TJPB - 0800573-64.2024.8.15.0941

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA VARA ÚNICA DA COMARCA DE ÁGUA BRANCA Fórum “Conselheiro Luiz Nunes Alves”.

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Processo: 0800573-64.2024.8.15.0941 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Serviços Hospitalares, Erro Médico, Espécies de Contratos] AUTOR: JACIELBE GOMES DE MENESES REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA Cuida-se de demanda movida em face da AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., na qual JACIELBE GOMES DE MENESES afirmou ser usuária do plano de saúde oferecido pela referida empresa, e, mesmo estando com os pagamentos regularizados, a empresa não autorizou todos os procedimentos e materiais solicitados pelo profissional assistente, consoante parecer da junta médica ou odontológica colacionado aos autos.

Requereu, preliminarmente, que a promovida fosse compelida a realizar a cobertura de todo o tratamento necessário à parte autora, no tocante aos procedimentos e materiais solicitados pelo seu cirurgião BUCOMAXILO, arcando, ainda com os honorários dos profissionais de saúde, e toda e qualquer despesa hospitalar, a ser realizado no HOSPITAL MEMORIAL, na cidade de Petrolina/PE.

No mérito, requereu a confirmação da liminar, somado à condenação por danos materiais ante a recusa na assistência.

Juntou documentos.

Custas recolhidas (id. 98088872 - Pág. 1/2).

Deferido o pedido liminar no id. 99466180 - Pág. 1/4.

Contestação requerendo a improcedência dos pedidos, sob o argumento de que inexiste qualquer ilegalidade que possa ser atribuída à promovida, e que ficou comprovado que sua atuação está em conformidade com a Lei n. 9.656/98, com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde (id. 100953668 - Pág. 1/14).

Réplica no id. 105043648 - Pág. 1/9.

Audiência de conciliação prejudicada pela ausência da promovida (id. 105062906 - Pág. 1/2).

O Tribunal reformou a decisão liminar para indeferir o pedido de tutela de urgência formulado na inicial (id. 105178868 - Pág. 1/7).

Intimadas para especificação de provas, a parte autora requereu o julgamento antecipado do feito (id. 105372183 - Pág. 1), enquanto a promovida quedou-se inerte.

Vieram-me conclusos. É o relatório.

DECIDO.

DA MULTA PELO NÃO COMPARECIMENTO INJUSTIFICADO EM AUDIÊNCIA As partes foram cientificadas que o não comparecimento injustificado à audiência de conciliação virtual é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e seria sancionado com multa de até dois por cento da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa, revertida em favor do Estado da Paraíba.

Mesmo diante da advertência, a ré não compareceu à audiência, nem apresentou justificativa razoável para tanto, razão pela qual, nos termos do art. 334, §8º, do CPC, aplico-lhe multa de 2%, a ser revertida em favor do Estado da Paraíba.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO O feito encontra-se apto a receber julgamento antecipado, não sendo necessária a produção de outras provas, uma vez que os suprimentos documentais já acostados se afiguram suficientes à compreensão do alcance da pretensão e ao desate da controvérsia instaurada, a teor do que determina o artigo 355, inciso I, do CPC, notadamente porque, intimadas para especificação de prova, a autora requereu o julgamento antecipado do feito, e a ré quedou-se inerte.

DO MÉRITO Inicialmente, destaco que a relação estabelecida entre as partes é de consumo, consoante se extrai dos arts. 2º e 3º da Lei n. 8.078/90, já que a empresa ré é prestadora de serviços e fornecedora de produtos e a parte autora é destinatária final.

O Código de Defesa do Consumidor dispõe que: “Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos”.

