TJPB - 0828446-46.2024.8.15.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª.

AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL nº 0828446-46.2024.8.15.0001 ORIGEM : 5ª Vara Cível de Campina Grande APELANTE : Unimed Campina Grande Cooperativa De Trabalho Medico LTDA ADVOGADO : Cícero Pereira de Lacerda Neto - OAB/PB 15.401 APELADO : Maria das Dores Silva Santos ADVOGADA : Ana Elizabeth B.

Pessoa de Mello – OAB/PB 29.677A Ementa: Direito Civil E Do Consumidor.

Apelação Cível.

Plano De Saúde.

Cirurgia Ortopédica.

Prótese Para Artroplastia Total Do Quadril.

Contrato Anterior À Lei Nº 9.656/98.

Cláusula Abusiva.

Negativa Indevida De Cobertura.

Recurso Desprovido.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta pela UNIMED CAMPINA GRANDE contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais, movida por usuária do plano.

A sentença confirmou tutela de urgência para realização de cirurgia ortopédica (artroplastia total de quadril) com fornecimento de prótese e condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, além de custas e honorários advocatícios fixados em 10%.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura contratual para fornecimento de prótese necessária à cirurgia de quadril, mesmo em contrato firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98; (ii) verificar se a recusa de cobertura configura dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Código de Defesa do Consumidor aplica-se plenamente aos contratos de plano de saúde, ainda que firmados antes da Lei nº 9.656/98, sendo possível a invalidação de cláusulas abusivas. 4. É abusiva a cláusula que exclui a cobertura de prótese essencial ao êxito de cirurgia autorizada pelo plano, por contrariar os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. 5.

A jurisprudência do STJ e do TJPB é firme no sentido de que cláusulas limitativas que inviabilizam o tratamento prescrito configuram entrega deficitária do serviço, sendo nulas de pleno direito. 6.

A negativa injustificada de cobertura pela operadora, diante de necessidade médica comprovada, caracteriza dano moral, pois agrava o sofrimento do segurado em situação de vulnerabilidade. 7.

O valor fixado a título de indenização por danos morais (R$ 5.000,00) observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados antes da Lei nº 9.656/98, quando constatada cláusula abusiva. 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui prótese indispensável ao sucesso de cirurgia coberta pelo plano. 3.

A recusa injustificada de cobertura por operadora de plano de saúde configura dano moral indenizável.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, art. 405; CDC, arts. 4º, III, 6º, I e VI, e 51, IV; CPC, arts. 85 e 487, I.

Jurisprudência relevante citada: STF, Tema 123 (RE 948.634/RS); STJ, AgInt no REsp 1923113/SP, DJe 29.02.2024; STJ, AgInt no AREsp 1207934/RJ, DJe 02.04.2018; TJPB, AC 0045638-93.2011.8.15.2001, Pleno; TJPB, ApCiv 0842076-09.2023.8.15.0001, 4ª Câmara Cível.

RELATÓRIO: Trata-se de apelação cível interposta pela UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível de Campina Grande, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela de urgência e de indenização por danos morais, movida por MARIA DAS DORES SILVA SANTOS julgou procedente, nos seguintes termos: “DIANTE DO EXPOSTO, nos termos do art. 487, inc.

I, do CPC, julgo procedente o pedido inicial e, confirmando a tutela de urgência deferida no Id n.° 99764014, condenar a promovida, a título de danos morais, em R$ 5.000,00.

Ressalte-se que os valores a serem restituídos à parte autora, a título de dano moral deverão ser corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, incidentes a partir do evento danoso, nos termos do art. 405 do Código Civil.

Condeno ainda a promovida em custas judiciais e honorários advocatícios, os quais, nos termos do art. 85 do CPC, fixo em 10% sobre o valor da condenação. (ID 36228168 - Pág. 1/6).

