TJPB - 0802983-47.2023.8.15.2003

INTIMAR o devedor, através do seu advogado, via Diário da Justiça Eletrônico (D.J.e) ou no portal do P.J.e ou, na ausência de advogado, pessoalmente, para efetuar o pagamento das custas finais, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de protesto, inscrição na dívida ativa e SERASAJUD, aplicadas cumulativamente ou bloqueio junto ao SISBAJUD.

Ciente de que o referido pagamento deverá ser feito exclusivamente por meio de boleto bancário emitido por sistema mantido pelo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, e o seu recolhimento ocorrerá em favor do Fundo Especial do Poder Judiciário (FEPJ).

Guia ID 101237339.

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº: 0802983-47.2023.8.15.2003 EXEQUENTE: L.

D.

M., BARBARA MICHELLE DUARTE TEIXEIRA LIRA DA SILVA EXECUTADO: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO M´RDICO Vistos, etc.

A ação encontra-se em fase de Cumprimento de Sentença.

O promovido cumpriu com a obrigação de pagar, tendo a parte promovente/exequente requerido a expedição do alvará, concordando com os valores depositados (ID: 100785792).

Custas finais inadimplidas. É o breve relatório.

Decido.

Tendo a parte executada comprovado o pagamento da obrigação e a parte autora concordado com os valores depositados, sem nenhuma objeção, requerendo, inclusive, a liberação do numerário, por alvará, imperioso que seja declarada satisfeita a obrigação, exceto em relação às custas.

Ante o exposto, DECLARO satisfeita a obrigação, ao passo que EXTINGO o processo, nos termos do art. 526, § 3º, do C.P.C, exceto em relação às custas.

A parte autora pugnou pela expedição do alvará (ID: 100785792).

Ante o exposto, EXPEÇA alvará, como requerido na petição de ID: 100785792 autorizando o levantamento da quantia que se encontra depositada judicialmente (ID: 100625270), seguindo o modelo e todas as orientações contidas nos OFÍCIOS CIRCULARES Nºs 014/2020, 16/2020 e 43/2020 – GAPRE.

CUSTAS FINAIS O cartório deve emitir/disponibilizar a guia das custas finais no sistema de custas online, mediante registro de cálculo de atualização do processo no sistema TJ CALC, observando as determinações contidas nos artigos 391 e 392 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral do TJ/PB.

APÓS, com a guia emitida: INTIMAR o devedor, através do seu advogado, via Diário da Justiça Eletrônico (D.J.e) ou no portal do P.J.e ou, na ausência de advogado, pessoalmente, para efetuar o pagamento das custas finais, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de protesto, inscrição na dívida ativa e SERASAJUD, aplicadas cumulativamente ou bloqueio junto ao SISBAJUD.

Ciente de que o referido pagamento deverá ser feito exclusivamente por meio de boleto bancário emitido por sistema mantido pelo Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, e o seu recolhimento ocorrerá em favor do Fundo Especial do Poder Judiciário (FEPJ).

Cabe, inclusive, ao devedor emitir e providenciar o pagamento da guia das custas finais.

Decorrido o prazo, sem o pagamento das custas finais, nos termos do PROVIMENTO C.G.J-TJ/PB nº 91/2023, ao cartório para: 1) constatando que o valor é inferior a dez salários mínimos, proceder com a inscrição do débito no SERASAJUD e, em seguida, arquivar o processo. 2) em sendo superior a dez salários mínimos, proceder, cumulativamente, com o protesto da certidão de débito de custas judiciais e encaminhamento para fins de inscrição na dívida ativa, assim como inscrição no SERASAJUD.

Tudo cumprido, ARQUIVE.

CUMPRA COM URGÊNCIA.

João Pessoa, 27 de setembro de 2024 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito

Intime-se para pagar guia de custas finais ID 100651443, vencimento 30/09/2024 e se vencida basta acessar ao site www.tjpb.jus.br/ custas judiciais/ area publica e clicar no mesmo número de guia que automaticamente serão atualizados valor e vencimento.

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº: 0802983-47.2023.8.15.2003 AUTOR: L.

D.

M.REPRESENTANTE: BARBARA MICHELLE DUARTE TEIXEIRA LIRA DA SILVA RÉU: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

AUSÊNCIA DE CONDENAÇÃO EM QUANTIA CERTA.

IMPOSSIBILIDADE DE SE FIXAR HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO E DO PROVEITO ECONÔMICO OBTIDO.

INTELIGÊNCIA DO §2º DO ARTIGO 85 DO C.P.C.

FIXAÇÃO SOBRE O VALOR DA CAUSA ATUALIZADO.

POSSIBILIDADE.

ACOLHIMENTO DOS ACLARATÓRIOS.

Vistos, etc.

Tratam-se de Embargos de Declaração opostos pelo exequente em face de sentença lançada nos autos por este Juízo (ID: 87653159), que deu parcial procedência aos pedidos elencados na exordial, para compelir a parte ré a dar cobertura ao tratamento prescrito ao autor pela médica assistente, no âmbito clínico/consultório, nos termos do laudo de ID: 72847841 - Pág. 1, excluindo a cobertura no tocante às esferas escolar e domiciliar, nos termos e nas quantidades de sessões prescritas pela médica, em clínicas e por profissionais conveniados ao plano de saúde.

Parecer do Ministério Público opinando pela rejeição dos embargos por não haver vício na fundamentação sentencial (ID: 88001031).

Contrarrazões apresentadas (ID: 88909937). É o relatório.

Decido.

