TJPB - 0804424-87.2025.8.15.0000

Tribunal de Justiça da Paraíba 4ª Câmara Cível - Gabinete 08 AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 0804424-87.2025.8.15.0000 ORIGEM 1ª Vara Cível de Campina Grande Processo referência 0805842-57.2025.8.15.0001 Relator JOÃO BATISTA VASCONCELOS (Juiz Convocado) Agravante UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado CICERO PEREIRA DE LACERDA NETO (OAB/PB 15.401) Agravada MIRIAM ROVARIS DA SILVA Advogado FELIPPE GONÇALVES GARCIA DE ARAÚJO (OAB/PB 16.869) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE SUPLEMENTO ALIMENTAR DE USO DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE LEGAL E CONTRATUAL.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão da 1ª Vara Cível de Campina Grande que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer proposta por MIRIAM ROVARIS DA SILVA, deferiu tutela antecipada para determinar o fornecimento, pela operadora de saúde, do suplemento alimentar MODULEN (Nestlé), prescrito por oncologista em razão de quadro clínico de Neoplasia Maligna do Cólon (CID 10: C.18), com perda ponderal significativa.

A agravante sustenta que o produto não integra o rol da ANS, não possui cobertura contratual e se destina a uso domiciliar, enquadrando-se nas hipóteses legalmente excluídas de cobertura obrigatória.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de suplemento alimentar de uso domiciliar não previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se a prescrição médica, por si só, é suficiente para impor tal obrigação à operadora, mesmo diante de cláusula contratual de exclusão.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A cobertura obrigatória de medicamentos ou insumos pelo plano de saúde é limitada às hipóteses previstas no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e na regulamentação da ANS, que excluem expressamente medicamentos de uso domiciliar, salvo antineoplásicos orais, medicação em home care ou produtos incluídos no rol da ANS.

O suplemento alimentar MODULEN (Nestlé), embora prescrito por oncologista e recomendado para mitigar efeitos da quimioterapia, é de uso domiciliar, não consta no rol da ANS e tampouco possui previsão contratual de cobertura, o que afasta a obrigatoriedade de seu fornecimento.

A jurisprudência do STJ pacificou o entendimento de que a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar é válida, exceto nas hipóteses expressamente previstas em lei e normas da ANS (REsp 1.692.938/SP).

A cláusula contratual que limita a cobertura a tratamentos hospitalares ou em regime de home care não é abusiva quando em conformidade com a legislação específica, conforme precedentes do STJ e do TJ/PB.

A decisão agravada, ao impor obrigação de fornecimento em desconformidade com a legislação e com o contrato, configura ingerência indevida na atividade regulada das operadoras, comprometendo o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso provido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer suplemento alimentar de uso domiciliar não previsto no rol da ANS ou no contrato firmado entre as partes.

A prescrição médica, isoladamente, não impõe à operadora o dever de custear tratamento excluído por cláusula contratual válida e respaldada na legislação de regência.

A cobertura obrigatória de planos de saúde não alcança medicamentos ou suplementos de uso domiciliar, salvo nos casos expressamente excepcionados por lei ou pelas normas da ANS.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; RN ANS nº 465/2021, art. 17, parágrafo único, VI; CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.692.938/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 27.04.2021, DJe 04.05.2021; TJPB, AI 0821312-05.2023.8.15.0000, Rel.

Des.

Agamenilde Dantas, j. 26.02.2024; TJPB, AC 0852309-16.2022.8.15.2001, Rel.

Des.

João Batista Barbosa, j. 17.05.2024.

VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados.

ACORDA a Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Conheço do presente recurso, porquanto atendidos os pressupostos processuais de admissibilidade.

Trata-se de Agravo de Instrumento c/c pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, irresignada com decisão do Juízo da 1ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, proposta por MÍRIAM ROVARIS DA SILVA - Processo n. 0805842-57.2025.8.15.0001 -, versada nos seguintes termos: “Numa análise prima facie própria das tutelas de urgência, entendo estarem presentes os requisitos para o deferimento da antecipação parcial dos efeitos da tutela.