Em suas razões (ID 36228170 - Pág. 1/12), a apelante sustenta, em síntese, a inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao contrato firmado em 1997, argumentando violação ao ato jurídico perfeito e direito adquirido, conforme Tema 123 do STF.

Alega a existência de cláusula expressa de exclusão de cobertura para próteses, considerando-a válida e não abusiva.

Contesta também a caracterização de danos morais, sustentando que a negativa decorreu de interpretação razoável de cláusula contratual.

Requer a reforma integral da sentença ou, subsidiariamente, a exclusão da condenação por danos morais.

A apelada, em suas contrarrazões, defende a manutenção integral da sentença, esclarecendo que não se trata de bomba de insulina conforme erroneamente mencionado na apelação, mas sim de prótese para quadril.

Sustenta a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos antigos quando houver manifesta abusividade, a essencialidade do procedimento cirúrgico prescrito e a configuração dos danos morais pela recusa indevida. (ID 36228179 - Pág. 1/4). É o relatório.

VOTO: Verifico que o recurso de apelação foi interposto tempestivamente e atende aos requisitos processuais exigidos, razão pela qual conheço do apelo para analisar seu mérito.

O objeto do recurso centra-se na discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura de prótese para cirurgia de artroplastia total do quadril esquerdo em contrato de plano de saúde firmado em 1997, bem como na caracterização de danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

Primeiramente, quanto à alegada inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 ao contrato em questão, embora seja verdade que referida lei não se aplica diretamente aos contratos celebrados antes de sua vigência, conforme decidido pelo Supremo Tribunal Federal no Tema 123, isso não afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, que possui aplicação plena às relações consumeristas, independentemente da data de celebração do contrato.

O STJ, bem como o E.

TJPB têm reiteradamente decidido que, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, as normas do CDC devem ser observadas, especialmente quando se verifica manifesta abusividade nas cláusulas contratuais.

A jurisprudência daquela Corte também é firme no sentido de que é abusiva a cláusula que exclui o custeio de insumos necessários ao procedimento cirúrgico coberto pelo plano, por configurar entrega deficitária do serviço contratado.

Neste sentido: AGRAVO INTERNO.

NEGATIVA DE SEGUIMENTO A RECURSO EXTRAORDINÁRIO (ART. 1.030, § 2º DO CPC).

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO ANTERIOR À LEI N.º 9.656/98 .

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

OFENSA AO PRINCÍPIO DA IRRETROATIVIDADE DAS LEIS.

INEXISTÊNCIA.

TEMA 123 (RE N .º 948.634/RS).

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

DESPROVIMENTO. – As disposições da Lei 9.656/1998 incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados (tema de repercussão geral 123).

Malgrado a celebração do contrato entre as partes litigantes tenha ocorrido antes da vigência da Lei n.º 9 .656/1998, o acórdão considerou que a cláusula de reajuste da mensalidade foi abusiva, contrariando o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.

Ao se aplicar uma lei já vigente quando da celebração do contrato, não se cogita de ofensa ao princípio da irretroatividade das leis ou de ato jurídico perfeito.

Assim, conclui-se que os argumentos da parte agravante não desconstituem o juízo de adequação realizado pela Presidência ao padrão decisório estabelecido pelo STF .

VISTOS, relatados e discutidos os autos de Agravo Interno acima identificado.

ACORDA o Egrégio Tribunal Pleno desta Corte, à unanimidade, em negar provimento ao recurso. (TJ-PB - AC: 00456389320118152001, Relator.: Presidência, Tribunal Pleno).

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS.

IRRESIGNAÇÃO DA AUTORA.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO NÃO ADAPTADO AOS TERMOS DA LEI N.º 9 .656/1998.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFERTA PELO FORNECEDOR.

COBERTURA.

INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS.

PACIENTE QUE NECESSITA SER SUBMETIDA A QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA CONFORMADA COM AS TÉCNICAS IMRT ASSOCIADO AO IGRT E RADIOCIRURGIA NÍVEL I.