Os embargos de declaração são espécie de recurso de fundamentação vinculada, ou seja, os casos previstos para manifestação em embargos são específicos.

Tal recurso tem a finalidade de corrigir contradições, obscuridades, omissões ou erros materiais existentes em quaisquer decisões judiciais.

Ou seja, presta-se a clarificar a decisão embargada, afastando todas as dúvidas acerca de seu sentido e alcance.

Nesse sentido, verifico que assiste razão ao embargante.

A sentença proferida por este Juízo condenou o promovido apenas a dar cobertura ao tratamento prescrito ao autor pela médica assistente, não restando valor de condenação para servir como parâmetro para fixação dos honorários sucumbenciais.

Dessa maneira, os honorários devem ser fixados sobre o valor da causa atualizado, conforme a mais recente jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e a norma processual regente.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

IMPUGNAÇÃO DO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

BASE DE CÁLCULO ( C.P.C, ART. 85, §§ 2º E 8º).

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Esta Corte de Justiça firmou jurisprudência no sentido de que, quando houver condenação, os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta ( C.P.C, art. 85, § 2º).

Somente quando não houver condenação, terão como base de cálculo, sucessivamente: (a) o proveito econômico obtido pelo vencedor ( C.P.C, art. 85, § 2º); ou (b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, o valor atualizado da causa ( C.P.C, art. 85, § 2º).

Por último, nas causas em que, não havendo condenação, for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou, ainda, for muito baixo o valor da causa, deverão os honorários de sucumbência, só então, ser fixados por apreciação equitativa do juiz ( C.P.C, art. 85, § 8º). 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1679766 MS 2020/0062010-1, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 17/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: D.J.e 18/06/2021) (grifei).

Desta forma, tendo em vista as balizas dispostas nos incisos do §2º do art. 85 do C.P.C., notadamente a ausência de condenação em quantia certa, o acentuado grau de zelo do causídico, aliado à complexidade da causa, com reflexos sobre sua natureza e a importância, assim como sobre o tempo e o trabalho exigido para tanto, tem-se por justo e razoável o percentual de 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa.

DISPOSITIVO Posto isso, conheço dos Embargos de Declaração e os acolho em sua integridade, fixando o percentual dos honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) do valor da causa atualizado.

Considere-se publicada e registrada essa sentença quando da sua disponibilização no P.J.e.

Transitada em julgado, arquive imediatamente.

CUMPRA COM URGÊNCIA - INSPEÇÃO CNJ.

João Pessoa, 22 de julho de 2024 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA s e n t e n ç a PROCESSO Nº: 0802983-47.2023.8.15.2003 AUTOR: L.

D.

M.REPRESENTANTE: BARBARA MICHELLE DUARTE TEIXEIRA LIRA DA SILVA RÉU: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Vistos, etc.

Trata de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por L.

D.

M., representado por sua genitora, Bárbara Michelle Duarte Teixeira Lira da Silva, em face de UNIMED João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico – UNIMED, todos devidamente qualificados, alegando, em apertada síntese que: a) o requerente, beneficiário do plano de saúde operado pela demandada, foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA), apresentando atraso no desenvolvimento global; b) foram solicitados pela neuropediatra que acompanha o menor tratamento específico, com acompanhamento multiprofissional composto por profissionais especializados e certificados em terapias específicas para o autismo; c) que foram realizadas diversas tentativas frustradas de evolução junto à clínica indicada pelo plano de saúde, dada a alta demanda e inaptidão dos profissionais, implicando em negativa de tratamento ao autor.

Sob tais argumentos, pugna pela concessão de tutela antecipada para determinar que a ré custeie o tratamento multidisciplinar especializado que o promovente necessita, nos moldes descritos pela médica que a assiste, como também na clínica escolhida pelo autor, junto aos profissionais que já o acompanham, por prestar o serviço exatamente como prescrito pela médica, além de requerer danos morais no valor de R$ 20.000,00 e o ressarcimento das despesas que teve no curso desta ação, bem como o ressarcimento das despesas particulares no importe de R$ 3.680,00.

Esses tratamentos requeridos são (ID: 72845993, página 24): -Terapeuta certificado ABA (analista do comportamento aplicado), que elabora um programa de intervenção conforme as necessidades específicas do paciente, realizando avaliações periódicas a cada três meses, supervisão semanal e treinamento constante de toda a equipe multiprofissional, por, pelo menos, cinco vezes na semana, totalizando uma carga mínima de 40 horas semanais, tanto em ambiente domiciliar, como nas escolinhas; – Fonoaudióloga, com especialidade em ABA (3 vezes por semana); – Terapeuta ocupacional, com capacitação em integração sensorial (5 vezes por semana); – Psicólogo para melhores adequações comportamentais (2 vezes por semana); – Treinamentos de Psicomotricidade para evolução das habilidades motoras que auxiliam no desenvolvimento motor, afetivo e psicológico (2 vezes por semana); Juntou documentos.

Gratuidade judiciária deferida ao autor.

Decisão de ID: 73073967, deferindo parcialmente o pedido de tutela.

Em contestação, a promovida suscita, em preliminar, a ausência do interesse de agir pois inexiste ausência de negativa do plano de saúde.

No mérito, alega a inexistência da obrigação de arcar com o auxiliar terapêutico e psicopedagogo em casa e na escola, bem como a não prevalência da prescrição médica.

Defende que não praticou nenhum ilícito a ensejar qualquer tipo de indenização.

Assevera que o plano demandado não tem a obrigação de custear tratamento em clínica e por profissionais não credenciados.

