TJPB - 0812299-11.2025.8.15.0000

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 29ª Sessão Ordinária - Virtual, da 1ª Câmara Cível, a realizar-se de 15 de Setembro de 2025, às 14h00 , até 22 de Setembro de 2025.

Poder Judiciário da Paraíba 1ª Câmara Cível Gabinete 11 - Des.

José Ricardo Porto DECISÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0812299-11.2025.8.15.0000 RELATOR: Des.

José Ricardo Porto AGRAVANTE: Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADO: Hermano Gadelha de Sá (OAB/PB 8.463) AGRAVADO: Lázaro de Brito Barreto ADVOGADOS: André Oliveira Abrantes (OAB/PB 29.548) e Edson Daniel Ramos (OAB/PB 21.514) VISTOS Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande (Id. 113503276 – processo nº 0818422-22.2025.8.15.0001), que, nos autos “AÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA REQUERIDA EM CARÁTER ANTECEDENTE” ajuizada por Lázaro de Brito Barreto, deferiu liminar determinando que a agravante autorizasse e custeasse a realização de cirurgia ortognática prescrita por cirurgião bucomaxilofacial, sob pena de multa, crime de desobediência e ato atentatório à dignidade da Justiça.

Em suas razões recursais (Id. 35670643), a agravante sustenta, em síntese, que o agravado omitiu, no momento da adesão ao plano de saúde, condição congênita preexistente (deficiência ântero-posterior da maxila e da mandíbula), o que inviabilizaria a cobertura do procedimento dentro do prazo de carência contratual previsto no art. 11 da Lei nº 9.656/98.

Aduz, ainda, que o procedimento prescrito não tem caráter de urgência, tampouco é terapêutica de primeira linha, havendo alternativas menos invasivas, como o uso de CPAP.

Assevera, por fim, que a decisão agravada impôs obrigação de elevado custo à operadora, sem a devida comprovação de urgência e necessidade técnica, requerendo o efeito suspensivo e, ao final, a reforma da decisão liminar. É o relatório.

DECIDO.

Em sede de pleito emergencial, formulado em agravo de instrumento, não é oportuna a análise aprofundada das questões atinentes ao processo, sob pena de decidir-se o próprio mérito.

Nos precisos termos do art. 995, do CPC, para que se atribua efeito suspensivo à decisão, torna-se necessária a comprovação da “probabilidade de provimento do recurso”, bem como “se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação”.

A controvérsia recursal cinge-se à legalidade da negativa da operadora de plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico sob a alegação de carência contratual e da ausência de urgência do quadro clínico apresentado pelo beneficiário, bem como à verossimilhança da prescrição médica e adequação terapêutica do tratamento.

No caso concreto, o agravado apresentou laudos médicos circunstanciados (Ids. 113044738 e 113044739), apontando apneia obstrutiva do sono de grau moderado, associada a alterações morfológicas com risco cardiovascular, sendo recomendada a realização de cirurgia ortognática para correção funcional.

O plano apresentou negativa pelo motivo “Beneficiário em carência para pré-existência.

Indeferido conforme previsão contratual: Carência para tratamento de doenças e lesões pré-existentes até 05/07/2025 conforme Art12 Lei 9656/98” (Id. 113044740, do processo originário), tendo o Juízo deferido o pedido ao fundamento de “que a carência finda-se em 05/07/2025, ou seja, pouco mais de um mês desta data, fato que de um lado temos a urgência do procedimento médico, somado ao tempo ínfimo de carência, equacionando como um período plausível de realização do pedido do autor, acobertado pelo fato de se tratar de urgência, o que jurisprudencialmente já daria tal direito ao mesmo.”.

Com efeito, analisando os documentos acostados aos autos, infere-se que o autor demonstrou ser usuário do plano de saúde, trouxe declaração de tempo de permanência/carência (Id. 113044737), e apresentou laudos médicos indicando urgência para realização do procedimento cirúrgico (Ids. 113044738 e 113044739).

Ora, é perfeitamente possível compreender que o segurado necessita de cirurgia de emergência, envolvendo o seu quadro, além de risco de lesões irreparáveis, perigo para a própria vida, consoante as disposições dos arts. 12, V, c, c/c 35-C da Lei nº 9.656/98. in verbis: "Art.12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguros privados de assistência à saúde, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano ou seguro-referência de que trata o art.10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;". "Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I- de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional".

