do rol de procedimentos da ANS, os Tribunais têm comumente afastado o argumento e garantido o tratamento aos pacientes.

Contudo, a tese não ganha mais relevo diante da recente incorporação no rol da ANS que, na espécie, deve ser considerada, ante a norma que determina a observância de fatos novos capazes de influir no julgamento do mérito (Art. 493 do C.P.C).

Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde.

Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa.

Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde.

RECURSO ADESIVO.

INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO COM CUSTEIO DE EDUCADOR FÍSICO.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

DESPROVIMENTO.

Considerando que os planos de saúde só têm obrigação contratual com tratamentos diretamente ligados à saúde e não àqueles que melhoram o bem-estar do paciente ou denotam ganhos indiretos à saúde, não estão obrigados ao pagamento de despesa com educador físico, haja vista se tratar de profissional que atua de forma indireta no tratamento do paciente.

Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. (TJ-PB - AC: 08080603420208150001, Relator: Desa.

Maria das Graças Morais Guedes, 3ª Câmara Cível – 25/08/2023) E, ainda: CONTRATO – Prestação de serviços – Plano de saúde – Negativa de cobertura de terapias multidisciplinares, limitando o tratamento prescrito a menor, portadora do transtorno do espectro autista, pelo método ABA – Inadmissibilidade – Restrição abusiva, a qual afronta as normas de proteção e defesa do consumidor – Limitação com base em rol da ANS – Descabimento – Inteligência da RN nº 469/2021, alterada pela RN nº 539, de 23 de junho de 2022, havendo previsão de fornecimento do tratamento prescrito pelo médico que cuida do paciente, por prestador apto para tanto – Afastamento, no entanto, do dever de cobrir o tratamento em ambiente escolar, por fugir ao escopo do instrumento, não havendo justificativa razoável para que sejam acobertadas 40 horas/semana – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10112989720228260002 São Paulo, Relator: Alvaro Passos, Data de Julgamento: 25/04/2023, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2023) Tutela provisória.

Plano de saúde.

Transtorno do espectro autista (TEA).

Tratamento multidisciplinar pelo método ABA em ambiente natural da criança (casa e escola).

Insurgência da operadora quanto ao custeio da terapia ABA em casa/escola.

Admissibilidade.

Cobertura de despesas com acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar que deve ser afastada, porque extrapola o escopo do contrato de assistência à saúde.

Recurso provido. (TJ-SP - AI: 22270918120228260000 SP 2227091-81.2022.8.26.0000, Relator: Augusto Rezende, Data de Julgamento: 28/11/2022, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/11/2022) RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE Nº 539/2022 DA ANS - OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES CONTRATUAIS - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento do menor/agravado, incluída a MUSICOTERAPIA e HIDROTERAPIA, considerando a recente normativa da Agência Nacional de Saúde, que ampliou o rol de procedimentos e eventos mínimos para incluir o tratamento multidisciplinar, a critérios dos especialistas, para portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista.

Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de Profissionais (Auxiliar de Desenvolvimento Infantil - ADI e Técnica de Desenvolvimento Educacional Especializado - TDEE) para atuação em ambiente escolar e doméstico, porquanto impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.- (TJ-MT - AI: 10246756120228110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 08/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2023) APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

Segurado portador de Transtorno do Espectro Autista.

Indicação médica para tratamento multidisciplinar com equipe especializada no método ABA.

Negativa de cobertura.

Impossibilidade.

Taxatividade do rol da ANS reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos Embargos de Divergência (EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP).

Operadora de plano ou seguro de saúde que não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol.

Requerida que não comprovou a existência de tratamento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol a afastar o método prescrito pelo médico assistente.

Ré que não provou que oferece o método de atendimento prescrito na sua Rede Referenciada, de maneira que, até que isso ocorra, deve arcar integralmente com os custos do tratamento prescrito.

Afastamento apenas acompanhante terapêutico, porquanto caracterizado como educacional e não médico-hospitalar.

Insurgência quanto à condenação em danos morais.

Cabível.

Mero dissabor, pois não há violação ao direito subjetivo do requerente.

Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10118079220218260477 SP 1011807-92.2021.8.26.0477, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 07/11/2022, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – Criança portadora de autismo e que necessita realizar tratamento multidisciplinar com o método ABA - Presença dos requisitos do art. 300 do C.P.C/2015 – Não cabe ao plano de saúde escolher o tratamento ou medicamento mais adequado - Entendimento registrado no julgamento do Recurso Especial nº 1733013/PR, pela C. 4ª Turma do STJ, não é de observância obrigatória - Atendimento em ambiente escolar que não é devido – Acompanhamento terapêutico diário, em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo - Precedentes desta Colenda Corte - Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada - Decisão parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 21030403220218260000 SP 2103040-32.2021.8.26.0000, Relator: HERTHA HELENA DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 15/09/2021, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2021).

III - Dos danos morais.

O dano moral consiste em violação aos direitos da personalidade, envolvendo a esfera mais íntima da vítima, violando seu bom nome, sua imagem, e bens outros ligados à sua pessoa, fato que não ocorreu no presente caso, já que não se comprovou ter a parte autora sofrido qualquer dano moral que possa justificar a indenização, uma vez que a discussão dos autos foi relacionada a cobertura de suposto tratamento não reconhecido como tal pela requerida.

Muito embora não se desconheça da regra geral de que a recusa indevida de cobertura contratual gera dano moral, o fato é que, em determinada situações, tal como a ora analisada, o ato ilícito não resta configurado quando a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, o que configura mero descumprimento contratual.