Ao final, pugna pela total improcedência dos pedidos insertos na inicial e que os atendimentos sejam limitados na rede credenciada, já que esta possui os profissionais qualificados, além disso, de forma subsidiária, requereu que caso o juízo decida pelo reembolso dos custos realizados, em rede não credenciada, que este seja feito de acordo com os valores da tabela praticada pelo plano de saúde.

Juntou documentos.

Despacho do juízo determinando a intimação das partes para informar se há possibilidade de acordo em audiência, bem como a intimação do Ministério Público para emitir parecer.

Parecer do Ministério Público encartado nos autos (ID: 81464399).

Manifestação da parte promovida nos autos (ID: 82019924).

Intimada para impugnar a contestação, a parte autora quedou-se inerte.

Os autos vieram conclusos. É o que importa relatar.

Decido.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO: Os autos encontram-se devidamente instruídos, portanto, prescindível a realização de outras provas, motivo pelo qual é de ser dispensada a dilação probatória, com o julgamento antecipado do mérito, conforme disposto no art. 355, I, do C.P.C.

DA PRELIMINAR Ausência do interesse de agir Quanto ao interesse de agir, acompanho entendimento de que há, sim, a necessidade de requerimento administrativo prévio para fazer surgir o interesse processual, contudo, até que não se tenha resposta, ou que a manifestação venha apenas com essa preliminar.

No momento em que a parte promovida enfrenta o mérito, resistindo ao pedido, faz surgir a lide e, consequentemente, o interesse processual.

Assim, afasto a preliminar.

DO MÉRITO Cinge-se a controvérsia em analisar a) se tem a ré obrigação de custear o tratamento multidisciplinar especializado prescrito ao autor, incluindo o âmbito clínico, residencial e escolar, nos termos do laudo médico; b) e, se, há direito ao ressarcimento integral do tratamento para ser realizado em rede não credenciada, pois o autor defende que não há profissionais qualificados para realizar o seu tratamento, conveniado ao plano de saúde demandado.

Importa consignar que a relação sob análise, sem sombra de dúvidas, é tutelada pelas normas de proteção ao consumidor, isso, com esteio nos termos da Súmula 608 – STJ.

No caso concreto, não restam dúvidas acerca da relação jurídica existente entre as partes, da condição de saúde do promovente e nem da necessidade do tratamento médico, objeto deste litígio.

DO ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS: O direito à saúde, com assento constitucional, ganha especial proteção quando se está a tratar de crianças e adolescentes, impondo à família, à sociedade e ao Estado o dever de, com absoluta prioridade, assegurar àqueles, referido direito. É o que se extrai do artigo 227 da Constituição Federal.

Nesse sentido, verifico nos autos que a parte promovente é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, sendo diagnosticado com Transtorno de Espectro Autista, o que lhe causa déficit e diversos prejuízos na interação social conforme Relatórios Médicos.

Partindo desses elementos, é de destacar que a finalidade do plano de saúde é prestar serviço que restabeleça a saúde do contratante.

Ainda, segundo entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a autonomia dos planos de saúde restringe-se a eleger as doenças que serão cobertas, entretanto, cabendo ao médico que acompanha o caso, e que conhece o histórico do paciente, a prescrição do procedimento ou do medicamento adequado para o seu tratamento.

Os planos de saúde sofrem especial regulação pelo Estado, em razão da natureza e relevância dos serviços prestados aos contratantes.

Sopesando, de um lado, o interesse dos prestadores de serviços e, de outro, daquilo que é legitimamente esperado pelos contratantes.

Nesse diapasão suas atividades são reguladas por Agência Regulatória – Agência Nacional de Saúde – que prevê rol de procedimentos mínimos, a serem oferecidos àqueles que contratam os serviços de saúde suplementar.

Defender posição divergente, de que o rol de procedimentos seria taxativo, é pretensão infundada.

Afinal, se assim o fosse, os contratos celebrados estariam engessados àqueles procedimentos e tratamentos existentes quando de sua contratação pelas partes, renunciando, portanto, a toda pesquisa, desenvolvimento e evolução da ciência médica, que diuturnamente avança.

A jurisprudência da Corte Cidadã e de outros Tribunais ecoam a conclusão supra.

Veja: GRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

SESSÕES EXCEDENTES.

REGIME DE COPARTICIPAÇÃO.

LIMITE MÁXIMO.

PROCEDIMENTOS MÍNIMOS.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4.

O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5.

O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS nº 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6.

O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1870789 SP 2020/0087787-7, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: D.J.e 24/05/2021) (Grifei).

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO À SAÚDE.

REDE PRIVADA.

MENOR.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDAE DO CDC.

REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA.

AUTISMO INFANTIL.

TRANSTORNO CATALOGADO NO CID-10.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PELO PLANO.

ART. 10, DA LEI Nº 9.656/98.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

TERAPIAS DE APOIO (MÉTODO ABA).

LIMITAÇÕES DO NÚMERO DE SESSÕES.

ILEGALIDADE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS.

ROL TAXATIVO.

PRECEDENTES NO STJ. .

Conforme jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada em quaisquer das situações previstas na norma do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, deve ser limitado aos preços efetivamente contratados com a operadora de plano de saúde .

O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pela operadora de plano de saúde, mas do profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento .

O Superior Tribunal de Justiça já entendeu que o rol de procedimentos estabelecido pela ANS é meramente exemplificativo, não são lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. (TJ-MG - AC: 10000190117671003 MG, Relator: Domingos Coelho, Data de Julgamento: 01/09/2021, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 02/09/2021) (Grifei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PRELIMINAR - REJEITADA - MÉRITO - CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) - INDICAÇÃO DO MÉTODO "ABA" - PLANO DE SAÚDE – EXCLUSÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE - RESTRIÇÕES DE DIREITOS - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - NECESSIDADE DAS TERAPIAS PLEITEADAS – DEMONSTRADA – DECISÃO MANTIDA. - O “treinamento dos seus pais” tem por objetivo complementar o acompanhamento realizado pela criança portadora de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) junto aos profissionais da área médica que o atendem.

Assim, o maior interessado e, por conseguinte, legitimado para pleitear o treinamento dos pais é o próprio paciente, a quem é dirigido o tratamento proposto – Deve ser afastada a limitação da cobertura dos planos de saúde ao “Rol de Procedimentos” da ANS, uma vez que tal listagem constitui uma enumeração exemplificativa de procedimentos mínimos a serem arcados obrigatoriamente por planos de saúde, não podendo ser utilizada contra o beneficiário, no sentido de negar a cobertura de procedimento que não esteja expressamente excluído no acordo celebrado entre as partes – Conforme entendimento firmado pelo colendo STJ, é possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas – Manutenção da decisão que defere a tutela antecipada para que o plano de saúde disponibilize o tratamento indicado pelos médicos que acompanham a criança portadora de TEA.

V .v. (Des.

Carlos Levenhagen) (TJ-MG - AI: 10000211303227001 MG, Relator: Luís Carlos Gambogi, Data de Julgamento: 07/10/2021, Câmaras Cíveis / 5ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 07/10/2021) (Grifei) Cumpre salientar, por oportuno, que não obstante o Superior Tribunal de Justiça ter declarado que o rol de tratamentos da ANS como taxativo (E.

REsp 1.886.929), referida taxatividade pode ser mitigada, inclusive diante da superveniência da Lei n. 14.454/2022 que estabelece o rol de diretrizes da ANS como meramente exemplificativo, corroborando com o entendimento desse Juízo pela natureza exemplificativa do rol da ANS.

Ademais a Agência Nacional de Saúde emitiu resolução normativa de nº 539/2022, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, assegurando a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), como no caso, e sem limitação de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos.

Por meio da referida normativa, a ANS inseriu o § 4º no art. 6º da RN nº 465/2021, com o seguinte texto: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (grifo nosso) Assim, passa a ser obrigação dos planos de saúde cobrir o tratamento dos pacientes com TEA em conformidade com a prescrição do médico assistente.

Da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista – Lei nº 12.764/2012: Trago à baila a diretriz encampada pelo legislador, ao regular a proteção de pessoas com TEA, quanto à forçosa atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III).

Consta da política nacional, outrossim, como direitos da pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º(...) I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; (...) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (...) b) o atendimento multiprofissional;” (Destaquei).

As diretrizes e direitos oriundos da Política de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista devem reverberar em todas as relações jurídicas, inclusive, nas contratuais.

Da função social do contrato: O Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV) estabelece a nulidade de pleno direito das cláusulas que sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Ainda que não fosse o caso de incidência da norma mais protetiva (C.D.C), o dever de probidade e boa-fé irradia seus efeitos nas relações civis, comuns. É o que preconiza o art. 422 do Código Civil.

A sistemática jurídica nacional, contemporânea, impõe, cada vez mais, a aproximação da relação entre direito e ética.

A pedra de toque da proteção consumerista, da boa-fé objetiva, impele às partes o dever de agir com base em valores éticos e morais.

A exigência de comportamento ético, entre contratantes, reflete diretamente na observância (ou não) do cumprimento dos deveres assumidos, disso, averiguando-se se as partes agiram da forma que é legitimamente esperado.

Nessa esteira: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -- TUTELA ANTECIPADA - PROCEDIMENTO COBERTO - PROCEDIMENTO CONSEQUENCIAL - AUSÊNCIA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - AGRESSÃO A BOA-FÉ E A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

A cobertura de procedimento consequencial a procedimento originário coberto é a legitima expectativa que possui o homem médio que acha está contratando serviço que adequadamente "resolva o seu problema", de modo que a negativa das cirurgias dependentes, assim como a negativa de eventuais medicamentos necessários a cura de patologia coberta, mostram-se abusivas, portanto nulas de pleno direito, nos termos do art. 51 do C.D.C. (TJ-MG - AI: 10000210334512001 MG, Relator: Antônio Bispo, Data de Julgamento: 02/07/2021, Câmaras Cíveis / 15ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2021) (Grifei).

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - ODONTOLOGIA - REDUÇÃO DAS COBERTURAS - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - LEGÍTIMA EXPECTATIVA - FUNÇÃO DO CONTRATO.

A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato.

A evolução do direito contratual determina uma interpretação teleológica do contrato, um respeito maior pelos interesses sociais envolvidos e expectativas legítimas criadas nas partes. (TJ-MG - AC: 10000191713858001 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 03/03/0020, Data de Publicação: 05/03/2020) (Grifei).

Do Método do tratamento – ABA ou outros métodos.

A cobertura do tratamento através de método específico – Método ABA ou outro qualquer – é medida que se impõe.

Ora, fornecer tratamento sem metodologia específica e mais eficaz ao quadro apresentado pelo promovente seria medida inócua.

O que imporia o custeio – por parte do promovido – de tratamento que não atingiria o seu fim, logo seria dispêndio financeiro sem reflexo na melhoria do quadro do promovente.

Doutro lado, submeteria o promovente, por longos períodos, a inúmeras idas e vindas à profissionais de saúde que não teriam capacidade técnica de empregar atividades que gerem a evolução necessária.