Cinge-se a controvérsia saber se a parte é dever da parte ré realizar a cobertura de todo o tratamento necessário à parte autora, no tocante aos procedimentos e materiais solicitados pelo seu cirurgião BUCOMAXILO, aos honorários médicos, e a toda e qualquer despesa hospitalar, a ser realizada no HOSPITAL MEMORIAL, na cidade de Petrolina/PE. É incontroverso que a requerida nega à autora a assistência médica hospitalar com cobertura pelo plano de saúde, em relação a algumas das propostas de tratamentos dadas pelo profissional responsável, assim como de alguns dos equipamentos a serem utilizados nos procedimentos, de acordo com o parecer da junta médica ou odontológica da requerida (id. 97408363 – Pág. 1/7).

Inclusive, a contestação justifica, com base no referido parecer, a razão de não ter deferido o pedido da autora em relação a alguns materiais utilizados na cirurgia.

Em relação aos honorários médicos, não há nenhuma insurgência da promovida, assim como não há prova acerca do pagamento, por esta, nem ao médico que realizou o procedimento, nem à autora que pagou por ele diretamente ao médico, consoante recibo de id. 105372185 - Pág. 1/2.

Em análise à Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, verifico que a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar vedou a realização de junta médica ou odontológica em algumas situações, sendo uma delas nos casos de procedimentos ou eventos não previstos nem no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e nem no instrumento contratual (art. 3º, II).

O profissional de Saúde responsável pelo tratamento da promovente sugeriu a necessidade de realização dos seguintes procedimentos: Osteoplastias de mandíbula, Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, Osteotomias segmentares da maxila ou malar, Osteotomia tipo Lefort, e Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial (ATM direita e esquerda), sendo TODOS ELES de cobertura obrigatória, consoante documentos colacionados.

Destes, somente a osteoplastias de mandíbula e a osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, também colacionado à esta decisão, de modo que todos os outros não são passíveis de submissão à junta médica ou odontológica, pois estão, também não estão previstos no instrumento contratual.

Contudo, todos eles foram analisados, em conjunto, pela Junta, que, inclusive, foi parcialmente favorável ao procedimento de Osteotomias segmentares da maxila ou malar, em frontal desrespeito à referida Resolução.

Evidente, pois, a necessidade de cobertura de todos os procedimentos sugeridos pelo profissional de saúde responsável pelo tratamento, afastando-se, neste ponto, o parecer da Junta.

Doutra banda, no que toca o fornecimento de equipamentos para a realização dos procedimentos, verifico que alguns foram negados sob argumento de excesso, desnecessidade do material ou ausência de comprovação técnica para o caso, outros por solicitação de marca exclusiva.

Nos primeiros casos, considerando que o profissional responsável pelo tratamento detém competência técnica para indicar os materiais dos quais necessita para o tratamento exitoso, a justificativa da Junta é inválida, pois ausente de fundamentação idônea para afastar a necessidade de utilização destes.

Já no que se refere a negativa por solicitação de marca exclusiva, é válida, a menos em primeira vista, a justificativa da promovida, conquanto o art. 7º, II, da mencionada Resolução, dispõe “no tocante à cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em saúde, o profissional assistente deve justificar clinicamente a sua indicação e oferecer, pelo menos, 3 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas”.

Deste modo, revela-se inadequada a indicação de marca exclusiva para realização de procedimento, sendo imperioso acolher e manter a justificativa da requerida.

Inclusive, consoante manifestação da autora, no id. 105372183 - Pág. 1, os procedimentos foram realizados com o material concedido pela ré, não havendo mais controvérsia em relação ao material utilizado nas cirurgias.

Resta, agora, somente definir sobre o dever de reembolsar à autora os honorários do cirurgião bucomaxilofacial, no valor de R$ 35.000,00, uma vez que não havia profissionais credenciados pela ré para realizar o procedimento.

Sendo ausente profissional credenciado, decerto, é dever da ré arcar com os honorários do profissional, de modo que é procedente o pedido da autora.

Neste sentido, seguem os precedentes pátrios: Apelação Cível.

Plano de saúde.

Legitimidade da Qualicorp.

Responsabilidade solidária .

