TJPB - 0837942-79.2025.8.15.2001

Processo n. 0837942-79.2025.8.15.2001; PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7); [Planos de saúde] AUTOR: FRANCISCO ROGERIO DE ANDRADE BEZERRA.

REU: UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED.

DECISÃO Trata de pedido de tutela de urgência em AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS requerido por FRANCISCO ROGERIO DE ANDRADE BEZERRA, ora representado por sua curadora AUDIRA MARIA MENDES OLIVEIRA DE ANDRADE contra UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED, todos devidamente qualificados.

Narra o autor, em síntese, que é beneficiário de plano de saúde registrado sob o nº 0972030650170002-9, com cobertura ambulatorial e hospitalar.

Em 07 de maio de 2025, foi diagnosticado com enfermidades classificadas sob os CID-10: J15, N39 e G30, tendo inclusive necessitado de internação em UTI por 08 dias, encontrando-se atualmente internado na enfermaria de clínica médica, em tratamento com antibióticos, em condições clínicas que indicam alta hospitalar com necessidade de cuidados domiciliares contínuos.

Segundo relatório médico subscrito pelo Dr.

Bruno Brito (CRM-PB 11211), o autor encontra-se acamado, com dieta por SNE (aguardando gastrostomia), totalmente dependente para atividades básicas, interagindo minimamente e sem fala.

A prescrição médica é clara ao indicar a necessidade de assistência domiciliar abrangente, visando preservar sua dignidade e qualidade de vida.

A curadora do autor, diante da omissão da operadora de saúde em responder ao pedido de home care protocolado em 12/05/2025, promoveu reclamação junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a qual originou a Notificação de Intermediação Preliminar nº 215335/2025, com fundamento na RN nº 483/2022.

Apesar da notificação formal e do prazo regulamentar de 10 dias úteis, a operadora manteve-se inerte, em grave violação ao dever de prestar informação adequada e atendimento célere em situação de urgência.

Juntou documentos.

Requereu, em sede de tutela de urgência, a concessão de tratamento domiciliar (home care), conforme prescrição médica, consistente em cuidados com técnico de enfermagem 24h por dia, fisioterapia motora e, fonoaudiólogo a cada dois dias, acompanhamento de nutrição e cuidados médicos periódicos. É o suficiente relatório.

Decido.

DO PEDIDO DE JUSTIÇA GRATUITA Inicialmente, considerando a documentação apresentada e pelo fato do autor está assistido pela Defensoria Pública, DEFIRO OS BENEFÍCIOS DA JUSTIÇA GRATUITA, nos termos do art 98 do CPC.r DA TUTELA DE URGÊNCIA O art. 300 do CPC preconiza que “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”, podendo ser concedida liminarmente ou após prévia justificação (art. 300, §2º).

Se houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão, a tutela não será concedida (art. 300, §3º).

O autor requer a concessão da tutela antecipada para que seja determinada a prestação de cobertura integral da internação por home care, nos exatos termos da prescrição médica enquanto perdurar a sua necessidade.

Resta comprovado nos autos a relação contratual firmada entre autor e réu (ID 115607502), bem como seu estado de saúde e indicação médica para manutenção do tratamento residencial Home Care.

Compulsando os autos, verifico que o documento de ID 115607504 com data de 07/05/2025, assinado pelo médico que acompanha o paciente, Dr Bruno Rolim de Brito, CRM nº 011211, informa expressamente que o paciente necessita de acompanhamento e seguimento de equipe multidisciplinar em domicílio, para melhor suporte e assistência, senão vejamos: Ainda, no referido relatório médico, consta que o paciente segue acamado em modo definitivo, como dieta SNE aguardando gastrostomia, sendo totalmente dependente de cuidados básicos, interagindo pouco com o olhar e sem falar.

Tal situação é ratificada também pelo documento de ID 101503433, intitulado laudo médico circunstanciado, com data de 17/06/2025, também assinado pelo Dr Bruno Brito, no qual afirma que o paciente necessita de acompanhamento domiciliar home care, com equipe de fisioterapia, fonoterapia, assistência de enfermagem, por técnico por 24h e avaliação periódica da nutrição, vejamos: Ademais, conforme se verifica do referido laudo circunstanciado, há risco de infecção hospitalar: Quanto à negativa do pedido administrativo, observa-se que até a presente data não houve resposta da seguradora de saúde, o que culminou, inclusive, em uma reclamação/notificação feita junto a ANS, em 29.05.2025, conforme se verifica do ID 115607505.