Decerto, frustrando, diuturnamente, a melhora e evolução tão esperadas.

Vejamos jurisprudência quanto ao tema: OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

Insurgência da ré em face da sentença de procedência.

Autor que é portador do transtorno do espectro autista.

Pedido de custeio dos seguintes tratamentos: psicologia baseada na análise do comportamento com o método ABA; terapia ocupacional com o método ABA e fonoaudiologia com os métodos ABA e prompt. 1.

Cobertura.

Negativa de cobertura pautada na falta de previsão no rol da ANS e/ou na existência de limites contratuais ao número de sessões.

Abusividade.

Súmula nº 102 do TJ/SP.

Taxatividade do rol da ANS que não é posição consolidada no STJ.

Plano de saúde que não tem competência para decidir sobre o melhor tratamento ou quanto à sua periodicidade.

Recente resolução da ANS que afastou qualquer limitação de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para casos de pacientes autistas. 2.

Reembolso.

Condenação da ré na quantia de R$ 1.031,84.

Manutenção.

Valores comprovados pelo autor, a partir da página de reembolso da própria operadora.

Pedido de reembolso nos limites do contrato.

Acolhimento parcial. 3.

Prestadores do serviço.

Ausência, até o momento, de comprovação de prestadores aptos a prestarem os tratamentos deferidos ao apelado.

Cobertura dos tratamentos da criança, todavia, que deverão ser realizados preferencialmente na rede credenciada.

Reembolso nos limites do contrato apenas quando, em cumprimento de sentença, houve comprovação de prestadores capacitados e o autor optar, mesmo assim, por receber atendimento por profissionais de clínicas não credenciadas. 4.

Sucumbência.

Atribuição à apelante em razão de ter sucumbido em maior parte.

Recurso provido em parte. (TJ-SP - AC: 10009497120198260315 SP 1000949-71.2019.8.26.0315, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 30/11/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2021) (Grifei).

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

MÉTODO ABA.

Insurgência de ambas as partes contra sentença de parcial procedência.

Condenação da demandada ao custeio de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicopedagogia, musicoterapia, hidroterapia e equoterapia.

Método ABA.

Reforma em parte.

Cobertura.

Autor diagnosticado com transtorno do espectro do autismo.

Expressa indicação médica quanto às terapias.

Negativa de cobertura sob a alegação de que os tratamentos não estariam previstos no rol da ANS.

Não acolhimento.

Súmula nº 102 do TJ/SP.

Fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e terapia ocupacional que constam no contrato.

Método ABA e limite de sessões.

Temas que não cabem ao plano de saúde intervir, mas sim ao médico da criança.

Precedentes.

Cobertura de tratamentos mantida, sem limite de sessões.

Limitação contratual de número de sessões por profissional/usuário incabível.

Reembolso.

Tratamento a ser oferecido em clínicas credenciadas ou com reembolso integral em clínicas particulares na hipótese de inexistir profissionais especializados na região ou não forem disponibilizados pelo plano.

Despesas processuais.

Sucumbência integral da parte ré que deverá arcar, in totum, com a condenação ao pagamento das custas e honorários advocatícios fixados com base no valor da causa.

Recurso da ré não provido.

Recurso da autora parcialmente provido. (TJ-SP - AC: 10217047820198260554 SP 1021704-78.2019.8.26.0554, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 13/04/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/04/2021) (Grifei).

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MÉTODO ABA.

Insurgência da ré contra a sentença de procedência.

Condenação da demandada ao custeio de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e acompanhante terapêutica.

Método ABA.

Ligeira reforma.

Preliminar.

Cerceamento de defesa.

Não acolhimento.

Desnecessidade de prova pericial.

Suficiência do relatório médico.

Existência, ademais, de estudos técnicos dando conta da eficiência do tratamento.

Mérito.

Autor diagnosticado com transtorno do espectro do autismo.

Expressa indicação médica quanto às terapias.

Negativa de cobertura sob a alegação de que os tratamentos não estariam previstos no rol da ANS.

Afastamento.

Súmula nº 102 do TJ/SP.

Fonoaudiologia e terapia ocupacional que constam no contrato.

Método ABA a ser utilizado e limite de sessões: temas que não cabem ao plano de saúde intervir, mas sim ao médico da criança.

Precedentes.

Cobertura de tratamentos mantida, em clínicas credenciadas ou com reembolso integral em clínicas particulares.

Limitação contratual de número de sessões por profissional/usuário incabível.

Pedido da autora de custeio dos tratamentos de acompanhante terapêutico, supervisão de caso, orientação parental e orientação escolar.

Não acolhimento.

Procedimentos de caráter educacional que fogem do âmbito de um plano de saúde.

Sentença reformada.

Sucumbência mínima da apelante.

Recurso provido em parte.(TJ-SP - AC: 10064901320198260048 SP 1006490-13.2019.8.26.0048, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 23/02/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2021) (Grifei).

Da assistência de cobertura no âmbito domiciliar e escolar e Tratamento fora da rede credenciada Não se pode atribuir aos planos de saúde a obrigação de custear tratamentos, procedimentos e/ou terapias que não se enquadrem como natureza médica e que não sejam prestados por profissionais de saúde, geraria uma grande onerosidade, sem a respectiva fonte de custeio, representando um verdadeiro enriquecimento ilícito pela parte consumidora, que, repito, não paga pela prestação de serviços dessa natureza.

Não restou comprovada a negativa do plano de saúde em custear o tratamento do autor.