Autora diagnosticada com sindrômico de desregulação do sistema imunológico.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Na ausência de profissionais da rede credenciada, deve a operada proceder ao reembolso integral dos serviços, no caso, deverá arcar com a cobertura dos honorários médicos.

Os danos morais são descabidos.

As despesas com psicóloga devem ser pagas nos limites contratuais.

Apelo do réu desprovido e dado parcial provimento ao recurso da autora. (TJ-SP - AC: 10888180420208260100 SP 1088818-04.2020 .8.26.0100, Relator.: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 18/05/2022, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/05/2022).

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO ESPECIALIZADO NAS CORDAS VOCAIS.

COBERTURA.

TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA .

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

SENTENÇA MANTIDA. 1 .

Se a patologia da qual padece o autor é coberta pelo plano de saúde, deve haver profissionais na rede credenciada para o atendimento aos tratamentos solicitados pelo médico especialista. 2.

Como a operadora não comprovou possuir profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, deve reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto. 3 .

Apelação conhecida e não provida.

Maioria. (TJ-DF 07067293120208070001 DF 0706729-31.2020 .8.07.0001, Relator.: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 10/03/2021, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 07/05/2021).

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

OMISSÃO .

AUSÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA . 1.

Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2.

O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada .3.

Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15 .4.

No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art . 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". 5.

A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso .6.

Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7.

Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023).

Sendo este o caso dos autos, reconheço o dever da ré em custear os honorários médicos arcados pela autora, cujo recibo foi colacionado no id. 105372185 - Pág. 1/2.

Já em relação à incidência de dano moral ao caso concreto, não reputo devidamente comprovado, conquanto se faz necessário, nos casos em que a operadora de plano de saúde não disponibiliza de profissional credenciado, a comprovação de que a negativa do plano resultou em agravamento da condição de saúde do paciente, nos termos da jurisprudência que segue: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PEDIDO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO MIG FORA DA REDE CREDENCIADA .

IMPOSSIBILIDADE.

POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA APENAS EM CASOS DE INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA TÉCNICA INDICADA.

DANO À PERSONALIDADE NÃO CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO .

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Cinge-se a controvérsia em analisar a possibilidade de fornecimento do tratamento do infante na Clínica Evolutio, clínica não credenciada na operadora de planos de saúde, ora Apelada. 2 .

Somente quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pelas operadoras, deve a contratante reembolsar as despesas gastas com o tratamento médico de seu usuário fora da rede credenciada.

Ainda sobre o assunto, a Resolução Normativa nº 566/2022, da ANS, dispõe que somente é admitida a realização de atendimentos/tratamentos por prestador não integrante da rede assistencial do plano quando há indisponibilidade ou inexistência de profissionais integrantes da rede pertencente à operadora de saúde. 3.

A operadora de planos de saúde, in casu, logrou demonstrar que possui rede credenciada, com espaços e profissionais com expertise para desempenhar a terapêutica que fora indicada ao beneficiário (fls . 108/126).

Assim, é possível concluir que a Unimed Fortaleza fornece, na sua rede credenciada, o mesmo tratamento de que o Autor/Apelante necessita.

Razão não há, portanto, para se determinar a cobertura do tratamento em clínica que já o acompanhava, a saber, a clínica Evolutio, com reembolso integral das despesas, pois o caso não se amolda às exceções especificadas no inciso VI do art. 12 da Lei nº 9 .656/98. 4.

Quanto aos danos morais, somente os fatos capazes de interferir intensamente no comportamento psicológico do indivíduo podem justificar o seu reconhecimento, sob pena de banalização do instituto.

Contudo, na situação destes autos, é preciso ter em mente que a operadora, ora Apelada, não negou o tratamento com os profissionais necessários, tão somente negou o tratamento em clínica não credenciada, informando que atualmente realiza atendimento no Centro Especializado em Autismo e outros Transtornos do Desenvolvimento - CEATD (credenciada) . 5.