Embora tenha havido notificação da seguradora, pela ANS, para apresentar resposta em 10 (dez) dias, até a presente data não houve resposta ao procedimento.

Entendo que a demora injustificada na resposta, configura falha na prestação do serviço, além de ser conduta violadora dos direitos da personalidade do requerente, sendo contrária à própria natureza do contrato.

A desídia da operadora configura inadmissível demora injustificada na análise de requerimento essencial à preservação da vida e integridade do beneficiário, equivalendo à própria negativa da seguradora, ao pleito formulado pelo autor, autorizando o ingresso da ação judicial.

Vejamos: CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL EM "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C COM PEDIDO DE DANOS MORAIS" .

SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS AUTORAIS, CONDENANDO A OPERADORA RÉ À FORNECER O MEDICAMENTO SOLICITADO PELA BENEFICIÁRIA; AO PAGAMENTO DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) A TÍTULO DE DANOS MORAIS; BEM COMO DAS CUSTAS PROCESSUAIS E HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS DE SUCUMBÊNCIA ARBITRADOS EM 10% (DEZ POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO.

RECURSO DA DEMANDADA.

INSURGÊNCIA QUANTO À CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS .

ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HOUVE NEGATIVA DE COBERTURA, MAS TÃO SOMENTE PEDIDO ADMINISTRATIVO DE ATUALIZAÇÃO DA SOLICITAÇÃO MÉDICA, A FIM DE ATESTAR A NECESSIDADE DE CONTINUAR COM O TRATAMENTO.

NÃO ACOLHIDA.

TRATAMENTO ONCOLÓGICO POR PRAZO INDETERMINADO.

SOLICITAÇÃO DE DOCUMENTOS ATUALIZADOS QUE, CONQUANTO SEJA MEDIDA RAZOÁVEL E CAUTELOSA, DEVE SER PROCESSADA COM A DEVIDA CELERIDADE .

CAPTURAS DE TELA DO SISTEMA INTERNO DA OPERADORA QUE REVELAM O TRANSCURSO DE MAIS DE 3 (TRÊS) MESES ENTRE O PEDIDO DE FORNECIMENTO E A SOLICITAÇÃO DE LAUDO ATUALIZADO.

MOROSIDADE QUE OBSTA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO, PONDO EM RISCO À SAÚDE DA BENEFICIÁRIA, E JUSTIFICA A PROPOSITURA DA AÇÃO.

JURISPRUDÊNCIA PÁTRIA QUE EQUIPARA A DEMORA EXCESSIVA NA AUTORIZAÇÃO À PRÓPRIA NEGATIVA DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO, NA MODALIDADE IN RE IPSA .

PRECEDENTES STJ.

QUANTUM MANTIDO, POIS SE AMOLDA AOS PARÂMETROS DESTA CORTE DE JUSTIÇA PARA CASOS ANÁLOGOS.

CONSECTÁRIOS LEGAIS.

JUROS DE MORA QUE DEVEM INCIDIR DESDE A CITAÇÃO, CALCULADOS MEDIANTE A APLICAÇÃO DA TAXA SELIC, DEDUZIDO O IPCA/IBGE, ATÉ A DATA DO ARBITRAMENTO, MOMENTO A PARTIR DO QUAL DEVERÁ INCIDIR, UNICAMENTE, A TAXA SELIC .

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA MAJORADOS EM SEDE RECURSAL DE 10% (DEZ POR CENTO) PARA 11% (ONZE POR CENTO) SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO, CONFORME ORIENTAÇÃO FIRMADA PELO STJ NO RESP 1.573.573/RJ.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO .

DECISÃO UNÂNIME.(TJ-AL - Apelação Cível: 07502921120238020001 Maceió, Relator.: Des.

Fábio José Bittencourt Araújo, Data de Julgamento: 17/10/2024, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 17/10/2024), Grifo meu.

De acordo com entendimento do STJ, “o serviço de "home care" (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde” (REsp 1378707/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/05/2015, DJe 15/06/2015).

Ademais, é entendimento pacífico na jurisprudência (vide AgInt no AREsp 1207934/RJ, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2018, D.J.e 02/04/2018) que, ao oferecer um tipo de tratamento, deve o plano de saúde fornecer os meios adequados à eficácia do mesmo, que, no caso dos autos é o tratamento home care.