TRATAMENTOS INDICADOS NO LAUDO MÉDICO PREVISTOS NO ROL DA ANS.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

NEGATIVA ABUSIVA .

PACIENTE COM CÂNCER EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.

PROVIMENTO DO RECURSO. – A interpretação sobre a cobertura de determinado procedimento, exame ou tratamento deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, Lei nº 8 .078/1990, conforme entendimento da Súmula nº 608 do STJ. – Não tendo a operadora do plano de saúde se desincumbido do ônus de comprovar que ofereceu ao beneficiário a oportunidade de adequar o seu contrato ao plano de referência, previsto no art. 10 da Lei Federal nº 9.656/98, não se justifica a negativa de cobertura contratual, sob o argumento de inaplicabilidade das disposições daquele diploma legal aos planos não regulamentados. – A anotação genérica de exclusão de tratamento de quimioterapia e de radioterapia na lista de cobertura do plano de saúde nada mais é do que uma cláusula restritiva e abusiva, uma vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, CDC), mostrando-se a restrição contratual incompatível com a boa-fé e a equidade. – A injusta recusa de cobertura de plano de saúde dá direito ao segurado ao ressarcimento dos danos extrapatrimoniais sofridos, tendo em vista que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos .

ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba em dar provimento ao recurso da autora, nos termos do voto do Relator, unânime. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0842076-09.2023.8 .15.0001, Relator: Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível).

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO .

JUSTIFICATIVA.

PLANO NÃO REGULAMENTADO.

APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS.

AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO PELA OPERADORA DE CUMPRIMENTO DO DEVER DE OFERTAR A MIGRAÇÃO AO BENEFICIÁRIO.

CLÁUSULA ABUSIVA.

EXCLUSÃO DE MATERIAIS ÍNSITOS AO TRATAMENTO DE ESPECIALIDADE COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

APELO PROVIDO. – É indiscutível a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor nas relações contratuais mantidas junto a operadoras de planos de saúde.

As aludidas empresas, prestando o serviço objeto da contratação de maneira reiterada e mediante remuneração, enquadram-se perfeitamente no conceito de fornecedoras, conforme dispõe o artigo 3º, § 2º do CDC. – Embora as regras da Lei nº 9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados anteriormente à sua vigência, é certo que o CDC constitui bússola norteadora para a avaliação de eventual abusividade de suas cláusulas, seja por se tratar de norma de ordem pública, seja, ainda, pelo trato sucessivo da relação estabelecida entre o consumidor e o plano de saúde . - Não havendo nos autos a comprovação pela operadora de plano de saúde de que oportunizou a sua beneficiária a migração para plano mais abrangente e benéfico, fato este que possibilitaria a adequação das normas da Lei nº 9.656/98 ao contrato firmado antes de sua vigência, resta afastada a legalidade da negativa de cobertura contratual sob o fundamento de inaplicabilidade das disposições daquele diploma legal. – É posição pacífica na jurisprudência que, uma vez prevista a cobertura contratual para determinada especialidade ou enfermidade, afigura-se abusiva a cláusula que exclui determinado tratamento para o seu enfrentamento. – No que se refere ao dano de ordem moral, revela-se caracterizado o prejuízo à esfera psíquica da parte, diante da recusa injustificada de cobertura do tratamento médico, extrapolando a esfera do mero aborrecimento ou dissabor cotidiano. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08013323520248150001, Relator: Des.

Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível) Neste mesmo sentido, o STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DA LEI Nº 9.656/98 A CONTRATOS ANTERIORES A SUA VIGÊNCIA .

ABUSIVIDADE.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

VIABILIDADE.

TEMA REPETITIVO N . 952 DO STJ.

NÃO PROVIDO. 1.

Ainda que a Lei 9.656/98 não retroaja aos contratos de plano de saúde celebrados antes de sua vigência, é possível aferir eventual abusividade de suas cláusulas à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1923113 SP 2021/0048859-1, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 26/02/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/02/2024).

Destacamos.

AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

EN 3/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO ANTIGO NÃO ADAPTADO.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO .

INAPLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 608/STJ.

RECUSA DE COBERTURA DE HEMODIÁLISE.

DESCABIMENTO.

CONTRARIEDADE À FUNÇÃO SOCIAL DA CLÁUSULA DE COBERTURA DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS.

ALEGAÇÃO INFUNDADA.

APLICAÇÃO DE MULTA . 1.

A controvérsia acerca da validade de cláusula de exclusão de cobertura de hemodiálise em contrato de plano de saúde não adaptado à Lei 9.656/1998, e operado por entidade de autogestão, numa hipótese em que o procedimento foi declarado pelo médico assistente como necessário para a manutenção da vida da paciente. 2 .

Nos termos da Súmula 608/STJ, os contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão não se sujeitam ao Código de Defesa do Consumidor. 3.

Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, na esteira do entendimento do Supremo Tribunal Federal, a Lei 9.656/1998 é inaplicável aos contratos antigos não adaptados . 4.

Sujeição, porém, dos contratos antigos operados por entidade de autogestão ao princípio da função social do contrato, conforme jurisprudência pacífica desta Turma. 5.

Caso concreto em que a operadora se recusou a oferecer cobertura de hemodiálise em regime ambulatorial, após alta hospitalar, não obstante a declaração do médico assistente acerca necessidade do procedimento como "método de sobrevivência" da paciente . 6.

Recusa de cobertura que subtrai do contrato a sua função social, na medida em que impede a continuidade do tratamento de doença (insuficiência renal) não excluída do contrato de plano de saúde. 7.

Caráter manifestamente infundado da alegação de ausência de previsão da hemodiálise no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da ANS, ensejando aplicação de multa processual . 8.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO, COM APLICAÇÃO DE MULTA. (STJ - AgInt no REsp: 1774203 RS 2018/0271529-6, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 08/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 10/03/2021) No caso em análise, não se pode perder de vista que a finalidade precípua do contrato de plano de saúde é a preservação da vida e da saúde do contratante.

A artroplastia total do quadril esquerdo foi prescrita por médico especialista (Dr.

Márcio Tadeu, CRM-PB 10136/TEOT 16933) como tratamento necessário para a condição degenerativa apresentada pela apelada (ID 36228095), sendo a prótese elemento indispensável ao sucesso do procedimento.

A exclusão contratual de próteses, quando estas são imprescindíveis à realização eficaz do tratamento médico coberto, contraria o princípio da boa-fé objetiva e caracteriza cláusula abusiva, nos termos do art. 51, IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e por ser incompatível com a equidade e a boa-fé.

Do dano moral: Conforme decidido pelo Superior Tribunal de Justiça, deve ser reconhecida a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO.

INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA.

PRECEDENTES.

MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ .

MONTANTE INDENIZATÓRIO.

PLEITO DE REDUÇÃO.

NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO . 1.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico voltado à cura de doença coberta.

Precedentes.

Súmula n . 83/STJ. 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

Incidência, mais uma vez, da Súmula n . 83/STJ. 3.

O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ) . 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1207934 RJ 2017/0308838-8, Relator.: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/03/2018, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/04/2018).

Destacamos.

A jurisprudência consolidada reconhece que a negativa indevida de cobertura por parte de operadora de plano de saúde, especialmente em situação de urgência médica, ultrapassa o mero aborrecimento e caracteriza dano moral indenizável, por causar angústia, sofrimento e abalo psíquico ao segurado que se vê em situação de vulnerabilidade.

Neste sentido: CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PART .

PRAZO DE CARÊNCIA.