O pedido fundamenta-se na necessidade da parte promovente suplementação alimentar, por pelo menos 06 meses (duração do tratamento quimioterápico), com uso da fórmula nutricional MODULEN (NESTÉ), 02 (duas) vezes ao dia, sendo necessário 09 latas de 400G por mês, conforme prescrição da oncologista especializada (ID 107997818), tendo em vista o diagnóstico de Neoplasia Maligna do Cólon, com CID 10: C.18,.

Após a cirurgia e com contribuição da quimioterapia a Promovente vem apresentando diarreia e perda ponderal (cerca de 8Kg em 03 meses).

Não cabe à prestadora de serviços médicos ou ao Poder Judiciário limitar a cobertura do procedimento considerado mais adequado pelo profissional de saúde, devendo ela fornecer aquele tratamento prescrito pelo médico como sendo necessário ao paciente. É cediço que não cabe à operadora do plano de saúde, diante da indicação expressa de médico de confiança do paciente, a interferência na decisão pelos materiais que necessitam ser utilizados no procedimento, principalmente quando a ausência de determinados materiais pode acarretar no insucesso da cirurgia e até mesmo comprometimento do quadro de saúde da paciente.

Por outro lado, o perigo de dano resta evidenciado pelo quadro clínico da autora que, inclusive, diagnosticada com Neoplasia Maligna do Cólon, com CID 10: C.18, com perda ponderal (cerca de 8Kg em 03 meses), como informado no relatório médico da oncologista especializada Dra.

RENATA SILVA ARAGÃO, CRM/PB n. 9621, afetando, de forma direita, sua própria vida.

Entendo, nesta senda processual, estarem presentes os requisitos do Art. 300 do CPC, quais sejam eles, a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, além de ser a medida antecipada reversível, ou ao menos poder ser ela convertida em perdas e danos quando, na hipótese, esteja sub judice causa de pedir em que o direito invocado seja de envergadura constitucional, como a vida, a saúde e a dignidade humanas.

Assim, diante de toda a documentação e conforme o acima exposto, entendo, neste juízo inicial, que há prova inequívoca do quanto alegado pela parte autora, além de existir fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação em relação à saúde e até mesmo à vida. [...] Quanto ao requisito da reversibilidade/irreversibilidade da medida ora antecipada, tenho que deve ser ele mitigado, em razão do bem maior tutelado que é a saúde e a vida, protegidos constitucionalmente, além do fato de, caso a ação ao fim seja julgada improcedente, ser convertido o valor dos materiais ora deferidos em perdas e danos em favor do promovido, pelas vias judiciais próprias.

Pelo exposto, DEFIRO o pedido de antecipação parcial dos efeitos da tutela formulado na inicial (pedido urgente) para determinar que a empresa promovida forneça a suplementação necessária ao tratamento que acomete a AUTORA, qual seja MODULEN (NESTÉ), 02 (duas) vezes ao dia, sendo necessário 09 latas de 400G por mês e de uso contínuo por 06 meses, conforme solicitação médica, ID 107997818, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária a ser arbitrada por este juízo e configuração do delito de desobediência.” Em suas razões, sustenta a agravante, em suma, que: (i) a negativa de fornecimento do suplemento alimentar perseguido pelo agravado não foi arbitrária, mas fundamentada na ausência do produto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme previsto no art. 17, parágrafo único da RN 465/2021; (ii) o entendimento da ANS e da Lei nº 9.656/98 (art. 10, inciso VI) exclui da cobertura obrigatória de medicamentos e suplementos destinados ao uso domiciliar, salvo as exceções previstas na legislação; (iii) o contrato firmado entre as partes prevê expressamente a exclusão do fornecimento de medicamentos e suplementos para tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de internação hospitalar ou home-care.