Além disso, a jurisprudência tem entendido reiteradamente que somente é cabível a condenação em indenização por danos morais quando, da conduta da operadora de plano de saúde, resultar agravamento da condição de dor, abalo psicológico e outros prejuízos à saúde do paciente, situação que não ficou demonstrada neste caso.

Indevido, portanto, o pleito de condenação da ré/apelada ao pagamento de indenização por danos morais. 6 .

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator.

Fortaleza, data da assinatura digital no sistema eletrônico .

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0244795-62.2023.8.06 .0001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 12/06/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024).

No caso dos autos, este agravamento não restou comprovado.

Além disso, a ré não negou tratamento à autora, apenas considerou desnecessários alguns dos materiais pretendidos pelo profissional de confiança da autora, o que, aparentemente, não resultou em prejuízo, notadamente porque as cirurgias foram realizadas com o material disponibilizado pela ré.

Sendo assim, a improcedência do pedido reparatório é a medida de rigor.

DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, para CONDENAR a parte ré ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 35.000,00 (trinta e cinco mil reais), acrescida de correção monetária pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC), desde o efetivo prejuízo (11/11/2024 - Súmula 43 do STJ) e juros de mora de 1% ao mês (art. 161, §1º do CTN), a partir da citação.

Diante da sucumbência mínima, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (art. 85, §2º, do CPC).

Havendo recurso e certificada a sua tempestividade, intime-se a parte adversa para apresentar contrarrazões em 15 dias (art. 1.010, §1º, CPC/15) e, não havendo outros requerimentos, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as nossas homenagens.

Após o trânsito em julgado, caso mantida a sentença de procedência, ainda que em parte, intime-se a parte credora para, no prazo de 15 dias, promover o cumprimento de sentença, devendo a petição vir acompanhada de planilha atualizada dos cálculos, observando os requisitos previstos no art. 523 do CPC, bem como dos contracheques do autor de todos os meses em que se busca restituir, posteriores ao ajuizamento da ação.

Com a apresentação da referida petição e os cálculos, intime-se a devedora para pagar o débito, no prazo de 15 (quinze) dias, acrescido de custas, se houver.

Caso haja a reforma do julgado para a improcedência dos pedidos, expeça-se guia de custas e intime-se o devedor para pagar o débito, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de inscrição em dívida ativa e protesto.

Caso não recolhidas, configurada a inadimplência, nos termos do art. 3931 do Código Normais Judicial do Tribunal de Justiça da Paraíba, promova o protesto do débito relativo às custas judiciais, por meio do portal do TJPB (https://www.tjpb.jus.br/custas-judiciais).

Em seguida, decorrido o prazo de 15 (quinze) dias após o efetivo protesto, e ainda não havendo o pagamento, expeça-se ofício encaminhando cópia da sentença, certidão de trânsito em julgado e certidão de débito das custas judiciais: 1) à Procuradoria do Estado da Paraíba, através de seu escritório localizado nesta comarca, para fins de inscrição do débito em dívida ativa estadual; e, 2) ao Serasa, através do sistema SerasaJud, para anotação no cadastro de inadimplentes, advertindo-o de que o prazo máximo de permanência dos dados do devedor naquele órgão é de 05 (cinco) anos, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 3232).

Cumpridas as determinações acima, ARQUIVEM-SE os autos.

Sobrevindo quitação, no caso de protesto, independente de conclusão, dê-se baixa no sistema.

Em seguida, advirta-se a parte que deverá comparecer ao cartório de protesto de títulos para quitar as despesas referentes a emolumentos e taxas bancárias.

No caso da Procuradoria do Estado da Paraíba e do Serasa, comuniquem-se o pagamento mediante ofício.

Publicação e registros eletrônicos.

Intime-se as partes. Água Branca/PB, data do protocolo eletrônico.

Mathews Francisco Rodrigues de Souza do Amaral Juiz de Direito [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006]