TJPB - 0831720-03.2022.8.15.2001

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0831720-03.2022.8.15.2001 [Planos de saúde] REPRESENTANTE: ANTONIA AILA FREITAS TEODOSIO MAGALHAES REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.

Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c indenizatória com pedido de tutela antecipada em caráter liminar, interposta por A.L.M, menor, representada por seu genitor ANTONIA AILA FREITAS TEODÓSIO MAGALHÃES contra UNIMED JOÃO PESSOA-COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, requerendo, entre outros, a concessão da tutela antecipada para que seja determinada a imediata autorização/realização do tratamento indicado pela médica da menor.

A parte autora alegou ser portadora do Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) e necessitar de tratamento especializado multidisciplinar pelo método ABA, incluindo auxiliar terapêutico domiciliar e escolar, musicoterapia e acompanhamento por analista comportamental, conforme prescrição médica acostada.

Sustentou que a operadora de saúde negou a cobertura integral do tratamento prescrito, impondo restrições não previstas em lei, razão pela qual requereu a concessão de tutela antecipada para compelir a ré ao custeio integral das terapias, a confirmação da medida no mérito, o reembolso das despesas já suportadas e a condenação em indenização por danos morais.

A inicial foi instruída com laudos médicos e documentos comprobatórios, além de comprovantes de vínculo contratual e de pagamento do plano de saúde.

A tutela provisória foi deferida (Id. 59628921), determinando à demandada a cobertura integral do tratamento.

A ré interpôs agravo de instrumento, obtendo decisão do Tribunal de Justiça da Paraíba que afastou a obrigação de custeio da musicoterapia e do auxiliar terapêutico (Id. 71453394).

Posteriormente, a autora interpôs Recurso Especial, provido pelo Superior Tribunal de Justiça, que restabeleceu integralmente a decisão de primeiro grau, inclusive quanto às terapias inicialmente afastadas (Id. 93733358).

Em contestação (Id. 61116113), a ré reconheceu a cobertura parcial dos serviços pleiteados, afirmando fornecer tratamento multidisciplinar dentro da rede credenciada, mas sustentou não ter obrigação contratual ou legal de custear musicoterapia e auxiliar terapêutico, por ausência de previsão no contrato e no rol da ANS.

Aduziu que o acompanhamento escolar é de responsabilidade da instituição de ensino e que o atendimento domiciliar não possui cobertura obrigatória.

Defendeu a inexistência de dano moral, por entender que a recusa decorreu de interpretação razoável das cláusulas contratuais.

A parte autora apresentou réplica (Id. 67726901), reafirmando a imprescindibilidade das terapias prescritas e argumentando que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, citando precedentes do STJ nesse sentido.

Sustentou que a negativa indevida de cobertura gera dano moral in re ipsa.

Instadas as partes a especificarem provas (Id. 106851528), a autora não requereu produção adicional e a ré manifestou expressamente desinteresse na produção de novas provas (Id. 108253867).

O Ministério Público, intimado a intervir por se tratar de interesse de menor (Id. 112234678), apresentou manifestação (Id. 112495064) opinando pela procedência parcial da demanda, para determinar à ré a cobertura do tratamento prescrito, em ambiente clínico, e o reembolso das despesas já comprovadas, afastando, contudo, a condenação por danos morais.

Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório.

Passo a decidir.

Cumpre destacar, desde logo, que o presente processo encontra-se isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que todo o trâmite obedeceu aos ditames legais.

Conheço diretamente da demanda nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, eis que pairam somente questões de direito, as de fato já solucionáveis por meio dos documentos carreados aos autos, assim, desnecessária dilação probatória.

MÉRITO Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela, visando obrigar a ré a realizar o tratamento multidisciplinar na menor autora, portadora de autismo, tendo em vista a negativa de cobertura pela ré.

A controvérsia posta nos autos consiste em definir se a operadora de plano de saúde demandada está obrigada a custear, de forma integral, o tratamento multidisciplinar prescrito à parte autora, menor portadora de Transtorno do Espectro Autista, incluindo terapias como musicoterapia e acompanhamento por auxiliar terapêutico, e se é cabível a indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura parcial.

Da aplicabilidade do CDC De início, cumpre consignar que a relação jurídica travada entre as partes possui natureza consumerista, uma vez que o autor é destinatário final dos serviços prestados pela ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Inclusive, é assente a configuração da relação consumerista decorrente da avença de plano de assistência à saúde firmada entre os litigantes, sendo, portanto, de incidência obrigatória os dispositivos versados no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

O próprio Código de Consumo em seu art. 51, preceitua que as cláusulas contratuais referentes ao fornecimento de produtos e serviços que subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga são consideradas nulas de pleno direito.

Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: II – subtraiam ao consumidor a opção de reembolso da quantia já paga, nos casos previstos neste código; No caso dos autos, cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos materiais e morais em razão das prescrições médico terapêuticas necessárias ao tratamento da menor.

Da regulamentação das terapias para tratamento do TEA A Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, dispõe que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui referência básica para a cobertura, devendo a operadora autorizar tratamentos não previstos no rol quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgão técnico de renome.

Ademais, a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde para o tratamento do TEA, abolindo a limitação de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Deve ser reconhecido que, após o importante julgamento pela Corte do Superior Tribunal de Justiça, no último dia 08/06/22, sobre o Rol da ANS ser taxativo, a própria Agência Especial deliberou, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021, tornando prejudicada a fixação de tese no presente Incidente, por sequer haver manifestações judiciais a respeito do tema a provocar tal intervenção do Judiciário com base na nova ordem.

A ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22 que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021.

Com a edição das novas Resoluções Normativas da ANS, de nºs. 469/2021 e 539/22 houve modificação na forma de se disciplinar o tratamento do autismo, no que se refere ao número de sessões e à possível limitação ao tratamento da pessoa com TEA, objeto deste Incidente, causando a prejudicialidade do presente incidente.

Revela-se imperioso o amadurecimento da interpretação do novo cenário jurídico instaurado, a fim de justificar-se a fixação de eventual tese sobre o tema à luz da novel disciplina dada à questão travada no presente Incidente, revelando-se inócua a deliberação do tema perante este Tribunal”.

Não bastasse, com a entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022, em 21/09/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), foram ampliadas as coberturas no âmbito da saúde suplementar, destacando-se os §§ 12 e 13 incluídos no art. 10, da Lei nº 9.656/98, que estabelecem que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e que em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 do artigo 10, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que presentes dois requisitos, alternativos, sendo eles: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, o rol, segundo a lei atualmente vigente, agora é exemplificativo e as terapias nele não contempladas devem basear-se em evidências científicas ou em recomendações do órgãos de saúde.

Além disso, o C.

STJ se pronunciou acerca do preenchimento de tais requisitos no que se refere ao "Método ABA” (Applied Behavior Analysis), em recente julgado: É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde – CONITEC, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA." (Processo em segredo de justiça, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, por unanimidade, julgado em 12/12/2022, DJe 16/12/2022).

GN Da obrigação de fazer, obrigatoriedade da cobertura dos tratamentos específicos: Terapeuta Ocupacional e Fonoaudióloga Traçadas essas premissas, da análise dos autos, verifica-se que o autor nascido em 01/07/2015 (ID 85972242 – Pág. 2), é beneficiário do plano de saúde ofertado pela ré (ID 85972233) e apresenta mutação patogênica no gene HNRNPU, compatível com Encefalopatia Epiléptica e do desenvolvimento, tipo 54, caracterizada por quadro de Encefalopatia crônica não progressiva com atraso do desenvolvimento, com deficit intelectual e transtorno de linguagem, hipotonia e características de transtorno do espectro autista, além de estrabismo não paralítico (CID – G93.4 + F84.0), conforme relatório confeccionado pela médica que a acompanha (ID 85972236 e ID 86461248), oportunidade em que houve a indicação médica para tratamento multidisciplinar nas seguintes áreas e frequência: “(…) deve manter terapias baseadas na análise aplicada do comportamento (ABA), com terapeuta certificado (a) ABA, que avalia (presencial), faz o programa e reavalia (presencial) a cada 3 meses, fazendo supervisão e treinamento da equipe no programa semanal, por vídeo conferência ou presencial, que deve ser aplicado diariamente (5 vezes por semana), em casa (3 horas por dia) e na escola (durante todo o horário que fica na escola), por terapeuta treinada (AT), que pode ser psicóloga, pedagoga, psicopedagoga, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta motora ou fonoaudióloga, ou estudantes destas áreas, além do acompanhamento com fonoaudióloga (3 horas por semana) e terapeuta ocupacional (2 horas por semana).

Deve iniciar psicomotricidade, com fisioterapia motora, 2 horas por semana, para trabalhar as dificuldades práxicas.

Todas as terapias devem ser realizadas por profissionais qualificados e capacitados no atendimento de pacientes com espectro autista, com experiência no ABA.

A terapeuta ocupacional deve ter especialidade em Integração Sensorial e a fonoaudióloga com especialidade em comunicação alternativa, com curso avançado do PECS, além do PODD e capacitação no ABA e DENVER.

A fisioterapeuta deve ter especialidade no Bobath. (…) Além do tratamento com equipe de reabilitação, deve ser acompanhado por neurologista infantil e nutricionista, com reavaliações periódicas a cada 3 meses.

Todo o tratamento deve ser contínuo, por tempo indeterminado.

A falta desse tratamento pode interferir no prognóstico e consequentemente na qualidade de vida da família e do paciente.” O Transtorno do Espectro Autista é uma patologia que evolui, motivo pelo qual existe a necessidade de adequação das condutas terapêuticas adotadas após cada processo de avaliação e que deve ser balizado caso a caso.

Negar o tratamento indicado pelo neurologista infantil que está acompanhando a parte autora, é negar o direito constitucional à saúde, e, ao cabo, à própria vida.

No caso em testilha, foi adunado laudo com atualização das terapias prescritas ao menor, após nova avaliação neurológica com a finalidade de melhor balizar o desenvolvimento do menor, razão pela qual este juízo pautar-se-á pelo laudo datado de 16.11.2021 (ID 59617694 e 59617697).

A Constituição Federal, ao tutelar o direito à saúde, previu no art. 197 que “são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.” Fica claro, assim, que a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.

Com laudo médico contendo diagnóstico e tratamento, não é dado ao plano de saúde eleger o melhor tratamento a ser dispensado ao beneficiário, que deverá ser escolhido pelo médico responsável.

Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE.

Autor diagnosticado com Mioplasia Congênita à Esquerda.

Negativa da ré de realização de reabilitação multidisciplinar com fisioterapia motora com método Pediasuit, com treino com marcha e treino de equilíbrio, e hidroterapia.

Expressa prescrição médica.

Súmula nº 102, TJSP.

Previsão na Res.

ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física.

Hidroterapia que corresponde a tratamento fisioterápico e somente será passível de cobertura se for ministrada por fisioterapeuta.

Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família.

Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões.

Reembolso parcial, de acordo com os valores previstos no contrato, se realizado por clínica ou profissional não credenciado, sem limite de número de sessões.

Sentença parcialmente reformada para: limitar o reembolso e a cobertura aos limites de valores previstos no contrato, sem limite de número de sessões, se realizadas por clínica ou profissional não credenciado, com a ressalva de que o tratamento de hidroterapia somente será passível de cobertura se ministrado por fisioterapeuta.

Honorários advocatícios mantidos.

Sentença reformada.

Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1000705-57.2021.8.26.0450; Relator (a): Fernanda Gomes Camacho; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Piracaia – 2ª Vara; Data do Julgamento: 21/01/2022; Data de Registro: 21/01/2022).

Não compete à operadora interferir nos procedimentos adotados a fim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado.

Apenas o profissional responsável poderá definir a técnica empregada no tratamento com o intuito de se atingir o melhor resultado possível.

A Lei 12.764 de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, b a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo: “Art. 2 São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: (…) III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes; Art. 3 São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (…) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: (…) b) o atendimento multiprofissional”.

A promovida não autorizou o tratamento pleiteado in totum justificando que: “(…) autorizamos o tratamento de vosso filho administrativamente, através da nossa rede credenciada Clínica Reviver, conforme protocolo anterior (321044202401181000688).

No que tange as terapias Atendimento Terapêutico Domiciliar e Escolar, estas são fora do Rol da ANS.

Por esse motivo, não estão autorizadas.” Na negativa do tratamento multidisciplinar, a suplicada reconhece que a doença do autor está compreendida na cobertura contratual.

Entretanto, negou autorização para o procedimento sob a alegação de que, como a ANS não específica as técnicas e os métodos terapêuticos a serem aplicados no tratamento dos pacientes, aqueles indicados pela médica assistente (ABA, BOBATH e PECS) não seriam de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Entendo, todavia, que, se a ANS não especifica os métodos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento dos pacientes, é porque se trata de condição intrínseca ao "ato médico", no qual a ANS não deve, efetivamente, se imiscuir.

Com maior razão, não podem os planos de saúde fazê-lo, sob pena de expor os respectivos usuários a condição extremamente danosa.

Cabe, na realidade, ao médico assistente prescrever o tratamento adequado ao paciente, neste compreendendo-se as técnicas e procedimentos a serem utilizados, sem qualquer ingerência das operadoras de plano de saúde, na esteira da farta jurisprudência pátria.

A justificativa de não previsão no rol de procedimentos da ANS não implica, necessariamente, em sua natureza facultativa, nem mesmo o fato de o processo anterior ter sido extinto, retira do menor o direito ao programa terapêutico que melhor se adequa a sua patologia e que já vinha sendo prestado.

No entanto, apenas os profissionais que tenham formação na área de saúde, como neuropediatras, psicólogos, psicopedagogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, devem ser custeados pelo plano de saúde.

De outra senda, não é obrigação dos planos de saúde custearem os assistentes técnicos que acompanham a criança em sala de aula e/ou em ambiente domiciliar, tais como, pedagogos, analistas de comportamento, auxiliares terapêuticos e educadores físicos, uma vez que estão fora do rol da ANS (vide Parecer Técnico n. 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS).

Assim se firmou a jurisprudência do TJPB: “AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

UNIMED.

AUTISMO.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO, MÉTODO ABA.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA.

IRRESIGNAÇÃO.

OBRIGATORIEDADE DA RÉ EM CUSTEAR PROFISSIONAIS NA ÁREA DE SAÚDE, ESPECIALIZADOS NO MÉTODO ABA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - O desenvolvimento da criança merece prevalecer nesse embate e a Promovida deve passar a ter, comprovadamente, em sua rede credenciada, profissionais de saúde capacitados com o método ABA.

Caso contrário, continuará reembolsando os valores despendidos na via particular. - Tratamentos intensivos para sintomas de autismo abordam o social, a comunicação, os problemas comportamentais e a dificuldade de aprendizagem, por isso, o trabalho interdisciplinar no tratamento do autismo incluem profissionais como fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, pedagogos e psicólogos.

Aqueles profissionais com formação na área de saúde devem ser custeados pelo plano de saúde, os pedagogos e assistentes de sala de aula,

por outro lado, são de responsabilidade das escolas. (0802941-66.2018.8.15.0000, Rel.

Des.

Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 04/10/2018)”. “AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID F 84.0) SENDO INDICADO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR ABA.

DEFERIMENTO DE LIMINAR EM PRIMEIRO GRAU PARA A CONCESSÃO DO TRATAMENTO NOS MOLDES PLEITEADOS PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA A MENOR.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO DE ORIGEM.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

IRRESIGNAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE JULGAMENTO MONOCRÁTICO FORA DAS HIPÓTESES LEGAIS.

SUBMISSÃO DO DECISUM AO COLEGIADO.

EVENTUAL VÍCIO SANADO.

ARGUMENTAÇÕES DA IRRESIGNAÇÃO INSUFICIENTES A TRANSMUDAR O POSICIONAMENTO ESPOSADO.

MANUTENÇÃO DO DECISÓRIO.

DESPROVIMENTO DO RECURSO REGIMENTAL. - Da análise dos autos principais, vislumbro que o agravado, usuário do plano de saúde da GEAP, na condição de dependente da sua genitora, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F 84.0), sendo indicado tratamento multidisciplinar ABA pelo médico que a acompanha. - Esclareça-se que quanto ao método ABA, este é aplicado tanto por profissionais da saúde como por pedagogos.

ABA, sigla em inglês que significa "Applied Behavior Analysis" (Análise do Comportamento Aplicada), é uma ciência que tem seus princípios e procedimentos próprios. - A terapia trata-se de uma metodologia que estuda e intervém no comportamento da criança, com vistas a atingir uma melhora no quadro clínico, realizando-se o registro de tudo aquilo que o paciente faz, para poder ter um panorama claro de como está a intervenção dos profissionais, medindo, de fato, o quanto determinado comportamento está sendo modificado ou não. - A formação do terapeuta ABA no Brasil é realizada nas faculdades de psicologia e a nível de pós-graduação, por profissionais com curso superior em qualquer área. - Para obter bons resultados, o ABA necessita de uma equipe multidisciplinar, onde todos os profissionais que lidem com a criança tenham a capacidade de aplicar a ciência e registrar os seus resultados. - Normalmente, o programa é desenvolvido por um psicólogo (após um estudo individualizado do comportamento da criança) e é aplicado, sob a coordenação deste, por terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, pedagogos, educadores físicos, cuidadores, assistentes técnicos e até pelos próprios pais. - Segundo os precedentes desta 1ª Câmara Cível, aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pelo plano de saúde. - Com relação à limitação do número de sessões, o entendimento da Corte da Cidadania é assente no sentido de que “o plano de saúde não pode limitar o tipo de terapêutica prescrita pelo médico assistente para o tratamento de doença a qual está contratualmente obrigada a custear” (STJ, AgInt no AREsp 1302837/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 08/11/2018, DJe 14/11/2018). - “(...) Conforme jurisprudência desta Corte Superior, a submissão ao Colegiado, por meio de agravo interno, supre o eventual vício existente no julgamento monocrático do recurso. (...)” (STJ, AgInt no REsp 1424340/PR, Rel.

Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados.

ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO. (0806902-10.2021.8.15.0000, Rel.

Des.

José Ricardo Porto, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 26/10/2021)”.

Assim, entendo ser obrigatório o plano cobrir/custear os profissionais de saúde indicados no laudo médico de ID 59617694 e ID 59617697, bem como eventuais profissionais que necessite ao longo do tratamento desde que tenham formação na área da saúde, de preferência sejam profissionais credenciados, caso não haja profissionais especializados seja feito por reembolso, nos moldes do contrato.

Repise-se, ainda, que o analista de comportamento e assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não é de obrigação da operadora custear.

Nesse sentido: "PLANO DE SAÚDE - Menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - Indicação de tratamento médico multidisciplinar - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - Técnicas de musicoterapia, hidroterapia e equoterapia são reconhecidos pela literatura médica como eficientes e necessários no tratamento de autistas, pois permitem que os indivíduos com TEA consigam se comunicar melhor e obter maior independência, fazendo com que sejam capazes de executar melhor suas atividades funcionais, melhorando sua qualidade de vida, integrando-se e complementos as demais terapias [...] Método ABA de tratamento específico necessário para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo Recurso do autor provido em parte e desprovido da ré". (TJSP; Apelação Cível1004190-57.2019.8.26.0152; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara deDireito Privado; Foro de Cotia - 1ªVara Cível; Data do Julgamento: 23/07/2020; Data deRegistro: 08/09/2020);" APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

Segurado, menor impúbere, que apresenta quadro clínico da Síndrome doEspectro Autista.

Alegada negativa de cobertura de tratamento multidisciplinar(fisioterapia, psicologia e terapia ocupacional pelo método ABA).Procedência, carreando à demandada os ônus da sucumbência.

Apelo da ré.Inconsistência do inconformismo.

Existência de prescrição médica para os procedimentos solicitados.Inexistência de previsão no rol de coberturas mínimas da ANS.

Irrelevância.Caráter Abusivo da negativa a teor da Súmula nº.102 deste Tribunal.

Inadmissibilidade, outrossim, delimitação ao número de sessões cobertas.

Disposição negocial excessivamente onerosa ao consumidor.

Aplicação do artigo 51, inciso IV, do Código deDefesa do Consumidor.

Precedentes.

Ausência de apontamento de locais que disponibilizassem profissionais capacitados para a aplicação do método ABA.

Devida a responsabilização pelo reembolso dos custos suportados como tratamentos em estabelecimentos independente de credenciamento.

Pugna pela determinação de reembolso administrativo ancorado na alegada impossibilidade de pagamento direto a prestadores de serviços que não integram a rede credenciada.

Ausência de interesse recursal.

Julgado que determinou o pagamento direto a prestadores de serviços.

Sentença ratificada.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO, NA PARTE CONHECIDA.". (TJSP;Apelação 1035798-40.2016.8.26.0100; Relator (a):Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1ª Vara Cível; Data doJulgamento:29/01/2018; Data de Registro: 29/01/2018).

Assim, havendo expressa determinação médica, a negativa da parte requerida não se sustenta.

Outrossim, cabe ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao paciente, não se admitindo interferência do plano de saúde neste aspecto, sob pena de violar o próprio objeto contratado que é a proteção da vida e da saúde do segurado.

Sobre a matéria já se decidiu que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para respectiva cura" (STJ, Resp nº 668.216-SP, j. 15.03.2007).

A reforçar a pretensão autoral, é de reconhecer-se que, recentemente, ou seja, em 12 de julho de 2021, a Resolução Normativa 469, da ANS, determinou a cobertura ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Do pedido de indenização por danos morais De conformidade com o que dispõe o art. 14 do CDC, o fornecedor de serviços responde, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, reputando defeituoso o serviço que não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração, entre outras circunstâncias, o modo de sua prestação.

No caso em disceptação não se vislumbra ofensa a direito da personalidade que seja capaz de afetar a honra ou a integridade psíquica ao ponto de ensejar reparação pecuniária.

O STJ, inclusive, já se manifestou nesse sentido: OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO.

LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE SESSÕES DE TRATAMENTO.

INVIABILIDADE.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

Insurgência contra sentença de parcial procedência.

Sentença mantida.

Limitação.

Inviável a limitação de custeio de sessões terapêuticas necessárias ao tratamento do autismo, por potencialmente acarretar risco ao próprio objeto da contratação (art. 51, IV, CDC; súmula 102, TJSP).

Dano moral.

Precedente do STJ. "O inadimplemento motivado pela discussão razoável acerca do descumprimento de obrigação contratual, em regra, não causa, por si só, dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade".

Precedente.

Recursos desprovidos. (Apelação 1025267-32.2015.8.26.0001; Relator (a): Carlos Alberto de Salles; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional I - Santana - 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 26/03/2017; Data de Registro: 26/03/2017) GN AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CERATOCONE.

CIRURGIA PELA TÉCNICA CROSSLINKING.

RECUSA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte entende que o inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais, se a situação experimentada não tem o condão de expor a parte a dor, vexame, sofrimento ou constrangimento perante terceiros, uma vez que se trata de circunstância a ensejar mero aborrecimento ou dissabor, mormente quando o simples descumprimento contratual, embora tenha acarretado aborrecimentos, não gerou maiores danos ao recorrente.

Precedentes. 2.

No caso, o Tribunal de origem observou que o procedimento cuja cobertura foi recusada não era de urgência ou emergência e a intervenção cirúrgica foi determinada assim que ajuizada a ação, por meio de tutela antecipada, evitando-se o agravamento dos danos sofridos pelo autor, inexistindo nos autos indício de que este tenha passado por percalços anormais, diversos daqueles decorrentes da própria doença. 3.