Ressaltando que entende-se por abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Nesse sentido: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO N.C.P.C.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR.

ABUSIVIDADE.

PRECEDENTES.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NESTA CORTE.

SÚMULA N.º 568 DO STJ.

DOENÇA PREEXISTENTE.

MÁ-FÉ NÃO CARACTERIZADA.

REALIZAÇÃO DE EXAMES PRÉVIOS POR PARTE DA SEGURADORA.

AUSÊNCIA.

HARMONIA DO ACÓRDÃO COM O ENTENDIMENTO DO STJ.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o N.C.P.C a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no C.P.C/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo C.P.C. 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, reputa-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. 3.

A jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça vem afirmando, de um lado, que o reconhecimento da má-fé do segurado quando da contratação do seguro-saúde necessita ser devidamente comprovada, não podendo ser presumida, e, de outro, que não pode a seguradora recusar a cobertura securitária alegando a existência de doença preexistente se deixou de exigir, antes da contratação, a realização de exames médicos pela parte segurada. 4.

Reverter a conclusão do Tribunal local, no sentido de que não há nos autos nenhum elemento capaz de comprovar que houve a realização de exames prévios pela seguradora e que o recorrido tinha conhecimento da existência da doença, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, o que se mostra inviável ante a natureza excepcional da via eleita, consoante enunciado da Súmula n. º 7 do STJ. 5.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.202.163/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 13/3/2023, D.J.e de 15/3/2023.) DIREITO CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

HOME CARE.

ABUSO.

EXISTÊNCIA.

REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2.

No caso, o Tribunal de origem entendeu que o beneficiário do plano teria direito ao tratamento home care, pois seria inconteste sua necessidade, ante o diagnóstico de esclerose lateral amiotrófica - ELA. 3.

Rever a conclusão da Corte de origem quanto à imprescindibilidade do tratamento home care exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, o que esbarra na Súmula n. 7/STJ. 4. "Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/4/2021, DJe 23/4/2021). 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.013.820/MG, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, D.J.e de 13/3/2023.) No caso em comento, há de ser observada a função social do contrato (art. 421, do CC), atentando que o direito à saúde está intimamente relacionado à dignidade humana, norte de todo o nosso sistema jurídico, e que, apesar de ser admitida a prestação do serviço pela iniciativa privada, tal não pode se afastar da observância aos postulados constitucionais.

Vejamos os entendimentos jurisprudenciais em casos análogos: Agravo de Instrumento.

Plano de saúde.

Home Care.

Prescrição do tratamento tendo em vista a agressividade da patologia que acomete a Agravada .

Doença de Alzheimer.

Oferecimento prévio de home care.

Negativa de continuação de prestação do serviço.

Insurgência do Plano de Saúde .

Alegação de que tal tratamento não se encontra elencado no rol da ANS.

Sistema de categorização Score NEAD.

Descabimento.

Elementos de convicção suficientes para manutenção da tutela de urgência deferida na origem .

Decisão mantida.

Recurso improvido.(TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2242542-15.2023 .8.26.0000 São Caetano do Sul, Relator.: Vitor Frederico Kümpel, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/01/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PRECEITO COMINATÓRIO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE.

DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE HOME CARE .

INSURGÊNCIA DA RÉ.

NECESSIDADE DO HOME CARE DEMONSTRADA.

OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE DEVE CUSTEAR OS TRATAMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

EXTENSÃO DO TRATAMENTO DOMICILIAR .

PRECEDENTES.

DECISÃO AGRAVADA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 8ª Câmara Cível - 0063423-44 .2022.8.16.0000 - Maringá - Rel .: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 22.02.2023) (TJ-PR - AI: 00634234420228160000 Maringá 0063423-44 .2022.8.16.0000 (Acórdão), Relator.: Marco Antonio Antoniassi, Data de Julgamento: 22/02/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 22/02/2023) É fato que as instituições de assistência médica se submetem, a priori, ao tratamento apontado pelo médico assistente, haja vista tratar-se de relação consumerista em que deve ser priorizada a melhor interpretação possível dos fatos em favor do consumidor.

Ainda que exista cláusula vedando a realização de algum procedimento médico-hospitalar, imprescindível será a análise se a cláusula é abusiva, a teor do que estabelece o artigo 51 do CDC.