DIMINUIÇÃO POR AJUSTE ENTRE AS PARTES.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

QUANTUM PROPORCIONAL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório, concluiu que há prova inequívoca nos autos apta a demonstrar que a recorrida foi surpreendida com a impossibilidade de cobertura do parto, máxime porque desrespeitado o previamente acordado com a operadora do plano de saúde, no sentido de diminuir a carência contratual, para o referido procedimento, de 300 para 180 dias.Incidência das Súmulas 5 e 7/STJ. 2. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020) . 3.

No caso, mostra-se proporcional o quantum fixado pela instância ordinária, a título de danos morais, correspondente a R$ 20.000,00 (vinte mil reais), não havendo que se falar em condenação exorbitante com relação à extensão dos danos sofridos pela parte recorrida, que, às vésperas do nascimento do seu filho, foi surpreendida com a ausência de cobertura dos procedimentos ligados ao parto. 4 .

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2431066 MA 2023/0254008-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/05/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2024).

EMENTA: RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA (TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS) PACIENTE PORTADORA DE CÂNCER NO FÍGADO (CIRROSE HEPÁTICA DE ETIOLOGIA AUTOIMUNE- MELD23) RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR AS DESPESAS COM O PROCEDIMENTO CIRURGICO.

PRELIMINAR DE LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED FORTALEZA.

ACOLHIMENTO .

PREFACIAL DE AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

REJEIÇÃO.

COBERTURA DAS DESPESAS MÉDICAS RELATIVAS À CIRURGIA.

RECUSA INJUSTIFICADA .

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

INCIDÊNCIA DO ART. 14 DO CDC.

DANO MORAL CONFIGURADO .

QUANTUM QUE OBEDECE AOS CRITÉRIOS DA PROPORCIONABILIDADE E RAZOABILIDADE.PROVIMENTO DO APELO DA AUTORA E DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO DA DEMANDADA.

A Unimed João Pessoa e a Unimed Fortaleza são cooperativas que integram o Sistema Unimed, isto é, fazem parte do mesmo grupo econômico que formam o mesmo conglomerado de operadoras de plano de saúde, pelo que deve se aplicar a teoria da aparência e, ato contínuo, reconhecer que ambas têm legitimidade para responder pelo descumprimento contratual em questão.

Não há que se falar em ausência de fundamentação quando o decisum está suficientemente fundamentado, ainda que sucintamente . - A recusa ou demora na autorização de cirurgia de urgência/emergência caracteriza defeito do serviço, nos termos do art. 14 do CDC, a atrair a responsabilidade objetiva do plano de saúde por eventuais danos sofridos pelo consumidor. - Restando demonstrada a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento de emergência não há que se falar em mero inadimplemento contratual, havendo, em tal hipótese, dano moral. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0829916-63.2023.8 .15.2001, Relator.: Des.

Marcos Cavalcanti de Albuquerque, 3ª Câmara Cível).

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA .

FALECIMENTO DA PARTE AUTORA NO CURSO DO PROCESSO.

SENTENÇA PROCEDENTE.

IRRESIGNAÇÃO.

ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM.

DANO MORAL.

CARACTERIZADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

DE ACORDO COM O PRINCÍPIO DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

DANO MATERIAL.

ADIANTAMENTO COM DESPESAS MÉDICAS.

DESPROVIMENTO DOS APELOS . - A carência de ação por motivo de ilegitimidade passiva somente ocorre quando os fatos alegados e motivos da demanda não se relacionam com o réu, vale dizer, quando própria petição inicial é afirmado pessoa diversa do réu como responsável pelos atos praticados.

Fato diverso dos autos.

Rejeita-se a preliminar. - O dano moral se configura pela dor, sofrimento, angústia, humilhação experimentada pela vítima, por conseguinte, seria absurdo, até mesmo, impossível que se exigisse do lesado a prova do seu sofrimento.