Nesse sentido, a orientação atual do Superior Tribunal de Justiça é pelo afastamento do dever de indenizar quando a interpretação de determinada cláusula seja razoável, não havendo frustração de interesses legítimos da contraparte, e cujo inadimplemento configuraria o mero descumprimento contratual.

Confira-se: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

JULGAMENTO: CPC/15. (...) 6.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8.

Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, D.J.e 29/11/2021).

No caso, em que pese a certeza de que a parte autora experimentou dissabores em razão do ocorrido, não foi demonstrado que sofreu qualquer abalo emocional pelo fato e muito menos passado por situação vexatória.

Logo, os fatos não foram suficientes para atingir-lhe a esfera dos direitos personalíssimos, e, inexistindo esta violação, indevida a condenação por danos morais.

Na hipótese, o que se tem é divergência de interpretação contratual, o que não legitima pedido de indenização por danos morais.

Vejamos: PLANO DE SAÚDE – Menor - Portador de transtorno do espectro autista – Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo método ABA, com assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS – Pretensão de assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar que extrapola os limites da obrigação contratual, além de exigir a anuência e adequação da instituição de ensino que não integra a presente relação jurídica – Mesmo em ambiente domiciliar, o serviço refoge às finalidades do plano - Dano moral – Inexistência – Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10130207220218260562 SP 1013020-72.2021.8.26.0562, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 25/10/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2022) APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais Autor que necessita de tratamentos terapêuticos pelo método ABA Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS Argumento que não vinga, sob pena de impedir o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo autor (autismo) Requisição médica que deve ser prestigiada - Inteligência da Súmula 102 deste E.

Tribunal - Necessário apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em vista que não configurada conduta passível de autorizar a reparação por danos extrapatrimoniais Sentença modificada Recurso provido em parte. ( AC 1007837-76.2020.8.26.0297; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento em 16/12/2021).

DISPOSITIVO: Por tudo o que fora exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões do autor, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I do C.P.C., para: 1 – Confirmar a Tutela de Urgência concedida, condenando o plano de saúde promovido a permanecer custeando as terapias/tratamentos baseados nos métodos indicados pela médica assistente, determinadas na decisão de ID: 78638898, mantida pelo Eg.

TJ/PB, incluindo o analista comportamental, excluindo-se, tão somente, a obrigação do plano de saúde demandado em custear os tratamentos em ambiente domiciliar e/ou escolar, restringindo-se a competência/obrigação do plano de saúde ao custeio das terapias/tratamentos indicados ao autor ao âmbito clínico/hospitalar e por profissionais da área de saúde, devendo, ainda, ser observada a necessidade de reavaliação do programa e resultados a cada seis meses.

Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86 do C.P.C.), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, observando quanto a parte autora, a suspensão da exigibilidade, por se tratar de beneficiária da gratuidade judiciária, nos termos do artigo 98, § 3º do C.P.C.

Quanto aos honorários sucumbenciais, condeno o autor a pagar ao advogado da parte ré honorários de sucumbência fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido com a rejeição do pleito indenizatório, com a ressalva do §3º do art. 98 do C.P.C., por se tratar de beneficiária da gratuidade judiciária.

De igual forma, condeno a parte ré a pagar ao advogado da parte autora honorários de sucumbência fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, consistente na obrigação de fazer, nos termos do art. 85, § 2º e incisos, do C.P.C.

Caso seja interposta apelação, INTIME a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou em a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem.

As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes.

Considere-se registrada e publicada a presente sentença na data de sua disponibilização no sistema P.j.e.

Nessa data, intimei o autor, por meio da defensoria pública, dessa sentença, via sistema.

O promovido, por advogado, via Diário Eletrônico.E o Ministèrio Público pelo sistema.

Transitada em julgada e/ou mantida a sentença pelas Instâncias Superiores, cumpridas as formalidades legais: 1) EVOLUA a classe processual para cumprimento de sentença; 2) Após, INTIME a parte vencedora para dar início ao cumprimento da sentença, devendo o pedido ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, nos termos do art. 524 do C.P.C; 3) Com a juntada, nos termos do art. 513, § 2º, I do C.P.C., INTIME o devedor para cumprir a condenação imposta na sentença, de acordo com os cálculos apresentados pela parte exequente, em 15 (quinze) dias, sob pena de aplicação da multa e honorários advocatícios, ambos no percentual de 10% (dez por cento) (art. 523, § 1º do C.P.C.).

Deve, ainda, no mesmo prazo comprovar o pagamento das custas, na parte que lhe couber, para tanto, deve o cartório emitir a guia, disponibilizando-a no sistema.

Cientifique o réu que transcorrido o prazo de 15 (quinze) dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º1) Caso o executado discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º2).

Apresentada impugnação, intime a parte impugnada para se manifestar em 15 (quinze) dias.

DAS CUSTAS FINAIS O cartório deve proceder com as atualizações no sistema e emitir a guia das custas finais (Art. 391 e 392 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral do TJ/PB).

Em seguida, com a guia emitida: INTIMAR o devedor, através do seu advogado, via Diário da Justiça Eletrônico (D.J.E) ou no portal do P.J.E ou, na ausência de advogado, pessoalmente, para efetuar o pagamento das custas, no prazo de quinze dias, sob pena de penhora on line ou inclusão do débito na dívida, protesto e SERASAJUD, cientificando-lhe de que o referido pagamento deverá ser feito exclusivamente por meio de boleto bancário.

A intimação da parte promovida deve ser feita com a disponibilização da guia para o devido pagamento - ATENÇÃO Deve o cartório observar, seguir e executar todas as determinações contidas no Código de Normas da Corregedoria Geral de Justiça.

CUMPRA COM URGÊNCIA.

João Pessoa, 16 de novembro de 2023 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito