TJPB - 0849488-73.2021.8.15.2001

ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO 8ª VARA CÍVEL DA CAPITAL AÇÃO CIVIL PÚBLICA CÍVEL N. 0849488-73.2021.8.15.2001 AUTOR: MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DA PARAIBA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AÇÃO CIVIL PÚBLICA C/C PEDIDO LIMINAR - DIREITO À SAÚDE.

PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

CIRURGIA DE FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTES.

CATARATA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTES IMPORTADAS PELO PLANO DE SAÚDE.

EXISTÊNCIA DE LENTES NACIONAIS.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE PLENA DA LENTE IMPORTADA.

NEGATIVA LEGAL.

IMPROCEDÊNCIA.

Vistos, etc.

MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DA PARAÍBA, devidamente qualificado nos autos, ingressou com a presente AÇÃO CIVIL PÚBLICA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face do UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, igualmente qualificados, nos termos explicitados na petição inicial.

Informa que a presente Ação Coletiva tem origem na Notícia de Fato nº 001.2021.064246, instaurada na Promotoria de Defesa do Consumidor da Capital, objetivando apurar a negativa de autorização de facectomia com lente intraocular monofocal asférica dobrável.

O representante ministerial aduz que o reclamante afirmou que foi atendido no Hospital de Olhos Santa Madra, pelo Dr.

José RIcardo Diniz, onde foi diagnosticado com baixa visual por catarata senil em ambos os olhos, necessitando de facectomia com implante de lente intraocular monofocal asférica dobrável, conforme laudo fornecido pelo médico.

Alega que essa lente permite melhor correção do erro retrativo, além de permitir também menor incisão cirúrgica, como consequente menor trauma qualidade óptica em relação às lentes intraoculares convencionais.

Notificada para apresentar suas razões para a negativa da lente, a reclamada alegou que o procedimento cirúrgico foi devidamente autorizado pela empresa, juntamente com a utilização de lentes intraoculares da marca IOFLEX com registro na ANVISA, e que a lente solicitada pelo médico não é destinada somente à correção de catarata, mas possui outras finalidades, cuja cobertura está fora do Rol da ANS.

Dessa maneira, considerando que a negativa é indevida e fere os direitos dos consumidores, o Ministério Público ingressou com a presente demanda, requerendo, em sede de tutela antecipada, que a promovida seja compelida na obrigação de fazer consistente em autorizar imediatamente a liberação de facectomia com utilização de lente importada monofocal asférica dobrável para o consumidor PAULO ROBERTO MACIEL FERNANDES, como também, para todos os segurados do plano de saúde, sempre que obtiverem a expressa indicação do médico para tal procedimento.

No mérito, requereu a ratificação do pedido liminar, a declaração de a nulidade das cláusulas em contrato de adesão, a condenação da ré a indenizar os danos morais e materiais individualmente sofridos pelos consumidores, bem como os danos morais coletivos, em quantum a ser fixado em posterior fase de liquidação individual, nos termos do art. 95 c/c art. 97, ambos do Código de Defesa do Consumidor.

Por fim, o autor requereu que a ré seja condenada a informar ao Juízo todos os danos qualificativos dos consumidores que tiveram negada cobertura de facectomia com utilização de lente importada monofocal asférica dobrável, para fins de aplicação do art. 100 e seu p, único do Código de Defesa do Consumidor.

Instruiu a inicial com documentos.

Tutela antecipada negada.

Decisão do Tribunal de Justiça, em sede de agravo de instrumento, concedendo a tutela antecipada requerida pelo Ministério Público.

Regularmente citada, a parte promovida, impugnou, preliminarmente, o valor da causa.

No mérito, sustentou que a negativa foi legal e se trata de uma situação específica, em observância aos limites contratuais e no Rol da ANS.

Dessa forma, defendeu a inexistência de conduta que tenha violado direitos dos consumidores e danos.

Por fim, pugnou pela improcedência da demanda.

Juntou documentos.

Impugnação à contestação.

Assim, vieram-me os autos conclusos para sentença. É O BREVE RELATÓRIO.

PASSO A DECIDIR I.

DAS PRELIMINARES I.1 DO JULGAMENTO ANTECIPADO Entendo que a hipótese dos autos é de conhecimento direto do pedido, uma vez que o feito se encontra satisfatoriamente instruído.

Ademais, a questão de mérito é unicamente de direito, de modo a incidir o disposto no art. 355, inc.

I, do CPC: Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas.

Ressalte-se que, encontram-se nos autos documentos necessários à formação do convencimento desse juízo, não havendo questões de fato a serem discutidas.

Portanto, ante a necessidade de se impor celeridade ao feito e a aplicação do art. 355 do CPC, passo ao julgamento da causa.

I.2 DA IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA A parte promovida impugna ainda o valor da causa atribuída pelo autor.

Ocorre que, o valor corresponde a soma dos pedidos de obrigações e indenizações requeridos na inicial, tendo-se por correto o quantia atribuída como valor da causa, conforme art. 292, inciso VI, do CPC.

Desta feita, rejeito a impugnação analisada.

II.

MÉRITO Trata a presente demanda de uma Ação Civil Pública movida contra a operadora de plano de saúde Unimed, na qual o legitimado ativo busca a condenação da promovida ao custeio e cobertura de liberação de facectomia com utilização de lente importada monofocal asférica dobrável para o consumidor PAULO ROBERTO MACIEL FERNANDES, como também, para todos os segurados do plano de saúde, sempre que obtiverem a expressa indicação do médico para tal procedimento, informando que a negativa do plano em realizar tal custeio é indevida e abusiva.

Cumpre enfatizar, inicialmente, que a lide formada, considerando a inicial proposta, a contestação e a impugnação, nada mencionaram sobre a necessidade imprescindível de uso da lente importada para fins de correção do problema ocular, e que a correção que não seria feita de forma alguma pela lente nacional coberta pelo plano de saúde e registrado pela ANS.

O usuário do plano de saúde requerer a cobertura da lente importada, ao fundamento de ter sido esta a lente receitada pelo médico de sua confiança e pelo fato do plano de saúde não ter o direito de negar o pedido, enquanto que, pelo lado do requerido, há a afirmação de que a lente pode ser substituída pela lente nacional, que cumpre o mesmo resultado esperado para o tratamento do autor.

Compulsando os autos, tem-se que os fundamentos do autor para a obtenção de fornecimento, pelo plano de saúde, das lentes importadas receitadas pelo médico, fogem dos limites da razoabilidade e extrapolam os limites da boa fé que deve reger os contratos.

Ao contrário do que afirma promovente, a operadora do plano de saúde não possui a obrigatoriedade de custear órteses ou próteses pelo simples fato de ter sido indicada pelo profissional médico.

Na verdade, deve haver justificativa médica plena para o pedido formulado.

De acordo com a Lei nº. 9.656/98, não há obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde quando se trata de produto ou órtese importada que possa ser substituída por similiar nacional que atenda às mesmas peculiaridades.

Nesse sentido, também, a jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

MATERIAL IMPORTADO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

SIMILAR NACIONAL.

DANOS MORAIS INOCORRENTES.

CASO CONCRETO. 1.

Não há como o plano de assistência à saúde negar cobertura da prótese/órtese utilizada para a realização do procedimento cirúrgico, porque o art. 10 da Lei nº 9.656/98 não exclui da cobertura do contrato de plano de saúde o fornecimento de materiais essenciais à realização de cirurgia. 2.

Hipótese em que o plano de saúde autorizou a realização do procedimento mediante a utilização de prótese nacional ou mediante o pagamento da diferença para o material importado. 3.

Havendo demonstração da existência de prótese nacional de igual qualidade técnica, descabe o reembolso pretendido pela parte autora a título de diferença pela utilização do material importado.

Peculiaridades do caso concreto. 4.