Desse modo, restado provado nos autos o evento danoso, estará demonstrado o dano moral, uma vez que este ocorre "in re ipsa", ou seja, decorre do próprio fato ilícito. – O propósito do valor indenizatório a ser arbitrado tem por fundamento não premiar aquele que sofreu o dano, e sim, desestimular a prática desses atos ilícitos, taxando uma sanção pecuniária ao infrator, por ser responsável pelo ato que foi a causa de pedir nesta ação indenizatória, e reparar o dano sofrido por aquele que não deu causa ao evento danoso. - Uma vez demonstrado o prejuízo decorrente da demora no fornecimento do medicamento deferido liminarmente com as notas fiscais do medicamento comprovado, é de ser indenizada a parte autora/apelada por ter arcado com os custos que deveriam ter sido bancados pelas empresas rés/apelantes. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0813734-36.2022.8 .15.2001, Relator.: Desa.

Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, 2ª Câmara Cível).

Destacamos.

O valor fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado e proporcional, atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, sem configurar enriquecimento ilícito nem valor irrisório que não cumpra a função pedagógica da indenização.

Pelo exposto, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO CÍVEL, majorando os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor do proveito econômico, em cumprimento ao disposto no art. 85, § 11, do CPC. É o voto.

João Pessoa, datado e assinado eletronicamente.

Dra.

Maria das Graças Fernandes Duarte Juíza Relatora (Convocada)

Estado da Paraíba - Poder Judiciário Comarca de Campina Grande Cartório Unificado Cível 5ª Vara Cível de Campina Grande Fórum Affonso Campos, rua Vice-prefeito Antônio Carvalho de Sousa, s/n, Estação Velha, Campina Grande-PB – CEP 58.410-050 Número do Processo: 0828446-46.2024.8.15.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Cirurgia, Compromisso] AUTOR: MARIA DAS DORES SILVA SANTOS REU: UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA ATO ORDINATÓRIO INTIMAÇÃO ADVOGADO De acordo com o art.93 inciso XIV, da Constituição Federal, nos termos do art. 152, inciso VI, §1° do CPC, bem assim o art. 203 § 4° do CPC, como também as prescrições do capítulo VIII do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça da Paraíba, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios, nos termos dos Provimentos CGJ nº 4/2014 a 74/2020, além da portaria de atos ordinatórios nº 002/2024 - CG CUCIV, INTIMO a parte autora/apelada para, em 15 dias, oferecer as contrarrazões à apelação interposta.

Campina Grande-PB, 17 de julho de 2025.

De ordem, VALERIA MARIA RIBEIRO DE FARIAS Analista/Técnico(a) Judiciário(a) [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006]

Poder Judiciário da Paraíba 5ª Vara Cível de Campina Grande PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0828446-46.2024.8.15.0001 [Cirurgia, Compromisso] AUTOR: MARIA DAS DORES SILVA SANTOS REU: UNIMED C.

GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM IMPLANTE DE PRÓTESE.

ALEGAÇÃO DEFENSIVA DE FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL POR SE TRATAR DE PLANO NÃO REGULAMENTADO.

REGRAS CONSUMERISTAS QUE DEVEM SER RESPEITADAS.

PROTEÇÃO À VIDA E À SAÚDE DO SEGURADO.

OBJETO MAIOR DO CONTRATO.

ABUSIVIDADE EVIDENCIADA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER PROCEDENTE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS INICIAIS. - Acolher a negativa da operadora de plano de saúde importa em acolher sua pretensão restritiva que, se acolhida, redundaria na aceitação da entrega deficitária do serviço contratado, contrariante sobremaneira a função social do contrato.

Vistos, etc.

MARIA DAS DORES SILVA SANTOS, parte promovente devidamente qualificada, intentou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais em face de UNIMED CAMPINA GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, parte promovida também qualificada nos autos, aduzindo, em síntese, que após ter como indicação médica um procedimento cirúrgico denominado Artroplastia Total do Quadril Esquerdo, visando o implante de uma prótese total de quadril esquerdo – cerâmica, promovida negou autorização para implantação da prótese, por ser ela de alto custo.