A alteração de tal entendimento demandaria o reexame do contexto fático-probatório dos autos, providência inviável em sede de recurso especial, a teor do disposto na Súmula 7 do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1827470 PR 2019/0209794-7, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/10/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/11/2019).

Assim, embora seja entendimento majoritário que a recusa injustificada de cobertura enseja reparação, entendo que, no caso concreto, há elementos que demonstram a existência de interpretação jurídica razoável por parte da operadora, fundada em entendimentos anteriores e decisões judiciais transitórias no próprio feito.

A conduta, portanto, não se mostra apta a configurar ato ilícito indenizável, consoante orientação firmada pelo STJ no REsp 1.886.178/SP, no sentido de que, havendo dúvida razoável na interpretação contratual, é possível afastar a presunção de dano moral.

Deste modo, improcede o pedido de indenização por danos morais.

Diante do exposto, ACOLHO EM PARTE O PEDIDO, nos termos do art.487, I do CPC, para confirmar a tutela concedida antecipadamente e condenar a requerida na obrigação de fazer consistente em autorizar e/ou custear o acompanhamento com equipe multidisciplinar de reabilitação indicado pela médica assistente da menor, inclusive musicoterapia e acompanhamento por auxiliar terapêutico, observadas as indicações e quantidades determinadas pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento, bem como para reembolsar à parte autora as despesas devidamente comprovadas e relacionadas a procedimentos que deveriam ter sido cobertos.

Rejeito o pedido de indenização por danos morais.

Condeno a parte ré a pagar à parte autora danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), atualizado monetariamente pelo INPC, a partir da presente data, acrescida de juros de mora de 1% ao mês, desde a citação, ambos incidentes até a datado efetivo pagamento.

Sucumbência recíproca, arcando cada parte com metade das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor atualizado da causa, vedada a compensação, observada a gratuidade de justiça concedida à autora.

Em caso de apelação, verificado o cumprimento dos requisitos dos parágrafos 1º e 2º do art. 1.009 do CPC, ascendam os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça, nos termos do parágrafo 3º do art. 1.010.

JOÃO PESSOA, 14 de agosto de 2025.

Josivaldo Félix de Oliveira Juiz de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0831720-03.2022.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Dando prosseguimento ao feito, com fundamento nos arts. 6º do Código de Processo Civil, faculto às partes o prazo comum de 15 (quinze) dias para que apontem de maneira objetiva as questões de fato e de direito que entendam pertinentes ao julgamento da lide.

Quanto às questões de fato, deverão indicar a matéria que consideram incontroversa, especificando as provas que pretendem produzir, justificando fundamentadamente sua relevância.

O silêncio ou o protesto genérico por produção de provas serão interpretados como anuência ao julgamento antecipado.

Intimem-se.

JOÃO PESSOA, 9 de janeiro de 2025.

Juiz(a) de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0831720-03.2022.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Sobre a decisão id. 92982342, digam as partes em 10 dias.

JOÃO PESSOA, 13 de agosto de 2024.

Juiz(a) de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0831720-03.2022.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Em atenção ao princípio da não surpresa, previsto no art. 10 do CPC, segundo o qual o juiz não poderá decidir com base em fundamento sobre o qual não se tenha dado às partes a oportunidade de se manifestar, mesmo que se trate de matéria que deva ser decidida de ofício, ouça-se a parte contraria, em 15 dias.

JOÃO PESSOA, 22 de abril de 2024.

Juiz(a) de Direito

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0831720-03.2022.8.15.2001 DESPACHO Vistos, etc.

Em atenção ao princípio da não surpresa, previsto no art. 10 do CPC, segundo o qual o juiz não poderá decidir com base em fundamento sobre o qual não se tenha dado às partes a oportunidade de se manifestar, mesmo que se trate de matéria que deva ser decidida de ofício, ouça-se a parte contraria, em 15 dias, sobre os documentos juntados no id. 76423502.

JOÃO PESSOA, 3 de outubro de 2023.

Juiz(a) de Direito