Pela leitura dos dispositivos legais acima transcritos, tem-se que, para cobertura em casos de urgência e emergência, a lei não estabelece nenhum outro requisito ou condição, senão o cumprimento do prazo máximo de carência de 24 horas.

Assim, se a norma não prevê a possibilidade de nenhuma outra exigência ou limitação, além do prazo de referência, resulta que as seguradoras não estão autorizadas a fazê-lo, devendo, no caso concreto, prevalecer a previsão legal em detrimento de qualquer tipo de estipulação contratual em sentido contrário.

Dessa forma, a cláusula de cobertura parcial temporária (CPT), prevista no art. 11 da Lei nº 9.656/98 e regulamentada pela Resolução Normativa nº 558/2022 da ANS, que estabelece a possibilidade de suspensão da cobertura de procedimentos de alta complexidade por até 24 (vinte e quatro) meses em razão de doença ou lesão preexistente declarada, não é de aplicação absoluta, pois não pode sobrepor-se ao quadro de emergência apresentado pelo enfermo, que estava no pleno gozo de seus direitos de associada ao plano de saúde, inclusive daquele que previa a cobertura para casos de emergência.

Portanto, configurada a hipótese de emergência no atendimento do segurado, que necessitava de cirurgia para o tratamento da enfermidade, a operadora do plano de saúde estava obrigada a cobrir o procedimento solicitado pelo médico, ainda que o fato tenha ocorrido durante o período de carência contratual.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende que, malgrado ser lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência a ser cumprido pelo contratante, é ilegal a negativa da cobertura quando se refere a tratamento urgente ou emergente, visto que o valor da vida humana sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial.

Vejamos: DIREITO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE RECÉM-NASCIDO COM PNEUMONIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

INTERNAÇÃO.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência. 2. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023). 3.

O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional, considerados os danos sofridos pela recorrida que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação de emergência para tratamento de seu filho recém-nascido diagnosticado com pneumonia. 4.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.467.708/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 27/6/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

SÚMULA 608/STJ.

INTERNAÇÃO.

UTI.

EMERGÊNCIA.

RECUSA.

PRAZO DE CARÊNCIA.

DANOS MORAIS DEVIDOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Com relação à inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, ao caso em voga, incide a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Não obstante tal posicionamento, ressalta-se que permanece a obrigação dos planos de saúde de autogestão de cumprirem as obrigações legais e contratuais. 2.

A jurisprudência do STJ orienta no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como no caso dos autos, hipótese que configura o dever de pagar indenização por danos morais. 3. É possível a revisão do montante da indenização por danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame, pois o valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é excessivo nem desproporcional aos danos sofridos. 4.

Agravo interno ao qual se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.709.670/DF, relator Ministro Lázaro Guimarães (Desembargador Convocado do TRF 5ª Região), Quarta Turma, julgado em 14/8/2018, DJe de 22/8/2018.) PROCESSUAL CIVIL.

CIVIL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

Recurso manejado sob a égide do ncpc.

Plano de saúde.

Período de carência.

Situações emergenciais graves.

Negativa de cobertura indevida.

Agravo conhecido.

Recurso Especial não provido. (STJ; AREsp 1.153.702; Proc. 2017/0204597-2; SP; Rel.

Min.

Moura Ribeiro; Julg. 08/06/2018; DJE 14/06/2018; Pág. 4110)Grifo nosso.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

DOENÇA PREEXISTENTE.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL.

SÚMULA Nº 83/STJ.

INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL).

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2.

O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ; AgInt-AREsp 1.224.156; Proc. 2017/0320606-0; SP; Terceira Turma; Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze; Julg. 24/04/2018; DJE 03/05/2018; Pág. 2206)Grifo nosso.

No caso concreto, como acima exposto, não vislumbro, neste momento processual, a probabilidade de provimento do recurso.

Outrossim, entendo haver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação na concessão do efeito suspensivo requestado.

Posto isso, indefiro o efeito suspensivo recursal requestado.

NOTIFIQUE-SE o eminente Juiz de Direito prolator do decisório impugnado, a fim de que adote as providências necessárias para o inteiro e fiel cumprimento da presente decisão, servindo o presente decisum de ofício para ciência do Juízo.

Em seguida, INTIME-SE a parte agravada para, querendo, apresentar resposta aos termos do presente recurso no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, CONCEDA-SE vistas à Procuradoria de Justiça, nos termos do art. 1.019, inc.

III, do CPC.

João Pessoa/data da assinatura eletrônica.

Des.

José Ricardo Porto Relator J/19