Diante disso, pugnou pela obrigação de fazer, consistente na autorização para realização da cirurgia com a implantação da prótese na forma indicada pelo médico, bem com a condenação da promovida em danos morais, custas e honorários sucumbenciais.

Tutela de urgência deferida em decisão de Id n.° 99764014.

Após regular citação, a parte promovia apresentou sua contestação (Id n.° 101793085), onde, rebatendo os argumentos iniciais, informa que a negativa de autorização se deu por não se tratar de plano regulamentado, logo o fornecimento de próteses não está incluído na contratação.

Informa também que, em não tendo incorrido em ilicitude ou abusividade, não restaram caracterizados os danos morais desejados pela parte promovente.

Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos autorais.

Em tendo sido agravada a decisão, o recurso não recebeu provimento na Instância Superior, conforme documento de id n.º 105040916.

Intimadas as partes a respeito da produção de novas provas, ou julgamento antecipado da lide, a parte autora compareceu por meio da peça de id n.º 106807265 pugnando pelo julgamento antecipado da lide, ao passo que a parte promovida deixou expirar o prazo sem resposta, conforme certidão de id n.º 108647283. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

DA OBRIGAÇÃO DE FAZER De acordo com laudo médico expedido por profissional especializado, houve a necessidade de se realizar tratamento cirúrgico (Artroplastia Total do Quadril Esquerdo), conforme documento de Id n.º 99485801, restando certo também a negativa de sua autorização pela promovida, sob a alegação de não se tratar de plano regulamentado (Id n.º 99485806).

Embora a parte promovida compareça nos autos informando que a negativa se deu por se tratar de plano não regulamentado, não é de se olvidar que a matéria, por ser regida pela Lei Consumerista, e a natureza de trato sucessivo que impera nos planos de saúde, é certo que do negócio firmado entre as partes não se pode subtrair a finalidade precípua da contratação, logo a negativa da promovida de que a autorização foi negada por não se tratar de plano regulamentado a autorizar o fornecimento da prótese desejada, não é de encontrar amparo.

Como não poderia ser diferente, o Superior Tribunal de Justiça, em decisão monocrática datada de 04 de dezembro de 2017, seguiu nesse norte: “(…) Embora o CDC não retroaja para alcançar efeitos presentes e futuros de contratos celebrados anteriormente a sua vigência, a legislação consumerista regula os efeitos presentes de contratos de trato sucessivo e que, por isso, foram renovados já no período de sua vigência.

Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova.

O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua.

Assim, se determinado procedimento cirúrgico está incluído na cobertura securitária, não é legítimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas não instale as próteses necessárias para a plena recuperação de sua saúde.” ( AREsp 1200538).

Seguindo nesse mesmo trilhar: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

ARTIGO 6º DA LICC.

CARÁTER CONSTITUCIONAL.

IMPOSSIBILIDADE DE APRECIAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

MARCAPASSO.

RECUSA INJUSTIFICADA.

CDC.

INCIDÊNCIA. 1.

Os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil ( LICC)- direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, não podem ser analisados em recurso especial, pois são institutos de natureza constitucional. 2.

A abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito. 3.

A orientação jurisprudencial desta Corte é firme no sentido de que é abusiva, mesmo para os contratos celebrados antes da Lei nº 9.656/1998, a cláusula contratual que exclui da cobertura de tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. 4.

Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp 834.751/SP, Rel.

Ministro Ricardo Vuillas Boas Cueva, julgado em 23/06/2016).

Portanto, é de se julgar procedente a pretensão da parte autora neste ponto, conformando-se e tornando definitiva a btutela tutela de urgência outrora deferida. 2.

DO DANO MORAL No que pertine à pretensão à reparação por danos morais, também é de merecer acolhida. É bem verdade que o dano moral não é advindo do simples mero dissabor fruto de descumprimento contratual, sendo necessário para sua caracterização afronta à dignidade da pessoa humana.

No entanto, é pacífico o entendimento de nossos tribunais, encabeçados pelo Superior Tribunal de Justiça, que é abusiva a negativa de autorização de procedimento médico indicado por profissional especialista e, por consequência, caracterizador de danos morais.

Nesse sentido, segue recente posicionamento do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO.

INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA.

PRECEDENTES.

MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ.

MONTANTE INDENIZATÓRIO.

PLEITO DE REDUÇÃO.

NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico voltado à cura de doença coberta.

Precedentes.

Súmula n. 83/STJ. 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (STJ - AgInt no AREsp 1207934/RJ, 4.ª Turma.

Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 22 de março de2018).

A informação de que a autorização não foi concedida porque o plano da promovente não foi regulamentado também não é de merecer guarida posto que, conforme bem destacou o Min.

Marco Aurélio, no julgamento da ADI n.º 1931, julgado em Plenário em 7 de fevereiro de 2018, “a empresa recebe as mensalidades dos consumidores para prestar ou custear o atendimento necessário.

Se não fizer isso, ela absorveria o valor indevidamente”.

Portanto, as cláusulas restritivas de direito, como as que delimitam os procedimentos cobertos pelos planos de saúde, mesmo aqueles que ainda não foram regulamentados, devem ser interpretados à luz da nossa principiologia consumerista, devendo ser afastadas as abusividades, a teor do art. 51 do CDC.

Destaque-se ainda que é entendimento pacífico em nossos tribunais no sentido de que a negativa de fornecimento de próteses ou stents, necessários ao sucesso do procedimento médico, além de abusiva, é configuradora do dano moral.

Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE -CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - ANGIOPLASTIA - IMPLANTE DE STENT PERIFÉRICO - CLÁUSULA RESTRITIVA - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS - QUANTUM INDENIZATÓRIO. 1.

As cláusulas restritivas dos planos de saúde devem ser interpretadas da forma menos gravosa possível ao consumidor, não sendo razoável que a operadora autorize o procedimento cirúrgico e negue a cobertura aos componentes necessários para sua realização. 2.

A negativa de cobertura a procedimento médico indicado ao paciente não pode ser considerado mero aborrecimento, por ser apta a causar tristeza profunda, sensação de impotência e abandono. 3.

Para a fixação do valor da indenização por danos morais, deve-se considerar a dupla finalidade do instituto, ou seja, a punição do ofensor, como forma de coibir sua reincidência na prática delituosa, e a compensação da vítima pela lesão vivenciada, sem, contudo, constituir fonte de lucro indevido. (TJMG – Ap.

Cível n.º 1.0183.15.000022-6/002.

Rel.

Des.

José Arthur Filho.

Julgado em 19/06/2018).

Destarte, em tendo restado configurado o dano moral, em atenção aos princípios da proporcionalidade, entendo de bom alvitre fixá-los em R$ 5.000,00, que não causará enriquecimento ilícito ao autor, nem tão pouco reduzirá o promovido à insolvência, servindo de controle pedagógico para não mais incorrer na conduta.

DIANTE DO EXPOSTO, nos termos do art. 487, inc.

I, do CPC, julgo procedente o pedido inicial e, confirmando a tutela de urgência deferida no Id n.° 99764014, condenar a promovida, a título de danos morais, em R$ 5.000,00.

Ressalte-se que os valores a serem restituídos à parte autora, a título de dano moral, deverão ser corrigidos monetariamente pelo INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ), e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, incidentes a partir do evento danoso, nos termos do art. 405 do Código Civil.

Condeno ainda a promovida em custas judiciais e honorários advocatícios, os quais, nos termos do art. 85 do CPC, fixo em 10% sobre o valor da condenação.

Os valores a serem pagos deverão ser corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir desta data, e com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, incidentes a partir da citação (art. 405 do Código Civil).

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se as partes.

C.

Grande, 18 de junho de 2025.

Valério Andrade Porto JUIZ DE DIREITO