A cláusula 4.1.6 do contrato reforça essa restrição, respaldando a negativa da agravante; (iv) a cobertura dos planos de saúde não pode ser ilimitada, sob risco de comprometer o equilíbrio econômico-financeiro da operadora; (v) decisões do TJ-PB e do STJ corroboram com o entendimento de que não há obrigatoriedade de cobertura para medicamentos ou suplementos de uso domiciliar, a menos que previstos no rol da ANS; (vi) a decisão agravada não observou adequadamente os requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora exigidos pelo CPC para concessão de tutela antecipada; (vii) enfim, que a concessão da medida impôs uma obrigação indevida, violando normas contratuais e legais e criando um precedente prejudicial para a operadora.

Efeito suspensivo concedido.

Contrarrazões pelo desprovimento.

Sem manifestação do Ministério Público, ante a ausência de qualquer das hipóteses do art. 178 do CPC. É o que basta relatar.

VOTO - João Batista Vasconcelos (Juiz Convocado) Conheço do presente recurso, porquanto atendidos os pressupostos processuais de admissibilidade.

No caso em análise, verifica-se que assiste razão ao agravante. É que, segundo a jurisprudência dominante do STJ, "[...] 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4.

Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5.

As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6.

A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 7.

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8.

Recurso especial provido. (REsp 1.692.938/SP, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021) (destaques feitos!) A realidade é que, embora se reconheça a grave situação de debilidade da autora/agravada, diagnóstica com "Neoplasia Maligna do Cólon, com CID 10: C.18", que, "Após a cirurgia e com contribuição da quimioterapia a Promovente vem apresentando diarreia e perda ponderal (cerca de 8Kg em 03 meses)", no entanto, sequer se está a tratar na hipótese de fornecimento, pelo Plano de Saúde réu/agravante, de "antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim", mas de suplemento alimentar (MODULEN) para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde ou de home care, sendo que para tanto inexiste comprovação de inclusão no Rol da ANS ou mesmo de previsão contratual.Assim sendo, o suplemento pleiteado não se enquadra nas hipóteses de fornecimento obrigatório pelo plano de saúde Portanto, não há como obrigar o Plano de Saúde réu/agravante a fornecer o produto perseguido pela autora/agravada.

No mesmo sentido, a nossa Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE FÁRMACO.

RECUSA.

TUTELA ANTECIPADA CONCEDIDA.

COBERTURA PARA MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DO DEVER DE COBERTURA.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA.

PROVIMENTO.

A Lei nº 9.656/98, quanto aos medicamentos e insumos de uso domiciliar, incluiu dentre as coberturas obrigatórias apenas aqueles destinados a tratamento antineoplásico oral (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

A orientação jurisprudencial no sentido de que “é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde” (AgInt no REsp 1.890.823/SP, 4ª Turma, DJe 28/4/2022).

No mesmo sentido: REsp 1.692.938/SP, 3ª Turma, DJe 4/5/2021).

O medicamento pleiteado se encaixa nas hipóteses de exceção expressamente previstas no 10 da Lei nº 9.656/98 para a cobertura obrigatória pelo plano de saúde, já que pode ser adquirido diretamente pelo paciente em farmácias de acesso público, para ser autoadministrado por ele em seu ambiente domiciliar, sem a necessidade de intervenção médica. (TJPB - 2ª Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO 0821312-05.2023.8.15.0000, Rel.

Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, j. em 26/02/2024) AGRAVO INTERNO.

DECISÃO UNIPESSOAL.

IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE.

Possibilidade de julgamento monocrático e interposição de recurso ao colegiado.

PRESCRIÇÃO DE RIVAROXABANA (XARELTO® 20MG).

PACIENTE COM RISCO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) DECORRENTE DE CIRURGIA PARA IMPLANTE DE PRÓTESE NO JOELHO.

USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA NAS HIPÓTESES DE FORNECIMENTO OBRIGATÓRIO PELO PLANO DE SAÚDE.

IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA.

RECONSIDERAÇÃO DA MONOCRÁTICA PARA PROVER O APELO DA OPERADORA DE SAÚDE E DESPROVER O RECURSO DA AUTORA.

PROVIMENTO. “[…] 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4.

Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde [...]” (REsp 1.692.938/SP, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021.

Em que pese a possibilidade de fornecimento de fármaco para tratamento domiciliar em alguns casos, a situação dos autos é diversa – risco de tromboembolismo pulmonar decorrente de cirurgia para implante de prótese no joelho - porquanto o medicamento pleiteado não se enquadra nas hipóteses de fornecimento obrigatório pelo plano de saúde, uma vez que a cobertura para tratamento da enfermidade que acomete a autora somente é obrigatória quando relacionada ao uso de antineoplásicos (TJPB - 3ª Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL 0859773-62.2020.8.15.2001, Rel.

Desª Maria das Graças Morais Guedes, j. em 22/03/2024) PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR – Agravo de instrumento – Ação de obrigação de fazer - Plano de saúde – Fornecimento de medicamento –- Tutela antecipada concedida - Irresignação – Não cabimento – Manutenção da decisão agravada - Desprovimento. - O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de não ser abusiva a restrição, por cláusula expressa do contrato de plano de saúde, de medicamentos de uso domiciliar, desde que não sejam fármacos antineoplásticos orais, utilizados em tratamento contra o câncer, medicação assistida para tratamentos em home care, além de medicamentos com cobertura exigida pela ANS e registrados na ANVISA. (TJPB - 2ª Câmara Cível, AGRAVO DE INSTRUMENTO 0805077-94.2022.8.15.0000, Rel.

Desa.

Lilian Frassinetti Correia Cananéa, j. em 17/10/2022) DIREITO DO CONSUMIDOR.

Ação de Obrigação de Fazer.

Procedência parcial.

Apelação Cível do fornecedor.

Plano de saúde.

Prescrição de tratamento medicamentoso.

Fornecimento de medicamento de uso domiciliar não listado no rol da ANS.

Exclusão de cobertura decorrente do disposto nos incisos do caput do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

Mitigação da taxatividade do rol.

Impossibilidade.

Reforma da sentença.

Revogação da tutela antecipada.

Apelo conhecido e provido. 1.

Conforme disposto na Lei nº 9.656/98, o plano de referência não inclui fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto os relacionados ao tratamento antineoplásico. 2.

Mesmo que se busque impor a obrigação com fundamento na mitigação do rol da ANS, o STJ, recentemente e em caso análogo, decidiu que o tratamento excepcional não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei nº 9.656/1998. 3.

Tratando-se me medicamento de uso domiciliar não listado, muito embora haja prova documental suficiente da necessidade do fármaco e de sua adequação, à luz das ciências da saúde, ao caso clínico da apelada, não se tem cenário propício à mitigação da taxatividade do rol da ANS, devendo a sentença ser reformada, com improcedência da ação, e revogação da tutela anteriormente concedida. 4.

Apelo conhecido e provido.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.

ACORDAM os integrantes da Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em dar provimento ao apelo, nos termos do voto do relator e da certidão de julgamento (ID. 27867098). (TJPB - 3ª Câmara Cível, APELAÇÃO CÍVEL 0852309-16.2022.8.15.2001, Rel.

Des.

João Batista Barbosa, j. em 17/05/2024) Diante do exposto, DOU PROVIMENTO ao Agravo de Instrumento, para, confirmando a liminar deferida, cassar a decisão recorrida. É como voto.

João Pessoa, data da assinatura digitais.

Integra o presente Acórdão a Súmula de julgamento.

João Batista Vasconcelos (Juiz Convocado) - Relator -

Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 21ª Sessão Ordinária Virtual, da 4ª Câmara Cível, a realizar-se de 07 de Julho de 2025, às 14h00 , até 14 de Julho de 2025.