Ressalte-se, por oportuno, que a relação entre o autor e o promovido é consumerista, e que a legislação pertinente conferiu ao consumidor maior guarida, mormente no que diz respeito aos abusos cometidos pelas empresas prestadoras de serviços. É evidente que em situação como esta, nem mesmo há como se emprestar interpretação restritiva às cláusulas contratuais, ainda mais quando se trata de contrato de adesão, em que o desequilíbrio contratual se faz sempre presente.

Hão de ser, assim, prestigiadas as normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, entendo presente a probabilidade do direito, considerando o laudo médico apresentado nos autos, indicando a necessidade da assistência Home Care, bem como o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, uma vez que em não sendo deferida a tutela pretendida, poderá pôr em risco a saúde da parte autora.

Por outro lado, é de se ressaltar que o deferimento, neste momento, do procedimento conforme requerido pela parte autora, não macula a reversibilidade do provimento judicial, no caso de novo laudo médico e documentos .

Em sede de cognição sumária, é possível, repise-se, concluir presente o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, ante o quadro clínico do autor, pessoa idosa, necessitando de cuidados permanentes e intensivos em domicílio, sendo forçoso convir que lhe negar o tratamento indicado por profissional habilitado, consubstancia no risco de agravamento do seu estado de saúde, comprometendo sua própria vida, valor alçado ao plano de bem indisponível, objeto de tutela pelos direitos fundamentais da pessoa humana, estes consagrados no corpo da Constituição.

Assim, em uma análise perfunctória, à parte autora assiste razão quanto ao pedido de tutela de urgência, máxime ante a não ocorrência de perigo de irreversibilidade da medida, uma vez que, não confirmada, resta assegurado à demandada o direito ao reembolso das custas do procedimento.

Pelo contrário, irreversível seria o dano causado ao autor em caso de indevida negativa de tratamento.

Outrossim, a situação de agravo na saúde do autor, caso não seja concedida a providência médica solicitada, conforme informa os documentos médicos citados e é aparente em face de sua idade avançada e do fato daquele deter múltiplas patologias descritas, e, por fim, o risco de infecção hospitalar, revela, de forma inequívoca, evidente perigo de dano no caso em análise.

Assim, conforme relatório médico mais atualizado juntado aos autos (ID 115607503), assinado pelo médico assistente da parte autora, com data de 17/06/2025, no qual expressamente indica que o paciente, ora autor, necessita de acompanhamento domiciliar em período integral e seguimento de equipe multidisciplinar (fisioterapia motora 01 vez ao dia, fonoterapia a cada dois dias, assistência de enfermagem, por técnico, por 24h e acompanhamento nutricional), DEFIRO o pleito de tutela formulado pelo autor, observando os exatos termos expressos no laudo, para determinar que a demandada forneça o tratamento home care pleiteado pelo autor, devendo ser observando o prazo máximo e improrrogável de 72 (setenta e duas horas) para o cumprimento deste decisum, contadas do recebimento da intimação desta decisão, sob pena de responsabilização por crime de desobediência e fixação de multa diária por descumprimento de ordem judicial.

Enfatizo que deve a demandada prestar o serviço de home care nos exatos termos prescritos pelo médico, conforme o último e mais atual receituário médico juntado aos autos (115607503), complementado pelo laudo de ID 115607504 que atesta a necessidade de avaliação nutricional devendo ser observada também a reavaliação da necessidade da prestação do serviço, a cada 01 (um) ano, estando sujeito a ulterior decisão por este juízo.

Intime a parte autora desta decisão, por seu defensor, via sistema.

Cite e intime a promovida com a MÁXIMA URGÊNCIA (SAÚDE), para cumprir a medida liminar no prazo supra.

Fica a promovida citada para contestar a presente ação no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de ser considerada revel (art. 334 e 335, ambos do CPC).

Apresentada contestação, intime a parte autora para fins de impugnação (art. 351 do CPC).

Após, intime as partes, para, no prazo de 10 (dez) dias, apresentar especificação de provas, com a informação de que eventuais preliminares ou questões prejudiciais aduzidas pela defesa serão apreciadas na fase de saneamento e organização do processo, em conjunto com o pedido de dilação probatória.

Publicada e registrada eletronicamente.

CUMPRA COM MÁXIMA URGÊNCIA João Pessoa/PB, data do protocolo eletrônico. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] SHIRLEY ABRANTES MOREIRA RÉGIS Juíza de Direito