A discussão gira em torno do direito ao ressarcimento integral do tratamento em clínica não cooperada, pois o autor sustenta que não há profissionais qualificados credenciados ao plano de saúde.

E, também sobre a obrigatoriedade de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo, no âmbito escolar e domiciliar.

Não há comprovação de que os profissionais que integram o plano de saúde não sejam aptos a realizarem o tratamento do autor.

Não restam dúvidas que os planos de saúde possuem obrigação de custear e garantir o tratamento multidisciplinar para os pacientes com autismo.

No entanto, entendo não ser de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho no âmbito escolar e domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada à saúde, latu sensu, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes.

Exatamente, por não se enquadrar na definição de “tratamento médico”, estando, portanto, fora do âmbito de atuação da ré, é de responsabilidade da escola que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista.

A mesma ponderação deve ser aplicada, guardadas as peculiaridades, em relação ao tratamento a ser realizado em ambiente domiciliar.

Assim, inobstante ser clara a necessidade de acompanhamento do autor tanto nas esferas escolar e domiciliar, tem-se por inviável o seu custeio via plano de saúde, quando ausente cobertura contratual para tanto, sob pena de desrespeito ao contrato e imposição de prejuízos à operadora, capazes de vulnerar o equilíbrio contratual.

Sobre o tema, a posição do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUTISMO.

AUTISMO.

ANALISTA TERAPÊUTICO E ATENDENTE ESPECIALIZADO ESCOLAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE.

MATÉRIA QUE FOGE AO ÂMBITO DO CONTRATO DE SEGURO SAÚDE, DE MODO QUE A RÉ NÃO ESTÁ OBRIGADA NEM POR LEI E NEM PELO CONTRATO A ARCAR COM ESSE CUSTO.

DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE.

DESPROVIMENTO. (Apelação - Processo nº: 0859453-12.2020.8.15.2001, Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, 06 de fevereiro de 2023, Dr.

Aluízio Bezerra Filho – Juiz Convocado).

APELAÇÃO CÍVEL DA CASSI.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID10= F84).

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PROCEDÊNCIA PARCIAL NA ORIGEM.

IRRESIGNAÇÃO.

NECESSIDADE DE EXCLUSÃO DA CONTRATAÇÃO DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO PARA O AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

RECOMENDAÇÃO QUE FOGE DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. ( TJ-PB - AC: 08170290920188150001, Relator: Des.

José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível – 30 de janeiro de 2023) Há clínica cooperada/credenciada ao plano de saúde para realizar o tratamento do autor.

Assim, se a parte autora lançar mão em realizar o tratamento junto à(s) clínica (s) e profissionais cooperados e credenciados junto ao plano de saúde demandado, optando por realiza-lo, de forma particular, o pagamento/reembolso deve ser feito nos termos do art. 12, VI da Lei n. 9.656/98, ou seja, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde.

Não havendo, pois, como obrigar o plano de saúde promovido a custear integralmente o tratamento do autor com profissionais particulares, mediante reembolso integral, nos moldes requeridos, por haver clínica e profissionais devidamente conveniados para a realização do tratamento do autor.

Nesse sentido: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA PARCIAL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PARALISIA CEREBRAL.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM ADOÇÃO DE MÉTODOS ESPECÍFICOS.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

EVOLUÇÃO NORMATIVA.

DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, PREFERENCIALMENTE PELA REDE CREDENCIADA.

EVENTUAL REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.

REEMBOLSO NECESSÁRIO.

LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA DO PLANO CONTRATADO (ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98).

REFORMA PONTUAL DA SENTENÇA.

PROVIMENTO PARCIAL. (TJ-PB - AC: 08364543120218152001, Relator: Des.

João Batista Barbosa, 2ª Câmara Cível) Dano Moral O dano moral consiste em violação aos direitos da personalidade, envolvendo a esfera mais íntima da vítima, violando seu bom nome, sua imagem, e bens outros ligados à sua pessoa, fato que não ocorreu no presente caso, já que não se comprovou ter a parte autora sofrido qualquer dano moral que possa justificar a indenização, uma vez que a discussão dos autos foi relacionada a cobertura de suposto tratamento não reconhecido como tal pela requerida.

Muito embora não se desconheça da regra geral de que a recusa indevida de cobertura contratual gera dano moral, o fato é que, em determinada situação, tal como a ora analisada, o ato ilícito não resta configurado quando a recusa do tratamento deriva de interpretação razoável das cláusulas contratuais pela operadora de plano de saúde, o que configura mero descumprimento contratual.

Outrossim, no caso posto em liça, não restou comprovado que a promovida tenha negado o tratamento do autor – ver documentos acostados na inicial, mas, na verdade, uma recalcitrância da genitora do menor em realizar o tratamento na clínica e com os profissionais conveniados ao plano de saúde, sob a alegação genérica de que não possuem a qualificação para tanto.

A orientação atual do Superior Tribunal de Justiça é pelo afastamento do dever de indenizar quando a interpretação de determinada cláusula seja razoável, não havendo frustração de interesses legítimos da contraparte, e cujo inadimplemento configuraria o mero descumprimento contratual.

Confira-se: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

JULGAMENTO: CPC/15. (...) 6.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 8.

Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021).

No caso, em que pese a certeza de que a parte autora não viu evolução no tratamento com os profissionais da rede credenciada, não foi demonstrado que sofreu qualquer abalo emocional pelo fato e muito menos passado por situação vexatória.

Logo, os fatos não foram suficientes para atingir-lhe a esfera dos direitos personalíssimos, e, inexistindo esta violação, indevida a condenação por danos morais.