O descumprimento contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de danos extrapatrimoniais.

Caso em que a negativa de reembolso integral, por si só, não configura dano moral.

Precedentes.

APELAÇÃO DESPROVIDA. (Apelação Cível Nº *00.***.*63-96, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 29/07/2015). (TJ-RS - AC: *00.***.*63-96 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 29/07/2015, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 03/08/2015)." Além disso, a cirurgia da qual o autor necessita consta no rol de procedimento de cobertura obrigatória editado pela ANS, Anexo I da RN n. 465/2021, sendo que o inciso II, do art. 7º, da RN n. 424/2017 prevê: Art. 7º No tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, deverão ser observadas as seguintes disposições: I - cabe ao profissional assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde; e II - o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.

No caso dos autos, ressalta-se que o médico do consumidor, PAULO ROBERTO MACIEL FERNANDES, não justificou a plena necessidade do uso da lente importada, já que, apenas fez referencia que a lente importada, não coberta contratualmente pelo plano, "permite melhor correção do seu erro refrativo, além de permitir também menor incisão cirúrgica, com consequente menor trauma cirúrgico e mais rápida recuperação visual, apresentando também melhor qualidade óptica em relação às lentes intraoculares convencionais" (ID 52403811).

Contudo, não há nenhum apontamento de contra indicação do uso da lente similar e cujos efeitos de seu uso se aperfeiçoam aos mesmos efeitos da lente importada, para o caso de tratamento de catarata de que necessita o autor.

Ademais, no orçamento feito pelo médico, este colocou apenas três opções de lentes importadas, não justificando a não indicação das lentes nacionais.

O entendimento do STJ assegura que ainda que a lista de procedimentos a serem cobertos pelo plano de saúde, elaborada pela ANS, "seja taxativa, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento" (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma, data de julgamento 8/06/2022).

Assim, mesmo reconhecendo a aplicabilidade do Código do Consumidor na relação processual entre as partes e mesmo que se interprete as normas favoráveis ao consumidor, não há como reconhecer a obrigatoriedade do plano de saúde de fornecer as lentes importadas para a cirurgia de catarata do autor, apenas pelo fato o seu médico considerá-la melhor, inexistindo contraindicação de lentes similares cobertas pelo plano de saúde, não havendo prova de fato constitutivo de seu direito, conforme art. 373, inciso I do CPC.

Além disso, decisão em contrário poderia afetar o equilíbrio financeiro dos planos de saúde, que seriam obrigados a custear lentes importadas, não previstas em seus contratos, para todos os usuários que necessitassem de cirurgia de catarata, mesmo sem contraindicação das lentes nacionais.

Na verdade, os pedidos de cobertura de outros usuários que necessitem do procedimento com lentes importadas deve ser analisada caso a caso, mediante declaração de imprescindibilidade feita pelo médico e contraindicação de lentes nacionais para cada paciente em específico.

Dessa maneira, não havendo comprovação dos usuários do plano de saúde da plena e imprescindível necessidade da lente importada para a correção da sua catarata, deve o pedido de cobertura, pelo plano de saúde, de lentes importadas para cirurgias de catarata ser julgado improcedente, sendo a negativa da ré legal.

Quanto ao pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização danos morais e materiais individuais e danos morais coletivos, em razão de não ter ocorrido conduta abusiva da promovida ou quaisquer danos aos consumidores, tendo a ré agido no regular exercício do seu direito, não deve ser acolhido o pedido da parte autora, em razão da inexistência de danos.

ISTO POSTO e mais que dos autos constam, rejeito as preliminares processuais, no mérito, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão autoral, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inc.

I, do CPC.

Deixo de condenar os promovidos em custas e honorários, conforme Lei nº 7.347/85.

P.

R.

I.

CERTIFICADO o trânsito em julgado, ARQUIVE-SE.

JOÃO PESSOA, 30 de setembro de 2022.

RENATA DA CÂMARA PIRES BELMONT Juíza de Direito