Na hipótese, o que se tem é divergência de interpretação contratual, o que não legitima pedido de indenização por danos morais.

Vejamos: PLANO DE SAÚDE – Menor - Portador de transtorno do espectro autista – Prescrição de tratamento multidisciplinar envolvendo método ABA, com assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar - Negativa de cobertura por ausência de cobertura no rol da ANS – Pretensão de assistente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar que extrapola os limites da obrigação contratual, além de exigir a anuência e adequação da instituição de ensino que não integra a presente relação jurídica – Mesmo em ambiente domiciliar, o serviço refoge às finalidades do plano - Dano moral – Inexistência – Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AC: 10130207220218260562 SP 1013020-72.2021.8.26.0562, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 25/10/2022, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/10/2022) APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - INTERESSE DE MENOR - TRAMITAÇÃO EM VARA DA INFÂNCIA E JUVENTUDE - SISTEMA RECURSAL DO CPC - DIREITO À SAÚDE - PLANO DE SAÚDE - APLICABILIDADE DO CDC - PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO PARA AUTISMO - DESPESAS MÉDICAS - REEMBOLSO - CORREÇÃO MONETÁRIA - DANO MORAL - INOCORRÊNCIA.

Conforme entendimento firmado pelo STJ, os prazos previstos no artigo 198, II, do ECA, são aplicáveis apenas aos procedimentos especiais previstos nos artigos 152 a 197 da referida lei.

A finalidade básica do contrato de plano de saúde é garantir atendimento e manutenção da saúde dos seus consumidores, assim não vislumbra justificável a recusa para cobertura de tratamento terapêutico regularmente prescrito a criança portadora do espectro autista.

O termo inicial da correção monetária referente ao reembolso pelas despesas médicas deverá correr desde o efetivo desembolso.

Para que se possa falar em dano moral é preciso que a pessoa seja atingida em sua honra, reputação, personalidade ou sentimento de dignidade, experimentando dor, humilhação e constrangimentos, o que não foi observado na espécie. (TJ-MG - AC: 50410273420218130702, Relator: Des.(a) Alberto Diniz Junior, Data de Julgamento: 01/06/2023, 3ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/06/2023) Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des.

Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes 2ª CÂMARA CÍVEL 14 - APELAÇÃO 6700-62.2017.8.17.2001 RELATOR: DES.

CÂNDIDO J F SARAIVA DE MORAES APELANTE: UNIMED RECIFE - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APELADO: DANIEL FIGUEIROA LYRA DE FREITAS, representado pelo genitor, DJALMA ALVES DE FREITAS JÚNIOR A C Ó R D Ã O EMENTA: APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

TRATAMENTO REALIZADO EM CLÍNICA PARTICULAR.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DENTRO DA REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE PROVA DA NEGATIVA PELA SEGURADORA.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECIPROCIDADE DA SUCUMBÊNCIA.

APELO PROVIDO - Analisando os autos, percebe-se que o Apelado optou por realizar o tratamento de Autismo em clínica não credenciada, não sendo possível encontrar prova da negativa propriamente dita pela seguradora - Inexistindo nexo causal entre o alegado abalo moral e a conduta da seguradora, não há que se falar em reparação de dano moral - Apelo provido, com a reciprocidade dos ônus sucumbenciais.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes deste Órgão Fracionário em DAR PROVIMENTO ao recurso, de conformidade com o Termo de Julgamento e o voto do Relator que, revisto e rubricado, passa a integrar o julgado.

Sala de Sessões, data da assinatura digital.

Des.

Cândido J F Saraiva de Moraes Relator (TJ-PE - AC: 00067006220178172001, Relator: ADALBERTO DE OLIVEIRA MELO, Data de Julgamento: 13/12/2022, Gabinete do Des.

Cândido José da Fonte Saraiva de Moraes) APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais Autor que necessita de tratamentos terapêuticos pelo método ABA Negativa de cobertura pelo plano de saúde por entender que não consta o método no Rol da ANS Argumento que não vinga, sob pena de impedir o adequado tratamento da enfermidade vivenciada pelo autor (autismo) Requisição médica que deve ser prestigiada - Inteligência da Súmula 102 deste E.

Tribunal - Necessário apenas afastar a condenação por danos morais, tendo em vista que não configurada conduta passível de autorizar a reparação por danos extrapatrimoniais Sentença modificada Recurso provido em parte. ( AC 1007837-76.2020.8.26.0297; Relator JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES; 2a Câmara de Direito Privado; Julgamento em 16/12/2021).

Ressalto que, recentemente o STJ decidiu que os planos de saúde são obrigados a custear psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia para crianças com autismo, se tais tratamentos tiverem sido prescritos pelo médico assistente: - A psicopedagogia, a equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

STJ. 3ª Turma.

REsp 2.064.964/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, julgado em 20/2/2024 (Info 802).

Por fim, não há como imputar à promovida o dever de ressarcir o autor das despesas que teve no curso da demanda, primeiro, porque não há negativa nos autos; segundo, porque, como já exaustivamente explanado, o tratamento deve ser feito por profissionais e na rede credenciada.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos do autor, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para compelir a parte ré a dar cobertura ao tratamento prescrito ao autor pela médica assistente, no âmbito clínico/consultório, nos termos do laudo de ID: 72847841 - Pág. 1, excluindo a cobertura no tocante às esferas escolar e domiciliar, nos termos e nas quantidades de sessões prescritas pela médica, em clínicas e por profissionais conveniados ao plano de saúde.

Ciente de que eventual realização do tratamento por profissionais não credenciado (há clínica credenciada ao plano de saúde), o reembolso será limitado ao valor de tabela do plano contratado (art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98).

Diante da sucumbência mínima do promovente, condeno o réu ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios da parte autora, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, o que faço com fundamento no artigo 85, § 2º, do C.P.C.

Por ser caso de sucumbência recíproca (art. 86 do C.P.C.), condeno os litigantes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 50% para cada parte, observando quanto ao autor, o artigo 98, §3º do C.P.C., por se tratar de beneficiário da gratuidade judiciária.

Considere essa sentença e registrada quando da sua disponibilização no P.J.e.

Publicações e Intimações necessárias.

INTIME o parquet.

Caso seja interposta apelação, INTIME a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou em a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem.

As partes ficam cientes que eventuais embargos de declaração, sem que seja verificado de fato, erro material, omissão, obscuridade ou contradição, poderá ser considerado protelatório ou abusivo e, consequentemente, ensejar a aplicação das penalidades correspondentes (art. 1026, § 2º do C.P.C.).

Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais: 1) EVOLUA a classe processual para cumprimento de sentença; 2) Após, INTIME a parte vencedora para dar início ao cumprimento da sentença, devendo o pedido ser instruído com demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, nos termos do art. 524 do C.P.C; 3) Com a juntada, nos termos do art. 513, § 2º, I do C.P.C., INTIME o devedor para cumprir a condenação imposta na sentença, de acordo com os cálculos apresentados pela parte exequente, em quinze dias, sob pena de aplicação da multa e honorários advocatícios, ambos no percentual de dez por cento (art. 523, § 1º do C.P.C.).

Deve, ainda, no mesmo prazo comprovar o pagamento das custas, na parte que lhe couber, para tanto, deve o cartório emitir a guia, disponibilizando-a no sistema.

Cientifique o réu que transcorrido o prazo de quinze dias para o cumprimento da sentença, sem o devido pagamento, inicia-se automaticamente outro prazo de 15 (quinze) dias para o oferecimento de impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação, ocasião em que poderá alegar (I) falta ou nulidade da citação se, na fase de conhecimento, o processo correu à revelia (II) ilegitimidade de parte (III) inexequibilidade do título ou inexigibilidade da obrigação (IV) penhora incorreta ou avaliação errônea (V) excesso de execução ou cumulação indevida de execuções (VI) incompetência absoluta ou relativa do juízo da execução (VII) qualquer causa modificativa ou extintiva da obrigação, como pagamento, novação, compensação, transação ou prescrição, desde que supervenientes à sentença. (art. 525, §1º1 ) Caso o executado discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (Art. 525, §4º2).

Apresentada impugnação, intime a parte impugnada para se manifestar em quinze dias.

DAS CUSTAS FINAIS O cartório deve proceder com as atualizações no sistema e emitir a guia das custas finais (Art. 391 e 392 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral do TJ/PB).

Em seguida, com a guia emitida: INTIMAR o devedor, através do seu advogado, via Diário da Justiça Eletrônico (D.J.E) ou no portal do P.J.E ou, na ausência de advogado, pessoalmente, para efetuar o pagamento das custas finais, no prazo de quinze dias, sob pena de penhora on line ou inclusão do débito na dívida, protesto e SERASAJUD, cientificando-lhe de que o referido pagamento deverá ser feito exclusivamente por meio de boleto bancário.

A intimação da parte promovida deve ser feita com a disponibilização da guia para o devido pagamento - ATENÇÃO Deve o cartório observar, seguir e executar todas as determinações contidas no Código de Normas da Corregedoria Geral de Justiça – (Provimento C.G.J – TJ/PB Nº 49/2019) – evitando, com isso conclusões desnecessárias - ATENÇÃO CUMPRA.

João Pessoa, 22 de março de 2024 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA D E S P A C H O PROCESSO Nº: 0802983-47.2023.8.15.2003 AUTOR: L.

D.

M.REPRESENTANTE: BARBARA MICHELLE DUARTE TEIXEIRA LIRA DA SILVA RÉU: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Vistos, etc.

Analisando os autos, verifico que apesar da determinação do juízo (ID: 73073967, pág. 5), não houve intimação da parte autora para fins de impugnação.

Desta feita, para evitar arguição de eventuais nulidades, INTIME a parte autora para impugnar a contestação em 15 (quinze) dias (art. 351 do C.P.C).

Após, com ou sem resposta, fazer conclusão para sentença.

Nessa data, intimei a parte autora, por advogado, via Diário Eletrônico.

CUMPRA.

João Pessoa, 11 de dezembro de 2023 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA 2ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA D E S P A C H O PROCESSO N°: 0802983-47.2023.8.15.2003 AUTOR: L.

D.

M.REPRESENTANTE: BARBARA MICHELLE DUARTE TEIXEIRA LIRA DA SILVA RÉU: UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Vistos, etc.

INTIME as partes para que informem, no prazo comum de 15 (quinze) dias, se há possibilidade de acordo em audiência.

Do contrário, para que indiquem os meios de prova aptos à demonstração de suas teses, justificando a necessidade de sua produção, com a advertência expressa de que o silêncio implicará o julgamento antecipado da lide.

Diante do interesse de menor, INTIME o Ministério Público a fim de emitir parecer no prazo de 15 (quinze) dias.

Após a intimação do órgão ministerial, cadastre o parquet como terceiro interessado no processo.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação das partes, retorne-me os autos conclusos.

CUMPRA.

João Pessoa, 20 de outubro de 2023 Fernando Brasilino Leite Juiz de Direito